Anestezia epidurala in timpul nasterii

Tehnica de cateterizare a spațiului epidural este descrisă în multe manuale; cea mai populară anestezie epidurală în timpul nașterii este tehnica pierderii rezistenței. Pot fi utilizate lidocaina și bupivacaina. Studiile comparative ale utilizării diferitelor AI în travaliu nu au evidențiat diferențe în evaluarea nou-născuților pe scara Apgar, indicii CBS și statutul neuropsihic. Trebuie remarcat faptul că utilizarea bupivacainei la o concentrație de 0,25-0,5% poate provoca un grad ridicat de bloc de motor, care este însoțită de o creștere a frecvenței forcepsul suprapunere de 5 ori și zadnezatylochnogo previa de 3 ori. În prezent, 0,125% din bupivacaină este considerată medicamentul de alegere pentru anestezia epidurală în timpul nașterii, deoarece la această concentrație nu afectează negativ dinamica actului nașterii. Utilizarea MA în concentrații scăzute poate duce la o analgezie inadecvată (mai des în simpatii). Combinația MA cu alfa-agonistul central (clonidina) îmbunătățește calitatea analgeziei, ajută la reducerea dozei și frecvența reacțiilor adverse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Anestezia epidurala in timpul travaliului in prima perioada

Dacă se efectuează anestezie epidurală în timpul nașterii în prima perioadă, este necesară efectuarea unei blocări senzoriale la nivelul T10-L1. Punctul și cateterizarea spațiului epidural pentru anestezia muncii se efectuează la nivelul L3.

Durata livrării normale este de 12-14 ore în primipara și de 7-8 ore la femelele de maternitate. La categoria nașterilor patologice este inclusă o durată de muncă mai mare de 18 ore. Livrarea rapidă este considerată a fi între 4 și 6 ore în primiparas și 2-4 ore în mongrel. Nasterea rapida dureaza 4 ore sau mai putin in primiparas si 2 ore sau mai putin in femelele de maternitate

I Perioada de livrare (perioada de deschidere) dureaza 8-12 ore in nulipare si multipare 5-8 ore, începe cu apariția de contracții regulate și se termină cu deschiderea completă a colului uterin. Faza de deschidere lentă a colului uterin se caracterizeaza prin progresiva netezirea deschidere lentă și 2-4 cm. Faza de deschidere rapidă caracterizată prin contracții frecvente (la fiecare 3-5 min) și deschiderea rapidă a colului uterin la 10 cm Perioada II (perioada de ejectare) este continuată din momentul deschiderii depline colul uterin înainte de naștere - 1-2 ore primipare - de la 5 minute până la 1 oră femei multipare perioadă II este împărțit în 2 faze. Prima fază - de la deschiderea completă a cervixului până la inserarea capului; A doua fază este de la introducerea capului fetal la nașterea sa.

Perioada III (postpartum) începe cu nașterea copilului și se termină cu separarea placentei și membranelor de pereții uterului și de nașterea lor.

Durere în etapa I a forței de muncă se datorează contracțiilor și deschiderea de col uterin. Fibrele nervoase care transmit senzatia de durere, sunt măduva spinării la nivelul Th10-Th12. Aferentele viscerali conductoare durere atunci când intră în faza activă de livrare, ca parte a plexului nervos simpatic ajunge la uter si gat ei, iar apoi prin plexul hipogastric aortic și trece în măduva spinării, ca parte a rădăcinilor Th10-L1. Apariția durerii în perineu indică începutul expulzarea fătului și debutul celei de a doua etape a muncii. Întinderea și comprimarea structurilor anatomice ale pelvisului si perineului creste durerea. Sensibil inervare picioare nervoase sexuale este realizată (S2-S4), astfel încât durerea în timpul perioadei II acoperă dermatoame Th10-S4.

MA poate fi introdus în spațiul epidural numai cu activitatea activă activă a muncii!

Anestezie epidurală în timpul nașterii începe atunci când deschiderea colului uterin pentru 5-6 cm primipare și multipare 4-5 cm după perfuzia de preîncărcare constând 500-1000 soluții ml care nu conțin dextroză și administrarea de doze de testare (1 sau 0% lidocaină 25% bupivacaină 7- 3-4 ml) AI pentru a evita subarahnoidian sau intravascular locatie cateter.

Preîncărcare: clorură de sodiu, 0,9% rr, iv 500-1000 ml, o dată.

Testul Doza: Bupivacaina 0,25% soluție, 3,4 ml soluție epidural, mono- sau lidocaina 1%, 3,4 ml epidural mono- ± Epinefrina epidurally 15-20mkg mono (indicație).

În / în introducerea medicamentelor poate provoca amețeli, gust metalic în gură, înțepătură în urechi, furnicături în jurul zonei gurii. La femeile gravide, metoda de administrare a unei doze de test nu împiedică întotdeauna introducerea unui anestezic în lumenul vasului. În cazul în care mamele nu au primit beta-blocante, MA administrarea de epinefrina (15-20 ug) timp de 30 de secunde, 60 determină o creștere a frecvenței cardiace de 20 30 / min, un cateter (ac) este în lumenul vasului. Valoarea diagnosticului acestui test nu este absolută; Ritmul cardiac poate fluctua semnificativ în timpul luptelor. În literatură, este descrisă dezvoltarea unei bradicardii după injectarea intravenoasă de 15 pg de epinefrină. Mai mult, am arătat că această doză de adrenalină scade fluxul sanguin uterin (rata de reducere, pare să depindă de sympathicotonia nivelul inițial) cauzează suferință și fetale / nou-născut. În acest sens, soluțiile de MA care conțin epinefrină sunt adesea folosite numai ca doză de test.

Administrarea subarahnoidală a anestezicului este însoțită de o creștere a căldurii, amorțeală a pielii și slăbiciune a mușchilor membrelor inferioare.

Monitorizarea funcțiilor vitale este efectuată la fiecare minut în primele 5 minute, apoi la fiecare 5 minute timp de 20 de minute și, în sfârșit, la fiecare 15 minute. De administrarea primei doze de anestezic se efectuează lent, fracționată, 2-3 ml cu un interval de 30 până la 60 secunde până când doza calculată: Bupivacaina 0,25% soluție, 10-12 ml epidural, mono- sau lidocaina 1% P- p, epidural 10-12 ml, o dată ± Clonidină epidural 50-150 mcg, conform indicațiilor (mai des fracționate). Continuați EA conform uneia dintre scheme: în cazul apariției durerii înainte de începutul perioadei II, se injectează MA în mod repetat (10-12 ml); perfuzia epidurală constantă realizată cu introducerea volumului inițial de anestezic pe oră, dar la jumătate din concentrație (corectarea vitezei de introducere în funcție de eficacitatea anesteziei epidurale pentru naștere).

Cu combinația de MA cu clonidină apare efectul analgezic după 15 minute și durează aproximativ 3-5 ore.

Indicatii pentru anestezie epidurala:

• cu ineficiența altor metode de anestezie;
• femeile cu gestație și hipertensiune severă;
• femeile gravide cu patologie extragenitală;
• femeile cu DRD;
• femeile gravide cu sarcini multiple și prezentarea fetală pelviană;
• când se livrează prin aplicarea forcepsului obstetric.

Beneficiile anesteziei epidurale:

Tehnica este eficientă, previzibilă, rareori complică; iar pacientul este capabil să colaboreze cu personalul medical; o Infuzarea continuă a anestezicului prin cateter menține starea confortabilă a femeii parturiente în timpul livrării; iar dacă este necesar, operația cezariană asigură un nivel adecvat de protecție.

Avantajele perfuziei permanente:

• un nivel mai constant al analgeziei;
• doza mai puțin frecventă de anestezic local;
• mai puțin riscul producerii unei reacții toxice la acesta.

Dezavantaje ale perfuziei permanente:

• costuri suplimentare pentru pompele de perfuzie;
• nevoia de reproducere MA;
• riscul de îndepărtare accidentală a cateterului din spațiul epidural și perfuzarea anestezicului nu în scopul propus.

Contraindicații relative la anestezia epidurală:

• refuzul pacientului de la acest tip de anestezie,
• dificultăți anatomice și tehnice pentru efectuarea manipulării;
• boli neurologice.

Contraindicații absolute la anestezia epidurală:

• lipsa personalului anestezic calificat și a echipamentului de monitorizare;
• prezența infecției în zona puncției propuse;
• tratamentul cu anticoagulante sau tulburări de sângerare;
• hipovolemie (tensiune arterială <90/60 mm Hg), anemie (hemoglobină <90 g / l), sângerare prenatală;
• tumorii la locul puncției propuse;
• procese intracraniene tridimensionale;
• pronunțate anomalii spinale.

[11], [12], [13], [14]

Anestezia epidurala in timpul nasterii in a doua perioada

În perioada II, anestezia epidurală în timpul nașterii trebuie extinsă la dermatomii S2-L5. În cazul în care cateterul epidural nu este instalat în prima etapă de travaliu, se efectuează puncția și cateterizarea spațiului epidural în poziția de ședere. În cazul în care a fost instalat cateterul, femeia aflată în timpul travaliului este transferată în poziția de ședere înainte de injectarea anestezicului. Dacă este necesar, se efectuează o sarcină de perfuzare și se administrează o doză de test de MA (3-4 ml).

Dacă după 5 minute nu există semne de anestezie care intră în sânge sau în spațiul subarahnoid, se injectează 10-15 ml LS la o viteză de maxim 5 ml în 30 de secunde:

Bupivacaina, 0,25% rr, epidural 10-15 ml, singură sau lidocaină, 1% rr, epidural 10-15 ml, o dată.

Parintientul este transferat in pozitia predispusa cu o rola sub fesa dreapta sau stanga, masura BP la fiecare 2 minute timp de 15 minute, apoi la fiecare 5 minute.

Trebuie reamintit faptul că anestezia epidurală în timpul nașterii este o procedură invazivă și nu fără efecte secundare nedorite și complicații. O componentă importantă a siguranței este cunoașterea posibilelor complicații ale anesteziei epidurale toți membrii echipei (anestezistul, obstetrician si neonatolog), precum și capacitatea acestora de a preveni sau elimina aceste complicații în timp util. O femeie în travaliu este în centrul acestui proces: acesta este singurul care dă consimțământul informat pentru a efectua manipulare, și, prin urmare, anestezistul și obstetrician (împreună) trebuie să furnizeze informații obiective despre riscul ei. La fel ca în toate problemele post-partum poate fi ușor de vina anestezie epidurala, trebuie să vă informeze toate părțile implicate în proces (medici și cazurile de maternitate) cu privire la riscurile și problemele reale, chiar în timp coincide cu ea.

Luarea unei doze mici de acid acetilsalicilic însărcinată nu este o contraindicație pentru anestezia epidurală. Utilizarea profilactică a heparinei este oprită cu 6 ore înainte de EA, dar timpul de protrombină și APTT trebuie să fie normale. Atunci când numărul trombocitelor este mai mare de 100 x 103 / ml, efectuarea anesteziei epidurale este sigură fără efectuarea testelor de coagulare. Când numărul de trombocite este de 100 x 103 - 50 x 103 / ml, hemostasograma trebuie verificată pentru prezența sindromului DIC, în cazul rezultatelor normale ale anesteziei epidurale nu este contraindicată. Cu o cantitate de trombocite de 50 x 103 / ml, anestezia epidurală este contraindicată. În plus, anestezia epidurală nu este indicată în prezența cicatricelor asupra uterului, îngustarea pronunțată a pelvisului, fructe gigant (mai mult de 5000 g). Separarea prematură a lichidului amniotic nu este o contraindicație pentru anestezia epidurală dacă nu există suspiciune de infecție.

Nașterea prin canalele naturale de naștere după secțiunea cezariană în segmentul uterin inferior nu este în prezent contraindicată la RA. Opinia conform căreia RA poate masca durerea cauzată de ruperea uterului de-a lungul cicatricii este recunoscută ca fiind insolvabilă, deoarece o astfel de întrerupere apare adesea fără durere, chiar și în absența anesteziei. Cel mai fiabil simptom al ruperii uterine nu este durerea, ci schimbări în tonul și natura contracțiilor uterine.

[15], [16], [17], [18], [19]

Probleme de anestezie epidurală la naștere

• dificultatea (imposibilitatea) de cateterizare a spațiului epidural apare în 10% din cazuri;
• Puncția venei apare în aproximativ 3% din cazuri. O injecție intravasculară ale MA poate duce la complicații periculoase, inclusiv convulsii și stop cardiac. Cu o posibilă excepție a ecocardiografiei Doppler, toate metodele de identificare a puncției vasculare (vezi mai sus) dau adesea rezultate fals pozitive sau false-negative. Utilizarea MA cu concentrație scăzută și o viteză lentă de administrare crește probabilitatea de a detecta administrarea intravasculară înainte de apariția consecințelor catastrofale;
• puncția dura mater se produce în aproximativ 1% din cazuri. Aproximativ 20% din aceste complicații nu sunt recunoscute la momentul manipulării, pericolul fiind un bloc total de spini; intrarea neintenționată a unui ac sau a unui cateter în lumenul vasului sau în spațiul subarahnoid este posibilă chiar dacă nu se obține lichid hemoragic sau cerebrospinal în proba de aspirație;
• un bloc incomplet este obținut în 1% din cazuri, este cauzat de o doză insuficientă de anestezie, răspândirea unilaterală, introducerea subdurală a cateterului, prezența aderențelor în spațiul epidural;
• manipulările repetate produc aproximativ 5% din cazuri. Cauze - intrarea în vena, deplasarea cateterului, bloc incomplet, puncția dura mater;
• efectul toxic al supradozajului acut sau cumulativ al MA este rare dacă se utilizează bupivacaina. Semnele precoce sunt amețeli și furnicături în jurul gurii. Au fost raportate cazuri de apariție a crizelor și arestării circulatorii;
• hipotensiunea arterială se dezvoltă în aproximativ 5% din cazuri, cea mai probabilă cauză fiind o blocadă vegetativă în fundalul sindromului ACC;
• motorul excesiv este un efect nedorit al anesteziei epidurale la naștere, dezvoltarea acesteia depinde de doza de anestezic;
• dezvoltarea infecției este rară dacă se respectă regulile de asepsie. Cu toate acestea, rapoartele izolate ale abceselor epidurale evidențiază necesitatea observării postnatale:
• retenția urinei în timpul travaliului este posibilă fără anestezie epidurală;
• greața și vărsăturile nu sunt tovarășii anesteziei epidurale;
• dureri de spate, contrar credintei populare, nu este o complicatie a anesteziei epidurale;
• stresul nou-născuților nu este o consecință a anesteziei epidurale efectuate corect, care îmbunătățește fluxul sanguin placentar;
• prelungit de muncă / risc crescut de livrare chirurgicală. Anestezia epidurală efectuată corect nu crește riscul de livrare chirurgicală. Se demonstrează că anestezia epidurală timpurie (când cervixul este deschis cu 3 cm) nu crește frecvența secțiunii cezariană sau a intervenției instrumentale;
• complicatii neurologice sunt mai frecvente din cauza cauze obstetricale. Deficite neurologice asociate cu anestezia epidurală includ hematom spinal compresie medulară sau abces (se poate produce spontan la nastere si fara anestezie epidurală), leziuni ale măduvei spinării sau a nervilor ac sau droguri neurotoxicitate aer injectat, introduse fie în mod deliberat sau accidental în spațiul epidural.

O evaluare atentă a stării femeii înainte și după anestezia epidurală, o execuție atentă a manipulării sunt puncte cheie în prevenirea și diagnosticarea corectă a complicațiilor în timp util. Absența sau inadecvarea consimțământului informat al unei femei însărcinate de a efectua anestezie epidurală în timpul nașterii este o cauză frecventă a plângerilor.