Anestezie epidurală

Anestezia epidurală dezactivează toate tipurile de activitate funcțională a nervului: motorie, senzorială și vegetativă. Spre deosebire de anestezia spinală, în care soluția anestezică locală este amestecată și diluată cu lichidul cefalorahidian, în anestezia epidurală aceasta se răspândește prin spațiul epidural, o parte din ea părăsește canalul spinal prin deschiderile intervertebrale, ceea ce face ca răspândirea anesteziei epidurale să nu fie întotdeauna previzibilă.

O soluție anestezică locală injectată în spațiul epidural se deplasează în sus și în jos pe canalul spinal, blocând nervii spinali care pornesc de la măduva spinării până la foramenele intervertebrale corespunzătoare. Anatomie

Spațiul epidural poate fi localizat la orice nivel, începând de la spațiile intervertebrale C3-C4 până la spațiul sacral S4-S5. Întrucât măduva spinării se termină la nivelul L1-L2, puncția spațiului epidural se efectuează cel mai adesea în regiunea lombară inferioară. Rădăcinile cozii de cal coboară în spațiul epidural sub capătul sacului dural S1-S2. Astfel, abordul lombar poate asigura o blocare a tuturor segmentelor sacrale, în timp ce soluția anestezică locală poate ajunge și la segmentele toracice situate deasupra.

Nervii spinali inervează dermatomi specifici ai corpului uman, iar pentru diferite intervenții chirurgicale sunt necesare diferite niveluri de anestezie epidurală senzorială. În plus, sistemul nervos autonom are un impact semnificativ asupra efectelor fiziologice ale blocului și asupra calității suportului anestezic. Fibrele nervoase preganglionare simpatice se extind din 14 segmente spinale începând de la Th1-L2, în timp ce nervii parasimpatici sacrali S2-S4.

Echipamentul pentru efectuarea anesteziei epidurale include:

• trusă antiseptică pentru tratarea pielii;
• un set de scutece și șervețele sterile;
• Ace Tuohy cu diametrul de calibru 16-18, diametru mare pentru prelevarea soluțiilor din fiole, diametru mic pentru anestezia pielii, diametru mare pentru perforarea pielii la locul inserției acului pentru o procedură precum anestezia epidurală;
• o seringă cu un piston bine șlefuit și o cursă lină;
• cateter epidural și filtru bacterian.

Anestezia epidurală trebuie efectuată numai dacă este disponibil tot echipamentul necesar pentru anestezia generală și resuscitarea cardiopulmonară. Personalul care efectuează anestezia epidurală trebuie să fie pregătit să diagnosticheze și să trateze reacțiile toxice sistemice sau anestezia sistemică totală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poziția pacientului

Se folosesc două poziții pentru pacient:

1. Poziție laterală cu genunchii aduși și flexia maximă a coloanei vertebrale.
2. Poziție așezată, aplecat înainte.

Repere

Anestezia epidurală în regiunea lombară se efectuează în spațiile intervertebrale L2-L3, L3-L4. Reperele includ: Vertebra prominens - procesul spinos proeminent al celei de-a șaptea vertebre cervicale (C7), baza scapulei (Th 3), unghiul inferior al scapulei (Th 7), linia care leagă crestele iliace (L 4), spinele iliace postero-superioare (S 2).

Cum se efectuează anestezia epidurală?

Folosind un ac subțire, anestezia este administrată pe piele și țesutul subcutanat la locul injecției propuse. Locația spațiului epidural depinde de zona operației.

Un ac ascuțit, cu diametru mare, se folosește pentru a face o gaură în piele, facilitând trecerea acesteia. Ținând ferm pielea deasupra proceselor spinoase între degetele arătător și mijlociu ale mâinii libere, acul este introdus strict de-a lungul liniei mediane, în mijlocul spațiului intervertebral, la un unghi drept față de suprafața pielii. Pielea nu trebuie lăsată să se miște, altfel s-ar putea deplasa prea mult în lateral. Acul este introdus prin ligamentele supraspinos și interspinos până când se simte rezistența elastică a ligamentului galben. Apoi, mandrinul este îndepărtat de acesta. Dacă se utilizează abordul lombar, distanța de la suprafața pielii până la ligamentul galben este de obicei de aproximativ 4 cm (în limita a 3,5-6 cm). În această zonă, ligamentul galben de pe linia mediană are o grosime de 5-6 mm.

Este necesar să se controleze cu precizie avansarea acului pentru a nu perfora accidental dura mater. Dacă anestezia epidurală se efectuează la nivel toracic, controlul mișcării acesteia este cu atât mai important, deoarece există riscul de leziune a măduvei spinării.

Identificarea spațiului epidural

Metoda pierderii rezistenței este cea mai utilizată metodă. Se bazează pe faptul că atunci când acul se află în interiorul ligamentului, există o rezistență semnificativă la injectarea fluidului. Această rezistență scade brusc imediat ce acesta trece de ligamentul galben și vârful său ajunge în spațiul epidural. Pentru a identifica pierderea rezistenței, se atașează la ac o seringă de 5 ml cu un piston bine șlefuit care conține 2-3 ml de soluție salină și o bulă de aer (aproximativ 0,2-0,3 ml). Cea mai dificilă parte a tehnicii unei astfel de proceduri precum anestezia epidurală de stăpânit este controlul avansării acului. Alegerea unei poziții confortabile a mâinii este esențială. O opțiune posibilă: pavilionul acului este ținut între degetul mare și rolele index, în timp ce dosul degetului arătător este apăsat ferm pe spatele pacientului, creând un opritor care previne deplasarea accidentală. În timp ce este avansat lent spre spațiul epidural, se creează o presiune moderată constantă cu degetul mare al celeilalte mâini, strângând bula de aer. În timp ce acul se află în grosimea ligamentelor, se simte rezistența elastică a gazului comprimat sub piston. În momentul în care acul trece în spațiul epidural, soluția începe să curgă acolo practic fără rezistență, sub piston apare o senzație de cedare. Fluxul de lichid îndepărtează dura mater de vârful acului. Dacă rezistența la avansarea acului este prea mare din cauza densității aparatului ligamentos, se poate utiliza o tehnică în trepte, când acul este avansat cu ambele mâini la o distanță minimă, iar după fiecare milimetru se evaluează rezistența la introducerea fluidului.

Metoda picăturii suspendate se bazează pe faptul că presiunea din spațiul epidural este mai mică decât cea atmosferică. În timp ce acul se află în grosimea ligamentului galben, o picătură de soluție salină este suspendată de deschiderea sa externă. În momentul introducerii acului în spațiul epidural, picătura este aspirată în ac, ceea ce indică poziția corectă a acestuia din urmă. Prezența presiunii negative în acesta se explică prin faptul că, în momentul în care acul intră acolo, vârful său deplasează dura mater de pe suprafața posterioară a canalului rahidian. Acest lucru facilitează absorbția picăturii de lichid suspendate de capătul exterior al acului. În timpul puncției la nivel toracic, un anumit rol poate fi jucat de presiunea negativă din interiorul toracelui, transmisă prin plexul venos. Avantajul acestei metode este că acul poate fi ținut cu ambele mâini. După atingerea spațiului epidural, poziția corectă a acului este confirmată de absența rezistenței la introducerea soluției sau a aerului.

Introducerea unui cateter

Indiferent de metoda de identificare, dacă se planifică cateterizarea, acul poate fi avansat cu 2-3 mm pentru a facilita inserarea cateterului. Pentru a reduce riscul introducerii cateterului în lumenul vasului, se poate introduce o cantitate mică de soluție salină sau aer în spațiul epidural înainte de plasarea acestuia. Cateterul este introdus prin lumenul acului. O creștere a rezistenței este detectată în momentul în care acesta iese prin vârful său. Aceasta corespunde de obicei unei distanțe de aproximativ 10 cm. Lumenul acului poate fi orientat cranial sau caudal, ceea ce va determina direcția de inserție a cateterului. Acesta nu trebuie avansat prea mult. De obicei, pentru ameliorarea durerii în timpul intervențiilor chirurgicale, se recomandă introducerea cateterului în spațiu la o adâncime de 2-3 cm, iar dacă se efectuează anestezie epidurală prelungită și anestezie în travaliu, la o adâncime de 4-6 cm pentru a asigura fixarea cateterului în timpul mișcărilor pacientului. Dacă cateterul este introdus prea adânc, acesta se poate deplasa în spațiul lateral sau anterior, ceea ce va duce la pierderea eficacității anesteziei epidurale. După inserarea cateterului, acul este scos cu grijă, pe măsură ce cateterul este avansat ușor înainte. După scoaterea acului, cateterul este conectat la filtrul bacterian și la sistemul de atașare a seringii, fixat pe piele cu un plasture adeziv.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anestezie epidurală: Doză de test

Înainte de administrarea dozei calculate de anestezic local pentru anestezie epidurală, se administrează o doză test mică pentru a preveni o posibilă poziționare intratecală sau intravasculară a acului sau cateterului. Dimensiunea acesteia trebuie să fie astfel încât să garanteze detectarea efectului în cazul administrării incorecte. De obicei, se utilizează 4-5 ml de soluție anestezică locală cu 0,1 ml de soluție de adrenalină într-o diluție de 1:1000, care se administrează. După aceea, se efectuează o observație atentă timp de 5 minute. Frecvența pulsului și tensiunea arterială sunt monitorizate înainte și după administrare. Trebuie reținut faptul că un efect negativ după administrarea unei doze test nu poate garanta pe deplin poziționarea corectă a cateterului, prin urmare, în orice caz, trebuie respectate toate precauțiile atât la administrarea dozei principale, cât și la toate administrările repetate ale anestezicului.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezie epidurală: doză de bază

Adăugarea unor medicamente la soluția anestezică locală este utilizată pentru a crește durata și eficacitatea anesteziei epidurale sau pentru a accelera dezvoltarea acesteia. Cel mai adesea, adrenalina este utilizată într-o diluție de 1:200.000. Poate fi utilizată pentru a crește durata anesteziei epidurale atunci când se utilizează anestezice cu o durată de acțiune scurtă și medie. Fenilefrina este utilizată în anestezia epidurală mult mai rar decât în anestezia spinală, posibil pentru că reduce semnificativ concentrația maximă a anestezicului în plasma sanguină mai puțin decât adrenalina.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anestezia epidurală: complicații, metode de prevenire și tratament

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Plasarea incorectă a cateterului sau a acului în timpul anesteziei epidurale

Un semn obiectiv al unei astfel de situații este absența blocajului la 15-20 de minute după administrarea anestezicului. Cea mai probabilă poziție a cateterului este în grosimea mușchiului sacrospinal, lateral de canalul rahidian.

Puncția durei mater în timpul anesteziei epidurale

Cel mai adesea apare în cazul mordentului eșecului necontrolat al acului după trecerea ligamentului galben. Se diagnostichează atunci când lichidul cefalorahidian este eliberat după scoaterea mandrinei acului. Lichidul cefalorahidian trebuie diferențiat de soluția introdusă în timpul identificării spațiului epidural. Se distinge prin temperatură, prezența glucozei, de regulă, volumul de lichid cefalorahidian eliberat printr-un ac cu diametru mare nu ridică nicio îndoială cu privire la natura sa. Una dintre consecințele unei puncții a durei mater poate fi durerea de cap postpuncție.

Inserarea cateterului intravascular

Poziția intravasculară a acului se diferențiază ușor prin fluxul sanguin. În această situație, acul trebuie scos și se trebuie încercată reintroducerea lui în același spațiu intervertebral sau în spațiul adiacent. Poziția intravasculară a cateterului este mult mai dificil de diagnosticat. Există întotdeauna riscul ca vârful cateterului, atunci când se mișcă, să pătrundă în lumenul vasului. În orice caz, înainte de administrarea dozei principale de anestezic local, este necesar să se asigure că nu se întâmplă acest lucru. Un test de aspirație poate ajuta într-o oarecare măsură, dar nu este suficient de fiabil, deoarece atunci când se creează un vid, lumenul cateterului poate fi presat pe perete, ceea ce blochează mișcarea sângelui. Este posibil un test cu flux pasiv, atunci când cateterul este coborât sub locul puncției. Dacă apare sânge, acesta trebuie îndepărtat și trebuie repetată încercarea de cateterizare. Pentru a diagnostica poziția intravasculară a cateterului, se administrează o doză de test cu adaos de adrenalină, așa cum este descris mai sus.

Hipotensiune arterială în timpul anesteziei epidurale

Anestezia epidurală provoacă o scădere a rezistenței vasculare periferice din cauza vasodilatației. Deoarece capacitatea venoasă este, de asemenea, semnificativ crescută, orice cauză a scăderii revenirii venoase (de exemplu, poziția ridicată sau compresia venei cave inferioare) va duce la scăderea debitului cardiac. Hipotensiunea arterială poate rezulta din hipovolemie sau din compresia venei cave inferioare. În ambele cazuri, va fi necesar un anumit nivel de suport vasopresor pentru a normaliza presiunea arterială. O scădere bruscă a presiunii la un pacient conștient sub anestezie epidurală poate rezulta din reflexe vasovagale. Această afecțiune este însoțită de paloare, bradicardie, greață, vărsături și hiperhidroză, până la pierderea conștienței și stop cardiac tranzitoriu. Dacă cauza hipotensiunii arteriale poate fi legată de poziția sau ocluzia venei cave inferioare, este necesar să se coboare imediat capul mesei (patului) și, în cazul compresiei venei cave inferioare, să se întoarcă pacientul pe o parte. Deoarece hipotensiunea arterială este cel mai adesea cauzată de vasodilatație, trebuie utilizate vasopresoare. Acestea acționează rapid și eficient. La femeile însărcinate, efectul negativ al vasopresoarelor asupra fluxului sanguin placentar este adesea temut, dar rezultatul hipotensiunii arteriale poate fi mult mai periculos. Încărcarea cu lichide se utilizează dacă se suspectează hipovolemie. În caz contrar, nu trebuie considerată ca agent terapeutic de primă linie.

Anestezia epidurală poate fi însoțită de apariția unei reacții toxice sistemice, care este asociată în principal cu administrarea intravenoasă accidentală a medicamentului. Pentru a preveni această complicație, introducerea volumului principal de anestezic local trebuie întotdeauna precedată de o doză de test. O condiție obligatorie pentru efectuarea anesteziei epidurale este posibilitatea inhalării oxigenului și a ventilației artificiale a plămânilor, prezența a tot ceea ce este necesar pentru intubația traheală de urgență (laringoscop, tuburi, relaxante musculare), medicamente pentru inducerea anesteziei și anticonvulsivante.

Administrarea subarahnoidiană a dozei principale de anestezic local poate apărea dacă nu se acordă suficientă atenție administrării și evaluării dozei de test. Problema majoră într-o astfel de situație este recunoașterea și tratarea la timp a efectelor circulatorii și respiratorii. Ca în cazul oricărui bloc neuroaxial care atinge un nivel ridicat, anestezia epidurală necesită menținerea presiunii arteriale și a ritmului cardiac. Pacientul este plasat în poziția Trendenburg pentru a maximiza returul venos. Atropina și efedrina intravenoase sunt de obicei eficiente și permit perfuzia cu catecolamine mai puternice, dacă este necesar. În plus, este necesară ventilația asistată și, dacă s-au injectat aproximativ 20-25 ml de soluție anestezică locală în lichidul cefalorahidian, sunt indicate intubația traheală și ventilația mecanică, deoarece poate dura cel puțin 2 ore până când se restabiliește respirația spontană adecvată.

După introducerea unei doze mari de anestezic local în lichidul cefalorahidian, se dezvoltă o dilatare persistentă a pupilelor, care poate fi interpretată ca un semn de afectare a sistemului nervos central, dar dacă nu există niciun motiv pentru aceasta, dimensiunea pupilei va reveni la normal pe măsură ce blocul superior se rezolvă.

Anestezia epidurală nu se caracterizează prin apariția cefaleelor postpuncție, acestea putând apărea după puncția accidentală a durei mater. Cu toate acestea, având în vedere dimensiunea mare a acului, această complicație poate fi destul de severă și poate necesita măsuri terapeutice speciale.

Uneori, anestezia epidurală este însoțită de infecție, care poate fi rezultatul încălcării regulilor aseptice, dar în majoritatea cazurilor cauza meningitei bacteriene extrem de rare sau a abceselor este calea hematogenă de infecție.