Anestezia epidurala

Anestezia epidurală oprește toate tipurile de activitate nervoasă funcțională: motor, senzorial și vegetativ. In contrast, spinală, prin care o soluție anestezic local este amestecat si lichidul cefalorahidian diluat, cu anestezie epidurala OH răspândire spațiu epidural, o parte din ea paraseste canalul spinal prin găurile intervertebrale, ceea ce face ca distribuirea anestezie epidurala nu este întotdeauna previzibil.

Se introduce o soluție de anestezic local, în spațiul epidural se extinde în sus și în jos canalul spinal, spinal blocarea nervilor maduvei spinarii la foramenul intervertebral respective. Anatomie

Localizarea spațiului epidural poate fi la orice nivel, pornind de la spațiile intervertebrale C3-C4 până la fanta sacră S4-S5. Întrucât maduva spinării se termină la nivelul L1-L2, cel mai adesea puncția spațiului epidural este efectuată în regiunea lombară inferioară. Rădăcinile cozii de cai coboară în spațiul epidural situat sub capătul sacului dur S1-S2. Astfel, accesul lombar poate asigura blocarea tuturor segmentelor sacre, în timp ce soluția locală de anestezie este capabilă să atingă segmentele toracice mai mari.

Nervii spinali inervază anumiți dermatomi ai corpului uman și diferite niveluri de anestezie epidurală senzorială sunt necesare pentru diferite intervenții chirurgicale. În plus, sistemul nervos autonom are un efect semnificativ asupra efectelor fiziologice ale blocadei și asupra calității anesteziei. Fibrele nervoase preganglionare simpatice se îndepărtează de la 14 segmente spinoase de la Th1-L2, în timp ce nervii parasympatici sacrificiali sunt S2-S4.

Echipamentul pentru anestezie epidurală include:

• kit pentru tratamentul antiseptic al pielii;
• un set de scutece și servetele sterile;
• Tuohy ac diametru 16-18 Gauge, soluții mari de admisie cu diametrul de fiole, diametru mic pentru anestezie a pielii, diametru mare înțeparea pielii la acul de injectare pentru a efectua o procedură, cum ar fi o epidurala;
• O seringă cu piston bine încastrat și cu un accident vascular cerebral moale;
• un cateter epidural și un filtru bacterian.

Anestezia epidurala se efectueaza numai daca toate echipamentele necesare sunt disponibile pentru anestezie generala si resuscitare cardiopulmonara. Personalul implicat în anestezia epidurală trebuie să fie pregătit pentru diagnosticare și asistență în cazul unei reacții toxice sistemice sau a unui CA total.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poziția pacientului

Se folosesc două poziții ale pacientului:

1. Poziția din lateral cu genunchii redus și flexia maximă a coloanei vertebrale.
2. Poziția de ședere, înclinată înainte.

Atracții turistice

Anestezia epidurală în regiunea lombară se efectuează în spațiile intervertebrale L2-L3, L3-L4. Repere includ: prominens vertebră - proiectarea procesului spinos al șaptelea vertebră cervicală (C7), deformarea lamei (Th 3), unghiul paletei inferior (Th 7) și o linie care leagă creasta iliacă (L 4), din spate a coloanei vertebrale iliace superioare (S 2 ).

Cum se efectuează anestezia epidurală?

Folosind un ac subțire, anestezia pielii și țesutului subcutanat se efectuează la locul administrării intenționate. Locul ficțiunii spațiului epidural depinde de zona de operare.

Folosind un ac ascuțit de diametru mare, se face o gaură în piele pentru a facilita menținerea acestuia. Ținând ferm pielea peste procesele spinoase dintre indicele și degetele mijlocii ale mâinii libere, acul este introdus strict de-a lungul liniei mediane, în mijlocul spațiului intervertebral, în unghi drept față de suprafața pielii. Nu puteți lăsa să se miște pielea, altfel se poate deplasa prea mult în lateral. Acul este ghidat prin ligamentul supraspinos și interstițial până când se resimte rezistența elastică a ligamentului galben. După aceasta, dornul este extras din el. În cazul utilizării accesului lombar, distanța de la suprafața pielii la ligamentul galben este de obicei de aproximativ 4 cm (în limitele a 3,5-6 cm). În această zonă, buchetul galben de-a lungul liniei de mijloc are o grosime de 5-6 mm.

Este necesar să se controleze cu exactitate progresul acului astfel încât să nu se pună accidental puntea dura. Dacă se efectuează anestezie epidurală la nivelul toracic, controlul mișcării sale este și mai important, deoarece există pericolul rănirii măduvei spinării.

Identificarea spațiului epidural

Metoda de pierdere a rezistenței este cea mai răspândită metodă. Se bazează pe faptul că atunci când acul se află în interiorul ligamentului, atunci există rezistență substanțială la introducerea fluidului. Această rezistență scade brusc de îndată ce trece prin ligamentul galben și vârful său ajunge în spațiul epidural. Pentru a identifica pierderea rezistenței la ac, atașați o seringă de 5 ml cu un piston bine măcinat, care conține 2-3 ml soluție salină fiziologică și bule de aer (aproximativ 0,2-0,3 ml). Cel mai dificil de stăpânit tehnica unei astfel de proceduri ca anestezia epidurală este de a controla mișcarea acului. Este esențial să alegeți o poziție confortabilă a mâinii. Una dintre opțiunile posibile: pavilionul acului este ținut între degetul mare și rola de index, în timp ce suprafața posterioară a degetului arătător se apasă ferm pe spatele pacientului, creând un opritor care împiedică deplasarea accidentală. În timp ce se mișcă lent în direcția spațiului epidural, degetul mare al celeilalte mâini creează o presiune moderată constantă, comprimând bulele de aer. În timp ce acul se află în grosimea ligamentelor, compresiunea elastică a gazului comprimat este simțită sub piston. Când acul trece în spațiul epidural, soluția începe să curgă practic acolo fără rezistență, un sentiment de defecțiune apare sub piston. Debitul fluidului mișcă dura mater de la vârful acului. Dacă rezistența la mișcarea acului este prea mare datorită densității aparatului ligament, poate fi utilizată o tehnică în trepte atunci când acul este avansat cu două mâini pentru o distanță minimă și după fiecare milimetru este evaluată rezistența la injectarea lichidului.

Metoda picăturii de suspendare se bazează pe faptul că presiunea din spațiul epidural este sub presiunea atmosferică. În timp ce acul se află în grosimea ligamentului galben, o picătură de soluție fiziologică este suspendată de deschiderea sa externă. Când acul este introdus în spațiul epidural, picura este aspirată în ac, ceea ce indică poziția corectă a acului. Prezența presiunii negative în el se explică prin faptul că, în momentul în care acul intră acolo, punctul său împinge dura mater din suprafața posterioară a canalului spinal. Acest lucru facilitează absorbția unei picături de lichid suspendat de la capătul exterior al acului. Cu puncție la nivelul toracic, o presiune negativă în interiorul pieptului, transmisă prin plexul venos, poate juca un rol. Avantajul acestei metode este acela că acul poate fi ținut cu ambele mâini. După atingerea spațiului epidural, poziția corectă a acului este confirmată de absența rezistenței la introducerea unei soluții sau a aerului.

Realizarea cateterului

Indiferent de metoda de autentificare, dacă este planificată cateterizare, pentru a facilita cateter ac poate fi avansat de 2-3 mm. Pentru a reduce riscul de introducere a cateterului în lumenul vasului, înainte de formulare pot fi introduse în spațiul epidural a unei mici cantități de soluție salină sau aer. Cateterul se introduce prin lumenul acului. În momentul ieșirii prin vârful său se determină creșterea rezistenței. Aceasta, de obicei, corespunde unei distanțe de aproximativ 10 cm. Clearance-ul acului poate fi orientat cranial sau caudal, în funcție de direcția de introducere a cateterului. Nu trebuie să-l cheltuiți prea mult. In general, pentru proceduri chirurgicale analgezie recomanda introducerea unui cateter într-un spațiu, la o adâncime de 2-3 cm, atunci când a avut loc anestezie și analgezie livrare epidurală prelungită - 4-6 cm pentru a asigura fixarea cateterului când pacientul se deplasează. În cazul în care cateterul este introdus prea adânc, este posibilă deplasarea acestuia în spațiul lateral sau anterior, ceea ce va duce la pierderea eficacității anesteziei epidurale. După introducerea cateterului, acul este îndepărtat ușor, deoarece cateterul este susținut cu ușurință înainte. După ce acul este îndepărtat, cateterul este conectat la filtrul bacterian și la sistemul de atașare a seringilor, fixat pe piele cu un plasture adeziv.

[6], [7], [8], [9]

Anestezia epidurala: testul dozei

Înainte de a introduce o doză calculată de anestezic local cu anestezie epidurală, pentru a preveni posibila poziție intratecală sau intravasculară a acului sau a cateterului, se administrează un test de doză mic. Valoarea sa ar trebui să fie astfel încât să garanteze detectarea efectului atunci când introducerea este incorectă. De obicei, 4-5 ml dintr-o soluție anestezică locală se utilizează cu 0,1 ml dintr-o diluție de adrenalină 1: 1000, care este administrată. După aceasta se efectuează o monitorizare atentă timp de 5 minute. Rata pulsului și tensiunea arterială sunt monitorizate înainte și după administrare. Rețineți că efectul negativ după administrarea dozei de testare nu poate garanta pe deplin poziția corectă a cateterului, astfel încât, în orice caz, este necesar să respecte toate măsurile de siguranță atunci când este administrat ca doză primară și administrarea anestezicului repetate.

[10], [11], [12], [13], [14]

Anestezie epidurală: doza principală

Adăugarea unor medicamente la o soluție anestezică locală este utilizată pentru a crește durata și eficiența anesteziei epidurale sau pentru a accelera dezvoltarea ei. Cel mai adesea, adrenalina este utilizată la o diluție de 1: 200.000. Prin aceasta, puteți crește durata anesteziei epidurale atunci când utilizați anestezice cu durată scurtă și medie de acțiune. Fenilefrina se utilizează cu anestezie epidurală mult mai rar decât cu anestezie spinală, poate pentru că reduce semnificativ concentrația maximă a anestezicului din plasma sanguină în comparație cu adrenalina.

[15], [16], [17], [18]

Anestezie epidurală: complicații, metode de prevenire și tratament

[19], [20], [21], [22], [23]

Poziția incorectă a cateterului sau a acului cu anestezie epidurală

Un semn obiectiv al acestei situații este absența unei blocade în 15-20 de minute după administrarea anestezicului. Poziția cea mai probabilă a cateterului este în grosimea mușchiului sacrospinal, lateral cu privire la canalul spinal.

Puncția dura mater în timpul anesteziei epidurale

Cel mai adesea se întâmplă într-o picătură necontrolată a acului mordant după ce trece printr-un ligament galben. Diagnosticat cu izolarea lichidului cefalorahidian după îndepărtarea acului dornic. Fluidul cefalorahidian trebuie diferențiat cu soluția administrată în timpul identificării spațiului epidural. Se distinge prin temperatură, prezența glucozei, de regulă, volumul lichidului cefalorahidian excretat printr-un ac cu diametru mare nu ridică nici o îndoială cu privire la natura sa. Una dintre consecințele unei perforări a dura mater poate fi durerile de cap post-puncție.

Introducerea cateterului intravascular

Poziția intravasculară a acului poate fi ușor diferențiată după fluxul de sânge. În această situație, acul trebuie scos și încercat din nou în același spațiu intervertebral sau în același spațiu adiacent. Poziția intravasculară a cateterului este mult mai dificil de diagnosticat. Există întotdeauna pericolul ca vârful cateterului, care se mișcă, să pătrundă în lumenul vasului. În orice caz, înainte de a introduce doza principală de anestezic local, trebuie să vă asigurați că nu este cazul. Într-o anumită măsură, testul de aspirație poate ajuta, dar nu este suficient de fiabil, deoarece atunci când se creează un vid, lumenul cateterului poate fi presat pe perete, ceea ce blochează mișcarea sângelui. Este posibilă efectuarea unui test de debit pasiv atunci când cateterul scade sub punctul de puncție. În cazul apariției sângelui, acesta trebuie eliminat și încercarea de cateterizare trebuie repetată. Pentru a diagnostica poziția intravasculară a cateterului, se utilizează un test de doză cu adăugarea de epinefrină așa cum s-a descris mai sus.

Hipotensiunea în anestezia epidurală

Anestezia epidurală determină o scădere a rezistenței vasculare periferice datorată vasodilatației. Deoarece capacitanță venos crește, de asemenea, determina in mod semnificativ orice reducere a intoarcerii venoase (m. Poziția E. Valorile crescute de compresie a venei cave inferioare) va reduce debitul cardiac. Hipotensiunea poate fi rezultatul hipovolemiei sau al comprimării venei cava inferioare. În ambele cazuri, va fi necesar un anumit nivel de susținere vasopresor pentru a normaliza tensiunea arterială. O scădere bruscă a presiunii la un pacient care este conștient, pe fundalul anesteziei epidurale poate fi rezultatul reflexelor vasovagale. Această afecțiune este însoțită de paloare, bradicardie, greață, vărsături și hiperhidroză, până la pierderea conștienței și oprirea tranzitorie a activității cardiace. În cazul în care cauza de hipotensiune arterială poate fi asociată cu poziția sau ocluzia venei cave inferioare, este necesar să se reducă imediat capătul dinspre cap al mesei (pat), în cazul compresiei venei cave inferioare, întoarceți partea lui. Întrucât baza hipotensiunii este cel mai adesea vasodilatație, este necesară utilizarea vasopresorilor. Aceștia acționează rapid și eficient. Femeile gravide se tem de efectele negative ale vasopresorilor asupra fluxului sanguin placentar, dar rezultatul hipotensiunii poate fi mult mai periculos. Sarcina de infuzie este utilizată dacă există suspiciuni de hipovolemie. În caz contrar, nu ar trebui să fie considerată o unealtă terapeutică a primei linii.

Anestezia epidurală poate fi însoțită de reacție toxică sistemică, care este asociat în principal cu administrarea medicamentului la întâmplare într-o venă. Pentru a preveni această complicație, doza inițială de anestezic local ar trebui întotdeauna să fie precedată de un test de doză. O condiție prealabilă pentru efectuarea anesteziei epidurale - posibilitatea de inhalare de oxigen și ventilație mecanică, prezența componentelor necesare pentru intubație urgență (laringoscop, tuburi, relaxantele musculare), medicamente pentru inducție și anticonvulsivante.

Administrarea subarahnoidală a dozei principale a unui anestezic local poate avea loc cu o atenție insuficientă la comportamentul și evaluarea efectului dozei de test. Principala problemă în această situație este diagnosticarea și tratarea în timp util a efectelor sistemului circulator și respirator. Ca și în cazul oricărei blocade neuraxiale care atinge un nivel ridicat, anestezia epidurală necesită menținerea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Pacientul este plasat în poziția de Trendnerburg pentru a maximiza revenirea venoasă. Administrarea intravenoasă a atropinei și efedrinei este, de obicei, eficientă și oferă timp pentru a furniza perfuzie cu catecolamine mai puternice, dacă este necesar. În plus, este necesară ventilație auxiliară, iar în cazul în care lichidul cefalorahidian este introdus aproximativ 20-25 ml de soluție de anestezic local, sunt prezentate intubație traheală și ventilație artificială, deoarece cel puțin 2 ore pot fi necesare pentru a restabili respirația spontană adecvată.

După introducerea de doze mari de anestezic local in lichidul cefalorahidian, dezvoltă o midriaza persistentă, care poate fi interpretată ca o indicație de deteriorare a sistemului nervos central, dar dacă nu a avut nici un motiv, dimensiunea elevii vor reveni la normal ca blocul de înaltă rezoluție.

Anestezia epidurală nu este caracterizată de apariția durerilor de cap post-puncție, ele pot apărea după puncția accidentală a dura mater. Cu toate acestea, având în vedere dimensiunea mare a acului, această complicație poate deveni destul de severă și necesită măsuri terapeutice speciale.

Uneori anestezia epidurală este insotita de o infectie, care poate rezulta din încălcări ale condițiilor aseptice, dar în cele mai multe cazuri, cauza este meningita bacteriana extrem de rare sau abces este ruta hematogene de infecție.