Anestezice prin inhalare

Anestezia generală este definită ca depresia reversibilă a SNC indusă de medicamente, ceea ce duce la o lipsă de răspuns a organismului la stimuli externi.

Istoria utilizării anestezicelor inhalatorii ca mijloc de anestezie generală a început cu o demonstrație publică în 1846 a primei anestezii eterice. În anii 1940, oxidul de azot (Wells, 1844) și cloroformul (Simpson, 1847) au fost introduse în practică. Aceste anestezice prin inhalare au fost utilizate până la mijlocul anilor 50 ai secolului XX.

În 1951 a fost sintetizat halotan, care a fost utilizat în practica anestezica în multe țări, inclusiv și în piața internă. La aproximativ aceeași perioadă a fost obținută metoxifluran, dar din cauza solubilitate prea mare în sânge și țesuturi, care induc un proces lent de eliminare a PM, continuă și nefrotoxicitatea are în prezent o valoare istorică. Hepatotoxicității halotan forțat să-și continue căutarea de noi anestezice cu conținut de halogen, care, în 70 de ani a condus la crearea a trei medicamente: enfluran, izofluran și sevofluran. Acesta din urmă, în ciuda costurilor ridicate, a fost extins datorită solubilității scăzute în țesuturi și un miros plăcut, tolerabilitatea bună și inducerea rapidă. Și, în sfârșit, ultima parte a acestui grup de medicamente - desflurane a fost introdus în practica clinică în 1993, desfluran are o solubilitate mai mică în țesuturi decât sevofluran, și, astfel, oferă un control excelent asupra menținerii anesteziei. În comparație cu alte anestezice desflurane acest grup este cea mai rapidă cale de ieșire din anestezie.

Destul de recent, deja la sfârșitul secolului XX, o practică anestezică a inclus un nou anestezic gazos - xenon. Acest gaz inert este o componentă naturală a fracțiunii de aer greu (pentru fiecare 1000 m3 de aer există 86 cm3 de xenon). Utilizarea xenonului în medicină până de curând a fost limitată la domeniul fiziologiei clinice. Izotopii radioactivi 127Xe și 111Xe au fost utilizați pentru a diagnostica bolile organelor respiratorii, circulația sângelui și fluxul de sânge al organelor. Proprietățile narcotice ale xenonului au fost prezise (1941) și confirmate (1946) de N.V. Lazarev. Prima utilizare a xenonului în clinică datează din 1951 (S. Cullen și E. Gross). În Rusia, utilizarea xenonului și studiul său ulterior ca mijloc de anestezie este asociat cu numele L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), și mai târziu N.E. Burov. Monografia de la N.E. Burov (împreună cu VN Potapov și GA Makeev) "Xenonul în anesteziologie" (cercetare clinică și experimentală), publicat în 2000, este primul din practica anesteziei mondiale.

În prezent, anestezicele inhalatorii sunt utilizate în principal în perioada de întreținere a anesteziei. În scopul anesteziei introductive, anestezicele inhalatorii sunt utilizate numai la copii. Astăzi, în arsenalul anestezistului are două anestezic gazos inhalare - oxid de azot și xenon și cinci substanțe lichide - halotan, izofluran, enfluran, sevofluran și desfluran. Ciclopropan, tricloretilenă, eter, metoxifluran și nu sunt utilizate în practica clinică în majoritatea țărilor. Eterul dietilic este încă folosit în spitalele mici selectate din Federația Rusă. Proporția diferitelor metode comune în anestezie modernă Anesthesiology de până la 75% din valoarea totală a anesteziei, restul de 25% sunt diferite variante ale anesteziei locale. Metodele de inhalare a anesteziei generale domină. În / în metodele de anestezie generală sunt de aproximativ 20-25%.

Anestezicele inhalate în anesteziologia modernă sunt utilizate nu numai ca medicamente pentru mononarcoză, ci și ca componente ale unei anestezii generale echilibrate. Ideea însăși - de a folosi doze mici de medicamente care să se potențeze reciproc și să ofere un efect clinic optim, a fost destul de revoluționar în epoca mononarcozelor. De fapt, în acest moment a fost pus în aplicare principiul anesteziei moderne cu mai multe componente. Anestezia echilibrată a rezolvat principala problemă a acestei perioade - o supradoză a unei substanțe narcotice din cauza lipsei de evaporatoare precise.

Oxidul de azot a fost utilizat ca anestezic principal, barbituricele și scopolaminele au oferit sedare, belladona și opiaceele au inhibat activitatea reflexă, opioidele cauzând analgezie.

Astăzi, pentru o anestezie echilibrată, împreună cu oxid de dinitrogenom folosind xenon sau alte anestezice inhalatorii moderne, benzodiazepine, barbiturice și scopolamină înlocuit, vechiul au cedat analgezice moderne (fentanil, sufentanil, remifentanil), noi relaxantele musculare, care afecteaza minim organele vitale. Frângerea neuro-vegetativă a fost începută cu neuroleptice și clonidină.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anestezice prin inhalare: un loc în terapie

Epoca mononarcoză dispare cu ajutorul acestui anestezic inhalator. Deși în practica pediatrică și cu operații chirurgicale la scară mică la adulți, această tehnică este încă practicată. Anestezia generală multi-componentă domină practica anesteziei începând cu anii 60 ai secolului trecut. Rolul anestezicelor inhalatorii este limitat la realizarea și menținerea primei componente - oprirea conștiinței și menținerea stării narcotice în timpul intervenției chirurgicale. Adâncimea anesteziei ar trebui să corespundă cu 1,3 MAC a medicamentului selectat, luând în considerare toți adjuvanții adiționali utilizați care afectează MAC. Anestezistul trebuie amintit că componenta a inhalat efectele dependente de doză asupra altor componente ale unui anestezic general, cum ar fi analgezia, relaxarea musculara, inhibarea neurovegetative și colab.

Introducere în anestezie

Problema introducerii anesteziei astăzi, putem spune, rezolvate în favoarea I / anestezice, urmată de transferul la componenta de inhalare pentru a menține anestezia. În centrul acestei decizii, desigur, este confortul pentru pacient și viteza de inducție. Cu toate acestea, trebuie să ținem cont de faptul că tranziția de la inducerea anesteziei înainte de perioada de întreținere, există mai multe capcane asociate cu anestezie inadecvată și, ca urmare, răspunsul organismului la un tub endotraheal sau incizie a pielii. Acest lucru se întâmplă adesea atunci când anestezistul utilizează pentru inducerea barbiturice sau hipnotice care actioneaza anestezie, lipsite de proprietăți analgezice, și nu are timp pentru a satura organismul cu anestezic inhalator sau analgezic puternic (fentanil). Reacția hiperdynamică a circulației sanguine care însoțește această afecțiune poate fi extrem de periculoasă la pacienții vârstnici. Introducerea preliminară a relaxantelor musculare face ca răspunsul violent al pacientului să fie invizibil. Cu toate acestea, indicatorii monitorizează "furtuna vegetativă" din sistemul cardiovascular. În această perioadă este adesea observată trezirea pacienților cu toate consecințele negative ale acestei afecțiuni, mai ales dacă operația a început deja.

Există mai multe opțiuni pentru a preveni includerea conștiinței și realizarea fără probleme a perioadei de întreținere. Aceasta este o saturație în timp a corpului cu anestezice inhalatorii, care permit atingerea MAC sau mai bune decât UHF5 până la sfârșitul acțiunii IV a agentului injectabil. O altă opțiune poate fi o combinație de anestezice prin inhalare (oxid de azot + izofluran, sevofluran sau xenon).

Un efect bun se observă atunci când benzodiazepinele sunt combinate cu ketamină, oxid de dinitrogen cu ketamină. Încrederea în anestezist este dată de administrarea suplimentară de fentanil și relaxanți musculare. Metodele combinate sunt comune atunci când agenții de inhalare sunt combinați cu IV. În cele din urmă, utilizarea de puternice anestezice inhalatorii sevofluran și desfluran, au solubilitate scăzută în sânge, poate atinge rapid concentratii de droguri, chiar înainte de a deschide anestezicul poarta off.

Mecanism de acțiune și efecte farmacologice

În ciuda faptului că au trecut aproximativ 150 de ani de la prima anestezie eterică, mecanismele efectului narcotic al anestezicilor inhalatorii nu sunt complet clare. Teoriile existente (coagulare, lipoidă, tensiunea superficială, adsorbtie) propuse la începutul și sfârșitul anilor secolele XIX-XX, nu a reușit să dezvăluie un mecanism complex de anestezie generală. În mod similar, teoria microcristalelor de apă ale celui de-al doilea laureat al Premiului Nobel L. Pauling nu a răspuns la toate întrebările. Potrivit acesteia din urmă, starea de dezvoltare a narcotic explicat proprietate generală anestezice cristale în forma deosebit în faza apoasă a țesuturilor care constituie un obstacol în calea deplasării cationilor prin membrana celulară și blochează astfel procesul de formare și depolarizare a potențialului de acțiune. În anii următori, au apărut studii care au arătat că nu toate anestezicele au proprietatea de a forma cristale, iar cele care au această formă de proprietate formează cristale la concentrații care depășesc valorile clinice. In 1906 fiziologul englez Charles Sherrington a sugerat ca anestezice generale exercita efectul lor specific, în principal prin intermediul sinapselor, exercitând un efect inhibitor asupra transmisiei sinaptice excitatorii. Cu toate acestea, mecanismul inhibării excitabilității neuronale și inhibarea transmiterii sinaptice a excitației sub influența anestezicilor nu este dezvăluit în totalitate. Potrivit unor oameni de știință, molecula anestezic pentru a forma un fel de strat de membrană neuron, împiedicând trecerea ionilor și astfel previne prin aceasta procesul depolarizarea membranei. Potrivit altor cercetători, anestezicele modifică funcția "canalelor" cationice ale membranelor celulare. Este evident că anestezicele diferite afectează inegal principalele legături funcționale ale sinapselor. Unele dintre ele inhibă transmiterea excitației în primul rând la nivelul terminalelor fibrelor nervoase, altele reduc sensibilitatea receptorilor membranari la mediator sau inhibă formarea acestuia. Confirmarea acțiunii preemptive de anestezice generale în zona de contact interneuronale poate servi sistemul antinociceptiv al organismului, care, în înțelegerea modernă este un agregat al mecanismelor de reglare sensibilitate durere și să ofere un efect inhibitor asupra impulsurilor nociceptive în general.

Conceptul de schimbare sub influența drogurilor și a labilității fiziologice în special neuronii sinapsa permis sa se apropie de înțelegerea faptului că în orice moment funcțiile anesteziei generale gradul de frânare ale diferitelor părți ale creierului este inegală. Această înțelegere a fost confirmată de faptul că, împreună cu cortexul cerebral cele mai afectate de efectul inhibitor al drogurilor a fost o funcție a formării reticular, care a fost o condiție necesară pentru dezvoltarea „teoriei reticular de anestezie.“ Confirmarea acestei teorii a demonstrat că distrugerea anumitor zone ale formării reticulare a provocat o stare aproape de somnul sau anestezia indusă de medicament. Până în prezent, sa format ideea că efectul anestezicelor generale este rezultatul inhibării proceselor reflexe la nivelul substanței reticulare a creierului. Acest lucru elimină influența activă ascendentă, ceea ce duce la deaferența secțiunilor superioare ale sistemului nervos central. Cu toată popularitatea "teoriei reticulare a anesteziei", ea nu poate fi recunoscută ca fiind universală.

Desigur, s-au făcut multe în acest domeniu. Cu toate acestea, există încă întrebări pentru care nu există răspunsuri fiabile.

Concentrație minimă alveolară

Termenul "concentrație minimă alveolară" (MAK) a fost introdus în 1965 de către Eger și colab. Ca un standard al potenței (puterea, puterea) anestezicelor. Aceste anestezice de inhalare MAK, care împiedică activitatea motrică la 50% dintre subiecții cărora li se dă un stimul de durere. MAC pentru fiecare anestezic nu este o valoare statică și poate varia în funcție de vârsta pacientului, temperatura ambiantă, interacțiunea cu alte medicamente, prezența alcoolului etc.

De exemplu, introducerea de analgezice narcotice și medicamente sedative reduce MAC. Conceptual, între MAK și doza medie eficientă (ED50), se poate trasa o paralelă exact în același mod ca și ED95 (fără mișcare la un stimul de durere la 95% dintre pacienți) echivalent cu 1,3 MAK.

Concentrația minimă alveolară a anestezicelor inhalatorii

• Oxidul de azot - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluran - 1.2
• Sevofluran - 2
• Desflurane - 6

Pentru a atinge MAC = 1, sunt necesare condiții hiperbarice.

Adăugarea de 70% protoxid de azot, sau oxid de azot (N20), pentru a reduce enfluran MAC din urmă folosind 1,7 la 0,6, la halotan - 0.77-0.29, la isofluran - 1.15-0.50 , la sevofluran - de la 1,71 la 0,66, la desfluran - de la 6,0 la 2,83. Reduce IAC cu excepția motivele expuse mai sus, acidoza metabolică, hipoxie, hipotensiune, agoniști a2, hipotermie, hiponatremie, gipoosmolyarnost, sarcina, alcool, ketamina, opioide, relaxantele musculare, barbiturice, benzodiazepine, anemie și altele.

Următorii factori nu influențează MAC: durata anesteziei, hipo și hipercarbia în cadrul PaC02 = 21-95 mm Hg. Alcaloză metabolică, hiperoxie, hipertensiune arterială, hiperkaliemie, hiperosmolaritate, propranolol, izoproterenol, naloxonă, aminofilină etc.

Influența asupra sistemului nervos central

Anestezice inhalatorii determina modificări semnificative în nivelul sistemului nervos central: Tntrerupere conștienței, tulburări electrofiziologice, modificări ale fluxului sanguin cerebral (CBF, consumul de oxigen de către creier, presiunea lichidului cefalorahidian, etc.).

Când anestezicele inhalatorii inhalate cu doze crescânde au încălcat relația dintre fluxul sanguin cerebral și consumul de oxigen din creier. Este important să rețineți că acest efect este observat atunci când autoreglarea vasculară cerebrală este intactă pe fondul unei presiuni arteriale normale intracraniene (BP) (50-150 mm Hg). O creștere a vasodilatației cerebrale, cu o creștere ulterioară a fluxului sanguin cerebral, duce la scăderea consumului de oxigen în creier. Acest efect scade sau dispare odată cu scăderea tensiunii arteriale.

Fiecare anestezic puternic prin inhalare reduce metabolismul țesutului cerebral, provoacă vasodilatația vaselor cerebrale, crește presiunea fluidului cefalorahidian și volumul cerebral al sângelui. Oxidul de azot mărește moderat fluxul sanguin cerebral total și regional, astfel încât nu există o creștere semnificativă a presiunii intracraniene. De asemenea, Xenonul nu mărește presiunea intracraniană, dar în comparație cu oxidul de azot 70%, el aproape dublează rata fluxului sanguin cerebral. Restaurarea parametrilor vechi are loc imediat după ce alimentarea cu gaz a încetat.

În starea de veghe, fluxul sanguin cerebral este în mod clar corelat cu consumul de oxigen din creier. Dacă aportul scade, fluxul sanguin cerebral scade. Isofluranul poate menține această dependență de corelație mai bine decât alte anestezice. O creștere a fluxului sanguin cerebral cu anestezice tinde să se normalizeze treptat până la nivelul inițial. În special, după o anestezie inițială cu halotan, fluxul sanguin cerebral este normalizat în 2 ore.

Anestezicele inhalatorii au un efect semnificativ asupra volumului lichidului cefalorahidian, afectând atât producția, cât și reabsorbția acestuia. Deci, dacă enfluranul crește producția de lichid cefalorahidian, atunci isofluranul nu afectează aproape nici produsul, nici reabsorbția. Halotan reduce, de asemenea, rata de producție a fluidului cefalorahidian, dar crește rezistența la reabsorbție. În prezența hipocapniilor moderate, este puțin probabil ca isofluranul să determine o creștere periculoasă a presiunii cerebrospinale comparativ cu halotanul și enfluranul.

Anestezicele inhalatorii au un efect semnificativ asupra electroencefalogramei (EEG). Cu o creștere a concentrației anestezicelor, frecvența undelor bioelectrice scade și crește tensiunea lor. La concentrații foarte mari de anestezice, pot exista zone de liniște electrică. Xenonul, ca și alte anestezice, la o concentrație de 70-75% determină depresia activității alfa și beta, reduce frecvența oscilațiilor EEG la 8-10 Hz. Inhalarea de 33% xenon, timp de 5 minute pentru diagnosticarea stării fluxului sanguin cerebral cauzează o varietate de tulburări neurologice: euforie, amețeli, respirație dețin, greață, amorțeală, amorțeală, greutate în cap. Scăderea amplitudinii undelor alfa și beta observată în acest moment este de natură tranzitorie, iar EEG este restabilită după ce alimentarea cu xenon este oprită. Potrivit N.E. Burov și colab. (2000), nu s-au observat efecte negative ale xenonului asupra structurilor creierului și asupra metabolismului acestuia. Spre deosebire de alte anestezice prin inhalare, enfluranul poate determina o activitate de undă acută repetată cu valori înalte. Această activitate poate fi egalizată printr-o scădere a dozei de enfluran sau o creștere a PaCOa.

Influența asupra sistemului cardiovascular

Toate anestezicele puternice prin inhalare inhibă sistemul cardiovascular, dar efectul lor hemodinamic este diferit. Manifestarea clinică a depresiei cardiovasculare este hipotensiunea. În particular, în halotan, acest efect se datorează în principal scăderii contractilității miocardului și a frecvenței contracțiilor sale cu o scădere minimă a rezistenței vasculare totale. Enfluranul cauzează, de asemenea, depresia contractilității miocardice și reduce rezistența periferică generală. Spre deosebire de halotan și enfluran, efectul izofluranului și al desfluranului se datorează în principal scăderii rezistenței vasculare și este dependent de doză. Cu o creștere a concentrației de anestezice de până la 2 MAK, tensiunea arterială poate fi redusă cu 50%.

Un efect cronotrop negativ este caracteristic halotanului, în timp ce enfluranul cauzează adesea tahicardie.

Studii experimentale Skovster al., 1977 au arătat că inhibă izofluran și funcția vagal și simpatic, dar datorită faptului că structurile vagale a inhibat într-o măsură mai mare, se observă accelerarea ritmului cardiac. Trebuie subliniat că un efect pozitiv cronotropic este observat mai frecvent la subiecții tineri, iar la pacienți, după 40 de ani, severitatea acestuia scade.

Eficacitatea cardiacă este redusă în principal prin reducerea volumului vascular cerebral cu halotan și enfluran și într-o măsură mai mică izofluran.

Halotan are cea mai mică influență asupra ritmului inimii. Desfluranul provoacă cea mai pronunțată tahicardie. Datorită faptului că tensiunea arterială și debitul cardiac scad sau rămân stabile, activitatea inimii și consumul de oxigen cu oxigen cu 10-15% scad.

Oxidul de azot afectează variația hemodinamică. La pacienții cu boală cardiacă, oxidul de azot, în special atunci când este combinat cu analgezice opioide, cauzează hipotensiune arterială și o scădere a debitului cardiac. Acest lucru nu se întâmplă la subiecții tineri cu un sistem cardiovascular normal funcțional, unde activarea sistemului simpaticadrenal neutralizează efectul depresiv al oxidului dinitrogen asupra miocardului.

Efectul oxidului dinitrogen asupra unui cerc mic este de asemenea variabil. La pacienții cu presiune crescută în artera pulmonară, adaosul de oxid de azot poate crește și mai mult. Este interesant de observat că scăderea rezistenței vasculare pulmonare cu izofluran este mai mică decât scăderea rezistenței vasculare sistemice. Sevofluranul afectează hemodinamica într-o măsură mai mică decât izofluranul și desfluranul. Conform literaturii de specialitate, xenonul afectează în mod favorabil sistemul cardiovascular. Există o tendință de bradicardie și o ușoară creștere a tensiunii arteriale.

Anestezicele au un efect direct asupra circulației hepatice și a rezistenței vasculare în ficat. În special, dacă isofluranul cauzează vasodilatația vaselor de sânge ale ficatului, halotanul nu are acest efect. Ambele reduc fluxul sanguin hepatic total, dar nevoia de oxigen este mai mică cu anestezia izofluranică.

Adăugarea de oxid de azot la halotan în continuare reduce fluxul sanguin splanchnic și isofluran poate preveni vasoconstricție renală și somatice legate de celiac sau stimularea nervului visceral.

Influența asupra ritmului inimii

Aritmiile cardiace pot apărea la mai mult de 60% dintre pacienți în condiții de anestezie prin inhalare și intervenții chirurgicale. Enfluranul, izofluranul, desfluranul, sevofluranul, oxidul de azot și xenonul, într-un grad mai mic, creează condiții pentru apariția tulburărilor de ritm decât halotanul. Aritmiile asociate cu hiperadrenalinemia, în condițiile anesteziei halotanice, sunt mai pronunțate la adulți decât la copii. Aritmiile sunt promovate de hipercarbia.

Ritmul nodal atrioventricular este adesea observat prin inhalarea aproape tuturor anestezicilor, poate, cu excepția xenonului. Acest lucru este deosebit de pronunțat în anestezia cu enfluran și oxid de dinitrogen.

Autoreglarea coronariană asigură un echilibru între fluxul sanguin coronarian și nevoia de miocard în oxigen. La pacienții cu boală cardiacă ischemică (IHD) în condiții de anestezie izofluranică, fluxul sanguin coronarian nu scade, în ciuda scăderii tensiunii arteriale sistemice. Dacă hipotensiunea este cauzată de izofluran, atunci în prezența stenozei experimentale a arterei coronare la câini, are loc ischemia miocardică marcată. Dacă hipotensiunea poate fi prevenită, atunci isofluranul nu provoacă sindromul de furt.

În același timp, oxidul de azot, adăugat la un anestezic puternic prin inhalare, poate întrerupe distribuția fluxului sanguin coronarian.

Fluxul de sânge al rinichiului în condiții de anestezie generală prin inhalare nu se modifică. Aceasta este facilitată de autoreglarea, care reduce rezistența periferică generală a vaselor renale dacă presiunea arterială sistemică scade. Rata de filtrare glomerulară scade din cauza scăderii tensiunii arteriale și, ca urmare, producția de urină scade. Când restabiliți tensiunea arterială, totul revine la nivelul original.

Influența asupra sistemului respirator

Toate anestezicele prin inhalare au un efect depresiv asupra respirației. Cu o doză crescătoare, respirația devine superficială și frecventă, volumul de inspirație scade, iar tensiunea de dioxid de carbon în sânge crește. Totuși, nu toate anestezicele măresc rata de respirație. Astfel, izofluranul numai în prezența oxidului de azot poate duce la creșterea ratelor de respirație. Xenonul atenuează, de asemenea, respirația. Când concentrația atinge 70-80%, respirația este redusă la 12-14 pe minut. Trebuie amintit ca xenonul este cel mai greu dintre toate anestezicele de gaz inhalat și are un factor de densitate de 5,86 g / l. În acest sens, nu se prezintă adaosul de analgezice narcotice în timpul anesteziei cu xenon, atunci când pacientul respiră independent. Conform lui Tusiewicz și colab., 1977, eficiența respiratorie este de 40% realizată prin mușchii intercostali și 60% prin diafragmă. Anestezice inhalabile exercita un efect depresiv dependent de doză asupra acestor mușchi, care crește în mod substanțial atunci când sunt combinate cu analgezice sau narcotice, avand un efect central relaxant muscular. În cazul anesteziei prin inhalare, în special atunci când concentrația anestezicului este suficient de mare, apneea poate să apară. Și diferența dintre MAK și doza cauzată de apnee este diferită pentru anestezice. Cel mai mic este pentru enfluran. Anestezicele inhalatorii au efect asupra tonusului unidirecțională a cailor respiratorii - acestea reduc rezistenta cailor respiratorii datorate bronhodilatare. Acest efect în halotan este mai pronunțat decât cel al izofluranului, enfluranului și sevofluranului. Prin urmare, se poate concluziona că toate anestezicele inhalatorii sunt eficiente la pacienții cu astm bronșic. Cu toate acestea, efectul lor nu se datorează blocării eliberării histaminei, ci a prevenirii efectului bronhoconstrictiv al acesteia din urmă. De asemenea, trebuie amintit că anestezicul de inhalare într-o anumită măsură, inhibă activitatea mucociliar, împreună cu factori negativi deoarece prezența tubului endotraheal și inhalarea gazului uscat, creează condiții pentru apariția complicațiilor postoperatorii bronhopulmonare.

Efecte asupra funcției hepatice

În legătură cu metabolismul destul de ridicat (15-20%) al halotanului în ficat, opinia cu privire la posibilitatea unui efect hepatotoxic al acestuia din urmă a existat întotdeauna. Și, deși în literatură au fost descrise cazuri singulare de leziuni hepatice, acest pericol a avut loc. Prin urmare, sinteza anestezicele inhalatorii ulterioare a fost obiectivul principal - pentru a reduce metabolizarea hepatică a noilor anestezice inhalatorii halogenate și de a reduce efectele hepatotoxice și nefrotoxice la minimum. Și dacă rata de metoxifluranului metabolizarii este 40-50% halotan la - 15-20%, apoi sevofluran - 3%, enfluran - 2% izofluran - 0,2% desflurane - 0,02%. Aceste date indică faptul că desflurane nu are efectul hepatotoxic isofluran în ea doar teoretic posibil, dar este extrem de scăzută în enfluran și sevofluran. Un milion de anestezice sevofluranice efectuate în Japonia au descris doar două cazuri de leziuni hepatice.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Efect asupra sângelui

Anestezicele inhalatorii afectează hematopoieza, elementele celulare și coagularea. În particular, efectele teratogene și mielodepresive ale oxidului dinitrogen sunt bine cunoscute. Expunerea prelungită a oxidului din azot provoacă anemie datorată inhibării enzimei metionin sintetazei, care este inclusă în metabolismul vitaminei B12. Modificările megaloblastice ale măduvei osoase au fost detectate chiar și după o inhalare de concentrație clinică de oxid de dinitrogen la pacienții cu vârsta de 105 de minute.

Există indicii că anestezicele prin inhalare afectează trombocitele și astfel contribuie la sângerare, fie prin afectarea mușchiului neted al vaselor, fie prin afectarea funcției trombocitelor. Există dovezi că halothanul le reduce capacitatea de agregare. Sa observat o creștere moderată a sângerării în timpul anesteziei cu halotan. Acest fenomen a fost absent prin inhalarea izofluranului și enfluranului.

[13], [14], [15],

Influența asupra sistemului neuromuscular

De mult timp se știe că anestezicele inhalatorii potențează acțiunea relaxanților musculare, deși mecanismul acestui efect nu este clar. În special, sa constatat că isofluranul potențează blocul de succinilcolină mai mult decât halotanul. În același timp, sa observat că anestezicele inhalatorii determină un grad mai mare de potențare a relaxantelor musculare nondepolarizante. Există o diferență clară între efectele anestezicelor inhalatorii. De exemplu, izofluranul și enfluranul potențează un blocaj neuromuscular cu o lungime mai mare decât halotanul și sevofluranul.

Influența asupra sistemului endocrin

În timpul anesteziei, nivelul glucozei crește fie ca urmare a scăderii secreției de insulină, fie datorită scăderii capacității țesuturilor periferice de a utiliza glucoza.

Dintre toate anestezicele inhalatorii, sevofluranul menține concentrația de glucoză la momentul inițial și, prin urmare, sevofluranul este recomandat pentru utilizare la pacienții diabetici.

Presupunerea că anestezicele și opioidele prin inhalare au cauzat secreția de hormon antidiuretic nu a fost confirmată de metode mai precise de cercetare. Sa constatat că o eliberare semnificativă a hormonului antidiuretic face parte din răspunsul la stres la stimularea chirurgicală. Micul este afectat de anestezicele prin inhalare și de nivelul reninei și serotoninei. În același timp, sa stabilit că halotanul reduce semnificativ nivelul de testosteron din sânge.

Se remarcă faptul că anestezicele prin inhalare în timpul inducției influențează mai mult eliberarea hormonilor (adrenocorticotropic, cortizol, catecolamine) decât medicamentele pentru anestezie intravenoasă.

Halotan mai mult decât enfluranul, crește nivelul de catecolamine. Datorită faptului că mărește sensibilitatea halotan inima la adrenalina si promoveaza aritmii cardiace, utilizarea enfluran, izofluran și sevofluran prezentat în eliminarea unui feocromocitom.

Efecte asupra uterului și fătului

Anestezicele inhalatorii determină relaxarea miometralnuyu și, prin urmare, creșterea pierderii perinatale de sânge. Comparativ cu anestezie oxid dinitrogenom în combinație cu pierderea opiaceele de sânge după halotan, enfluranovoy anestezie cu izofluran și substanțial mai mare. Cu toate acestea, utilizarea unor doze mai mici de 0,5% halotan, enfluran 1% și 0,75% izofluran ca adjuvant al monoxidului dinitrogenom anestezie si oxigen pe de o parte, împiedică trezirea pe masa de operație, pe de altă parte - în esență nici un efect asupra pierderii de sânge.

Anestezicele prin inhalare penetrează placenta și afectează fătul. În special, 1 galotan MAC provoacă hipotensiune la nivelul fătului, chiar și cu minimă hipotensiune și tahicardie la mamă. Totuși, această hipotensiune la nivelul fătului este însoțită de o scădere a rezistenței periferice și, ca urmare, fluxul sanguin periferic rămâne la un nivel suficient. Cu toate acestea, este mai sigur pentru făt să folosească isofluranul.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmacocinetica

Primirea de anestezic gazos sau vaporos direct în plămânii pacientului promovează difuzia rapidă a medicamentului din alveolele pulmonare in sange arterial și distribuirea ulterioară a organelor vitale cu crearea în ea un anumit PM concentrare. Severitatea efectului depinde în cele din urmă de realizarea concentrației terapeutice a unui anestezic inhalator în creier. Deoarece acesta din urmă este un organ excepțional bine perfuzat, presiunea parțială a agentului de inhalare în sânge și creier este destul de rapidă. Inhalarea de schimb anestezic prin membrana alveolara apare foarte eficient, astfel încât presiunea parțială a unui agent de inhalare în sângele care circulă prin cercul mic, foarte apropiat de cel găsit în gazul alveolar. Astfel, presiunea parțială a anestezicului prin inhalare în țesuturile creierului diferă puțin de presiunea parțială alveolară a aceluiași agent. Motivul pentru care pacientul nu adoarme imediat după debutul inhalării și nu se trezește imediat după întreruperea acestuia este, în principal, solubilitatea anestezicului prin inhalare din sânge. Pătrunderea drogurilor în locul lor de acțiune poate fi reprezentată în următoarele etape:

• evaporarea și intrarea în căile respiratorii;
• trecerea prin membrana alveolară și intrarea în sânge;
• trecerea de la sânge prin membrana țesutului în celulele creierului și alte organe și țesuturi.

Rata de sosire a anestezicului de inhalare din alveolele în sânge nu depinde numai de solubilitatea anestezicului în sânge, dar, de asemenea, asupra fluxului sanguin alveolar, iar diferența de presiuni parțiale ale gazului alveolar și sângele venos. Înainte de atingerea concentrației narcotice, agentul de inhalare trece calea: gaz alveolar -> sânge -> creier -> mușchi -> grăsime, adică de la organele și țesuturile bine vasculare până la țesuturile slab vasculare.

Cu cât raportul sânge / gaz este mai mare, cu atât este mai mare solubilitatea anestezicului prin inhalare (Tabelul 2.2). În special, este evident că, dacă halotanul are o rată a creșterii sângelui / gazului de 2,54 și desfluranul este de 0,42, anestezia inițială a desfluranului este de 6 ori mai rapidă decât halothanul. Dacă comparați ultima dată cu metoxifluuran, a cărui raport sânge / gaz este de 12, atunci devine clar de ce metoximfluoranul nu este adecvat pentru anestezie prin inducție.

Cantitatea de anestezic care suferă metabolismul ficatului este semnificativ mai mică decât cea expirată prin plămâni. Procentul metabolizării metoxifluor este de 40-50%, halotan 15-20%, sevofluran 3%, en fluran 2%, izofluran 0,2% și desfluran 0,02%. Difuzia anestezicelor prin piele este minimă.

Când aportul de anestezic încetează, eliminarea acestuia începe pe principiul opus inducției. Cu cât este mai scăzut factorul de solubilitate al anestezicului din sânge și țesuturi, cu atât este mai rapidă trezirea. Eliminarea rapidă a anestezicului este facilitată de un debit de oxigen ridicat și, în consecință, de ventilație înalte alveolară. Eliminarea dinitrogenului de oxid și xenon trece atât de repede încât poate să apară hipoxia de difuzie. Acesta din urmă poate fi prevenit prin inhalarea a 100% oxigen timp de 8-10 minute sub controlul procentului de anestezic din aerul suflat. Desigur, viteza trezirii depinde de durata utilizării anestezicului.

Perioada de predare

Iesirea din anestezie în anesteziologia modernă este suficient de previzibilă dacă anestezistul are cunoștințe suficiente în domeniul farmacologiei clinice a medicamentelor utilizate. Viteza Wake depinde de mai mulți factori: doza PM, farmacocinetica sa, vârsta pacientului, durata anesteziei, pierdere de sânge, iar cantitatea de soluții oncotici transfuzate osmotichecheskih, temperatura pacientului și a mediului, etc. În special, diferența de viteză de trezire cu desfluran și sevofluran este de 2 ori mai rapidă decât în cazul izofluranului și halothanului. Aceste medicamente din urmă au de asemenea un avantaj față de eter și metoxifluran. Cu toate acestea, cele mai controlate anestezice prin inhalare durează mai mult decât unele anestezice intravenoase, de exemplu propofol, iar pacienții se trezesc în decurs de 10-20 de minute după întreruperea administrării anestezicului prin inhalare. Desigur, calculul ar trebui să ia toate medicamentele care au fost introduse în timpul anesteziei.

Menținerea anesteziei

Anestezia poate fi menținută numai cu ajutorul unui anestezic prin inhalare. Cu toate acestea, mulți anesteziști preferă încă să adauge adjuvant pe fundalul agentului de inhalare, în special analgezice, relaxante, antihipertensive, cardiotonice etc. Cu anestezice arsenal inhalat cu proprietăți diferite, anestezistul poate selecta un agent cu proprietățile dorite și de a folosi nu numai proprietățile sale narcotice, ci și, de exemplu, hipotensive sau efectul bronhodilatator al anesteziei. In neurochirurgie, de exemplu, prefera isofluran, care păstrează dependența calibru vaselor cerebrale de tensiune de dioxid de carbon, reduce consumul de oxigen din creier, un efect pozitiv asupra dinamicii fluidului cerebrospinal, reducând presiunea. Trebuie avut în vedere că, în timpul menținerii anesteziei, anestezicele inhalatorii sunt capabile să prelungească efectul relaxanților musculare nondepolarizante. În special, cu anestezia cu enfluran, potențarea acțiunii miorelaxante a vecuroniului este mult mai puternică decât cu izofluranul și halotanul. De aceea, dozele de relaxanți trebuie reduse în avans dacă se utilizează anestezice puternice prin inhalare.

Contraindicații

Comună pentru toate anestezicele prin inhalare este o contraindicație este lipsa unor mijloace tehnice specifice pentru dozarea exactă a anestezicului corespunzător (dozimetre, evaporatoare). O contraindicație relativă pentru multe anestezice este pronunțarea hipovolemiei, posibilitatea hipertermiei maligne și a hipertensiunii intracraniene. În rest, contraindicațiile depind de proprietățile inhalării și de anestezicele gazoase.

Oxidul de azot și xenonul sunt foarte difuzive. Riscul cavităților gazului de umplere limitate care limitează utilizarea lor la pacienții cu pneumotorax închis, embolie aer, obstrucție intestinală acută cu operații neurochirurgicale (pneumocephalus), chirurgie plastică pe timpan și altele. Difuziunea acestor tuburi anestezice manșetă endotraheal crește presiunea în acesta, și poate provoca ischemia traheei mucoasei. Nu este recomandat pentru perioada postperfusion de oxid de azot și în timpul operațiunilor la pacienții cu boli de inima cu hemodinamica compromise efect cardiodepresive datorate la acești pacienți.

Nu manifestați oxid de dinitrogen și la pacienții cu hipertensiune pulmonară, t. Crește rezistența pulmonară-vasculară. Nu utilizați oxid de dinitrogen la femeile gravide pentru a evita un efect teratogen.

Contraindicația pentru utilizarea xenonului este necesitatea aplicării de amestecuri hiperoxice (chirurgie cardiacă și pulmonară).

Pentru toate celelalte anestezice (cu excepția izofluranului), contraindicațiile sunt condiții însoțite de o presiune intracraniană crescută. Hipovolemia severă este o contraindicație pentru administrarea izofluranului, sevofluranului, desfluranului și enfluranului datorită efectului lor vasodilatator. Halotanul, sevofluranul, desfluranul și enfluranul sunt contraindicate în riscul hipertermiei maligne.

Halotan cauzează depresia miocardului, ceea ce limitează utilizarea acestuia la pacienții cu boli cardiace grave. Nu utilizați halotan la pacienții cu disfuncție a ficatului cu o geneză necunoscută.

Boala renală, epilepsia sunt contraindicații suplimentare pentru enfluran.

[24], [25], [26]

Toleranța și efectele secundare

Protoxid de azot, oxidarea ireversibil atomul de cobalt in vitamina BI2, inhibă activitatea enzimelor B12-dependente, cum ar fi sintaza metionină, necesară pentru formarea mielinei și sintaza timidelat necesare pentru sinteza ADN-ului. In plus, prelungit oxid de expunere diazot provoaca mielosupresia (anemie megaloblastică) și chiar deficit neurologic (neuropatie periferică și myelosis funicular).

În legătură cu faptul că halotanul este oxidat în ficat la principalele sale metaboliți - acidul trifluoracetic și bromura, sunt posibile disfuncții hepatice postoperatorii. Deși hepatita de tip Halothane este rară (1 caz în cazul anesteziei de 35.000 ha-lotanovi), acest anestezist ar trebui să-și amintească.

S-a stabilit că mecanismele imune joacă un rol important în efectul hepatotoxic al halotanului (eozinofilie, erupție cutanată). Sub influența acidului trifluoracetic, proteinele hepatice microzomale joacă rolul de antigen declanșator, care declanșează o reacție autoimună.

Printre efectele secundare izoflura menționat stimulare moderată beta-adrenergice, creșterea fluxului sanguin în mușchii scheletici, scad rezistența totală vasculară periferică (RVS) și a tensiunii arteriale (DE Morgan și M. Mihail, 1998). Efect depresiv izofluranul asupra respirației și prevede, într-o măsură foarte puțin mai mare decât alte anestezice inhalatorii. Isofluranul reduce fluxul sanguin hepatic și diureza.

Sevofluranul este degradat cu ajutorul limitei de sodiu, care este umplut cu absorbantul anesteziei și aparatului respirator. În același timp, concentrația produsului final "A" crește dacă sevofluranul intră în contact cu acidul sulfuric uscat în condiții de buclă închisă cu un debit scăzut de gaze. Riscul de a dezvolta necroza tubulară a rinichilor crește semnificativ.

Efectul toxic al unui anestezic prin inhalare depinde de procentajul de metabolism al medicamentelor: cu cât este mai mult, medicamentele sunt mai rele și mai toxice.

Dintre efectele secundare ale enfluranului, se menționează inhibarea contractilității miocardice, scăderea tensiunii arteriale și a consumului de oxigen, creșterea frecvenței cardiace (RH) și OPSS. În plus, enfluranul sensibilizează miocardul la catecolamine, care trebuie luate în considerare și nu se aplică epinefrină la o doză de 4,5 mcg / kg. Dintre celelalte efecte secundare, evidențiem depresia respiratorie atunci când alimentăm 1 MAK LS-pC02 crește la 60 mm Hg cu respirație independentă. Art. Pentru a elimina hipertensiunea intracraniană cauzată de enfluran, nu ar trebui să se utilizeze hiperventilație, mai ales dacă se administrează o concentrație mare de medicamente, deoarece se poate dezvolta o fixare epileptiformă.

Efectele secundare ale anesteziei cu xenon sunt observate la persoanele care au o predilecție pentru alcool. În perioada inițială de anestezie, au o activitate psihomotorie pronunțată, însoțită de introducerea sedativelor. În plus, poate exista un sindrom de hipoxie prin difuzie, datorită eliminării rapide a xenonului și umplerii spațiului alveolar. Pentru a preveni acest fenomen, este necesar să ventilați plămânii pacientului cu oxigen după ce ați oprit xenonul timp de 4-5 minute.

În doze clinice, halotanul poate determina depresie miocardică, în special la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare.

Interacțiune

În timpul menținerii anesteziei, anestezicele prin inhalare sunt capabile să prelungească efectul relaxantelor musculare nondepolarizante, reducând în mod semnificativ consumul lor.

Datorită proprietăților anestezice slabe, oxidul de azot este de obicei utilizat în combinație cu alte anestezice prin inhalare. Această combinație face posibilă reducerea concentrației celui de-al doilea anestezic în amestecul respirator. Combinații foarte cunoscute și populare de oxid de azot cu halotan, izofluran, eter, ciclopropan. Pentru a crește efectul analgezic, oxidul de azot este combinat cu fentanil și alte anestezice. Anestezistul trebuie să știe despre un alt fenomen în care aplicarea unei concentrații mari de gaz (de exemplu, oxid de diazot) facilitează creșterea concentrației alveolar anestezic a celuilalt (de exemplu halotan). Acest fenomen se numește efectul gazului secundar. Aceasta crește ventilația (în special fluxul de gaz în trahee) și concentrația anestezicului la nivelul alveolelor.

Datorită faptului că multe anestezisti folosesc o combinație de metode de anestezie prin inhalare, atunci când sunt combinate cu oxidul de vaporos dinitrogenom PM, este important să se cunoască efectele hemodinamice ale acestor combinații.

În special, atunci când oxidul de azot este adăugat la halotan, producția cardiacă scade, ca răspuns, sistemul simpaticadrenal este activat, conducând la o creștere a rezistenței vasculare și o creștere a tensiunii arteriale. Când se adaugă oxidul de azot la enfluran, apare o scădere mică sau nesemnificativă a tensiunii arteriale și a debitului cardiac. Oxidul de azot în combinație cu izofluran sau desfluran la nivelul anestezicelor MAK conduce la o anumită creștere a tensiunii arteriale, asociată în principal cu o creștere a OPSS.

Oxidul de azot în combinație cu izofluran crește semnificativ fluxul sanguin coronarian pe fondul unei reduceri semnificative a consumului de oxigen. Aceasta indică o încălcare a mecanismului de autoreglare a fluxului sanguin coronarian. O imagine similară se observă prin adăugarea oxidului de azot în enfluran.

Halotanul combinat cu beta-blocante și antagoniști ai calciului crește depresia miocardică. Este necesară precauție pentru combinarea utilizării inhibitorilor de monoaminooxidază (MAO) și a antidepresivelor triciclice cu halotan datorită dezvoltării tensiunii arteriale instabile și a aritmiilor. Combinație periculoasă de halotan cu aminofilină datorată apariției aritmiilor ventriculare severe.

Isofluranul este bine combinat cu oxid de dinitrogen și analgezice (fentanil, remifentanil). Sevofluranul merge bine cu analgezicele. Nu sensibilizează miocardul la efectul aritmogen al catecolaminelor. Când interacționează cu limfa sodică (absorbant de CO2), sevofluranul se descompune pentru a forma un metabolit nefrotoxic (compus A-olefină). Acest compus se acumulează la o temperatură ridicată a gazelor respiratorii (anestezie cu debit scăzut) și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea unui debit de gaz proaspăt de mai puțin de 2 litri pe minut.

Spre deosebire de alte PM desflurane nu produce sensibilizarea miocardului la efectul aritmogen catecolamine (epinefrina poate fi utilizat până la 4,5 mcg / kg).

O bună interacțiune cu analgezicele, relaxantele musculare, neurolepticele, medicamentele sedative și anestezicele inhalatorii este, de asemenea, xenon. Acești agenți potențează efectul acestora din urmă.