Anestezie spinală

Anestezia spinală poate fi metoda de elecție pentru multe operații sub ombilic, cum ar fi repararea herniei, operațiile ginecologice și urologice, intervențiile perineale sau genitale. Orice operație la membrele inferioare poate fi efectuată sub anestezie spinală. Singura excepție poate fi amputarea, deoarece prezența pacientului la o astfel de operație este considerată o traumă psihologică severă. Într-o astfel de situație, este posibilă o combinație de anestezie spinală și anestezie de suprafață. Anestezia spinală este deosebit de benefică la pacienții vârstnici cu boli bronho-obstructive cronice, diabet zaharat, afecțiuni hepatice, renale și endocrine. Vasodilatația care însoțește anestezia poate avea un efect favorabil la mulți pacienți cu insuficiență cardiacă moderată, cu excepția pacienților cu stenoză predominantă a valvelor cardiace sau care suferă de hipertensiune arterială severă. Anestezia spinală poate fi utilizată la pacienții cu traume, cu condiția ca volumul sanguin circulant să fie restabilit în mod adecvat. În obstetrică, este un mijloc ideal de suport anestezic pentru îndepărtarea manuală a resturilor placentare, cu condiția să nu existe hipovolemie. Există anumite avantaje în utilizarea sa pentru ameliorarea durerii în timpul cezarienei, atât pentru mamă, cât și pentru copil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestezie spinală: indicații

Anestezia spinală este indicată pentru operații sub nivelul buricului (de exemplu, repararea herniei), operații ginecologice și urologice, orice intervenții la nivelul perineului, organelor genitale și extremităților inferioare.

Nivelul de perforare

Anestezia spinală implică injectarea unei doze mici de anestezic local direct în lichidul cefalorahidian. Puncția se efectuează la nivelul coloanei lombare, sub capătul măduvei spinării L2.

Reper:

Linia care leagă vârfurile crestelor iliace corespunde marginii L3-L4. Nivelul anesteziei spinale depinde de doză, de greutatea specifică a soluției și de poziția pacientului.

Anatomie

Măduva spinării se termină de obicei la nivelul L2 la adulți și la L3 la copii. Puncția durei mater deasupra acestui nivel este asociată cu un risc mic de leziune a măduvei spinării. Un punct de reper important este linia care leagă vârfurile crestelor iliace, care trece la nivelul L4 - L5. Structurile anatomice prin care trece acul înainte de a obține lichid cefalorahidian sunt pielea, țesutul subcutanat, ligamentul supraspinal, ligamentul interspinos, ligamentul galben, dura mater și arahnoida. Anestezicul local injectat în spațiul subarahnoidian se amestecă cu lichidul cefalorahidian și provoacă rapid blocarea rădăcinilor nervoase pe care le poate atinge. Răspândirea anestezicului local în spațiul spinal este influențată de o serie de factori - gravitatea specifică sau baricitatea anestezicului local, poziția pacientului, concentrația și volumul soluției injectate, nivelul puncției și viteza de injectare.

Pregătire preoperatorie. Anestezia spinală intensă provoacă modificări fiziologice semnificative, în principal în sistemul circulator, ceea ce face necesară asigurarea unei monitorizări adecvate și a unei pregătiri preoperatorii. Pacientul trebuie familiarizat în prealabil cu tehnica viitoarei anestezii spinale. Este important să se explice faptul că anestezia spinală blochează conducerea durerii, în același timp fiind posibilă menținerea unui anumit nivel de sensibilitate tactilă în zona corespunzătoare, care nu ar trebui să provoace disconfort. Pacientul trebuie pregătit pentru manifestările blocajului motor și senzorial la nivelul extremităților inferioare. Dacă apare o senzație de durere, este posibilă trecerea la anestezie generală. Utilizarea premedicației specifice nu este de obicei necesară.

Dacă pacientul este anxios, poate fi suficientă prescrierea de benzodiazepine (diazepam în doză de 5-10 mg per os) în ajunul intervenției chirurgicale. Este posibil să se utilizeze medicamente din alte grupuri farmacologice, în special narcotice; de obicei, nu este nevoie să se prescrie anticolinergice (atropină, scopolamină).

Toți pacienții supuși anesteziei spinale trebuie să aibă acces intravenos bun. Se utilizează catetere intravenoase cu diametru mare pentru a asigura administrarea unei cantități suficiente de lichid înainte de inducerea anesteziei. Volumul de lichid utilizat depinde de vârstă și de amploarea blocajului. O perfuzie de cel puțin 1000 ml poate fi utilizată la toți pacienții supuși anesteziei spinale înalte. Pentru cezariană, sunt necesari aproximativ 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cum se efectuează anestezia spinală?

Este mai ușor să se efectueze o puncție lombară cu flexia maximă a coloanei lombare, așezând pacientul pe masa de operație și plasând un scaun de înălțimea necesară sub picioarele sale. Sprijinindu-și antebrațele pe coapse, pacientul poate menține această poziție mult timp fără a se eforta. Pentru un confort suplimentar, se poate plasa pe genunchi un suport sau o pernă de dimensiuni adecvate. Puncția lombară poate fi efectuată și în poziție culcat lateral, cu flexia maximă a picioarelor la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului („cap la genunchi”), ceea ce asigură o divergență maximă a proceselor spinoase și facilitează accesul la locul puncției. Pentru confortul pacientului și al anestezistului, poate fi necesar ajutorul unui asistent. Poziția așezată este preferabilă pentru pacienții obezi, poziția culcat este preferabilă pentru pacienții cu tulburări mintale sau sedare profundă. În plus, trebuie luate în considerare consecințele dezvoltării rapide a hipotensiunii arteriale sau a reflexelor vagale cardiodepresive la un pacient aflat în poziție așezată. Anestezistul care efectuează blocada adoptă o poziție așezată pentru a asigura o poziție stabilă în timpul blocadei.

Ce echipament folosește anestezia spinală?

• un set de scutece sterile și șervețele de tifon;
• ac pentru puncție lombară cu diametrul de 24-29 gauge;
• Seringă de 5 ml pentru anestezic injectat în canalul spinal;
• Seringă de 2 ml pentru infiltrarea pielii la locul inserției acului;
• un set de ace pentru recoltarea anestezicului și infiltrarea pielii;
• un set de soluții antiseptice pentru tratamentul pielii (clorhexidină, alcool);
• bile sterile de tifon pentru tratamentul pielii;
• plasture adeziv pentru fixarea bandajului la locul inserției acului;
• Soluție anestezică locală pentru administrare intratecală.

O condiție prealabilă este ca o soluție anestezică locală potrivită pentru administrare intratecală să fie ambalată în recipiente cu doză unică. În flacoanele care conțin mai multe doze se adaugă conservanți, care pot provoca leziuni ale măduvei spinării atunci când sunt injectate în lichidul cefalorahidian.

• un kit de siguranță cu echipamente și medicamente pentru anestezie generală;
• un set de echipamente și medicamente pentru efectuarea resuscitării cardiopulmonare.

Tehnica puncției lombare

Pielea spatelui pacientului este tratată cu un antiseptic (etanol). Procedura se repetă de mai multe ori, schimbând bila de tifon, astfel încât să se trateze o suprafață suficient de mare.

După ce antisepticul s-a uscat, se localizează un spațiu interspinos adecvat. La un pacient cu un strat pronunțat de țesut adipos, palparea acestuia poate necesita un efort semnificativ. La locul injectării propuse, se injectează subcutanat o cantitate mică de anestezic local folosind o seringă de 2 ml și un ac subțire pentru ameliorarea durerii. Apoi, folosind un ac cu stilet pentru anestezie, se face o puncție în pielea infiltrată și acul este avansat strict de-a lungul liniei mediane dintre procesele spinoase cu o ușoară pantă descendentă (5-10 °); în regiunea mediotoracică, unghiul acului poate fi de 50-60 °. Acul este avansat până la ligamentul galben, în timpul trecerii căruia se simte o creștere a rezistenței; după atingerea spațiului epidural, apare o senzație de eșec, care se poate repeta în momentul trecerii durei mater. Dacă vârful acului este în poziția corectă, lichidul cefalorahidian ar trebui să apară după scoaterea stiletului. Dacă acul se sprijină pe os, trageți-l în sus 1 cm, asigurându-vă că se află pe linia mediană și încercați să-l treceți mărind unghiul de înclinare în plan vertical. Când folosiți un ac subțire (calibru 24-25), este necesar să așteptați 20-30 de secunde până când apare lichidul cefalorahidian. Dacă nu se obține lichidul cefalorahidian, introduceți mandrina în locul ei inițial și treceți acul puțin mai adânc.

După obținerea lichidului cefalorahidian, fără a deplasa acul, atașați o seringă cu anestezic local. Cel mai bine este să fixați acul ținând pavilionul acestuia între degetul mare și arătător al mâinii libere, sprijinind ferm dosul mâinii pe spatele pacientului. Conectați în siguranță pavilionul acului la seringă; soluția hiperbarică are o vâscozitate ridicată și este necesară o presiune mare pentru a o injecta printr-un ac subțire. Aspirați o cantitate mică de lichid cefalorahidian pentru a vă asigura că acul este în poziția corectă, apoi injectați lent soluția anestezică locală. După finalizarea injecției, scoateți acul, firul ghid și seringa ca o singură unitate și fixați un bandaj steril la locul injecției folosind bandă adezivă.

Puncția lombară poate fi efectuată prin două abordări: mediană și paramediană.

Abordarea medială descrisă mai sus este tehnica de elecție, deoarece implică evaluarea proiecției acului în doar două planuri anatomice. În acest caz, structuri anatomice relativ slab vascularizate se află pe traiectoria sa. În cazurile în care avansarea acului de-a lungul liniei mediane se dovedește dificilă, o alternativă posibilă este abordarea paramediană. Nu necesită același nivel de cooperare cu pacientul și flexie profundă a coloanei vertebrale în regiunea lombară.

Abordarea paramediană implică introducerea acului într-un punct situat la aproximativ 1 cm lateral față de linia mediană și la 1 cm sub marginea inferioară palpabilă a vârfului procesului spinos al vertebrei superioare. Înainte de a introduce acul sau firul ghid, pielea și țesuturile subiacente sunt anesteziate cu infiltrație. Acul este introdus la un unghi de aproximativ 10-15° față de planurile sagital și orizontal, așa cum se arată în Figura 17. Cele mai frecvente erori sunt introducerea acului prea departe de linia mediană și înclinarea acestuia excesiv cranial. Cu toate acestea, atunci când se întâlnește os, este recomandabil să se tragă ușor acul înapoi și să se mărească ușor angulația acestuia în direcție craniană. Dacă osul este apoi contactat din nou la un nivel mai profund, unghiul acului este din nou ușor mărit, astfel încât să se ocolească marginea superioară a arcului vertebrei subiacente.

Ca și în cazul abordului median, se poate simți o senzație caracteristică pe măsură ce acul trece prin ligamentul galben și dura mater. Cu toate acestea, din cauza poziției oblice a acului, acestea apar la o adâncime mai mare. După obținerea lichidului cefalorahidian, blocul spinal se efectuează similar cu cel din cazul abordului median.

Alegerea unui anestezic local

Teoretic, orice anestezic local poate fi utilizat pentru a efectua o procedură precum anestezia spinală. În funcție de durata de acțiune după administrarea în canalul spinal, toate anestezicele pot fi împărțite în două grupe: cu o durată de acțiune scurtă de 1-1,5 ore (lidocaină, mepivacaină, cloroprocaină) și cu o durată de acțiune medie de 1,5-3 ore (bupivacaină, ropivacaină). Durata de acțiune depinde de doza totală. În plus, medicamentele utilizate în anestezia spinală sunt împărțite în funcție de densitatea lor specifică în raport cu lichidul cefalorahidian. Acestea pot fi hiperbarice, adică au o densitate specifică mai mare decât lichidul cefalorahidian, izobarice sau hipobarice. Deoarece densitatea specifică a lichidului cefalorahidian nu este mare - aproximativ 1,003 la 37°C, este imposibil să se prepare o soluție care să fie semnificativ mai ușoară decât aceasta. Prin urmare, în practică, se utilizează mai des soluții izo- și hiperbarice. Soluțiile hiperbarice se prepară prin adăugarea a 5-9% glucoză, ceea ce dă o greutate specifică de 1,020-1,030. Acestea sunt supuse gravitației și se amestecă mai puțin bine cu lichidul cefalorahidian. Soluțiile izobarice și hiperbarice sunt capabile să producă un blocaj fiabil și reproductibil. Utilizarea unei soluții hiperbarice urmată de o schimbare a poziției pacientului face ca anestezia spinală să fie mai controlabilă. În practică, următoarele medicamente sunt cel mai des utilizate:

Lidocaina este disponibilă sub formă de soluție de 5%, se prepară o soluție hiperbarică în glucoză 7,5%, doza acesteia fiind de 1-3 ml. Se utilizează, de asemenea, o soluție izobarică 2/4 într-un volum de 3-6 ml. Adăugarea a 0,2 ml de adrenalină 1:1000 la lidocaină poate crește durata de acțiune a acesteia. Recent, au apărut îngrijorări cu privire la siguranța lidocainei 5%, în special neurotoxicitatea acesteia. Bupivacaina se utilizează sub formă de soluție hiperbarică 0,5% în glucoză 8% (doza 2-4 ml) și soluție izobarică 0,5%, precum și sub formă de soluție hiperbarică 0,75% în glucoză 8,25% (doza 1-3 ml).

Întrucât anestezicul se administrează doar la nivel lombar în timpul anesteziei spinale, extinderea blocului este determinată de cantitatea de soluție injectată, concentrația acesteia, greutatea specifică și poziția pacientului după injectare într-o măsură mai mare decât de nivelul spațiului intervertebral la care se efectuează puncția. Volume mari de anestezic concentrat vor provoca un blocaj profund pe o suprafață extinsă. După introducerea unei cantități mici de soluție hiperbarică, cu condiția ca pacientul să rămână în poziție șezând o perioadă de timp, este posibil să se obțină un „bloc sciatic” clasic care se extinde doar la segmentele spinale sacrale.

Viteza de injectare are un efect redus asupra distribuției finale a blocului. Injectarea lentă este asociată cu o distribuție mai previzibilă a anestezicului, în timp ce injectarea rapidă creează curenți suplimentari în lichidul cefalorahidian, care pot cauza rezultate imprevizibile. În plus, creșterea presiunii intraabdominale din orice cauză (sarcină, ascită etc.) provoacă distensia venelor epidurale, compresia sacului dural și o reducere a volumului lichidului cefalorahidian, în timp ce aceeași cantitate de anestezic local va produce un nivel mai ridicat de anestezie spinală. Indiferent de poziția pacientului în momentul puncției și de nivelul inițial al blocului, distribuția blocului se poate modifica odată cu poziția corpului pacientului în următoarele 20 de minute după injectarea soluției hiperbare.

[ 10 ]

Dinamica blocadei

În multe cazuri, pacienții nu își pot descrie cu exactitate senzațiile, așa că este rezonabil să se bazeze pe semne obiective. Astfel, dacă pacientul nu își poate ridica piciorul de pe suprafața patului, blocajul se extinde cel puțin la segmentele lombare medii. Sensibilitatea nu trebuie examinată cu un ac ascuțit, lăsând o serie de răni la punctele de sângerare. Este mai bine să se determine pierderea sensibilității la temperatură cu un tampon umezit cu alcool sau eter. Evaluați senzația de frig pe braț, suprafața toracică, unde sensibilitatea nu este afectată. Apoi examinați suprafața pielii piciorului, abdomenul. Lăsați pacientul să indice nivelul la care începe să simtă frig la atingere. Dacă pacientului îi este greu să dea un răspuns clar, sensibilitatea la durere poate fi testată prin ciupirea ușoară a pielii cu o clemă vasculară. Această metodă facilitează evaluarea gradului de blocaj. Sensibilitatea tactilă nu trebuie evaluată. Pacientul și chirurgii trebuie avertizați că, în cazul unui blocaj reușit, senzația de atingere poate persista, dar nu va exista sensibilitate la durere.

Dacă la 10 minute după administrarea soluției anestezice locale, pacientul are încă forță musculară completă la nivelul membrelor inferioare și senzație normală, blocajul a eșuat, cel mai probabil pentru că soluția anestezică nu a fost administrată intratecal. Încercați din nou.

În caz de blocaj unilateral sau înălțime insuficientă a blocajului pe o parte, în timp ce se utilizează o soluție hiperbară, se așează pacientul pe partea cu blocaj insuficient timp de câteva minute și se coboară capătul de la cap al mesei. Dacă s-a utilizat o soluție izobară, se așează pacientul pe partea care trebuie blocată (orice întoarcere a pacientului în primele 10-20 de minute după administrarea anestezicului local ajută la creșterea nivelului de blocaj).

Dacă nivelul blocului nu este suficient de ridicat (atunci când se utilizează o soluție hipertonică), așezați pacientul pe spate și coborâți capătul de la cap al mesei, astfel încât soluția anestezică să poată ocoli curbura lombară a coloanei vertebrale. Puteți aplatiza lordoza lombară rugând pacientul să își îndoiască picioarele la genunchi. Când utilizați o soluție izobară, întoarceți pacientul la 360 de grade (pe o parte, apoi pe burtă, pe cealaltă parte și din nou pe spate).

Dacă blocul este prea sus, pacientul se poate plânge de dificultăți de respirație și/sau furnicături în mâini. Nu ridicați capătul de la cap al mesei.

Dacă apar greață sau vărsături, care pot fi una dintre manifestările tensiunii arteriale crescute sau ale hipotensiunii arteriale, măsurați-vă tensiunea arterială și acționați în funcție de rezultat.

Respirația, pulsul și tensiunea arterială trebuie monitorizate cu atenție. Odată ce blocajul se dezvoltă, tensiunea arterială poate scădea la un nivel critic, în special la pacienții vârstnici și la cei care suferă de hipovolemie.

Semnele clinice de hipotensiune arterială sunt paloare, transpirații reci, greață, vărsături, anxietate și slăbiciune generală. Hipotensiunea arterială ușoară este destul de acceptabilă atunci când tensiunea arterială sistolică scade la 80-90 mm Hg la persoanele tinere și în formă, la 100 mm Hg la persoanele în vârstă și dacă pacientul arată, se simte bine și respiră adecvat. De asemenea, poate apărea bradicardie, în special atunci când chirurgul lucrează la nivelul intestinelor sau uterului. Dacă pacientul se simte bine - tensiunea arterială este menținută în limite acceptabile, nu este nevoie să se utilizeze atropină. Când frecvența cardiacă scade sub 50 de bătăi pe minut sau apare hipotensiune arterială, se administrează intravenos 300-600 mcg de atropină. Dacă acest lucru este insuficient, se poate utiliza efedrină.

În unele cazuri, pot apărea frisoane, caz în care liniștiți pacientul și administrați oxigen prin mască. Inhalarea de oxigen prin mască facială la un debit de 2-4 l/min este o practică obișnuită pentru anestezia spinală, mai ales dacă se utilizează sedarea.

Intervențiile chirurgicale provoacă întotdeauna un răspuns la stres la pacient, chiar dacă senzațiile de durere sunt complet blocate de o anestezie spinală reușită. Majoritatea pacienților necesită sedare suplimentară. Nivelul optim nu este ușor de determinat, deoarece o sedare prea profundă poate provoca hipoventilație, hipoxie sau regurgitare nedetectată a conținutului gastric. De regulă, pacientul sedat ar trebui să fie ușor de trezit și să își păstreze capacitatea de a menține comunicarea verbală. În cazurile în care anestezia spinală este inadecvată, este mult mai bine să se utilizeze selectiv anestezice generale și să se monitorizeze căile respiratorii decât să se recurgă la doze mari de benzodiazepine și opiacee.

În perioada postoperatorie timpurie, ca și în cazul anesteziei generale, pacientul necesită o monitorizare atentă și constantă a funcțiilor vitale. Acesta trebuie transferat într-o unitate unde este disponibilă monitorizarea și unde este prezent în permanență personal medical instruit pentru a oferi îngrijiri de urgență în caz de complicații. Aceasta poate fi sala de recuperare sau unitatea de terapie intensivă. În caz de hipotensiune arterială, asistenta medicală trebuie să ridice capătul de la picioare al patului, să administreze oxigen, să crească rata perfuziei intravenoase și să invite medicul responsabil. Pot fi necesare introducerea suplimentară de arcuri vascoare și o creștere a volumului de lichid administrat. Pacientul trebuie familiarizat cu durata blocajului și trebuie instruit clar să nu încerce să se ridice până când forța musculară nu și-a revenit complet.

Anestezie spinală pentru cezariană

În prezent, anestezia spinală este recunoscută la nivel mondial ca metodă de elecție pentru cezariană. Anestezia spinală are avantaje semnificative față de anestezia generală pentru cezariană și combină simplitatea, viteza de implementare și fiabilitatea. Este lipsită de complicații formidabile, care sunt principalele cauze ale mortalității anestezice în obstetrică, precum aspirația conținutului gastric cu dezvoltarea sindromului Mendelson și dificultățile în intubația traheală însoțită de hipoxie. O astfel de utilizare pe scară largă a anesteziei regionale se explică și prin faptul că raportul de risc calculat pentru complicații fatale cu anestezia generală și regională este de 17:1. În Marea Britanie, pe fondul creșterii frecvenței rezultatelor fatale de la 20 de cazuri la 1 milion de cezariene în 1979-1984 la 32 în 1985-1990, se observă o scădere în rândul celor operați sub anestezie spinală de la 8,6 la 1,9 cazuri. În plus, anestezia spinală are un efect mai favorabil asupra stării nou-născuților în comparație cu anestezia generală. Copiii născuți sub anestezie spinală nu primesc sedative prin placentă și sunt mai puțin susceptibili la depresie respiratorie. Evaluarea stării nou-născuților pe scala Apgar după cezariană sub anestezie regională este semnificativ mai mare decât după operațiile sub anestezie generală. În același timp, există o serie de dificultăți obiective. Anestezia spinală este tehnic mai dificil de efectuat la o femeie însărcinată datorită faptului că uterul mărit împiedică flexia coloanei lombare. Dacă travaliul a început deja, femeia nu va putea sta dreaptă în timpul contracțiilor. Până când anestezia spinală nu a început să utilizeze ace suficient de subțiri (de calibru 25), incidența durerilor de cap post-puncție a fost inacceptabil de mare. Anestezia spinală nu trebuie efectuată în timpul cezarienei, cu excepția cazului în care anestezistul are suficientă experiență.

În absența hipovolemiei cauzate de sângerare, anestezia spinală poate fi o metodă simplă și sigură de ameliorare a durerii pentru îndepărtarea manuală a resturilor placentare din cavitatea uterină, fără a provoca relaxarea uterului.

Alegerea unui anestezic local

Deși anestezicul local lidocaina continuă să fie utilizat activ în republică, aceasta cedează treptat locul bupivacainei și ropivacainei datorită gradului ridicat de diferențiere a blocului, adică atunci când concentrația acesteia din urmă scade, blocul motor scade, menținând în același timp un nivel ridicat de analgezie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tehnica de blocare

Din punct de vedere tehnic, anestezia spinală la femeia însărcinată nu diferă de cea din practica chirurgicală generală, dar necesită luarea în considerare a unei serii de factori. De obicei, la pacientele însărcinate, înainte de această anestezie, se recomandă efectuarea unei preîncărcări perfuzabile cu soluții cristaloide într-un volum de cel puțin 1500 ml sau 500-1000 ml de preparate de hidroxietilamidon. După perfuzarea acestora din urmă, volumul de sânge circulant și debitul cardiac sunt mai mari, incidența hipotensiunii arteriale este mai mică, iar timpul de creare a unei preîncărcări este semnificativ mai scurt, ceea ce este important în situațiile de urgență.

Deși anestezia spinală nu este contraindicată în preeclampsia moderată, rețineți că preeclampsia este adesea asociată cu insuficiența sistemului de coagulare și hipovolemie relativă. În plus, există întotdeauna riscul apariției convulsiilor bruște, ceea ce face necesară pregătirea în avans a unui set de anticonvulsivante (diazepam, tiopental).

Intervalele cele mai preferabile pentru puncție sunt L2-L3. Pentru a asigura o cezariană, înălțimea blocului trebuie să atingă nivelul Th6 (nivelul bazei sternului). În majoritatea cazurilor, este suficientă administrarea de anestezice locale în următoarele volume; este preferabilă utilizarea soluțiilor hiperbarice: 2,0-2,5 ml soluție hiperbarică de bupivacaină 0,5% sau 2,0-2,5 ml soluție izobarică de bupivacaină 0,5% sau 1,4-1,6 ml soluție hiperbarică de lidocaină 5% sau 2,0-2,5 ml soluție izobarică de lidocaină cu adaos de adrenalină (0,2 ml soluție diluată 1:1000).

Monitorizarea obligatorie a următorilor parametri: TAsis, TAdias, ritm cardiac, ritm respirator, SaO2, activitate cardiacă fetală și contracții uterine.

Poziția pacientei însărcinate

O pacientă însărcinată nu ar trebui să stea niciodată în decubit dorsal, deoarece uterul mare, sub forța gravitației, poate comprima vena cavă inferioară și, într-o măsură mai mică, aorta, ducând la hipotensiune arterială periculoasă. Este necesar să se asigure o înclinare laterală suficientă, care poate fi obținută prin înclinarea mesei de operație sau prin plasarea unei perne sub partea dreaptă. Aceasta înclină uterul spre stânga și nu comprimă vena cavă inferioară.

Ca în orice alt caz, în timpul intervenției chirurgicale sub anestezie spinală, pacientei trebuie să i se administreze oxigen prin inhalare prin intermediul unei măști faciale. Dacă apare hipotensiune arterială în ciuda preîncărcării perfuziei, se pot utiliza vasopresoare, dintre care efedrina este medicamentul de elecție, deoarece nu provoacă spasm al vaselor uterine. Dacă nu este disponibilă, se pot utiliza alte vasopresoare, deoarece hipotensiunea arterială poate dăuna grav fătului. După naștere, syntocinonul este preferabil printre medicamentele oxitocinici, deoarece provoacă mai puține vărsături decât ergometrina.

Complicații după anestezia spinală

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infecţie

Se întâmplă extrem de rar, cu condiția respectării stricte a regulilor de asepsie.

Hipotensiune

Este rezultatul vasodilatației și reducerii funcționale a volumului efectiv de sânge circulant. Hipotensiunea arterială maternă poate duce la deteriorarea vascularizației miometrului, slăbirea activității de travaliu și hipoxia intrauterină a fătului, ceea ce necesită implementarea imediată a unui număr de măsuri:

1. Se verifică adecvarea deplasării uterine spre stânga (înclinarea laterală a mesei de operație spre stânga sau o pernă sub fesa dreaptă, înclinarea laterală minimă trebuie să fie de cel puțin 12-15°).
2. Tuturor pacienților care dezvoltă hipotensiune arterială trebuie să li se administreze oxigen prin intermediul unei măști faciale până la restabilirea tensiunii arteriale. Ridicați picioarele pentru a crește revenirea venoasă prin ridicarea bazei mesei de operație. Înclinarea întregii mese de operație poate, de asemenea, crește revenirea venoasă, dar acest lucru va determina răspândirea anestezicului local hiperbaric prin canalul rahidian, crescând nivelul blocului și agravând hipotensiunea arterială. Dacă s-a utilizat o soluție izobarică, înclinarea mesei nu va afecta semnificativ înălțimea blocului.
3. Creșteți rata de administrare intravenoasă a fluidelor la maxim până când tensiunea arterială este restabilită la un nivel acceptabil.
4. Dacă există o scădere bruscă a tensiunii arteriale și nu există răspuns la sarcina perfuziei, se administrează efedrină intravenos, ceea ce provoacă constricția vaselor periferice și crește debitul cardiac datorită frecvenței și forței contracțiilor miocardice, fără a reduce fluxul sanguin placentar. Se diluează conținutul fiolei (25 mg) la 10 ml cu soluție salină și se administrează fracționat câte 1-2 ml (2,5-5 mg), concentrându-se pe efectul asupra tensiunii arteriale. Se poate adăuga într-un flacon cu mediu perfuzabil, în timp ce efectul său este reglat de viteza de perfuzare, sau se administrează intramuscular, dar acest lucru încetinește dezvoltarea efectului i. Este posibilă administrarea fracționată de adrenalină (50 mcg) sau perfuzia de norepinefrină în doze adecvate. Dacă hipotensiunea arterială persistă, se utilizează imediat vasopresoare; în caz de bradicardie, se administrează atropină.

Durere de cap după anestezia spinală

Una dintre complicațiile tipice ale anesteziei spinale sunt durerile de cap post-puncție. Acestea se dezvoltă în câteva ore după operație și pot dura mai mult de o săptămână, sunt de obicei localizate în regiunea occipitală și pot fi însoțite de rigiditate a mușchilor gâtului. Sunt adesea asociate cu greață, vărsături, amețeli și fotofobie. Se crede că cauza lor este asociată cu scurgerea lichidului cefalorahidian prin orificiul de puncție din dura mater, ceea ce duce la tensiunea meningelui și durere. Se crede că acele cu un diametru mic (25 G sau mai mult) și o formă a vârfului similară cu cea a unui creion ascuțit fac un orificiu în dura mater cu un diametru mai mic și sunt capabile să reducă frecvența durerilor de cap în comparație cu acele convenționale cu vârf tăietor.

Pacienții care suferă de dureri de cap după o procedură precum anestezia spinală preferă să stea culcați. Anterior, se credea că, pentru a preveni durerile de cap, pacientul trebuie să rămână în pat timp de 24 de ore după anestezia spinală. Recent, se crede că acest lucru nu este necesar, pacientul putând să se ridice dacă nu există obstacole chirurgicale.

Nu trebuie restricționate în lichide, dacă este necesar, acestea pot fi adăugate intravenos pentru a menține o hidratare adecvată. Analgezicele simple, cum ar fi paracetamolul, aspirina sau codeina, pot fi utile, precum și toate măsurile care cresc presiunea intraabdominală și odată cu aceasta și cea epidurală (întoarcerea spre stomac). Remediile pentru migrenă pot fi eficiente, la fel ca și băuturile care conțin cofeină (cafea, cola etc.).

Retenția urinară poate apărea deoarece fibrele nervoase autonome sacrale sunt printre ultimele care își recapătă funcția după anestezia spinală. Suprasolicitarea și supradistensia dureroasă a vezicii urinare pot necesita cateterizarea vezicii urinare.

Blocul total se dezvoltă rapid și poate duce la deces dacă nu este recunoscut la timp și nu se inițiază măsuri de resuscitare. Anestezia spinală este complicată de această afecțiune relativ rar și este cel mai adesea rezultatul administrării intratecale eronate a anestezicului. Manifestările clinice ale blocului total includ pierderea senzației sau slăbiciune la nivelul brațelor, dificultăți de respirație și pierderea conștienței. Algoritmul pentru acordarea îngrijirilor de urgență include:

1. Măsuri de resuscitare cardiopulmonară.
2. Intubație traheală și ventilație mecanică cu oxigen 100%.
3. Tratamentul hipotensiunii arteriale și bradicardiei cu încărcare intravenoasă cu lichide, atropină și vasopresoare. Dacă tratamentul nu este administrat la timp, combinația de hipoxie, bradicardie și hipotensiune arterială poate duce rapid la stop cardiac.
4. Ventilația artificială, care trebuie continuată până când blocajul dispare și pacientul poate asigura volumul minim de ventilație necesar fără asistență. Timpul necesar pentru aceasta va depinde de anestezicul local administrat și de doza acestuia.

Anestezia spinală: consecințe

Acul pare a fi în poziția corectă, dar nu apare LCR. Așteptați cel puțin 30 de secunde, apoi încercați să rotiți acul cu 90 de grade și să îl puneți la loc. Dacă nu apare LCR, atașați o seringă goală de 2 ml și injectați 0,5-1 ml de aer pentru a vă asigura că acul nu este blocat, apoi trageți încet acul înapoi în timp ce aspirați continuu conținutul cu seringa. Opriți-vă imediat ce apare LCR în seringă.

Se ia sânge din ac. Așteptați puțin, dacă sângele este diluat și apare lichid cefalorahidian - totul este în regulă. Dacă se eliberează sânge pur, cel mai probabil vârful acului este în vena epidurală și trebuie avansat puțin mai departe pentru a ajunge la dura mater.

Pacientul se plânge de o durere ascuțită, ca o înțepătură, la nivelul piciorului. Vârful acului se sprijină pe rădăcina nervului din cauza deplasării laterale a acului.

Trageți de acul și schimbați-i direcția mai medial în raport cu partea afectată.

Oriunde este îndreptat acul, acesta atinge osul. Asigurați-vă că pacientul se află în poziția corectă, coloana vertebrală este îndoită la maximum în regiunea lombară, iar punctul de inserție a acului este situat pe linia mediană. Dacă nu sunteți sigur de poziția corectă a acului, întrebați pacientul de ce parte simte înțepătura. Dacă aveți de-a face cu un pacient în vârstă care nu își poate îndoi suficient spatele sau al cărui ligament interspinos este puternic calcificat, abordul paramedian poate fi utilizat ca alternativă. Pentru a face acest lucru, introduceți acul la 0,5-1 cm lateral față de linia mediană, la nivelul marginii superioare a procesului spinos subiacent și îndreptați-l cranial și medial. Dacă, pe măsură ce avansați acul, acesta atinge osul, atunci cel mai probabil este vorba de arcul vertebral. Încercați să ajungeți la spațiul epidural, deplasându-vă pas cu pas de-a lungul osului și perforați dura mater prin acesta. Atunci când utilizați această tehnică, se recomandă anesteziarea mai întâi a mușchilor prin care este introdus acul.

Pacientul se plânge de durere după anestezia spinală și în timpul introducerii acului. Cel mai probabil, acul trece prin mușchii de pe o parte a ligamentului interspinos. Trageți de acul și schimbați-i direcția mai medial în raport cu partea unde a fost simțită durerea, astfel încât acul să fie pe linia mediană sau injectați o cantitate mică de anestezic local pentru ameliorarea durerii.