Amiloidoza intestinală: manifestări și diagnostic

Amiloidoza intestinală este depunerea de fibrile amiloide în peretele gastrointestinal (GI) și/sau în structurile mezenterice în forme sistemice sau (mai rar) izolate de amiloidoză. Tabloul clinic variază de la manifestări asimptomatice la diaree severă, malabsorbție, sângerare și obstrucție intestinală. Implicarea gastrointestinală este mai frecvent observată în amiloidoza AL (lanț ușor de imunoglobulină) și amiloidoza AA; în amiloidoza ATTR, manifestările intestinale sunt mai puțin frecvente și de obicei mai ușoare. [1]

Recenziile contemporane subliniază faptul că imaginea endoscopică este polimorfă (leziuni granulare, ridicate, hemoragice, ulcerative și „nespecifice”), iar confirmarea diagnosticului se bazează pe colorația cu roșu Congo cu birefringență „verde-măr” și tipizarea ulterioară a amiloidului (imunohistochimie/spectrometrie de masă) - acest lucru este esențial pentru selecția tratamentului la nivel sistemic. [2]

Este important ca gastroenterologii să rețină că manifestările gastrointestinale maschează adesea procesele sistemice (cardiomiopatie, sindrom nefrotic, polineuropatie). Trimiterea timpurie la un centru de amiloidoză îmbunătățește rezultatele datorită terapiei etiotropice (regimuri antiplasmatice pentru AL, supresia inflamației pentru AA, agenți țintiți pentru ATTR etc.). [3]

Codurile ICD-10 și ICD-11

În ICD-10, formele sistemice de amiloidoză sunt codificate în blocul E85.* (E85.3 - sistemică secundară, E85.4 - limitată organic, E85.8/E85.9 - altele/nespecificate). Leziunile stomacale și intestinale ca localizare sunt indicate prin coduri suplimentare ale tractului gastrointestinal (de exemplu, K55-K63 pentru complicații) și în textul diagnosticului. [4]

ICD-11 utilizează post-coordonarea: un cod de bază pentru amiloidoză (de exemplu, 4A40.* „Amiloidoze sistemice”) cu extensori precum fibrile (AL/AA/ATTR/altele), localizare (intestin subțire/gros, stomac) și complicații (sângerare, obstrucție). Acest „grup” reflectă mai precis situația clinică. [5]

Tabelul 1. Codare practică

Formulare clinică	ICD-10 (exemplu)	ICD-11 (exemplu)	Comentariu
Amiloidoză AL cu afectarea intestinului subțire	E85.4 + K63.8	4A40.0 (AL) + XA0V (afectarea intestinului subțire)	Tipul de amiloid este necesar
AA-amiloidoză intestinală în prezența bolilor inflamatorii intestinale (BII)	E85.3 + K52.9	4A40.1 (AA) + „afectare a colonului”	Specificați inflamația subiacentă
ATTR ereditar, diaree	E85.0 + R19.7	4A40.2 (ATTR) + afectare gastrointestinală	Suplimentează starea cardio-neurologică
Sângerări gastrointestinale asociate cu amiloid	E85.* + K92.2	4A40.* + „Hemoragie gastrointestinală”	Etiologia este mai importantă decât simptomul

Epidemiologie

Amiloidoza AL are o incidență de aproximativ 10,8–15,2 cazuri la 1.000.000 de persoane-an; afectarea gastrointestinală este mai puțin frecventă decât afectarea cardiacă/renală, dar afectează semnificativ calitatea vieții. Amiloidoza AA este asociată cu inflamația cronică (artrita reumatoidă, infecții cronice, boli inflamatorii intestinale). ATTR ereditar afectează tractul gastrointestinal la unii pacienți (diaree, pierdere în greutate, disfuncție autonomă). [6]

Seriile sistemice arată că AL este tipul predominant în „amiloidoza digestivă”; leziunea poate implica întregul tract gastrointestinal, iar constatările endoscopice sunt extrem de variabile. În serii mari, suspiciunea de amiloidoză apare adesea retrospectiv, pe baza rezultatelor biopsiilor efectuate în timpul examinărilor clinice „nespecifice”. [7]

Tabelul 2. Repere epidemiologice

Indicator	Sens
Amiloidoza AL, incidență generală	10,8-15,2 la 1.000.000 de persoane-an
Tipul care produce cel mai adesea manifestări digestive	AL > AA >> ATTR
Fenotipuri endoscopice	creșteri, granularitate, hemoragii, ulcere, „nespecific”

Motive

• Amiloidoză AL: producția monoclonală de lanțuri ușoare de imunoglobuline de către celulele plasmatice (adesea în afara mielomului manifest).
• Amiloidoză AA: inflamație cronică (boli autoimune/infecțioase), exces de amiloid A seric.
• Amiloidoză ATTR: mutații de tip sălbatic (senile) sau moștenite ale transtiretinei; simptomele gastrointestinale sunt adesea asociate cu neuropatie autonomă și dismotilitate.
• Forme rare: Aβ2M la pacienții dializați, amiloidoză intestinală locală. [8]

Factori de risc

Inflamație sistemică pe termen lung (boli reumatice, infecții cronice), dializă pe termen lung, discrazii ale celulelor plasmatice, mutații familiale TTR. Pentru manifestări intestinale - suplimentar AINS/anticoagulante (agravează sângerările), tulburări de motilitate și supraaglomerare bacteriană (agravează diareea/malabsorbția). [9]

Patogeneză

Amiloidul se depune în submucoasă, pereții vasculari și stratul muscular, ducând la fragilitate vasculară (sângerare), motilitate afectată (stază, pseudo-obstrucție), îngroșarea pliurilor și absorbție scăzută. În AA, predomină diareea/malabsorbția; în AL, sângerarea, leziunile polipoide/nodulare și fragilitatea mucoasei crescută sunt mai frecvente. [10]

Fenotipurile endoscopice sunt clasificate în 5 tipuri: protruziv, granular, hemoragic, ulcerativ, nespecific; adesea, la același pacient, se combină mai multe tipuri. [11]

Simptome

Cele mai frecvente plângeri sunt diareea cronică, pierderea în greutate, balonarea, durerile abdominale, anemia feriprivă și/sau sângerările evidente (melenă, hematochezie) și simptomele de malabsorbție. Sunt posibile și sațietate precoce, greață/vărsături (dismotilitate gastro- și duodenală) și episoade de subobstrucție. [12]

În amiloidoza ATTR, afecțiunile intestinale se suprapun adesea cu neuropatia autonomă (hipotensiune ortostatică, gastropareză, diaree/constipație). Orice simptome gastrointestinale în prezența amiloidozei sistemice confirmate necesită o căutare activă a afectării intestinale. [13]

Clasificare, forme și etape

În practică, se disting următoarele: 1) forme sistemice (AL, AA, ATTR) cu grade variabile de afectare gastrointestinală; 2) amiloidoză gastrointestinală localizată (rară). Gradul de afectare este descris pe baza unei combinații de tablouri clinice, endoscopie, histologie și impact asupra nutriției (malabsorbție, pierdere în greutate, necesitatea suportului nutrițional). [14]

Tabelul 3. Profiluri clinice în funcție de tipul de amiloid

Tip	Manifestări gastrointestinale mai frecvente	Comentarii
AL	Sângerări, leziuni polipoide/nodulare, fragilitate mucoasei	Adesea asociat cu cardiopatie/sindrom nefrotic
AA	Diaree, malabsorbție, forme ulcero-hemoragice	Context: inflamație cronică
ATTR (moștenit/sălbatic)	Diaree/constipație, pierdere în greutate, dismotilitate	Adesea neuropatie autonomă

Complicații și consecințe

Sunt posibile sângerări (chiar masive), perforații, stricturi și pseudo-obstrucții, malabsorbție severă cu deficiențe, hipoalbuminemie și sarcopenie. Unii pacienți dezvoltă complicații bilio-pancreatice și hepatice ca parte a leziunii sistemice. Boala sistemică netratată determină prognosticul. [15]

Când să consultați un medic

Imediat: hematemeză/melenă, scaune închise la culoare sau stacojii, semne de deshidratare cu diaree refractară, dureri abdominale severe cu tensiune musculară (perforație/ischemie). Urgent: anemie progresivă, pierdere în greutate, diaree persistentă timp de >4 săptămâni, episoade recurente de subobstrucție. Electiv: simptome gastrointestinale la un pacient cu amiloidoză sistemică cunoscută. [16]

Diagnosticare

Pasul 1. Examen clinic și teste de bază. Hemoleucogramă completă (anemie), fier/feritină, albumină, electroliți; test de sânge ocult în scaun; markeri inflamatori. Identificarea indiciilor sistemice (edem, dificultăți de respirație, polineuropatie). [17]

Pasul 2. Endoscopie cu biopsii țintite. Esofagogastroduodenoscopie și/sau colonoscopie; se prelevează biopsii multiple din zone anormale și „aparent normale”, inclusiv submucoasă, acolo unde este posibil. Colorație roșu Congo → birefringență „verde-măr” - confirmare morfologică. [18]

Pasul 3. Tipizarea amiloidului. Imunohistochimia și/sau spectrometria de masă pentru determinarea precisă a tipului (AL/AA/ATTR etc.) reprezintă cheia terapiei etiotropice. În paralel, dacă se suspectează AL, se testează imunofixarea serică/urină și lanțurile ușoare libere. [19]

Pasul 4. Imagistică avansată și evaluarea complicațiilor. Enterografie CT/RM dacă se suspectează stenoză/sângerare/pseudoobstrucție; dacă este prezentă malabsorbție, screening standard pentru deficiențe, teste de diaree cu acizi biliari și teste de proliferare bacteriană, după cum este indicat. [20]

Tabelul 4. Foaia de parcurs pentru diagnosticare

Întrebare	Primul test	Următorul pas
Există amiloid în mucoasă?	EGDS/colonoscopie + biopsii	Roșu Congo + polarizare
Ce tip este acesta?	Imunohistochimie	Spectrometrie de masă (în caz de dubiu)
Există o clonă AL?	Imunofixare + lanțuri ușoare libere	Consultația hematologului
Există complicații gastrointestinale?	CT/RM (entero)grafie	Tactici locale/endoterapie

Diagnostic diferențial

Amiloidoza gastrointestinală imită boala inflamatorie intestinală, colita ischemică/radiativă, enteropatiile (inclusiv cele induse de medicamente), angiodisplazia și coagulopatia (cu sângerare) și infecțiile. În prezentările asemănătoare colitei, amiloidoza AA poate fi „mascată” ca boli inflamatorii intestinale (BII); biopsia cu roșu Congo și tipizarea sunt cruciale. [21]

Tratament

Principiul principal este terapia sistemică etiotropă + controlul local al simptomelor și complicațiilor gastrointestinale. Fără determinarea tipului de amiloid, o strategie adecvată este imposibilă. Prin urmare, după confirmarea morfologică, se activează o consultație multidisciplinară (gastroenterolog, hematolog/cardiolog/reumatolog, patolog, chirurg/intervenționist). [22]

Amiloidoză AL. Baza este terapia antiplasmatică (de exemplu, scheme terapeutice care conțin daratumab și/sau bortezomib, transplant autolog dacă este indicat) sub îndrumarea unui hematolog; scopul este de a reduce rapid lanțurile ușoare libere. Managementul simptomelor gastrointestinale include corectarea anemiei/deficiențelor, administrarea de agenți antidiareici și tratamentul sângerărilor (endoterapie, transfuzii). [23]

Amiloidoza AA. Cheia este suprimarea inflamației/infecției subiacente (optimizarea terapiei pentru boli inflamatorii intestinale/boli reumatice, medicamente antiinflamatoare țintite). În acest context, manifestările intestinale regresează adesea; în diareea severă, se recomandă suport simptomatic și măsuri nutriționale. [24]

Amiloidoză ATTR. Stabilizatorii TTR (tafamidis pentru formele cardiace) și supresoarele (patisiran/vutrisiran pentru polineuropatie) sunt utilizați sistemic, în funcție de indicații și disponibilitate. Simptomele gastrointestinale sunt tratate ca manifestări ale neuropatiei/dismotilității autonome: mese fracționate, modulatori ai motilității, antidiareice și corectarea hipotensiunii ortostatice. [25]

Sângerare. Hemostază endoscopică conform standardelor (injecție, metode mecanice și termice), ținând cont de fragilitatea țesuturilor; prag scăzut pentru clipsare și tehnici combinate. În cazul sângerărilor recurente, se discută metodele angiografice și tacticile chirurgicale. Anticoagulantele/agenții antiplachetari sunt evaluați individual. [26]

Diaree și malabsorbție. Treptat: rehidratare și electroliți → loperamidă/difenoxilat; se ia în considerare diareea cu acizi biliari - terapie de probă cu sechestranți ai acizilor biliari; se evaluează proliferarea bacteriană (teste respiratorii/terapie empirică). Se menține nutriția (energie/proteine, trigliceride cu lanț mediu în steatoree), suport parenteral - după cum este indicat. [27]

Dysmotilitate/pseudo-obstrucție. Nutriție blândă, prokinetice (în funcție de disponibilitatea/riscurile regionale), evitarea medicamentelor care încetinesc tranzitul. În episoadele refractare - spitalizare, decompresie, corecție electrolitică; excluderea componentei mecanice. [28]

Leziuni ulcerativ-erozive. Protecție IPP/mucoase, eradicarea Helicobacter pylori dacă este prezent, monitorizarea AINS. Biopsii în timpul urmăririi - numai dacă este necesar clinic (fragilitate tisulară). [29]

Suport nutrițional. Screening sistemic pentru deficiențe (fier, B12, folat, A/D/E/K, albumină). În cazurile de malabsorbție severă, formule enterale hipercalorice/cu osmolaritate scăzută; în cazurile de insuficiență intestinală cronică, trimitere la un centru de nutriție parenterală la domiciliu. [30]

Monitorizare. Evaluarea simptomelor, a greutății corporale, a anemiei/feritinei/albuminei, repetarea endoscopiei dacă este indicată (sângerare, nouă „alarmă”). Monitorizarea proceselor sistemice este obligatorie (răspunsuri hematologice în AL, activitate inflamatorie în AA, status cardiac/neurologic în ATTR). [31]

Intervenție chirurgicală. Indicată pentru complicații (perforație, sângerări necontrolate, obstrucție). Având în vedere fragilitatea țesuturilor și vaselor, sunt preferabile intervențiile care păstrează organele și cele limitate; tacticile se stabilesc în urma unei consultații. [32]

Tabelul 5. „Tip amiloid → prioritate de tratament”

Tip	Prioritatea sistemului	Accente gastrointestinale
AL	Scheme terapeutice care conțin darutumab/bortezomib ± AHSCT	Hemostaza, corectarea deficiențelor
AA	Controlul inflamației (biologic/țintit)	Diaree/malabsorbție, suport nutrițional
ATTR	Stabilizatoare/amortizoare TTR	Dysmotilitate, simptome autonome

Prevenirea

Prevenția primară constă în controlul afecțiunilor subiacente: tratamentul la timp al bolilor inflamatorii cronice (pentru AA), diagnosticarea precoce a discraziilor plasmocitare (pentru AL), consiliere genetică pentru familiile cu ATTR ereditară. Prevenția secundară constă în recunoașterea precoce a afectării gastrointestinale (anemie, diaree inexplicabilă, pierdere în greutate) la pacienții cu amiloidoză cunoscută. [33]

Prognoză

Aceasta este determinată de tipul de amiloid și de încărcătura sistemică a organelor țintă. Intervențiile endoscopice locale îmbunătățesc controlul complicațiilor, dar supraviețuirea în AL/AA depinde în primul rând de răspunsul hematologic/controlul inflamator; în ATTR, de eficacitatea terapiei țintite și de gestionarea manifestărilor neuro/cardiace. Implicarea gastrointestinală afectează calitatea vieții, dar poate fi controlată cu strategia corectă. [34]

Tabele suplimentare pentru practică

Tabelul 6. Fenotipuri endoscopice în amiloidoza gastrointestinală

Tip	Descriere	Semnificație clinică
Protruziv	Elevații polipoide/nodulare	Sângerare, imitație a unei tumori
Granular	Granulație fină, fragilitate	Pierderea ascunsă de sânge
Hemoragic	Peteșii, hematoame submucoase	Sângerare acută/cronică
Ulcerativ	Eroziuni/ulcere	Durere, anemie, risc de perforație
Nespecific	Umflare, paloare, îngroșarea pliurilor	Necesită o biopsie pentru verificare

Tabelul 7. Semnale de alarmă și primii pași

Situaţie	Acţiune
Melena/hematochezia la un pacient cu amiloidoză	Endoscopie urgentă + hemostază
Diaree >4 săptămâni, pierdere în greutate, anemie	EGD/colonoscopie cu biopsii multiple
Suspiciunea de clonă AL	Imunofixare + lanțuri ușoare libere, hematolog
Subobstrucție recurentă	Enterografie CT/RMN, consultație gastroenterolog