Amiloidoza intestinală: diagnostic și confirmare

Amiloidoza intestinală se referă la depunerea de fibrile amiloide în peretele tractului gastrointestinal, adesea ca parte a amiloidozei sistemice. Manifestările clinice sunt adesea nespecifice, astfel încât diagnosticul nu se pune aproape niciodată doar pe baza simptomelor sau a analizelor de sânge, fără confirmare morfologică. [1]

Principiul principal al confirmării este același pentru toate variantele: mai întâi, este necesar să se demonstreze prezența amiloidului în țesut, apoi să se determine proteina din care este compus. Acest lucru este esențial, deoarece strategiile de tratament diferă radical pentru amiloidoza lanțului ușor de imunoglobuline, amiloidoza asociată cu inflamație cronică și variantele ereditare. [2]

Pentru intestine, precizia „dublă” este deosebit de importantă, deoarece boala poate imita boli inflamatorii intestinale, boala celiacă, infecții cronice, colită ischemică, tulburări funcționale și enteropatii induse de medicamente. Erorile de tastare pot duce la un tratament inadecvat și la pierdere de timp. [3]

Diagnosticele moderne se bazează pe o secvență de suspiciune clinică, biopsie țintită, colorare cu roșu Congo cu polarizare, apoi tipizare amiloidă prin imunohistochimie sau spectrometrie de masă, urmată de o evaluare a afectării sistemice și de căutarea cauzei subiacente a unui anumit tip de amiloidoză. [4]

Tabelul 1. Ce este considerat confirmarea diagnosticului în practică [5]

Nivel	Ce ar trebui obținut	Ce dovedește asta?
1	Amiloid în biopsie, roșu Congo plus fluorescență caracteristică în lumină polarizată	Adevărul despre amiloidoză
2	Tipizarea proteinelor amiloide (de exemplu, lanțuri ușoare, amiloid A seric, transtiretină și altele)	Ce formă de amiloidoză și ce terapie de bază este necesară?
3	Confirmarea afectării sistemice și organice plus căutarea sursei de proteine	Diagnostic complet și plan de tratament

Când ar trebui suspectată amiloidoza intestinală?

Suspiciunea este sporită atunci când simptomele intestinale cronice sunt combinate cu semne ale unui proces sistemic. Amiloidoza gastrointestinală este de obicei caracterizată prin diaree persistentă, malabsorbție, pierdere în greutate, greață, durere, balonare și dismotilitate, inclusiv pseudo-obstrucție. [6]

Semnul clinic cheie îl reprezintă simptomele intestinale pe fondul unei situații predispozante cunoscute. În cazul amiloidozei de tip AL, există adesea markeri ai bolii plasmocitelor și leziuni ale inimii, rinichilor și nervilor periferici. În cazul amiloidozei de tip AA, există de obicei o boală inflamatorie cronică pe termen lung și semne de inflamație cronică. [7]

Manifestările semnificative ale enteropatiei cu pierdere de proteine includ edemul, nivelurile scăzute de albumină în absența sindromului nefrotic pronunțat și a cirozei severe și diareea cronică. Amiloidul se poate depune perivascular și în submucoasă, perturbând bariera și drenajul limfatic, ceea ce contribuie la pierderea de proteine. [8]

Indicii suplimentare includ sângerări și anemia, în special în cazul hemoragiilor submucoase multiple și fragilității vasculare. Imaginea endoscopică poate fi variabilă, așa că, dacă suspiciunea persistă, o biopsie cu colorare adecvată devine crucială. [9]

Tabelul 2. Simptome și indicii clinice care cresc probabilitatea apariției amiloidozei intestinale [10]

Manifestare	Ce este alarmant	De ce este important acest lucru?
Diaree de peste 4 săptămâni, răspuns slab la terapia standard	persistență și progresie	amiloidoza imită adesea alte cauze ale diareei cronice
Pierdere în greutate, semne de malabsorbție	deficiențe, steatoree, slăbiciune	leziuni ale intestinului subțire și malabsorbție
Edem plus albumină scăzută	enteropatie cu pierdere de proteine	un scenariu tipic în caz de afectare a peretelui intestinal
Sângerare, anemie feriprivă	episoade repetate sau sângerări oculte	fragilitatea vasculară și infiltrarea mucoasei
Semne de amiloidoză sistemică	rinichi, inimă, nervi, ficat	Simptomele intestinale fac adesea parte dintr-un proces sistemic

Screening pre-biopsie: ce ajută cu adevărat la ghidarea diagnosticului

Testarea inițială nu confirmă amiloidoza în sine, dar ajută la evaluarea severității acesteia, la identificarea complicațiilor și la selectarea abordării diagnostice adecvate. O hemoleucogramă completă, un bilanț biochimic cu albumină și electroliți, nivelurile de fier, markeri inflamatori și evaluarea funcției renale și hepatice sunt utile. [11]

În cazurile de diaree și suspiciune de malabsorbție, este adecvată evaluarea pierderilor de proteine și grăsimi, la fel ca și testele de scaun inițiale pentru a exclude infecțiile, în funcție de contextul clinic. Acești pași sunt necesari pentru a evita omiterea cauzelor mai frecvente ale diareei cronice și interpretarea fiecărei constatări ca amiloidoză. [12]

Dacă tabloul clinic seamănă cu amiloidoza AL sistemică, este recomandabil să se caute imediat o proteină monoclonală în paralel cu un examen gastrointestinal: imunofixare serică și urinară, precum și analiza lanțurilor ușoare libere din ser. Aceste teste nu înlocuiesc o biopsie intestinală, dar cresc semnificativ probabilitatea pre-test și accelerează tipizarea precisă. [13]

Dacă se suspectează amiloidoza sistemică, o biopsie a țesutului accesibil, cum ar fi o aspirație subcutanată de grăsime, este adesea utilă pentru confirmarea inițială. Aceasta este mai puțin invazivă decât o biopsie de organ, dar sensibilitatea depinde de tipul de amiloid și de încărcătura totală de amiloid, astfel încât un rezultat negativ nu exclude boala și, dacă este suspectată în mod intens, necesită o biopsie a organului afectat. [14]

Tabelul 3. Pachet de diagnostic primar pentru suspiciunea de amiloidoză intestinală [15]

Ţintă	Examinare	Ce oferă?
Evaluați complicațiile	hemoleucogramă completă, albumină, electroliți, funcție hepatică și renală	anemie, hipoalbuminemie, tulburări electrolitice
Susține suspiciunea unui proces sistemic	markeri inflamatori, evaluarea organelor asociate	ajută la distingerea între fondul inflamator și severitate
Nu ratați opțiunea AL	imunofixare serică și urinară, lanțuri ușoare libere	căutarea unei surse de proteine monoclonale
Confirmare rapidă a amiloidozei sistemice, mai puțin invazivă	aspirație de grăsime subcutanată cu colorare cu roșu Congo	screening pentru amiloidoză sistemică, dar nu întotdeauna negativ
Decideți asupra unei biopsii intestinale	Consultație gastroenterolog plus plan de endoscopie	selecția zonei și volumului de biopsie

Confirmare în intestin: endoscopie și biopsie

Standardul de aur pentru confirmarea amiloidozei gastrointestinale este biopsia mucoasei cu colorare cu roșu Congo și evaluare cu lumină polarizată. Studiile radiologice pot sugera leziuni sau complicații ale dismotilității, dar nu confirmă singure amiloidoza. [16]

Alegerea abordării endoscopice depinde de simptome. Dacă se suspectează leziuni intestinale superioare, se efectuează esofagogastroduodenoscopie cu biopsii; dacă sunt prezente simptome colonic, se efectuează colonoscopie cu biopsii. În amiloidoza sistemică, depozitele pot fi multifocale, așadar sunt preferate biopsii multiple chiar și cu modificări vizuale minime. [17]

Randamentul diagnostic al biopsiilor este adesea considerat ridicat în duoden, urmat de stomac și colon, deși rezultatele variază în funcție de populație și tehnică. Studiile biopsiilor gastrointestinale au arătat o frecvență ridicată a detectării depozitelor în duoden și rect, astfel încât aceste locuri sunt adesea considerate prioritare în cazurile de diaree inexplicabilă și suspiciunea de procese sistemice. [18]

O problemă practică separată se referă la adâncimea depozitelor. În cazul unor forme de amiloidoză, depozitele pot predomina în submucoasă și în jurul vaselor, astfel încât o biopsie superficială „subțire” poate fi uneori fals negativă. Acesta este un argument în favoarea unor probe multiple, de înaltă calitate, și, dacă suspiciunea persistă, repetarea endoscopiei cu o tehnică rafinată. [19]

Dacă suspiciunea este foarte mare și biopsiile sunt negative, trebuie reconsiderați trei factori: acuratețea colorației și a citirii cu roșu Congo, caracterul adecvat al probei și fezabilitatea biopsiei altor țesuturi, inclusiv a țesutului adipos subcutanat sau a unui organ extraintestinal afectat. Studiile au remarcat faptul că unii pacienți pot prezenta un tablou clinic de amiloidoză gastrointestinală în ciuda biopsiilor negative, necesitând o abordare diagnostică mai cuprinzătoare, decât excluderea automată a bolii. [20]

Tabelul 4. Unde se recoltează biopsiile dacă se suspectează amiloidoza intestinală [21]

Situaţie	Zona prioritară pentru biopsie	De ce
Diaree cronică, malabsorbție	duoden plus stomac	adesea randament diagnostic ridicat în secțiunile superioare
Sânge în scaun, anemie, modificări ale scaunului	intestinul gros plus rectul	depunerile vasculare și sângerările sunt posibile
Suspiciunea unui proces sistemic fără localizare clară	biopsii multiple din mai multe segmente	Amiloidoza poate fi multifocală
Rezultate negative cu suspiciune ridicată	biopsii repetate pentru a clarifica profunzimea și calitatea	Rezultatele fals negative sunt posibile din cauza distribuției submucoase.

Confirmarea morfologică și tipizarea amiloidului

Criteriul morfologic clasic este colorarea cu roșu Congo, cu o fluorescență caracteristică „verde-măr” sub lumină polarizată. Acesta rămâne criteriul de referință, dar calitatea rezultatului depinde de pregătirea specimenului și de experiența interpretului; prin urmare, în cazurile limită, este necesară reexaminarea într-un laborator specializat. [22]

Colorația cu roșu Congo răspunde la întrebarea „există amiloid?”, dar oferă puține informații despre „ce fel de amiloid”. Odată ce depozitele sunt identificate, este necesară tipizarea proteinelor fibrilare, deoarece același model în intestin poate fi observat cu AL, AA, ATTR și alte tipuri rare, iar tratamentul depinde de tip. [23]

În practică, tipizarea poate fi efectuată folosind imunohistochimia cu un grup de anticorpi; cu toate acestea, această metodă necesită experiență și uneori produce rezultate ambigue din cauza colorării de fond și a reacțiilor încrucișate. Prin urmare, tipizarea proteomică cu microdisecție cu laser și spectrometrie de masă, care permite recunoașterea unei game largi de proteine amiloide într-o singură analiză, este din ce în ce mai mult considerată ca abordarea preferată. [24]

Tipizarea prin spectrometrie de masă este potrivită atât pentru biopsiile tisulare, cât și pentru aspirațiile de grăsime subcutanată, iar studiile au demonstrat o sensibilitate și o specificitate ridicate pentru diagnosticul și clasificarea amiloidozei sistemice. Această metodă este deosebit de valoroasă atunci când imunohistochimia este neconcludentă sau caracteristicile clinice sunt inconsistente cu tipul suspectat. [25]

Dacă se suspectează amiloidoza ereditară, tipizarea este suplimentată de testarea genetică, deoarece mutațiile specifice și consilierea familială sunt importante pentru o serie de variante ereditare. Negarea unei variante ereditare doar pe baza caracteristicilor clinice este riscantă dacă tipizarea relevă o proteină asociată cu formele ereditare. [26]

Tabelul 5. Metode de confirmare și tipizare a amiloidului: avantaje și limite [27]

Metodă	Ceea ce confirmă	Puncte forte	Restricții
Roșu Congo plus polarizare	prezența amiloidului	accesibilitate, standard clasic	erori tehnice și iluminare slabă sunt posibile
Imunohistochimie cu un panel de anticorpi	tip de amiloid	mai accesibil decât proteomica	culori ambigue, necesită examinare
Microscopie electronică imună	tip de amiloid	specificitate ridicată cu calitate bună	disponibilitate limitată
Microdisecție cu laser plus spectrometrie de masă	tipul exact de amiloid	o singură analiză pentru mai multe tipuri, precizie ridicată	Disponibilitatea și costul depind de laborator
Testarea genetică	variante ereditare	confirmă mutația și tipul bolii	nu înlocuiește confirmarea tisulară a amiloidului

Confirmarea variantei sistemice și căutarea cauzei subiacente după descoperirea amiloidului

După confirmarea morfologică și tipizarea amiloidului, următorul pas este de a demonstra că este o boală semnificativă clinic, de a evalua afectarea organelor și de a identifica sursa proteinei. Pentru formele sistemice, este important nu doar să se găsească amiloidul în țesutul „indirect”, ci și să se facă legătura cu manifestările organelor și cu tipul specific. [28]

În amiloidoza AL, este necesară confirmarea clonei de plasmocite. Diagnosticul implică imunofixarea serului și a urinei, analiza lanțului ușor liber și apoi, dacă este indicat, examinarea măduvei osoase și evaluarea afectării organelor. Determinarea concomitentă a proteinei monoclonale este deosebit de importantă pentru a evita confuzia între amiloidoza AL și varianta de transtiretină sau amiloidoza AA. [29]

În amiloidoza AA, problema cheie este sursa inflamației cronice și expunerea pe termen lung la niveluri ridicate de amiloid A seric. Prin urmare, după tipizarea AA, se caută o boală inflamatorie activă, o infecție cronică sau o altă afecțiune care menține răspunsul inflamator și se evaluează în paralel amploarea afectării organelor. [30]

Dacă tipizarea indică prezența amiloidului cu transtiretină, este necesară diferențierea între variantele familiale și cele de tip sălbatic, ceea ce implică de obicei testarea genetică și evaluarea afectării nervilor cardiaci și periferici. Pentru a confirma tipul de transtiretină, tipizarea tisulară rămâne metoda principală, în timp ce genetica rafinează modelul. [31]

O evaluare a afectării sistemice este adaptată profilului clinic și include cel mai adesea examinarea inimii, rinichilor, ficatului și sistemului nervos. Există algoritmi specifici de imagistică și biomarkeri pentru inimă, care ajută la confirmarea afectării și susțin indirect tipul de amiloidoză, dar tipizarea amiloidului rămâne esențială pentru selecția tratamentului. [32]

Tabelul 6. Ce trebuie testat după confirmarea amiloidului intestinal pentru a determina tipul și cauza subiacentă [33]

Tip suspect	Principala sursă de proteine	Pași de bază pentru confirmare	Ceea ce este deosebit de important să nu ratați
AL	lanțuri ușoare monoclonale	imunofixarea serului și urinei, lanțuri ușoare libere, evaluarea clonelor de plasmocite	confundând amiloidoza cu transtiretină cu AL și invers
AA	inflamație cronică cu niveluri ridicate de amiloid A seric	căutarea bolii inflamatorii active, evaluarea organelor	sursă ascunsă de inflamație și subestimarea leziunilor organelor
ATTR de tip ancestral sau sălbatic	transtiretină	tipizarea țesuturilor plus genetică dacă se suspectează o variantă ereditară	Cazuri familiale și necesitatea consilierii genetice
Alte tipuri rare	diferite proteine	tipizare spectrometrică de masă, uneori genetică	terapie greșită pentru tipul greșit

Algoritm practic de confirmare

Tabelul 7. Diagramă pas cu pas a „modului de confirmare a amiloidozei intestinale” [34]

Pas	Acţiune	Rezultatul considerat suficient
1	Suspiciunea clinică bazată pe simptome plus evaluarea semnelor sistemice	S-au formulat o ipoteză diagnostică și un plan de biopsie
2	Pachet de analize primare de laborator plus căutare paralelă a proteinei monoclonale în caz de suspiciune de AL	a fost evaluată severitatea și a fost aleasă traiectoria
3	Endoscopie cu biopsii multiple pe baza simptomelor	s-a obținut material suficient
4	Roșu Congo plus polarizare	amiloid în țesut confirmat
5	Tipizarea amiloidului prin imunohistochimie sau spectrometrie de masă	tipul de proteină a fost determinat
6	Evaluarea leziunilor organelor și căutarea cauzei subiacente în funcție de tip	s-a formulat un diagnostic clinic complet

Cauze frecvente ale rezultatelor fals pozitive

Un rezultat fals negativ este adesea asociat cu material insuficient și particularitățile distribuției depozitelor în straturile peretelui intestinal, precum și cu aspectele tehnice ale colorării și interpretării roșului Congo. Dacă suspiciunea persistă, este necesară o revizuire a lamelor și o biopsie repetată dintr-o altă zonă. [35]

Tipizarea falsă este mai frecventă în cazul unui panel imunohistochimic limitat sau cu un fundal de colorare nespecific. În astfel de situații, tipizarea proteomică utilizând spectrometria de masă reduce riscul de eroare și ajută la detectarea tipurilor rare de amiloid. [36]

O eroare separată este oprirea testării după detectarea unei proteine monoclonale în sânge fără dovezi că aceasta este proteina care formează amiloidul. Gamopatia monoclonală poate fi o constatare întâmplătoare, așadar tipul de amiloid trebuie confirmat în țesut. [37]

O altă greșeală frecventă este interpretarea descoperirii amiloidului într-o biopsie indirectă, fără a evalua afectarea organelor sau a căuta o cauză, ca un „diagnostic complet”. Odată ce amiloidul este confirmat, este necesară o evaluare a semnificației clinice, a sistemicității și a cauzei; în caz contrar, se pierde timp pentru terapie. [38]