Alegerea unui medicament pentru tratarea osteoartritei

Farmacoeconomia este o știință al cărei scop este să evalueze economic eficacitatea costurilor și a rezultatelor asociate cu utilizarea medicamentelor. În Europa de Vest, aceasta se dezvoltă încă din anii 60-70 din secolul XX.

Subiectul studiului farmacoeconomiei este:

1. rezultatele farmacoterapiei, dacă este posibil, o analiză comparativă a cel puțin două regimuri de tratament diferite (tehnologii),
2. siguranța și eficacitatea noilor medicamente,
3. costurile economice ale farmacoterapiei și ale diagnosticării,
4. statisticile farmacoepidemiologice care reflectă relația dintre expunerea la medicament și indicatorul său beneficiu / risc în timpul tratamentului unei anumite boli într-o anumită populație după introducerea medicamentului pe piață,
5. datele studiilor clinice randomizate ale unui medicament la un grup de pacienți (populații),
6. date privind furnizarea farmaceutică a pacienților, analiza consumului și prognozarea necesității unui medicament,
7. nevoia de droguri (calculată în absolută și relativă, precum și în indicatorii economici).

Obiectivele studiului farmacoeconomiei sunt:

1. costurile (în parametrii de cost) pentru o farmacoterapie eficientă cu tehnologii diferite, una dintre tehnologiile asociate cu farmacoterapia, iar cealaltă pot include măsuri terapeutice suplimentare,
2. ef getică farmacoterapie, exprimate în parametri biologici de sănătate ( de exemplu, modificarea nivelului glicemiei la pacienții cu diabet zaharat, nivelul de hiperlipidemie, prelungirea vieții)
3. eficacitatea regimurilor de tratament (determinată cu ajutorul studiilor farmacoeepidemiologice, când se observă, se înregistrează atât eficacitatea medicamentului, cât și toate efectele secundare observate în populație).

Structura generală a costurilor economice ale bolii este împărțită în direcții directe, indirecte și suplimentare.

1. Costurile directe includ:
   • Costurile pentru diagnosticarea bolii.
   • Costul medicamentelor necesare pentru cursul tratamentului.
   • Costul cercetării de laborator.
   • Costuri pentru eliminarea efectelor secundare ale medicamentului.
   • Costul unei zile de pat.
   • Salariul lucrătorilor medicali.
   • Costurile pentru livrarea unui medicament, hrană pentru pacient.
   • Costurile pentru plata asistenței datorate handicapului (din fondurile de asigurări sociale).
2. Costuri medicale indirecte sau indirecte - asociate cu daune economice din reducerea timpului de angajare al pacientului, moartea sa prematură. Acesta este costul asociat cu imposibilitatea unui cetățean în perioada de boală de a fi util societății, de a participa la procesul de producție. 
3. Costurile necorporale suplimentare asociate cu boala se datorează experiențelor psiho-emoționale ale pacientului și deteriorării calității vieții sale (din aceste motive este dificil de cuantificat). 

Costurile economice ale osteoartritei prezintă un interes deosebit datorită sarcinii socioeconomice și economice ridicate pentru societate din cauza acestei boli (împreună cu artrita reumatoidă).

Investigarea cheltuielilor pentru bolile sistemului musculo-scheletic (artrita) din SUA

An	Costurile pentru pacienții cu artrită
	Total, miliarde de dolari	Direct,% din costurile totale
1992	64,8	23
1995	82.4	23.6

Notă. * 59% din costurile directe au fost pentru îngrijirea socială a pacienților și pentru vizitele asistenților; 15,5% din costurile directe au fost cheltuieli pentru tratamentul medical, majoritatea fiind datorate utilizării AINS.

În ultimii ani, a existat o creștere rapidă a studiilor pharmacoeconomic, din mai multe motive, printre care se numără: creșterea costurilor de îngrijire a sănătății, necesitatea de a aborda tratamentul unui număr de boli (HIV, cancer), apariția unor noi tehnologii, îmbunătățirea calității vieții și creșterea speranței de viață, precum și nevoia urgentă de a analiza raportul cost / eficiență.

Principalele metode ale farmacoeconomiei sunt următoarele metode de analiză farmacoeconomică:

1. Analiza cost-eficacitate (CEA) - evaluarea modificărilor în orice parametru care modifică starea fiziopatologică, de exemplu: indicatorii tensiunii arteriale, precum și reducerea costurilor financiare. 
2. Analiza cost-beneficiu (ACB) este o analiză economică cost-beneficiu în care beneficiile obținute din utilizarea unui anumit medicament sunt exprimate în termeni monetari prin costuri, dacă economiile directe nu sunt imediat evidente.
3. „Cost-utilitate» (analiza cost-utilitate - CUA) - analiza în care efectele exprimate în ceea ce privește utilitatea lor pentru consumator, și estimează costul unor creșteri suplimentare a duratei de viață (de exemplu, costul unei vieți pline an suplimentar) sau alt indicator având pentru pacient.
4. "Reducerea costurilor" (minimizarea costurilor) - o estimare a reducerii costurilor financiare ale tratamentului. 
5. Analiza relației dintre costurile economice ale tratamentului și calitatea vieții pacientului, estimată prin indicatorul de ani suplimentari ai calității standard a vieții (indicele QALY - anii de viață ajustați în funcție de calitate).

Evaluarea Pharmacoeconomic poate fi utilizată, în special, pentru a decide asupra unei tehnologii specifice (standarde) de tratament, înregistrarea și achiziționarea unui medicament de stabilire a prețurilor, în evaluarea testelor clinice, etc. Deci, de multe ori un curs complet de tratament costuri mai scumpe de droguri pentru pacient este mult mai ieftin decât cu ajutorul unui medicament low-cost, ca urmare a manifestării rapide și persistente a efectului terapeutic și de a reduce durata de spitalizare, deoarece costul de droguri este de numai 10-20% din costurile totale de spital.

Efectuarea de evaluări de expertiză a medicamentelor include evaluarea următorilor parametri:

• Efecte clinice imediate.
• Frecvența complicațiilor.
• A salvat ani de viață.
• Frecvența invalidității prezentată de WTEC privind incapacitatea de muncă.
• Modificarea calității vieții.
• A salvat ani de viață "de calitate".
• Satisfacția așteptărilor sau preferințelor pacientului (40% este considerată normă).
• Indicatori socio-demografici.
• Costuri bugetare.

Rezultatele sunt interpretate în calcule sunt baza pentru dezvoltarea listei de medicamente esențiale și orientări naționale pentru medici cu privire la utilizarea de droguri, elaborarea unor protocoale pentru pacientii care dezvolta formularies de droguri, liste de compilare de formule.

Un exemplu de studii pharmacoeconomic poate fi efectuată în evaluarea economică din Marea Britanie de meloxicam comparativ cu diclofenac, piroxicam și rofecoxib, pe baza cărora au fost modelate strategii terapeutice in tratamentul osteoartritei. Analiza cost / eficienta a celor două AINS și cel mai frecvent prescrise (diklofenaks eliberare modificată și piroxicam) și două noi inhibitori COX-2 (rofecoxib și meloxicamul), precum și evaluarea impactului acestor medicamente asupra bugetului național pentru sistemul de sănătate din Regatul Unit arată următoarele.

Baza pentru studiu a fost următoarea:

• piața globală a AINS pentru tratamentul osteoartritei și a artritei reumatoide este de 12,1 miliarde de dolari;
• Bolile reumatice sunt una dintre cele mai frecvente cauze de tratament pentru medicii generaliști și afectează unul din zece persoane din lume;
• în 1998, 33 de milioane de prescripții au fost eliberate pentru suma de 254 milioane de lire sterline pentru tulburările musculo-scheletice;
• în 1997, costul total al artritei (suma costurilor directe și indirecte) a fost de 733 milioane lire sterline;
• osteoartroza este cea mai importantă cauză a dizabilității, al doilea numai bolilor cardiovasculare ca o cauză a dizabilității severe;
• 250 000 de persoane din Marea Britanie sunt diagnosticate în fiecare an cu 500-600 de cazuri noi de osteoartrită;
• prevalența osteoartritei crește de la 2% dintre femei - până la 45 de ani până la 30% la vârsta de 45-64 ani și 68% - peste 65 de ani;
• la bărbați, aceste cifre sunt de 3,25 și respectiv 58%;
• sa stabilit că aproximativ 50% din toate AINS prescrise sunt destinate tratamentului durerii datorate osteoartritei, 15% în cazul artritei reumatoide;
• meloxicam a intrat pe piața din Marea Britanie în 1996;
• în studiile in vitro și în studiile farmacologice experimentale, sa stabilit că meloxicamul este un inhibitor selectiv al COX-2;
• meloxicamul produce mai puține efecte secundare din tractul digestiv comparativ cu AINS tradiționale, cum ar fi diclofenacul;
• eficacitatea meloxicamului și a rofecoxibului este echivalentă cu cea a AINS convenționale;
• utilizarea AINS este asociat cu efecte secundare, care variază de la dispepsie la efect ușoară grad ulcerogen și complicațiile sale, cum ar fi perforație și sângerare, precum și complicațiile de la rinichi, ficat si sistemul cardiovascular la pacienții cu risc.

Întrucât datele privind cele patru AINS nu au putut fi colectate în aceeași perioadă de timp, au fost examinate 2 perioade de testare de 4 săptămâni și 6 luni.

4 săptămâni perioadă de probă. Datele pentru meloxicam, piroxicam și diclofenac (incidența efectelor secundare și durata de spitalizare pentru o perioadă de 4 săptămâni), pe baza rezultatelor 2 randomizate, scala dublu-orb, care a implicat grupuri paralele, studiile clinice MELISSA și SELECT (comparat meloxicam 7,5 mg diclofenac AINS non-selective MR - 100 mg, și piroxicam - 20 mg). Ambele teste reflectă analiza numirea AINS. Într-un studiu de 4635 de pacienți au primit MELISSA meloxicam și diclofenac-4688, un studiu de 4320 a primit meloxicamului SELECT și 4336 - piroxicam. Inclus în studiu, pacienții au fost in varsta de 18 ani sau mai în vârstă au fost diagnosticate cu osteoartrita, care afectează în principal șold, articulațiilor genunchiului, articulațiile extremităților superioare și a coloanei vertebrale în faza acută.

Perioadă de testare pe 6 luni. Date comparative privind rofecoxib au fost colectate pentru o perioadă de 6 luni. Datele privind rofecoxib și diclofenac au fost obținute din raportul consultanților medicali FDA (testul 069, n = 2812). Datele privind meloxicamul timp de 6 luni s-au bazat pe rezultatele a două studii dublu-orb, utilizând o doză de 7,5 mg (n = 169) și o doză de 15 mg (n = 306). Trebuie reținut faptul că raportul FDA conține numai date privind efectele secundare din tractul digestiv, în timp ce două studii clinice privind meloxicamul - date privind toate reacțiile adverse.

Date comparative privind incidența efectelor secundare (PE) din tractul digestiv în timpul consumului de meloxicam puternic și diclofenac - (conform testului MELISSA)

Indicator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Numărul de pacienți care utilizează AINS	35	4688
Numărul de spitalizări datorate efectelor secundare	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Spitalizare medie datorată efectelor secundare	1,7 zile	11,3 zile
Numărul total de zile de spitalizare din cauza efectelor secundare	5	121
Numărul total de zile petrecute în departamentul de resuscitare din cauza PE	0	31

Pentru a modela costul tratamentului pentru fiecare AINS, a fost utilizat un model, numit și un arbore de decizie, ținând cont de următorii factori:

1. Factorii de risc pentru efectele secundare ale tractului digestiv includ vârsta, prezența ulcerului peptic într-o anamneză, utilizarea concomitentă a GCS și anticoagulante.
2. Aproximativ 25% dintre persoanele care iau AINS au confirmat endoscopic ulcere.
3. Deși reacțiile adverse grave (ulcer, sângerare, perforare) sunt relativ rare, ele pot fi cauza morții.
4. În fiecare an, în Statele Unite, gastropatiile induse de NSAID sunt motivul pentru mai mult de 70.000 de spitalizări și cauzează mai mult de 7.000 de decese.

Deși incidența hemoragiilor, ulcerații și perforații este scăzută, datorită costului lor pot fi semnificative (laparoscopie - 848-1200 de lire sterline, endoscopie - 139-200 de lire sterline, spitalizare într-o unitate de terapie intensiva - 910 £ 2500).

Costul diferitelor AINS pentru un curs de tratament de 28 de zile

Medicamentul	Costul AINS pentru tratament (lire sterline)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21,58

Costul tratamentului cu diferite AINS pe un pacient

Medicamentul	Costul per pacient (lire sterline)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Notă. Costul a fost calculat în prețurile din 1998.

Rezultatele studiilor de 6 luni au arătat că costul tratamentului cu meloxicam de mai jos (146 livre), în comparație cu rofecoxib (166 livre), ceea ce conduce la o economie de 3,33 lire sterline pe pacient pe lună. Având în vedere consumul anual (numărul de prescripții scrise) de meloxicam, diclofenac și piroxicam, economiile totale de cost cu ajutorul meloxicamului sunt mai mari de 25 de milioane de lire sterline pe an.

Aportul anual al diferitelor AINS (calculat pe baza numărului de prescripții scrise)

Medicamentul	Numărul de prescripții prescrise pentru AINS pentru OA	Cota pieței AINS în funcție de numărul de rețete,%
Meloxicamul	303900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diclofenac	1184900	29.09

De mare interes sunt datele generalizate ale analizei farmacoeconomice comparative elvețiene a costurilor tratamentului cu AINS generice și de marcă.

Intr - un alt studiu parametri pharmacoeconomic analizați 6 luni de tratament cu pacientii celecoxib cu osteoartrita și artrita reumatoidă , în comparație cu terapia alte scheme: AINS de referință, inhibitori NSAID + pompă de protoni, NSAID antagonist + H ₂ receptorilor antagoniști, AINS + misoprostol, diclofenac / misoprostol. În acest scop, a dezvoltat un model analitic - celecoxibului Rezultat Instrument de evaluare Măsurarea ( COMET), ne -a permis să se estimeze impactul relativ al unui număr de indicatori (riscul de a dezvolta complicații la nivelul tractului digestiv, efectul dozei asupra costului tratamentului cu celecoxib pe zi, costul complicațiilor tratare, riscul relativ de partea efectele tratamentului cu celecoxib comparativ cu alte AINS) asupra costului așteptat al tratamentului cu celecoxib.

Dozele medii de AINS individuale și costurile zilnice totale pentru tratarea AINS

Medicamentul	Doza medie (mg / zi)	Costurile medii (franci elvețieni) pe zi
AINS generice
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Toate AINS sunt generice		1,49
AINS de marcă
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nitrous (laryrusulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2,04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Ticolil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Toate AINS de marcă		1,87

Costurile preconizate pentru tratamentul de 6 luni cu celecoxib și alte regimuri

Schema de coacere	Costuri estimate (franci elvețieni)
	Absolut	Diferența față de celecoxib
Celecoxib	435.06
NPVP	509.94	74.88
Diclofenac / misoprostol	521.95	86.89
AINS + misoprostol	1033.63	598.57
AINS + H 2 -Ra	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

Notă. H ₂ -RA antagoniști ai receptorilor H2, blocanții BPN ai pompei de protoni.

O analiză a costurilor estimate, în funcție de riscul efectelor secundare din tractul digestiv, a arătat că tratamentul cu celecoxib este cel mai puțin costisitor; Costurile maxime așteptate au fost detectate utilizând combinații de NSAIDS + misoprostol, NSAID + H ₂ -P + NSAID și BPN.

Astfel, în comparație cu alte regimuri de tratament utilizate în acest studiu, sa observat raportul optim de cost-eficacitate cu terapia cu celecoxib.

Din 1992 până în 1995, costurile totale (directe și suplimentare) au crescut cu 27,1%. Din 1988 până în 1995, costurile totale au crescut cu 70,6%.

Astfel, datele prezentate despre farmacoeconomie, cu exemplul osteoartritei, atestă necesitatea introducerii acestei practici în Ucraina. O analiză preliminară a atitudinii reumatologilor față de această problemă indică o evaluare insuficientă a importanței farmacoeconomiei în activitățile practice. Conform unui studiu realizat în reumatologi școală clasă, 34% dintre medici aud mai întâi un raport privind pharmacoeconomics, 97% dintre respondenți folosesc abordări pharmacoeconomic atunci când aleg lekartsva în ceea ce privește posibilitățile financiare ale pacientului și ia în considerare necesitatea de a introduce în Ucraina, cunoscut în lumea experienței. Cu toate acestea, 53% cred că farmacoeconomia nu ar trebui luată în considerare în practica unui reumatolog. Formarea ulterioară a medicului filosofie cu privire la utilizarea rațională a medicamentului ar trebui să aibă o abordare sistematică, care include atât măsuri administrative și educaționale, începând cu Ministerul Sănătății și Științe Medicale din Ucraina instituțiilor și terminând cu practicieni de îngrijire a sănătății. Fără îndoială, o astfel de activitate ar trebui efectuată ținând cont de interesele pacienților.

[1], [2], [3], [4]