Adevărata policitemie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Policitemia vera (policitemia primară) este boala Parkinson idiopatică cronică mieloproliferative caracterizată prin creșterea numărului de celule roșii sanguine (policitemie), creșterea hematocritului și a vâscozității sângelui, ceea ce poate duce la apariția trombozei. Cu această boală se poate dezvolta hepatosplenomegalie. Pentru a stabili diagnosticul, este necesar să se determine numărul de celule roșii din sânge și să se excludă alte cauze de eritrocitoză. Tratamentul constă în sângerări periodice, în unele cazuri, prin utilizarea medicamentelor mielosupresive.

Epidemiologie

Adevărata policitemie (PI) apare mai des decât alte boli mieloproliferative; incidența este de 5 cazuri la 1000 000 de persoane, bărbații sunt mai susceptibili de a se îmbolnăvi (raportul este de aproximativ 1,4: 1). Vârsta medie a pacienților la momentul diagnosticului este de 60 de ani (de la 15 la 90 de ani, la copii această boală este rară); la momentul declanșării bolii 5% dintre pacienții cu vârsta sub 40 de ani.

[1], [2]

Cauze adevărată policitemie

Tip	Motiv
Primar	Policemie adevărată
Secundar	Oxigenarea redusă a țesuturilor: boli pulmonare, expunerea la mare altitudine (deasupra nivelului mării), scurgeri de sânge intracardiacă, sindroame hipoventilație, hemoglobinopatii, fumătorii karboksigemoglobinemiya. Producția aberantă de eritropoietină: tumori, chisturi
Relativ (fals sau sindrom Gaysbek)	Hemoconcentrarea: diuretice, arsuri, diaree, stres

[3], [4], [5]

Patogeneza

Policemia adevărată este caracterizată de proliferarea crescută a tuturor liniilor celulare, incluzând eritrocitele, leucocitele și varza de trombocite. Creșterea izolată a proliferării eritrocitare este desemnată prin termenul "eritrocitoză primară". Cu o policitemie adevărată, formarea crescută a eritrocitelor are loc independent de eritropoietină (EPO). Hematopoieza extramedulară se observă în splină, ficat și în alte locuri cu potențial de hematopoieză. Ciclul de viață al celulelor sanguine periferice este scurtat. În stadiile tardive ale bolii, la aproximativ 25% dintre pacienți, durata de viață a eritrocitelor scade, iar hematopoieza inadecvată are loc. Anemia, trombocitopenia și mielofibroza pot să apară; precursorii eritrocitelor și leucocitelor pot intra în circulația sistemică. În funcție de tratamentul în curs, frecvența transformării bolii în leucemie acută variază de la 1,5 la 10%.

Cu o policitemie adevărată, volumul crește și crește vâscozitatea sângelui, ceea ce creează o predispoziție la tromboză. Deoarece funcția trombocitelor este afectată, riscul de sângerare crește. Există o intensificare accentuată a metabolismului. Reducerea ciclului de viață al celulelor duce la hiperuricemie.

[6], [7],

Simptome adevărată policitemie

Adevărata policitemie apare adesea asimptomatic. Uneori, volumul crescut și vâscozitatea sângelui sunt însoțite de slăbiciune, dureri de cap, amețeli, tulburări vizuale, oboseală și dificultăți de respirație. Frecvente de mâncărime, mai ales după un duș fierbinte / baie. Este posibil să existe hiperemie a feței, plinătatea venelor retinei. Terminalele inferioare pot fi hiperemice, la cald la atingere și dureroase, uneori este observată ischemia degetelor (eritromelalgia). Caracteristică a creșterii ficatului, în plus, 75% dintre pacienți prezintă și splenomegalie, care poate fi foarte pronunțată.

Tromboza poate avea loc în vase diferite, în care este posibil accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, tromboză venoasă profundă, infarct miocardic, ocluzia arterei sau venei retiniene, infarct splenic sau sindromul Budd-Chiari.

Sângerarea (de obicei în tractul digestiv) apare la 10-20% dintre pacienți.

Complicații și consecințe

Complicațiile hiperuricemiei (de exemplu, gută, pietre la rinichi) sunt, de regulă, observate în etapele ulterioare ale adevăratului policitem. Hypermetabolismul poate fi motivul pentru dezvoltarea subfebrelului și scăderea în greutate.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostice adevărată policitemie

SP trebuie excluse la pacienții cu simptome tipice (în special în prezența sindromului Budd-Chiari), dar prima suspiciune a acestei boli apare cel mai frecvent in detectarea anomaliilor în analiza generală a sângelui (de exemplu, atunci când Ht> 54% la bărbați și> 49% la femei ). Numărul de neutrofile și trombocite poate fi mărit, iar structura morfologică a acestor celule poate fi perturbată. Deoarece SP este panmieloz, diagnosticul este pusă la îndoială în cazul proliferării sângelui periferic 3 germeni în legătură cu absența splenomegaliei cauze eritrocitoza secundar. Totuși, toate modificările listate nu sunt întotdeauna prezente. În prezența mielofibroza pot dezvolta anemie și trombocitopenie, precum și splenomegalie masivă. In progenitoare sanguine periferice celule sanguine albe gasit si celule roșii din sânge, există un anizocitoză și poikilocitoză pronunțat, acolo microcytes, elliptotsity și celulele forma lacrimilor. De obicei, o examinare a măduvei osoase este efectuată în care panmieloz detectat, megacariocitelor lărgite și agregate, și (uneori) fibre retikulinovye. În analiza citogenetică a măduvei osoase, uneori se găsește o clonă anormală, caracteristică sindromului mieloproliferativ.

Deoarece Ht reprezintă fracțiunea de celule roșii per unitatea de volum de sânge integral, creșterea Ht poate fi cauzată și de o scădere a volumului plasmatic (eritrocitoza relativă sau false, care este , de asemenea , referire ca policitemia sindromul stresului sau Gaysbeka). Fiind unul dintre primele teste care au ajutat la distingerea adevăratei policitemii de hematocritul crescut din cauza hipovolemiei, sa sugerat determinarea numărului de celule roșii din sânge. Rețineți că , în volumul plasmatic policitemia vera poate fi , de asemenea , a crescut, mai ales în prezența splenomegaliei, ceea ce face Ht lozhnonormalnym, în ciuda prezenței eritrocitoza. Astfel, pentru diagnosticul eritrocitozelor reale este necesară o creștere a masei eritrocitelor. La determinarea celulei roșii folosind eritrocite marcate cu crom radioactiv ( ⁵¹ Cr), masa eritrocitară este mai mare de 36 ml / kg la masculi (28,3 ± rată de 2,8 ml / kg) și mai mare de 32 ml / kg la femele (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) este considerat patologic. Din păcate, multe laboratoare nu efectuează studii privind volumul sângelui.

[13], [14], [15]

Criterii de diagnosticare ale adevăratei policitemi

Eritrocitoză, absența policitemiei secundare și modificări caracteristice ale măduvei osoase (panmyeloza, creșterea megacariocitelor cu agregate), combinație cu oricare dintre următorii factori:

• Splenomegalie.
• Nivelul de eritropoietină plasmatică este <4 mU / ml.
• Numărul trombocitelor este> 400.000 / μl.
• Colonii endogene pozitive.
• Nivelul de neutrofile> 10 000 / μL în absența infecției.
• Anomalii cantogenetice clonale în măduva osoasă

Este necesar să ne gândim la cauzele eritrocitozelor (care sunt destul de multe). Cel mai frecvent întâlnită eritrocitoza secundar datorită hipoxiei (concentrația NbO ₂ în sângele arterial <92%), fumătorii policitemia, datorită nivelurilor crescute de carboxihemoglobină și tumorale producătoare de eritropoietină și substanța eritropoetinpodobnye. Este necesar să se determine saturația de oxigen a sângelui arterial, ser EPO și P (presiune parțială O2 la care hemoglobina saturație este de 50%). Studiul F pentru a determina afinitatea hemoglobinei pentru O2 și exclude prezența afinitate crescută a Hb (tulburare moștenită) drept cauza eritrocitoza. Puteți utiliza , de asemenea , o abordare alternativă de diagnostic - căutarea pentru cauze de eritrocitoza pentru a determina RBC: Ht cu mai mult de 53% la bărbați sau mai mare de 46% pentru femei în lipsa unor motive de probabilitate eritrocitoza policitemie secundară mai mare de 99%; Cu toate acestea, nu există un consens în acest moment cu privire la justificarea acestei abordări.

Nivelul seric de EPO la pacientii cu policitemia vera este de obicei redusă sau normală, cu policitemie, cauzată de hipoxie - a crescut la eritrocitoza asociată tumorii - normală sau ridicată. Pacienții cu niveluri ridicate de EPO sau microhematurie trebuie examinați cu CT pentru a căuta patologie renală sau alte tumori care secretă EPO, ceea ce duce la dezvoltarea eritrocitozelor secundare. Spre deosebire de maduva osoasa a oamenilor sanatosi, cultura de maduva osoasa a pacientilor cu adevarata policitemie poate forma colonii de celule rosii fara adaugarea de EPO (adica colonii endogene pozitive).

Desi policitemia vera poate experimenta o varietate de anomalii în alte analize de laborator, cele mai multe dintre ele nu au nevoie să-și petreacă: nivelul de vitamina B12 și B12 capacitate de legare este adesea ridicată, dar aceste teste sunt inadecvate din punct de vedere economic. Biopsia maduvei osoase nu este, de obicei, de asemenea, necesar: în timpul funcționării sale sunt în general hiperplazia germenilor din sânge, clustere megacariocite, magazine reduse de fier (evaluat cel mai bine în aspiratul de măduvă osoasă) și cu un conținut ridicat de reticulină definit. Hiperuricemia și hiperuricozuria apar la mai mult de 30% dintre pacienți. Recent, au fost propuse noi teste de diagnostic: determinarea expresiei crescute a genei PRV-1 în leucocite și exprimarea redusă a C-MpI (receptorul pentru trombopoietina) pentru megacariocite și plachete.

[16], [17]

Tratament adevărată policitemie

Dat fiind că policitemia adevărată este singura formă de eritrocitoză la care poate fi prezentată terapia mielosupresivă, este foarte important să se facă un diagnostic precis. Terapia trebuie efectuată în mod individualizat, ținând cont de vârsta, sexul, starea generală a pacientului, manifestările clinice ale bolii și parametrii hematologici.

Flebotomie. Flebotomia reduce riscul de tromboză, îmbunătățește simptomele și poate fi singura metodă de tratament. Sângerarea este o terapie de alegere la femeile în vârstă fertilă și la pacienții cu vârsta sub 40 de ani, deoarece nu are efect mutagene. De obicei, indicația pentru flebotomie este nivelul de Ht de peste 45% la bărbați și de peste 42% la femei. La începutul terapiei, 300-500 ml de sânge se exflinează în fiecare zi. Un volum mai mic de exfuzii (200-300 ml de două ori pe săptămână) este produs la pacienții vârstnici, precum și la pacienții care prezintă concomitent patologii cardiace și cerebrovasculare. După ce hematocritul a fost coborât sub prag, trebuie determinat o dată pe lună și menținut la acest nivel prin sângerare suplimentară (dacă este necesar). Înainte de intervenția chirurgicală planificată trebuie să se reducă numărul de celule roșii din sânge cu flebotomii. Dacă este necesar, volumul intravascular poate fi susținut prin perfuzii de cristal de soluții coloidale sau oide.

Aspirina (într-o doză de 81-100 mg pe cale orală o dată pe zi) reduce incidența complicațiilor trombotice. Pacienții care sunt numai flebotomii sau flebotomii în asociere cu terapia mielosupresivă ar trebui să ia aspirină, dacă nu există contraindicații.

Terapia mielosupresivă. Terapie mielosupresivă poate fi indicat pentru pacientii cu numar de trombocite mai mare de 1 / l, cu un sentiment de disconfort din cauza creșterii organelor viscerale, prezența trombozei, deși mai puțin de 45% Ht, simptome hypermetabolism sau mâncărimi necontrolate, precum și pacienți cu vârsta peste 60 de ani sau pacienți cu cardiopulmonar boli vasculare care nu tolerează sângele.

Radioactivitatea fosforului ( ^32P ) este eficientă în 80-90% din cazuri. Durata remisiunii este de la 6 luni la mai mulți ani. P este bine tolerată și, cu o evoluție stabilă a bolii, numărul de vizite la clinică poate fi redus. Cu toate acestea, terapia cu P este asociată cu o incidență crescută a transformării leucemice și cu dezvoltarea leucemiei după tratamentul cu fosfor este adesea rezistentă la chimioterapia de inducție. Astfel, terapia P necesită o selecție atentă a pacienților (de exemplu, numai la pacienții cu probabilitate mare de deces datorată altor afecțiuni în decurs de 5 ani).

Hidroxiureea - un inhibitor al enzimei ribonucleozid difosfat reductaza - o lungă perioadă de timp a fost folosit pentru mielosupresie, leykozogenny potențialul său continuă să fie studiată. Ht reduce cu mai puțin de 45% prin sângerare, după care pacienții primesc hidroxiuree într-o doză de 20-30 mg / kg oral o dată pe zi. Pacienții suferă o monitorizare săptămânală cu un test de sânge general. Când se atinge starea stabilă, intervalul dintre testele de sânge de control se extinde la 2 săptămâni, apoi la 4 săptămâni. Prin reducerea nivelului de celule albe din sânge este mai mică de 4000 / l sau trombocite mai mic de 100 000 / mkl primirea hidroxiuree suspendat, normalizarea - reluată cu o doză redusă cu 50%. Pacienții cu un control slab al bolii care necesită flebotomie frecventă sau pacienți cu trombocitoza (număr de trombocite> 600.000 / pl) doza poate fi crescută la 5 mg / kg lunar. Toxicitatea acută este rară, uneori, poate exista o erupție cutanată, simptome de leziuni gastro-intestinale, febră, modificări ale unghiilor și ulcerații ale pielii, care pot necesita întreruperea tratamentului cu hidroxiuree.

Interferonul a2b a fost utilizat în cazurile în care hidroxiureea nu a reușit să obțină un control al nivelului celulelor sanguine sau când medicamentul a fost slab tolerat. Doza inițială uzuală este de 3 unități subcutanat de 3 ori pe săptămână.

Anagrelida este un nou medicament care exercită un efect mai specific asupra proliferării megacariocitelor în comparație cu alte medicamente, și este utilizat pentru a reduce numărul de trombocite la pacienții cu boli mieloproliferative. Siguranța acestui medicament cu utilizare prelungită este în prezent studiată, dar, conform datelor disponibile, nu contribuie la trecerea bolii la leucemie acută. Când se utilizează medicamentul, este posibilă dezvoltarea vasodilatației cu dureri de cap, palpitații și retenție de lichide. Pentru a minimiza partea de droguri identificate efecte începe să ia o doză inițială de 0,5 mg de două ori pe zi, apoi doza săptămânală a fost crescută la 0,5 mg pentru reducerea numărului de trombocite mai mic de 450000 / ml sau până când doza nu fie de 5 mg de două ori pe zi. Doza medie a medicamentului este de 2 mg / zi.

Majoritatea medicamentelor de alchilare și într-o măsură mai mică fosfor radioactiv (utilizat anterior pentru mielosupresie) au un efect leukemoid și trebuie evitată utilizarea acestora.

Tratamentul complicațiilor unei adevărate policitemi

Cu hiperuricemia, dacă este însoțită de simptome sau dacă pacientul primește simultan terapia mielosupresivă, alopurinolul trebuie administrat 300 mg pe cale orală o dată pe zi. Mâncărimile pot fi ușurate după administrarea antihistaminicelor, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna; Cel mai eficient tratament pentru această complicație este adesea terapia mielosupresivă. Pentru ameliorarea pruritului pot fi, de asemenea, utilizat în interiorul colestiramină 4 g de trei ori pe zi, ciproheptadină 4 mg oral de 3-4 ori pe zi, 300 mg-tidin tsime oral de 4 ori pe zi, paroxetină 20-40 mg oral, o dată pe zi. După baie, pielea trebuie șters ușor. Aspirina atenuează simptomele de eritromelalgie. Intervențiile chirurgicale planificate pentru o policitemie adevărată trebuie efectuate numai după o scădere a Ht <42% și a unui număr de trombocite mai mic de 600 000 / μL.

Prognoză

Fara tratament, 50% dintre pacientii care prezinta simptome ale bolii mor in 18 luni de la diagnosticare. În cadrul tratamentului, supraviețuirea mediană este mai mare de 10 ani, iar pacienții tineri pot supraviețui câteva decenii. Cea mai frecventă cauză de deces a pacienților este tromboza, după frecvența cauzei decesului - complicațiile metaplaziei mieloide și trecerea bolii la leucemie.

[18],