Abces subdiafragmatic.

Când o inflamație infecțioasă internă a țesuturilor, însoțită de distrugerea și topirea purulentă a acestora, este clasificată drept abces subdiafragmatic, aceasta înseamnă că abcesul (o acumulare de puroi legată de o capsulă) este situat în regiunea subcostală a cavității abdominale - în spațiul dintre diafragma care separă cavitățile toracică și abdominală și partea superioară a unor organe abdominale precum ficatul, splina, stomacul și colonul transvers.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Conform statisticilor, în peste 83% din cazuri, formarea abceselor subdiafragmatice este direct legată de formele acute ale bolilor organelor abdominale; iar în două treimi din cazuri, acesta este rezultatul intervenției chirurgicale pentru aceste boli.

La 20-30% dintre pacienți, se formează un abces subdiafragmatic după îndepărtarea unui apendice purulent perforat; 50% - după operații legate de stomac, duoden, vezică biliară și căi biliare; la aproape 26% - cu inflamație purulentă a pancreasului.

În mai puțin de 5% din cazuri, un abces subfrenic se dezvoltă fără circumstanțe predispozante.

Abcesele subdiafragmatice din partea dreaptă sunt diagnosticate de 3-5 ori mai des decât cele din partea stângă; proporția focarelor bilaterale de supurație nu depășește 4-5% din cazuri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze abces subdiafragmatic.

Conform clinicii chirurgicale, în majoritatea cazurilor cauzele abcesului subfrenic sunt asociate cu intervenții chirurgicale: pentru ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal; apendicită acută perforată; îndepărtarea chisturilor sau a vezicii biliare (colecistectomie); îndepărtarea calculilor din căile biliare (coledocolitotomie) sau reconstrucția canalelor; splenectomie (îndepărtarea splinei) sau rezecția hepatică. Formarea abcesului subfrenic este o complicație extrem de periculoasă a acestor intervenții chirurgicale.

De asemenea, un abces subdiafragmatic poate fi cauzat de leziuni combinate ale localizării toracoabdominale; inflamație acută a vezicii biliare, a căilor biliare sau a pancreasului ( pancreatită purulentă ). Un abces al acestei localizări poate fi rezultatul unei străpungeri a unui abces piogen sau amoebian intrahepatic sau a unui chist echinococic purulent. În cazuri rare, procesul supurativ este cauzat de paranefrită sau septicopiemie generalizată.

De regulă, un abces în zona subdiafragmatică se formează în interiorul cavității abdominale sub formă de abcese anterioare, superioare, posterioare, pregastrice, suprahepatice sau perisplenice. Acestea pot fi, de asemenea, mediane, drepte și stângi (mai des - drepte, adică deasupra ficatului).

Localizarea abcesului în spatele peritoneului este observată - în țesutul spațiului retroperitoneal, care ocupă un loc sub diafragmă până la organele pelvine inferioare. Un astfel de abces subdiafragmatic retroperitoneal apare din cauza unei infecții care ajunge aici odată cu fluxul limfatic sau sanguin în timpul inflamației purulente a apendicelui, pancreasului, glandelor suprarenale, rinichilor sau intestinelor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea abcesului subfrenic postoperator, precum și a altor complicații infecțioase în timpul intervențiilor chirurgicale, includ prezența diabetului zaharat sau a disfuncției renale severe la pacienți; pierderi semnificative de sânge, copilăria și vârsta înaintată, precum și utilizarea de glucocorticosteroizi sau citostatice care reduc imunitatea generală. Sindromul cronic este mai des observat la pacienții care au luat anterior antibiotice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza formării unui abces subdiafragmatic constă într-o reacție inflamatorie indusă de o combinație de bacterii aerobe și anaerobe (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis etc.) prezente în organul inflamat, precum și din cauza contaminării bacteriene - infecția zonei operate cu microbi dobândiți în spital.

Ca urmare a activării macrofagelor și a altor celule imunocompetente la locul penetrării bacteriene - în jurul cavității piogene cu celule moarte și leucocite - se formează o capsulă de țesut conjunctiv, care separă zona de supurație de țesuturile sănătoase și este reaprovizionată constant cu exudat purulent.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptome abces subdiafragmatic.

Medicii subliniază că simptomele abcesului subdiafragmatic sunt tipice proceselor inflamatorii intracavitare cu exudație purulentă, dar intensitatea lor depinde de evoluția bolii etiologic legate și de localizarea supurației. Iar caracteristicile clinice ale manifestării acestei patologii pot varia de la o boală acută severă la un proces cronic insidios cu febră intermitentă, pierderea poftei de mâncare și a greutății, anemie și simptome nespecifice.

Primele semne sunt stare generală de rău și slăbiciune. Foarte rapid, apare o creștere bruscă a temperaturii corpului (până la +38,5-40°C) în timpul zilei, cu o oarecare scădere noaptea, adică apare o febră persistentă cu accese de frisoane și hiperhidroză nocturnă.

Simptomele abcesului subfrenic includ, de asemenea: durere sub arcul costal, deasupra coastelor 8-11 (la palparea abdomenului - tensiune musculară și durere în cadranul superior drept), durere care iradiază spre umăr și sub omoplată și se intensifică odată cu respirația profundă; tuse, respirație frecventă și superficială (cu regiunea epigastrică adesea scufundându-se în timpul inhalării); sughiț, eructații, respirație urât mirositoare, greață și vărsături. Mulți pacienți adoptă o poziție semi-șezând forțată.

Analizele de sânge arată o creștere a numărului de leucocite (leucocitoză) și o creștere a ratei de sedimentare a eritrocitelor (VSH). Radiografia relevă lichid pleural la aproximativ 80% dintre pacienți și bule de gaz deasupra lichidului la o treime dintre aceștia.

Complicații și consecințe

Consecințe și complicații ale abcesului subdiafragmatic: perforarea capsulei piogene prin diafragmă și pătrunderea exudatului purulent în plămâni și cavitatea pleurală (empiem pulmonar, piotorax, pleurezie reactivă), în cavitatea peritoneală sau pericard (pericard), precum și în lumenul intestinal. În absența tratamentului sau a unui diagnostic eronat, consecințele abcesului subdiafragmatic sunt peritonita, sepsisul, șocul septic și decesul.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostice abces subdiafragmatic.

Pentru a diagnostica abcesul subfrenic în timp util, există o regulă în chirurgie: orice pacient cu febră de origine necunoscută care a suferit o intervenție chirurgicală abdominală (chiar dacă intervenția chirurgicală a fost efectuată cu câteva luni mai devreme) trebuie suspectat de un abces intraabdominal cronic, în principal subfrenic.

Examinarea include în mod necesar analize de sânge și diagnostice instrumentale - radiografie (în două proiecții), ecografie și tomografie computerizată a cavității abdominale și a zonei diafragmei.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial este de mare importanță datorită localizării supurației în partea intratoracică a cavității abdominale. Criteriile de diagnostic existente (prin compoziția sângelui și vizualizarea instrumentală) contribuie la identificarea corectă a acestui tip de proces purulent-inflamator.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tratament abces subdiafragmatic.

Tratamentul abcesului subfrenic este chirurgical, efectuat într-un spital.

Se efectuează o deschidere transtoracică (transpleurală) sau transabdominală a abcesului subdiafragmatic și îndepărtarea puroiului din cavitatea acestuia (prin aspirație). Cavitatea este apoi spălată cu agenți antiseptici și se instalează drenuri cu suturarea plăgii.

După aceasta, tratamentul medicamentos continuă, iar principalele medicamente sunt antibioticele. În primul rând, se utilizează medicamente din grupul cefalosporinelor prin administrare parenterală: Cefotaximă, Cefazolină, Ceftriaxonă etc., care se administrează fie intramuscular, fie intravenos (perfuzie) - 0,25-0,5 g la fiecare 8 ore (în cazuri severe, 1-2 g).

Se utilizează, de asemenea, flucloxacilina, trimetoprim-sulfametoxazolul (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazol, Septrim și alte denumiri comerciale), clindamicina (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibioticul lincosamidă Clindamicina este prescris sub formă de injecții - 2,5-2,8 g pe zi. Printre contraindicațiile sale, singurele menționate sunt prezența enteritei sau colitei. Cu toate acestea, ca toți agenții antibacterieni, acest medicament poate provoca reacții adverse (modificări ale tensiunii arteriale, urticarie, scăderea tensiunii arteriale, dureri abdominale, greață, diaree, disbioză intestinală).

Profilaxie

Astăzi, prevenirea dezvoltării abcesului subdiafragmatic după intervențiile chirurgicale se realizează prin administrarea de antibiotice cu una până la două ore înainte de începerea operației și în prima zi după aceasta.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoză

Prognosticul rezultatului unui abces intraabdominal în regiunea subdiafragmatică - cu o mortalitate statistică medie de 10-20% - este determinat de specialiști, luând în considerare mai mulți factori. Iar condiția cheie pentru siguranța vieții pacienților este deschiderea la timp a abcesului subdiafragmatic și terapia ulterioară adecvată.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]