Vaccin împotriva tuberculozei (BCG)

În copilărie, principala metodă de prevenire a tuberculozei este vaccinarea cu vaccinul BCG și BCG-M. Vaccinarea primară cu vaccinul BCG este administrată tuturor nou-născuților sănătoși în ziua a 3-7 a vieții. Copiii în vârstă de 7 și 14 ani cu PM persistent negativ cu 2 TE sunt supuși revaccinării, iar copiii infectați cu MBT nu sunt supuși revaccinării. La vârsta de 15 ani, indiferent de rezultatele diagnosticului de tuberculină, nu se efectuează vaccinarea împotriva tuberculozei. Toate măsurile de vaccinare se efectuează în conformitate cu calendarul de prevenire a infecțiilor copilariei prin vaccinare.

Vezi de asemenea: Vaccinarea împotriva tuberculozei

Vaccinarea, care vizează formarea imunității artificiale la diferite boli infecțioase, a devenit cea mai masivă măsură preventivă a medicamentelor în secolul XX. În funcție de virulența microorganismului, rolul sistemului imunitar în patogeneza bolilor infecțioase cauzate de acestea și de specificitate, în unele cazuri, vaccinarea previne boala (variola, tetanos, poliomielita), altele afectează în primul rând sale curente. Criteriul principal în determinarea metodei de imunizare în masă împotriva unei boli este expedierea ei biologică în condiții epidemiologice specifice. Cu cât eficacitatea specifică a vaccinului este mai redusă, cu atât este mai importantă importanța atașată consecințelor negative ale utilizării sale (complicații). În consecință, îmbunătățirea situației epidemiologice duce în mod natural la o revizuire a tacticii de vaccinare.

Cea mai mare dezbatere din literatură este problema rolului protector al BCG în boala tuberculozei. În literatura străină, spectrul de opinii despre vaccinarea cu BCG are limite largi - de la îndoielile privind calitățile sale individuale până la negarea totală a eficacității utilizării ulterioare a controlului TBC.

Conform studiilor, eficacitatea vaccinului utilizat în prezent este de 60-90%, în ceea ce privește protecția împotriva formelor generalizate de tuberculoză de până la 15-20 de ani. Materiale publicate, în ciuda diferitelor abordări de evaluare a eficacității BCG, reflectă în mare măsură tendința în țările dezvoltate, cu o incidență scăzută a tuberculozei la abandonarea vaccinării în masă și trecerea la vaccinarea selectivă a copiilor cu risc ridicat de tuberculoză, și anume, imigranți, lucrători străini, persoane provenit din țări cu o prevalență ridicată a infecției cu tuberculoză. Cu toate acestea, cei mai mulți autori susțin rolul cel mai protector al BCG din forme generalizate de tuberculoză și lipsa efectului de imunizare asupra prevalența infecției, adică infecția cu Mycobacterium tuberculosis. Prin urmare, vaccinarea este cea mai indicată pentru copiii mici din țările endemice pentru tuberculoză. În aceste cazuri, OMS recomandă vaccinarea nou-născuților.

Dintre studiile efectuate în țara noastră, spre deosebire de autorii străini, nu există aproape niciun fapt care să pună sub semnul întrebării eficiența vaccinărilor anti-tuberculozei. Toți autori au o eficacitate ridicată a BCG, reducând incidența în rândul vaccinilor, comparativ cu cei nevaccinați. Și acum vaccinarea cu BCG continuă să aibă un impact pozitiv asupra epidemiologiei tuberculozei. Îmbunătățirea calității vaccinărilor și o mai mare acoperire a populației sunt încă relevante. De la introducerea timpurie a vaccinului BCG oferă protecție împotriva celor mai periculoase forme clinice de tuberculoză (în special, de la tuberculoză miliară și meningită tuberculoasă), consideră că eforturile ar trebui concentrate pe o acoperire larga de imunizare a copiilor la o vârstă fragedă.

Metodă de vaccinare împotriva tuberculozei

In vaccinarea in masa rusă a nou-născuților împotriva tuberculozei este efectuat cu doua medicamente - vaccin tuberculozei (BCG), vaccin tuberculoza si care economisesc pentru imunizare primară (BCG-M) - liofilizatele pentru prepararea suspensiilor pentru administrare intradermică. Preparatele de BCG vaccin si BCG-M sunt tulpina vaccin viu Mycobacterium BCG-1, este liofilizat în soluție de glutamat de sodiu 1,5%: tablete higroscopic sub formă de pulberi poroase sau masa de culoare albă sau crem. Vaccinul BCG-M este un preparat cu un conținut în greutate redus de vaccin BCG în doza de vaccin, în principal din cauza celulelor moarte. Vaccinări împotriva tuberculozei ar trebui să fie efectuată de către spital, personalul medical instruit de maternitate, îngrijire medicală de separare prematură, clinici de sanatate a copilului si FAPS. Vaccinarea primară este efectuată de sugari sănătoși pe termen de 3-7 zile de viață. Copii cu vârste cuprinse între 7 și 14 ani care au o reacție negativă la testul Mantoux cu 2 TE PPD-L sunt supuși revaccinării.

• Am revaccinat copiii (vaccinați la naștere) la vârsta de 6-7 ani (elevii din clasa I).
• II revaccinarea copiilor se efectuează la vârsta de 14-15 ani (elevii clasei a IX-a și adolescenții instituțiilor de învățământ secundar special în primul an de formare).

Inocularea la domiciliu este interzisă. În selectarea clinici pentru a fi pre-vaccinarea copiilor efectuate de un medic (paramedic), cu o zi de vaccinare Termometria obligatoriu, luând în considerare contraindicațiile medicale și istoricul de date cu studiu clinic obligatoriu de sânge și urină. Pentru a evita contaminarea, este inacceptabilă combinarea unei zile de vaccinare împotriva tuberculozei cu alte manipulări parenterale, inclusiv prelevarea de probe de sânge pentru fenilcetonuria și hipotiroidismul congenital. Dacă nu sunt îndeplinite cerințele pentru vaccinare, riscul de complicații post-vaccinare crește. Copiii care nu au fost vaccinați în primele zile de viață sunt vaccinați pentru primele 2 luni într-o clinică pediatrică sau în altă instituție de prevenire fără diagnostic preliminar de tuberculină. Copiii cu vârsta mai mare de 2 luni înainte de imunizare necesită setarea preliminară a probei Mantoux cu 2 tuberculină purificată TE în diluție standard. Vaccinați copiii cu o reacție negativă la tuberculină.

Răspuns la administrarea vaccinului

La locul de administrare intradermică a BCG sau a răspunsului BCG M-specific în curs de dezvoltare sub formă de infiltrare de 5-10 mm în diametru, cu un pachet mic la centru și formează o crustă pe tip variola, în unele cazuri, a remarcat pustule. Uneori, în centrul infiltratului apare o necroză mică, cu o ușoară descărcare seroasă. La nou-născuți apare o reacție normală de vaccinare după 4-6 săptămâni. În reacția de vaccinare locală revaccinată se dezvoltă după 1-2 săptămâni. Locul de reacție trebuie protejat de iritarea mecanică, în special în timpul procedurilor de apă. Nu aplicați bandaje sau nu manipulați locul de reacție, pentru care părinții trebuie avertizați. Reacția este inversată în decurs de 2-3 luni, uneori chiar mai lungă. 90-95% dintre cei vaccinați la locul de inoculare trebuie să aibă o cicatrice superficială la 10 mm în diametru. Supravegherea copiilor vaccinați este efectuat de medici si asistente medicale, starea generală de sănătate, acestea sunt de peste 1,3 și 12 luni de la imunizare ar trebui să verifice reacția grefei cu înregistrarea mărimii și natura reacției locale:

• papule;
• pustule cu formare de cruste (cu sau fără separare);
• ruʙcik;
• pigmentare și altele asemenea.

Contraindicații la vaccinarea BCG și BCG-M

Există anumite contraindicații la vaccinarea BCG și BCG-M.

• Bolile acute:
  • infecție intrauterină;
  • boli septice purulent;
  • boala hemolitică a nou-născutului cu o formă moderată și severă;
  • leziuni severe ale sistemului nervos cu simptome neurologice severe;
  • leziuni cutanate generalizate.
• Starea de imunodeficiență primară, neoplasme maligne.
• Generalizată infecție BCG, găsită la alți copii din familie.
• Infecția cu HIV:
  • un copil cu manifestări clinice de boli secundare;
  • mama nou-născutului, dacă nu a primit terapie antiretrovirală în timpul sarcinii.

Nou-născuții sunt scutiți de vaccinarea cu BCG-M. La numirea imunosupresoarelor și a radioterapiei, vaccinul este administrat la 12 luni după terminarea tratamentului.

Persoanele eliberate temporar din vaccinare trebuie monitorizate și înregistrate și vaccinate după recuperarea completă sau retragerea contraindicațiilor. Dacă este necesar, efectuați teste clinice și de laborator adecvate. În fiecare caz individual care nu este inclus în această listă, imunizarea împotriva tuberculozei se efectuează cu permisiunea medicului specialist. La contactarea pacienților infecțioși în familie, în instituțiile pentru copii și în alte instituții, vaccinările se efectuează la sfârșitul perioadei de carantină.

Complicații după vaccinare și revaccinare împotriva tuberculozei

Vaccinul anti-tuberculoză este un preparat din bacterii BCG atenuate vii, deci este imposibil să se evite complicațiile post-vaccinare.

Complicațiile vaccinării BCG sunt cunoscute de mult timp și o însoțesc încă de la începutul utilizării masive.

Conform clasificării propuse de Uniunea Internațională împotriva Tuberculozei din OMS în 1984, complicațiile care decurg din vaccinarea BCG sunt împărțite în patru categorii:

• leziuni locale (infiltrate subcutanate, abcese reci, ulcere) și limfadenită regională;
• infecție persistentă și diseminată BCG fără un rezultat letal (lupus, ostită);
• infecția BCG diseminată, rezultatul letal generalizat, în curs de dezvoltare cu imunodeficiență congenitală;
• post-BCG (eritem nodosum, granulom inelar, erupție cutanată tranzitorie).

Algoritmul acțiunii medicului include următoarele etape ale examinării copilului

După introducerea unui vaccin anti-tuberculoză.

• După examinare, medicul pediatru în condițiile policlinicii copiilor trebuie să țină cont de faptul că fiecare copil vaccinat intradermic cu un vaccin împotriva tuberculozei trebuie examinat la vârsta de 1, 3,6 luni înainte de vindecarea reacției locale de vaccinare.
• După examinare, medicul pediatru atrage atenția asupra locului de administrare al vaccinului și asupra condiției de apariție a nodulilor limfatici regionali (cervicali, axilari, supra- și subclavici).
• A (peste 10 mm) ulcerația semnificative la locul de administrare a vaccinului, a crescut mai mult de 10 mm de la una dintre numitele ganglionilor limfatici periferici și lung (mai mare de 6 luni) nezazhivlenie reacții locale de vaccinare - indicații pentru dirijarea copilului la copil pentru phthisiatrician consultare.

Manifestări clinice

Analiza principalelor semne clinice și a naturii cursului tuturor complicațiilor revelate la copii au arătat că practic toți s-au dezvoltat sub formă de modificări inflamatorii la locul reacției de vaccinare sau în ganglionii limfatici regionali. Complicațiile sub formă de cicatrice keloide au apărut ca urmare a vindecării patologice a reacției locale de altoire. Complicațiile severe cauzate de BCG sunt extrem de rare, riscul lor fiind mult mai mic.

Complicațiile naturii inflamatorii se manifestă, de regulă, în timpul dezvoltării reacției locale de altoire. Mult mai des se întâmplă în termeni mai îndepărtați - în 1-2 ani, foarte rar - la 3-4 ani după vaccinare. Pentru a identifica în timp util complicațiile, pediatrul informează mama despre reacția normală la introducerea vaccinului și, de asemenea, examinează periodic copilul.

Lymphadenitis. Cu complicații de natură inflamatorie, ganglionii limfatici ai regiunii axilare, care sunt detectați în principal la copiii mici, sunt mai susceptibili de a suferi. Limfadenita limfatică este cel mai grav tip de complicație. Apariția acestora este diferită în timp, mai des - în timpul dezvoltării reacției locale de vaccinare, adică de la 1 la 4 luni după introducerea vaccinului. Poate fi o creștere ulterioară și supurație a ganglionilor limfatici. Boala începe treptat. Mama, îmbătățind un copil, acordă atenție extinderii nodului limfatic în regiunea axilară stângă, uneori în zona super- sau subclaviană. Treptat, ganglionul limfatic continuă să crească. În momentul în care merge la doctor, nodul ajunge la dimensiunea unei fasole sau alune. Consecvența ganglionului limfatic afectat este moale, elastică și mai densă. Palparea ganglionului limfatic este nedureroasă, pielea deasupra acestuia nu este schimbată sau puțin roz, iar temperatura locală este normală. Aceste semne permit medicului, în special cu o complicație târzie, să determine corect etiologia bolii.

Cu cât copilul este mai mic, cu atât mai rapidă este dezvoltarea manifestărilor clinice: după 1-2 luni dimensiunea ganglionului limfatic ajunge la nuc. În cazul în care netratate, nodul central în înmuiere, ceea ce duce rapid la un total limfatic kazeizatsii descoperire nod caseosa, formarea de fistule cu descărcare moderată sau copioasa purulentă. De obicei, chiar sub formă de sinus, în special în prima lună a bolii, copilul nu se plânge mai târziu, în absența tratamentului poate dezvolta simptome de intoxicație (temperatura corpului subfebrilă, tulburări ale apetitului, letargie, iritabilitate, creșterea în greutate săraci, anemie, ficat mărit). Odată cu numirea tratamentului, plângerile dispar rapid: după 2-2,5 săptămâni.

Pentru a exclude erorile în diagnostic, în ciuda imaginii clinice caracteristice a limfadenitei postvaccine, se utilizează metode de investigare în laborator. În centrul focusului patologic, adică în locul celei mai pronunțate înmuiere a ganglionului limfatic, se efectuează o puncție, conținutul său fiind extras. Frotiurile preparate sunt necesare pentru studiile citologice și bacterioscopice. În plus, punctatul într-un tub steril de testare este examinat bacteriologic (însămânțarea pe floră nespecifică și pe tuberculoza mycobacterium).

• În examinarea citologică a punctate, leucocitele, neutrofilele distruse și bucățile de cazoză sunt determinate în câmpul vizual. Acestea din urmă confirmă corectitudinea diagnosticului. Celulele epiteliale sunt rare.
• Examinarea bacteriologică a frotiului prin metoda microscopiei luminescente deseori dezvăluie câteva micobacterii rezistente la acid (BCG) în câmpul vizual. Semănarea pe floră nespecifică după 5-6 zile dă un rezultat negativ.
• Semănarea pe MBT în 2-3 luni este însoțită de creșterea miocobacteriului. Când scriu, confirmă apartenența la BCG.

Infiltratul se formează la locul injectării vaccinului cu supurație în centru sau în absența acestuia, mărimea formării este de la 15 la 30 mm. Infiltrate extrem de rare sunt mai mari. Apariția unui infiltrat poate fi combinată cu reacția ganglionilor limfatici regionali: acestea cresc până la 10 mm, consistența lor fiind elastică. Având un curs favorabil de 2 săptămâni de la începerea tratamentului, reacția ganglionilor limfatici este în scădere: fie încetează să fie determinată, fie scăderea dimensiunii. Diagnosticul nu este dificil, deoarece infiltrațiile apar în prima sau a doua lună după vaccinare.

Abces rece (skrofuloderma) - formarea tumorii, pielea de pe ea nu este schimbat sau are o culoare roz pal, temperatura locală crescută, palparea nedureroase, fluctuație (înmuiere) este definită în centru. Abces rece este adesea reacția ganglionilor limfatici axilari pe stânga combinate: crește până la 10 mm, sunt consistență testovatoy. Împreună cu manifestările clinice, corectitudinea diagnosticului este confirmată de metodele de laborator care utilizează punctatul obținut de la locul celui mai mare înmuiere a abcesului.

Conform datelor noastre, la copiii cu complicații după vaccinare în spitalul de maternitate, limfadenita a fost înregistrată în 77,1% dintre cazuri, iar abcesele reci - în 19,1%. La copiii cu complicații după vaccinare în clinică, au fost găsite abcese reci în 63% din cazuri, iar limfadenita - la 37%. Astfel, sa arătat că complicațiile sub formă de abcese reci la copiii vaccinați în policlinică, comparativ cu cei vaccinați în spitalele de maternitate, sunt de 3,3 ori mai frecvente. Vorbind despre abcesele reci, înțelegem o încălcare a tehnicii de introducere a vaccinului, ceea ce indică o pregătire mai scăzută a personalului medical din policlinici.

În cazul diagnosticării precoce a unui abces reci, aceasta din urmă este deschisă spontan și se formează un ulcer în locul său.

Ca un fel de complicații ale ulcerului caracterizate prin dimensiuni mari (de la 10 la 20-30 mm în diametru), marginile podrytymi ei, infiltrații în jurul este slab, care se distinge de infiltrarea cu ulcerații în centru, în partea de jos este acoperit cu secreție purulentă abundentă. Și în acest caz, diagnosticul nu este dificil. Studiile efectuate pe schema de mai sus confirmă relația dintre apariția ulcerului și introducerea unui vaccin. Semănarea conținutului unui ulcer pe o floră nespecifică dă adesea un rezultat negativ, confirmând, de asemenea, etiologia bolii.

Cheagă cheloidă (din cuvintele grecești keleis - tumoare, tip eidos, similaritate). În funcție de proprietățile morfologice și histochimice ale cicatricei keloide, dezvoltate după BCG, nu diferă de țesutul keloid care apare spontan sau din alte motive (mai frecvent după traumă). Forma celulară lider în țesutul conjunctiv al cicatricilor keloide este fibroblastele active funcțional, cu un reticul granular endoplasmic granular și complexul lamelar bine dezvoltat. Cauzele dezvoltării țesutului keloid în general și la locul cicatricilor post-vaccinare, în special, nu sunt cunoscute până acum. Cu toate acestea, există factori care predispun apariția cicatricelor cheloide: perioada de prepubertate și dezvoltării pubertare a copilului, predispozitie genetica (lipsa de consistență a țesutului conjunctiv), trauma, pe termen lung de vindecare reacții locale de vaccinare. Este imposibil să excludem influența vaccinului însuși, BCG, reintrodus cu revaccinări.

De regulă, cicatricile keloide se găsesc la copiii de vârstă școlară după revaccinare și, de asemenea, (foarte rar) după vaccinarea primară. Cicatricea keloidă este o formare asemănătoare tumorii de diferite mărimi, care se ridică deasupra nivelului pielii, o consistență densă, uneori cartilaginoasă. Caracteristica principală - prezența capilarelor în grosimea cheloidului, care sunt vizibile în timpul examinării. Forma cicatricei este rotunjită, eliptică, uneori stelată. Suprafața cicatricii este netedă (lucioasă). Culoarea variază: de la roz, roz, intens, cu o nuanță albăstrui până la maro. La diagnosticarea cicatricilor keloide, acestea trebuie diferențiate cu cicatrici hipertrofice. Acestea din urmă aproape nu se ridică deasupra nivelului pielii, albe sau ușor roz-colorate, suprafața lor este neuniformă, rețeaua capilară nu este niciodată vizibilă în grosime. În plus, dinamica dezvoltării ajută la corectarea diagnosticului.

• Cheagul cicloidic, de regulă, crește încet, dar continuu. însoțită de mâncărime în împrejurimile sale.
• Cicatricul hipertrofic nu provoacă mâncărime și rezolvă treptat.

În timpul observării, medicul ar trebui să afle dacă cicatricea keloidă crește sau nu crește, deoarece în 2-5% din cazuri, creșterea cheloidelor încetează singură. Dimensiunea acestor cicatrici nu depășește 10 mm în diametru. Răspunsul la această întrebare poate fi dat numai observării copilului și adolescentului în termen de 2 ani de la revaccinarea BCG. Atunci când se diagnostichează o cicatrice de keloid ne-crescătoare, pacientul nu este îndepărtat din registrul dispensar timp de cel puțin 2 ani de la detectare. Creșterea keloidelor este lentă. Pentru un an, cicatricea este mărită cu 2-5 mm. Treptat, există o senzație de mâncărime în zona lui. Cu cât există o cicatrice keloidă, care nu este diagnosticată la timp, cu atât senzația de mâncărime este mai puternică. În viitor, senzații dureroase neplăcute care se extind până la umăr se alătură mâncării.

BCG-osteita. Luminozitatea și respingerea de a mers sunt cele mai vechi manifestări ale bolii. Un început acut este asociat cu descoperirea unui focar asimptomatic în cavitatea articulară. In leziunile dezvăluie umflarea articulațiilor, contururi netezite, creșterea locală a temperaturii pielii fara hiperemie ( „tumora alb“), cu rigiditate și atrofie musculară la nivelul membrelor, în creștere sensibilitate locală și gama de limitare a sarcinii axiale a mișcării. Chance efuziunii în cavitatea articulației (definită prin prezența fluctuațiilor, rotula plutitoare, forțat poziția membrelor), și tulburări de mers. Cu înfrângerea de departe, contracția articulațiilor, abcesele, fistulele se dezvoltă. Condiția generală se înrăutățește și se observă o creștere moderată a temperaturii corporale.

Dacă suspectați o-osteitei BCG efectua suplimentar radiografiile sondaj al departamentului afectat în două proiecții sau de examinare CT, care permite identificarea caracteristicilor patologiei: osteoporoză regională, atrofie osoasă, focare de distrugere în epimetafizarnyh secțiuni ale oaselor lungi, cu umbrele solide, convulsii, contactați distrugerea articular suprafețe, îngustarea spațiului articular, sigilați moale rosturi umbra tesut. De asemenea, este necesar să se efectueze examinarea cu raze X a tuturor membrilor familiei, inclusiv nu numai mama pacientului și tatăl, dar, de asemenea, bunici și alte rude, în contact cu copilul.

Generalizat BCG-Ita - cele mai grave complicații ale vaccinării BCG, care apar la sugarii cu imunodeficiență. Autori străini de frecvență de plumb generalizată BCG ita 0,06-1,56 la 1 milion de grefă. Aceste complicații post-vaccinare rare asociate cu diseminarea și o generalizare a infecției BCG și sunt însoțite de diferite grupuri de ganglioni limfatici, piele, oase și articulații, continuați în funcție de tipul de boală generală severe cu simptome clinice polimorfe cauzate de leziuni tuberculoase ale diferitelor organe și sisteme. La movile prezintă autopsie și necroza cazeoasă focarele miliară, care pot fi izolate din tulpina vaccinului BCG Mycobacterium, precum si focii septic in ficat si alte organe. Este dovedit faptul că astfel de complicații apar la copiii cu imunodeficiență.

Tratamentul complicațiilor postvaccinal (cu excepția celor generalizate) se recomandă să fie efectuat pe bază de ambulatoriu sub supravegherea unui medic ftihiatric. Spitalizarea unui copil atât în tuberculoză, cât și în spitalul obsteomatic este nedorită. În absența unui copil ftisiatrician (un copil dintr-un sat sau într-o zonă unde nu există specialist), copilul poate fi spitalizat, de preferință în box la un spital general. Indiferent de tipul complicațiilor, medicul trebuie să prescrie medicamente antibacteriene împotriva tuberculozei. Cu toate acestea, numărul de medicamente, doza, combinația, durata admiterii pot fi individuale și depind de gravitatea manifestării tipului de complicație, de vârsta copilului, ținând cont de tolerabilitatea medicamentelor. Toți copiii cu complicații după vaccinarea împotriva tuberculozei sunt observate în dispensarul pentru grupul V de pacienți.