Hiperparatiroidismul primar

Hiperparatiroidismul primar poate apărea la orice vârstă, dar copiii se îmbolnăvesc foarte rar. Formele ereditare ale bolii, ca regulă, se manifestă în copilărie, adolescență și vârstă fragedă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Imagine a prevalenței bolii schimbat dramatic la începutul anilor '70 ai secolului trecut, când Statele Unite și apoi în Europa de Vest analizor de sange biochimice automate au fost încorporate într-un cabinet de medicină generală, precum și la numărul de componente necesare teste de laborator periodice tuturor pacienților ambulatorii și spitalizați Nivelul calciului total din sânge a fost, de asemenea, inclus în sistemul de sănătate din aceste țări. Această abordare de diagnostic de laborator inovatoare a condus la identificarea unui număr mare de neașteptat la prima vedere, pacienții „asimptomatici“ cu hiperparatiroidism primar, care nu ar fi fost diagnosticat de clinică convențională. Incidența a crescut de 5 ori, iar înțelegerea bolii, de obicei însoțită de modificări severe distructive în oase, pietre la rinichi, sănătate mintală și complicații gastro-intestinale, sa schimbat dramatic de-a lungul anilor. A devenit clar că boala are un flux de lungă perioadă latentă malosimptomno, iar structura este dominată șters forma patologie subclinice.

Anual, zeci de mii (în SUA - 100 000) de noi pacienți cu hiperparatiroidism au început să apară în țările dezvoltate ale lumii, majoritatea cărora au suferit un tratament chirurgical.

O astfel de morbiditate crescută a fost explicată prin efectul "sechestrului" cazurilor malisimptomatice care au acumulat anterior o boală în populație. La un an de 90 de mii de incidenta cifrele au început să scadă, dar în țările în care sistemele de screening de calciu din sânge sunt introduse mai târziu, situația cu creșterea incidenței repetate epidemiologic (de exemplu, la Beijing, China). Incidență modernă, estimată prin studii epidemiologice pe scară largă în Rochester (Minnesota, SUA), arată o scădere a morbidității de la 75 la 21 de cazuri la 100 000 de locuitori, explică „spălarea“ de cazuri acumulate anterior ale bolii.

Cu toate acestea, un studiu recent a incidenței exactă a hiperparatiroidism primar la femeile în vârstă de 55-75 de ani, în Europa, a relevat incidența ridicată continuă - 21, în 1000, care este echivalent cu populația totală de 3 cazuri la 1000 de locuitori.

Nu mai puțin interesante sunt datele studiilor de autopsie ale glandelor paratiroidiene la persoanele care au murit din diferite cauze. Frecvența modificărilor morfologice corespunzătoare diferitelor forme de hiperparatiroidism este de 5-10% din toate autopsiile.

Discută mai mulți factori care pot afecta o schimbare a incidenței hiperparatiroidism primar. Printre acestea, un nivel neașteptat de ridicat al oamenilor, în special persoanele în vârstă, cu o deficienta de vitamina D (chiar și în sudul Europei) care netezește hipercalcemie (creșterea numărului de așa-numitele cazuri normokaltsiemicheskih de hiperparatiroidism primar), dar conduce la manifestări clinice mai severe ale bolii.

Alte motive includ posibilul impact al radiațiilor ionizante, ceea ce poate provoca un salt în 30-40 de ani incidența perioadei latente (de exemplu, în legătură cu accidentele tehnologice, inclusiv consecințele catastrofei de la Cernobîl, testele de arme nucleare, iradiere terapeutice in copilarie) .

Factorii sociali includ un sistem nedezvoltat de screening de laborator pentru hipercalcemie în țările cu economii ineficiente și un sistem de sănătate înapoi, precum și reducerea costurilor de îngrijire a sănătății în țările dezvoltate. Astfel, în Europa de Vest se observă o trecere treptată de la screening-ul biochimic total al calciului în sânge și se investighează cu suspiciuni de tulburări metabolice. Pe de altă parte, o atenție sporită este acordată screeningului osteoporozei la persoanele în vârstă, ceea ce duce în mod inevitabil la identificarea unui număr mare de pacienți noi în acest grup de risc comun.

O dovadă interesant faptul că frecvența incidența reală variază puțin cu trecerea timpului, este recenta lucrare de oamenii de stiinta coreeni care au identificat ca un căutător aleatoriu adenom paratiroidian (incidentalomas paratiroide) în 0,4% din 6469 pacienți testați prin soiografii și biopsie în legătură cu prezența nodurilor în glanda tiroidă.

Astfel, Ucraina, în cazul în care detectarea hiperparatiroidism primar este încă nu mai mult de 150-200 de cazuri la 46 de milioane de oameni pe an, se confruntă cu necesitatea de a schimba radical atitudinea față de problema, pune în aplicare un screening la scară largă a cazurilor de hipercalcemie, creșterea nivelului de cunoaștere a medicilor în toate ramurile medicinei pentru hiperparatiroidism primar .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Cauze hiperparatiroidismul primar

Sursa crescută a sintezei și secreției hormonului paratiroidian în hiperparatiroidismul primar este una sau mai multe glande paratiroide modificate patologic  . În 80% din cazuri, această patologie este o singură tumoră benignă - adenomul glandei paratiroide dezvoltate sporadic. Hiperplazia glandelor paratiroide, care acoperă, de regulă, toate glandele (cu toate acestea, nu întotdeauna simultan) apare în 15-20% din cazuri. In 3-10% din cazuri ( în funcție de episoade diferite clinice) cauza hiperparatiroidism primar poate fi adenoame multiple (99% - dublu), care, împreună cu hiperplazia glandelor paratiroide, formează un grup de așa-numita boală formă multiglyandulyarnoy. Mulți autori sunt acum pună la îndoială o astfel de frecvență ridicată sau chiar foarte probabilitatea de adenoame multiple ale glandelor paratiroide, argumentând că distinge în mod fiabil adenomul de hiperplazie este practic imposibil.

Chiar și utilizarea markerilor genetici, principiul adenoamele monoclonalitatea, criterii macroscopice și histologice diferențiale complexe nu permite să se facă distincția între adenomul și hiperplazia dacă ambele preparatul nu prezintă o reprezentare grafică normală, paratiroidian intact. In cele mai multe cazuri multiglyandulyarnoe leziune paratiroidă este patologia familială familiala stivuite într-una dintre cele mai cunoscute sindroame genetice sau care nu au un sindrom de bază clară.

Rare (<1% sau 5,2% în diagnosticul clinic al bolii așa cum se întâmplă mai ales în țările în care nu există hipercalcemie de screening) cauza hiperparatiroidism devine cancer paratiroidian.

Clasificarea patomorfologică a tumorilor și formațiunilor tumorale ale glandelor paratiroide se bazează pe clasificarea histologică internațională a tumorilor endocrine recomandată de Organizația Mondială a Sănătății și identifică următoarele variante patologice ale acestor glande:

1. adenom:
   • adenomul din celulele principale (adenomul central);
   • oncocytomas;
   • adenomul cu celule vacuolete;
   • lipoadenoma.
2. Atenomul atipic.
3. Carcinomul (cancerul) al glandei paratiroidiene.
4. Leziuni asemănătoare tumorilor:
   • hiperplazia centrală a celulelor centrale;
   • hiperplazia primară a celulelor vacuolate;
   • hiperplazia asociată cu hiperparatiroidismul terțiar.
5. Chisturi.
6. Paratireomatoz.
7. Tumorile secundare.
8. Tumori neclasificate.

Variantele tipice ale imaginii patomorfologice a leziunilor glandelor paratiroide cu hiperparatiroidism primar sunt prezentate în Figurile 6.1-6.6 cu o scurtă descriere a structurii histologice.

O cauză rară a hiperparatiroidismului primar este chistul glandei paratiroidiene. De obicei, o astfel de patologie clinică și de laborator corespunde hiperparatiroidism asimptomatice sau ușoare la sonografie remarcat anehogennoe formarea adiacent glandei tiroide. La efectuarea diferențială ac biopsie de diagnosticare trebuie să avertizeze medicul complet transparent (apa de cristal - apa limpede) aspirat fluid, care nu se întâmplă la puncția ganglionilor tiroidiene, unde lichidul chistic are o culoare brun-gălbui, sângeroase sau coloidal în natură. Diagnosticul poate ajuta la analiza aspiratul asupra conținutului hormonului paratiroidian, care, în cazul chisturilor paratiroide este mult crescută chiar și în comparație cu sângele pacientului.

Excesivă, secreție inadecvată a nivelului calciului extracelular al hormonului paratiroidian de paratiroid hiperparatiroidism primar suport, din cauza fie o încălcare (scădere) sensibilitate paratireotsitov la niveluri normale de calciu în sânge sau creștere absolută a masei și a celulelor secretoare. Al doilea mecanism este mai tipic pentru hiperplazia glandelor paratiroide, primul - este mult mai versatil și explică modul în care supraproducția de adenoame ale hormonului paratiroidian și hiperplazia se întâmplă de multe ori glande. Această descoperire a fost făcută acum peste zece ani, când Kifor si colegii in 1996 au aratat ca o paratireotsita specifică membrană G-proteină asociată cu receptorul de calciu, este exprimat în 2 ori mai mică decât în celulele adenoamelor comparativ cu glanda paratiroidă normala. Aceasta, la rândul său, conduce la o concentrație mult mai mare de Ca ++ extracelular, necesară pentru a inhiba producerea hormonului paratiroidian. Motivele acestei anomalii sunt în principal genetice.

Cu toate acestea, în ciuda succesului evident al geneticii medicale, etiologia majorității cazurilor de hiperparatiroidism primar rămâne necunoscută. Există mai multe grupuri de tulburări genetice care duc la hiperparatiroidismul primar sau sunt strâns legate de dezvoltarea sa.

Cel mai investigat baza genetice pentru hiperparatiroidism primar ereditar sindromice: sindromul neoplaziei endocrine multiple - MEN 1 (MEN 1) sau MEN 2a (MEN 2a), hiperparatiroidism tumora-mandibulare sindrom - sindromul tumoral hiperparatiroidism maxilar (HPT-JT).

Genetic determinate hiperparatiroidism izolate familiala au (FIHPT), precum și o formă specială a unei hiperparatiroidism familii izolate - autozomal dominant hiperparatiroidism lumina sau hipercalcemie familiala cu hipercalciurie (ADMH).

Hipercalcemie gipokaltsiuricheskaya Familie (FHH) și hiperparatiroidismul neonatale severe (neonatale hiperparatiroidism sever - NSHPT) De asemenea, fac parte din categoria de sindroame ereditare asociate cu mutația genei care codifică receptorul sensibil la calciu (CASR) in al 3-lea cromozom. În cazul în care starea homozigotă a pacientului apare hiperparatiroidism severă neonatală, ceea ce duce la moartea hipercalcemie în primele săptămâni de viață, dacă nu luați o paratiroidectomiei totală suplimentară. Heterozigot afecțiune benignă familială manifestă giprekaltsiemii gipokaltsiuricheskoy, care trebuie să fie diferențiate de hiperparatiroidism primar. De obicei, nu prezintă un pericol pentru viață și are un efect redus asupra stării de sănătate a pacienților. Operația cu această variantă a bolii ereditare nu este prezentată.

Sindromul MEN 1, cunoscut sub numele de sindromul Wermer, este un mostenit genetic leziunile tumorale mediate de câteva organe endocrine (in special paratiroida, hipofiza, celule pancreatice endocrine), a cărei cauză are o mutație de inactivare geia MEN 1. Această genă este localizată pe llql3 cromozomul, conține 10 eksonov și codifică o proteină Menin, care este o supresoare tumorale origine neuro-ectodermică. În același timp, sa dovedit mare rol mutații similare în celulele somatice, atunci când o neoplazie sporadice cazuri (neereditare) endocrine (21% din adenoame ale glandelor paratiroide, 33% gastrina, 17% insulină, 36% carcinoids bronhii), ceea ce poate indica o versatilitate destul de ridicată a acestui mecanismul genetic.

Sindromul MEN 2a, de asemenea, numit sindromul Sipple, procesul tumoral implică (carcinomul medular al celulei C) tiroida, medula suprarenala (feocromocitomul) și glandei paratiroide (în general 1-2 hiperplazie adenom sau glande). Sindromul este cauzat de o mutație embrionară Ret activă a proto-oncogenei în cromozomul 10.

HRPT2 mutatie germene, localizată pe cromozomul braț lq responsabil pentru NRT- JT-sindrom, în timp ce familia hiperparatiroidism izolat (FIHPT) este o boală heterogenă genetic.

Pentru unele adenoame paratiroidiene provoca dezvoltarea lor devine autoritate de reglementare sinteza excesivă a diviziunii celulare - ciclina D1 (ciclina D1). Patologia se bazează inversiune cromozomiale clonale, în care gena 6'- PTH regiunea de reglementare (în mod normal, este situat pe poziția cromozomială a buzei 15) este deplasat pentru a plasa regiunea de codificare a oncogene 1 adenom paratiroidian (Pradl / ciclină D1), situată în poziția llql3. O astfel de rearanjare și gena care cauzează supraexprimarea ciclinei D1, responsabil pentru încălcarea ciclului celular și paratiroide dezvoltarea adenoamelor precum și alte tumori. Exces PRAD1 oncogene se găsește în 18-39% adenoamelor paratiroidiene.

Pentru mai mult de un sfert din toate adenoamelor motiv caracteristic paratiroidiene este considerat a fi o pierdere a unor gene supresoare tumorale, asociate cu pierderea heterozygosity pe lp arme cromozomiale, 6Q, buze, LLQ și 15q, dar implica un bine-cunoscut gena supresoare tumorale p53 proces a fost observat numai pentru câteva carcinoame paratiroidiene.

Pentru cancerul caracteristic paratiroidian, dar nu 100% etil caracteristică genetică este deleția sau inactivarea genei retinoblastomului (RB-gena) este acum recunoscut ca un predictor important al diferențialului și diagnosticare. De asemenea, un risc crescut de apariție a carcinomului paratiroidian - 15% - este semnalat cu sindromul "hiperparatiroidism al maxilarului inferior" (HPT-JT).

Ipoteza că cauza de bază a adenoamelor paratiroidiene este calciu gena receptorilor de mutatie (CASR-gena), rămâne controversată, așa cum este confirmat în mai puțin de 10% din tumori. În același timp, mutație, afectând în principal coada, porțiunea citoplasmatică a proteinei receptor responsabil pentru ADMH, FHH și NSHPT-sindrom, ultimul care curge cel mai greu și devine fatal pentru nou-născuți.

Polimorfismul sau mutațiile genei-receptor al vitaminei D (gena VDR) au o importanță semnificativă în etiologia hiperparatiroidismului primar. Anomalii ale concentrațiilor de receptori ai vitaminei D se găsesc în adenoame în comparație cu țesutul paratiroidian normal. La 60% dintre femeile aflate în postmenopauză cu hiperparatiroidism primar, expresia genică este slăbită în comparație cu controlul.

Niciunul dintre markerii genetici ai hiperparatiroidismului nu este capabil să ajute la distingerea adenomului de hiperplazia paratiroidiană, deoarece modificările genetice similare se găsesc atât în prima, cât și în cea de-a doua versiune a bolii.

În plus, nu a existat o corelație suficient de clară între masa adenomului și severitatea hiperparatiroidismului.

O valoare definită în etiologia hiperparatiroidismului primar este radiația ionizantă. Acest lucru a fost menționat mai întâi în studiul cancerului tiroidian indus de radiații la persoanele care au primit radiații terapeutice în copilărie. Perioada latentă depășește această valoare în comparație cu cancerul tiroidian și este de 20-45 de ani. Cel puțin 15-20% dintre pacienții cu hiperparatiroidism primar au o anamneză a expunerii anterioare. Analiza unui număr mare de acești pacienți (2555 persoane), cu o lungă follow-up (36 de ani), a permis să se stabilească o relație dependentă de doză cu radiații, cu o creștere semnificativă a riscului relativ de boala (variind de la 0,11 cGy) și lipsa influenței de sex și vârstă la momentul bolii.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptome hiperparatiroidismul primar

În timpul primului deceniu al studiului conștient al cazurilor clinice de hiperparatiroidism primar, aproape toți pacienții aveau osteită fibrocystică, care a fost considerată a fi principala și poate singura manifestare specifică a bolii. După cum sa arătat deja în schiță istorică a hiperparatiroidism primar, în secolul al XX-lea, cercetatorii au crezut ca distrugerea osului este primar și numai apoi duce la hiperplazia compensatorie secundară a glandelor paratiroide. Doar în 1934, F. Albright a remarcat că 80% dintre pacienții cu osteită fibrochizică au leziuni renale sub formă de urolitiază sau nefrocalcinoză. Prin prezentarea acestui om de știință autoritar, în următorii 20-30 de ani, urolitiaza a devenit simptomul definitoriu al hiperparatiroidismului primar. Mai târziu, în 1946, a fost urmărită relația dintre hiperparatiroidismul primar și ulcerul peptic al stomacului și al duodenului. A fost găsită o combinație frecventă a bolii cu guta (datorită creșterii concentrației de acid uric în sânge) și pseudogout (datorată depunerii cristalelor de fosfat de calciu).

În 1957, rezumând cunoscute simptome clinice de hiperparatiroidism primar, WS Goer a propus prima încăpător manifestări caracteristice mnemonice ale bolii sub forma triadei «pietre, oase, și gemete abdominale» (oase, pietre, plângeri abdominale), ulterior completată de o altă componentă - tulburări psihice, că originalul a primit un sunet rhyming: "pietre, oase, gemete abdominale și bănuieli psihice".

Simptomele hiperparatiroidismului primar astăzi rareori se încadrează într-o astfel de schemă. Formele clinice uzate predomină, deși urolitiaza continuă să apară la aproximativ 30-50% dintre pacienți. Destul de des (aproximativ 5-10% din cazuri) ca boală concomitentă există o boală de biliară. Astfel, în opinia autorilor americani, în 1981, 197 pacienți cu hiperparatiroidism primar au fost examinați în 51% din cazurile de urolitiază și în 24% - semne de raze X de leziuni osoase. La sfarsitul anilor 90 ai secolului trecut, doar 20% au avut nefrolitiaza, implicarea osoasa a devenit foarte rara.

Chiar și în țările în care screening-ul pentru hipercalcemie și hiperparatiroidism primar este scăzută (inclusiv Ucraina), pacientii sunt mai putin probabil sa apara un simptome vii cu oase severe scheletice, urolitiaza, simptome gastro-intestinale, neuromusculare și tulburări psihiatrice.

Creșterea bruscă a ratei de detectare a bolii cu începutul utilizării pe scară largă în țările dezvoltate, biochimie sange analizoare automate a condus la „spălătură“ de cazuri simptomatice de hiperparatiroidism primar, care, la rândul său, a schimbat structura clinicii de noi pacienți în direcția imens prevalența formelor asimptomatice sau oligosymptomatic (de la 10-20% înainte de introducerea screeningului hipercalcemiei la 80-95% dintre astfel de pacienți în ultimele două decenii). În acest sens, interesul pentru descrierea imaginii clinice a bolii în literatura modernă a slăbit semnificativ. Monografiile pe scară largă privind hiperparatiroidismul primar, și cele care se referă doar ocazional la problema simptomelor clinice. Acestea subliniază necesitatea de a nu selectiv (cu suspiciune de boală), și o populație anchetă continuă prin determinarea periodică a nivelului de calciu în sânge.

În același timp, se poate presupune că, în contextul finanțării limitate a proiectelor medicale în țările în curs de dezvoltare, abordările clinice orientate spre diagnosticarea hiperparatiroidismului primar vor fi încă relevante pentru o perioadă lungă de timp. Prin urmare, cunoașterea posibilelor simptome ale bolii vor aduce un beneficiu incontestabil, atât în ceea ce privește diagnosticul și diagnosticul diferențial, precum și din punctul de vedere al prognozarea dezvoltării diferitelor stări patologice asociate cu hiperparatiroidism primar.

Direct legate de efectul patologic al PTH excesive au doar modifică sistemul osos - sistem subperiostală resorbția și osteoporoza oaselor lungi, sunt însoțite de scăderea rezistenței a scheletului, tendință crescută la fracturi, dureri în oase. Acțiunea PTH asupra tubulilor renale poate duce la funcția renală redusă, chiar și în absența urolitiaza. Vom discuta, de asemenea, posibilitatea unei acțiuni directe a hormonului paratiroidian asupra mușchiului inimii, cauza hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă și eșec. Ambii din urmă sindrom (renal și cardiac) este acum îndeaproape examinată în contextul reversibilitatea acestor modificări după tratamentul hiperparatiroidismului, dar studii randomizate controlate nu au fost efectuate.

Simptomele rămase sunt predominant mediate (prin intermediul hipercalcemiei) de origine. Acestea includ procese de formare a depunerilor de calciu (calcinosis organe parenchimatoase, vasele de sânge, cornee, țesuturilor moi) și pietre la rinichi, biliare și conducte pancreatice, efectul concentrațiilor crescute de calciu extracelular la conducția neuromusculare, contractilitatea musculara, secretia glandelor digestive si multe alte fiziologice procese (vezi. Secțiunile „Fiziologia metabolismului calciului“, „Etiologia și patogeneza hiperparatiroidism primar“).

Simptomele și plângerile care pot apărea la pacienții cu hiperparatiroidism primar

Urinar

• Poliuria, dureri de spate, colici renale, hematurie

Tulburări musculo-scheletice

• Durerea în oase, în special în durerea lungă tubulară, articulația, umflarea, tendința de fractură, fracturile osoase patologice (raze, șold, clavicule, humerus etc.)

Digestiv

• Anorexie, greață (în cazuri grave - vărsături), dispepsie, constipație, durere abdominală

Psychoneurological

• Depresia, slăbiciunea, oboseala, apatia, letargia, confuzia diferitelor grade de severitate, psihoza

Cardiovascular

• Hipertensiune arterială, bradicardie, aritmie

Mulți dintre pacienți nu pot face plângeri specifice, chiar și cu interogarea vizată. Unii dintre pacienti evaluat starea lor numai în retrospectivă, după tratamentul chirurgical cu succes a hiperparatiroidism primar, menționând că a cumpărat o „mai bună calitate nouă, de viață“, este compus din mai multe componente: o activitate vitală mare, performanțe fizice superioare, atitudine pozitivă față de viață, îmbunătățirea memoriei, dispariția rigidității articulațiilor și a slăbiciunii musculare etc. Ilustrativ sunt lucrările bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi, care utilizează instrumente subtile pentru a evalua starea psihologică și emoțională a pacienților (cel mai popular chestionar psiho-sociale de bine - SF-36 la scară și o evaluare detaliată a simptomelor psihosomatice - SCL-90R.

Ei au arătat în mod convingător că, după cura chirurgicală a hiperparatiroidism primar pentru un anumit timp (de la 6 luni la 2 ani) au loc schimbări pozitive semnificative ale calității vieții, reduce durerea, crește vitalitatea, și alte îmbunătățiri, pe care pacientul se poate descrie rar. În aceleași grupuri de control de pacienți aflați sub observație, nu au apărut astfel de modificări.

Lucrarea, care a investigat dinamica stării pacienților care nu au primit tratament, a remarcat progresia treptată a reclamațiilor sau apariția acestora în decursul a 10 ani de urmărire. Unul dintre studii a înregistrat indicații clare pentru tratamentul chirurgical la 26% dintre pacienți și la moarte din diferite cauze la 24%. Intr-un alt studiu, prospectiv pe termen lung flux boala usoara progresia hiperparatiroidism gasit in 24%, apariția de noi concrements în tractul urinar, crizele de hipercalcemie, nevoia de paratiroidectomiei de urgență. Un număr mare de lucrări demonstrează o progresie constantă de reducere a densității minerale osoase cu o creștere a duratei bolii, indiferent de starea inițială, de sex și de vârstă.

Acumularea acestor date a condus la o înțelegere a necesității de a dezvolta un consens cu privire la indicațiile pentru tratamentul chirurgical al formelor clinice asimptomatice de hiperparatiroidism primar. Aceste consensuri sub auspiciile US National Institutes of Health (NIH), au fost acceptate și corectate de trei ori în 1991 (ultima revizuire - în 2009). Esența acestor recomandări sunt încercări de a întruchipa indicațiile pentru o intervenție chirurgicală în formele șterse ale bolii, pe baza unor criterii, cum ar fi severitatea hipercalcemiei, severitatea osteoporozei, disfuncției renale, prezența de pietre la rinichi, vârsta pacienților (mai mică sau mai mare de 50 de ani) și angajamentul lor de a atenta medicale observație. Acest lucru va fi discutat în secțiunea privind tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului primar. În plus, un studiu aprofundat al stării psiho-neurologice ale pacienților au arătat prezența unor astfel de simptome „minore“, la aproape toți pacienții, ceea ce face conceptul nu este în întregime varianta asimptomatică eligibilă a bolii.

Manifestările renale ale bolii rămân unul dintre cele mai recurente simptome clinice, cu toate că severitatea și frecvența acestora scad. Ramane inexplicabil de ce nu formeaza calculi renali la unii pacienți cu o lungă istorie de hiperparatiroidism, precum și lipsa de corelare între severitatea giperiaratireoza, gravitatea și prezența de pietre la rinichi hipercalciurie. Formarea de pietre în rinichi promovează acidoză tubulară, care apare ca urmare a excreției crescută de bicarbonat sub influența PTH. În plus față de modificările anatomice ale rinichiului (formarea de calculi, nephrocalcinosis, rinichi secundar contractat datorită pielonefritei cronice pe fondul urolitiază lung existente) pentru hiperparatiroidism primar sunt de asemenea modificări funcționale caracteristice, dezvoltarea progresiei hiperparatiroidismului, rezultând în insuficiența renală cronică și legate în principal de o leziune a tubului renal proximal. Manifestările tipice ale tulburărilor funcționale renale sunt proximală tubulară acidoza tip 2, amino și glicozurie, poliurie.

Acțiunea hormonului paratiroidian asupra osului, considerate anterior singura manifestare a hiperparatiroidism primar, capacitatea de a demonstra efectele devastatoare la pacientii cu hiperparatiroidism primar foarte severă și prelungită, deși în ce mai rare ca forma clasică a kistozpogo osteita fibroase. Potrivit autorilor străini dacă secolul XIX anilor '30, această frecvență sindrom a depășit 80%, apoi un 50 m de date redus la 50%, până la 70 m până la 9%, iar un screening era calciu - aproape zero. Foarte rar se poate vedea o imagine detaliată cu raze X a leziunilor osoase - resorbția subperiostală, chist, hipertrofia periostului, fracturi patologice, demineralizare difuză (oase „transparente“), resorbția inegale, și reconstrucția de substanță osoasă în oasele craniului care apar simptom radiologice de „sare și piper“) .

Acțiunea hormonului paratiroidian este dublă, așa cum a fost stabilit în anii '90 ai secolului trecut, și nu depinde numai de cantitatea absolută de hormoni secretata, dar, de asemenea, natura secreției - o constantă sau pulsatorie. Osteorezorbtivny efect maxim a fost observat în osul cortical, cu o structură distinctă (oase lungi), în timp ce structura osoasă trabeculară (vertebre, creasta iliacă) pot menține greutatea lor sau chiar să-l crească. Acest efect are o anumită valoare de diagnostic diferențial atunci când absorbția razelor X la pacienții densitometrie cu hiperparatiroidism primar a înregistrat o densitate osoasă scăzută în zona de rază mai mică - în femur și este adesea lipsit de vertebre. În cazul tipic de osteoporoză hipoestrogenică postmenopauză la femeile în vârstă de peste 50 de ani, o scădere a densității se observă în principal în vertebre.

În același timp, încă nu pe deplin explicabile fapt de creștere a densității minerale osoase la primul loc osul spongios (vertebrale și femurul proximal) și la un grad de vindecare osoasă radială mai mică, după o intervenție chirurgicală la pacienții cu hiperparatiroidism primar. Acest fapt este confirmat de studii independente, de la diferiți ani, pentru a estima dinamica relativă a densității osoase la pacienții cu moderată până la severă, hiperparatiroidism au suferit intervenții chirurgicale sau care primesc tratament conservator (bifosfonați kaltsiymimetiki) sau sub supravegherea dintâi. Se crede că restabilirea normală (în impulsuri) de tip secreției de PTH este mai puternic de recuperare stimul densitate osoasă trabeculară decât scăderea absolută a concentrației hormonului. Înfrângerea substanței compacte a oaselor tubulare rămâne aproape ireversibilă chiar și după eliminarea hiperparatiroidismului.

În procesul de observare și chiar tratament cu mimetice de calciu (zincalcet), nu sa realizat o creștere semnificativă a densității minerale a oaselor. Tsinakalcet, deși a dus la scăderea nivelului de calciu în sânge, dar practic nu a afectat nivelul hormonului paratiroidian.

Astfel, hiperparatiroidismul primar pe termen lung este plin cu consecințe catastrofale pentru schelet, indiferent de tipul de structură osoasă. În plus față de riscul fracturilor patologice ale oaselor lungi, se observă aplatizarea corpurilor vertebrale, kyfoscolioza și scăderea bruscă a creșterii umane.

Un simptom radiologic rar, dar foarte specific, este formarea tumorilor "maro" sau "maro" (în literatura străină - tumori brune), mai frecvent în oase spongioase - fălci, clavicule. Aceste formațiuni pseudotumorale ale structurii granulomatoase simulează procesul neoplastic osoasă, provocând tragice diagnostice și erori medicale. Deci, din cauza unui diagnostic fals de sarcom osos opera amputare face fălcile mutilare, în timp ce modificări similare la hiperparatiroidism reversibile și necesită doar îndepărtarea cauzei hiperparatiroidism primar.

Este posibil să ne amintim combinația de astfel de tumoare și a maxilarului hiperparatiroidism primar sub sindromul același nume ereditar (sindrom JT-PHPT), în care există un risc ridicat de cancer paratiroidian (20%), care necesită o strategie de tratament de corecție.

Îmbinările sunt, de asemenea, o legătură slabă în corpul pacienților cu hiperparatiroidism primar. Încărcarea acestora crește datorită modificărilor erozive ale epifizelor, încălcării geometriei oaselor. Un alt factor patogenetic al artropatiei este depunerea de săruri de calciu în membranele sinoviale, cartilaj și periarticular, ceea ce duce la traume cronice și sindrom de durere severă.

Modificările neuro-musculare în hiperparatiroidismul primar se manifestă prin slăbiciune și oboseală, afectând în principal mușchii proximali ai membrelor inferioare. Acest sindrom reversibil, dispărând rapid după intervenție chirurgicală, caracterizat în cazuri vii de o plângere tipică - dificultate la ieșirea din scaun fără ajutor.

Tulburările psihoterapeutice pot fi uneori foarte greu de evaluat din cauza caracteristicilor personale sau de vârstă ale pacienților. În general, ele răspund la simptomele condițiilor depresive, la schimbările de personalitate, la afectarea memoriei. Uneori, în special cu hipercalcemie semnificativă, pot exista stări psihotice evidente sau confuzie, inhibiție, letargie până la comă. Identificarea schimbărilor personale ajută la comunicarea cu rudele sau apropierea de pacient. Unii pacienți, din cauza lipsei de diagnosticare în timp util a hiperparatiroidismului, devin dependenți de antidepresive, analgezice, neuroleptice ale altor substanțe psihotrope.

Simptomele gastrointestinale pot include clinica  ulcere peptice , ale stomacului  sau duodenului 12, gastrite hiperacide, litiază biliară, pancreatită cronică și acută , uneori. Încălcări ale sistemului digestiv poate fi o adevărată manifestare a hiperparatiroidismului și hipercalcemie și consecințele concomitente hypergastrinemia în cadrul sindromului sindromului MEN-1 sau Zollinger-Ellison.

Relația cauzală dintre hiperparatiroidism și pancreatită, observată la 10-25% dintre pacienți, nu este complet de înțeles. Cauzele probabile se numesc hiperaciditatea sucului gastric și formarea taberei în canale. Nu numai hipercalcemia, ci și normocalcemia în pancreatita acută ar trebui să alerteze clinicienii, deoarece acizii grași liberi datorați lipolizelor excesive leagă calciu, ducând la scăderea concentrației în sânge.

Hipertensiunea arterială este mult mai frecventă la pacienții cu hiperparatiroidism primar decât la populația generală, deși mecanismele exacte pentru acest efect rămân slab înțelese. Printre cauzele posibile se numără acțiunea directă a hormonului paratiroidian asupra mușchiului cardiac, hipertrofiei ventriculare stângi, calcificării valvelor cardiace, miocardului și aortei (mai mult de jumătate dintre pacienți). Prin ea însăși, parathyroidectomia nu afectează întotdeauna în mod semnificativ evoluția hipertensiunii arteriale, deși hipertrofia ventriculară stângă pare să fie reversibilă la majoritatea pacienților.

Bradicardia, senzații neplăcute în inimă, întreruperi în activitatea sa sunt adesea descoperite în hiperparatiroidismul primar și corelate cu severitatea hipercalcemiei.

Hiperparatiroidism primar, dar în curs de dezvoltare treptat schimbări patologice în multe organe și țesuturi, pot provoca condiții imediate și pun viața în pericol, principalele dintre care - o criză hipercalcemie. Severitatea manifestărilor clinice, în general, se corelează bine cu severitatea hipercalcemiei, dar există cazuri cu o apariție relativ ușoară a bolii în kaltsiemii mai mult de 4 mmol / l și cazurile cu hipercalcemie severă clinică severă a nivelului de calciu de 3,2-3,5 mmol / l. Aceasta depinde de rata de creștere a concentrației de calciu din sânge și de prezența bolilor intercurente.

Hipercalcemia exprimată (de obicei mai mult de 3,5 mmol / l) duce la anorexie, greață, vărsături, care exacerbează în continuare creșterea concentrației de calciu. Slăbiciunea și letargia asociată cu acțiunea centrală și neuromusculară a nivelurilor anormal de mari ale calciului conduc la imobilizarea pacientului, ceea ce sporește procesele osteorheptive. Tulburările cerebrale patologice progresive sunt agravate, apare confuzie și în viitor - comă (nivelul calciului depășește de obicei 4.3-4.4 mmol / l). În cazul în care pacientul nu este într-o astfel de condiție, atunci insuficiența renală oligurică, tulburările de ritm cardiac și moartea se dezvoltă.

În general, chiar hiperparatiroidism primar moderat severă crește substanțial riscul de deces prematur, în principal, din cauza unor complicații cardiovasculare și de circulație, efecte fracturi osoase, ulcer peptic, și, potrivit unor tipuri de cancer mai frecvente. Studii recente bazate pe populație de oameni de știință scoțieni la sumele imense de date (mai mult de 3000 de cazuri de boala) au aratat o crestere de doua ori a riscului de afecțiuni maligne și o creștere de trei ori a riscului de deces la pacientii cu hiperparatiroidism primar pe cohortele corespunzătoare de oameni fără hiperparatiroidism.

Este caracteristic faptul că, pentru pacienții care au fost operați în perioada de eradicare (adică, predominant cu o istorie îndelungată și o imagine clinică vii), riscul de deces prematur rămâne ridicat de 15 ani sau mai mult după operație. În același timp, pacienții diagnosticați în stadiile incipiente ale bolii, cu o istorie scurtă, echilibrează treptat riscul de deces prematur cu grupuri de control al populației. Oamenii de stiinta danezi au confirmat aceste detalii, stabilind riscurile ridicate de boala si deces din cauza bolilor cardiovasculare, boli de oase si ulcere stomacale pepticheskoi, iar aceste riscuri au fost reduse după tratament chirurgical, cu toate că nu a atins nivelul grupurilor de control. A fost posibil să se calculeze chiar dependența matematică a riscului de deces preconizat pentru sexul, vârsta și greutatea tumorii glandei paratiroide.

Astfel, hiperparatiroidism primar este o boală cronică, cu multiple fațete clinice (acum îndepărtat de la descrierile clasice boală), proces patologic care implică mai multe organe și sisteme, rezultând într-o deficiență semnificativă a calității vieții, risc crescut de deces prematur și a riscului de tumori maligne. Diagnosticul precoce și tratamentul chirurgical în timp util pot reduce sau elimina semnificativ riscurile de mai sus, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții pacienților.

Diagnostice hiperparatiroidismul primar

Diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului primar este baza pentru recunoașterea în timp util a hiperparatiroidismului primar și a detectării cât mai largi a bolii în populație.

Criteriile-cheie pentru diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului primar sunt doi indicatori: niveluri ridicate de hormon paratiroidian și niveluri ridicate de calciu în plasma sanguină. Detectarea simultană la pacient a acestor două semne de laborator lasă puțină îndoială în diagnosticul hiperparatiroidismului primar. Astfel, cu variantele clasice de evoluție ale bolii, diagnosticul său de laborator nu poate decât uimi cu simplitatea sa. De ce atunci sunt greșeli făcute atât de des în diagnostic? De ce boala nerecunoscută continuă să se dezvolte de zeci de ani, lăsând urme devastatoare în organism? ..

Apoi, încercați să analizeze potențialele capcane în diagnosticul de laborator al hiperparatiroidism primar, cauzele erorilor, verificarea calea diagnosticului, precum și condițiile patologice care masca sau simula imagine biochimice a bolii.

Să începem cu indicatorii principali: calciu și hormon paratiroidian din sânge.

Calciu în sânge să învețe să identifice clinica acum doar peste o sută de ani - în 1907. Calciului în sânge este în trei forme principale: fracțiunea ionizată a elementului - 50%, fracția legată de proteinele - 40-45%, o fracțiune constând dintr-un fosfat complex și compuși citrat - 5%. Principalii parametri clinici de laborator în studierea acestui element în organism sunt concentrația de calciu total și concentrația de calciu ionizat (sau liber) din sânge.

Intervalul valorilor normale ale calciului total este de 2,1-2,55 mmol / l; ionizat de calciu - 1,05-1,30 mmol / l.

Trebuie remarcat faptul că limita superioară a valorilor normale ale calciului total a fost revizuită în mod repetat în ultimii 30 de ani, de fiecare dată cu o corecție descendentă și a scăzut de la 2,75 la 2,65 și 2,55 mmol / l în cele mai recente linii directoare. Calciul total este cel mai utilizat indicator, care este folosit ca una din componentele principale ale testelor sanguine biochimice complexe folosind analizoare automate moderne. A fost introducerea unui studiu automat al calciului total care a ajutat la descoperirea frecvenței reale a hiperparatiroidismului primar în populație.

Prin această tehnică de cercetare, acest parametru este suficient de fiabil, deoarece depinde foarte puțin de factorul uman, respectând cerințele standard pentru împrejmuire și determinare. Cu toate acestea, în practică, cele mai multe medicamente interne poate fi găsit manual biochimice calciului total din sânge, acolo unde este posibil deviere, nerafinate în direcția de scădere (de lungă ședere în tubul de sânge la temperatura camerei, erori de calibrare etc.). și în direcția creșterii (sticlă, nu aspiratoare din plastic pentru prelevarea de probe și centrifugare, impuritățile altor reactivi etc.).

În plus, chiar și o analiză corectă a determinării calciului total al sângelui necesită ajustări ale nivelurilor sanguine de proteine, în special albumină. Concentrația albuminei este mai mică decât cea normală (40 g / l), cu atât mai mare ar trebui să fie adevărat concentrația de calciu în comparație cu înregistrată și, invers, prin creșterea concentrației de albumină se corectează, în sensul scăderii nivelului de calciu în sânge. Metoda este mai degrabă aproximativă și necesită o ajustare de 0,2 mmol / l pentru fiecare deviere de 10 g / l de la valoarea medie a albuminei.

De exemplu, dacă concentrația în laborator a calciului total este de 2,5 mmol / l, nivelul albuminei este de 20 g / l, apoi concentrația de calciu ajustată este de 2,9 mmol / l, i. E. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESE

O altă metodă de corectare a indicelui calciului total prin nivelul proteic al sângelui implică corectarea valorii totale a calciului, în funcție de concentrația proteinei totale din sânge.

Astfel, este realist să nu pierdeți hipercalcemia adevărată cu un nivel redus de albumină sau o proteină comună a sângelui. Imaginea inversă poate fi observată cu o creștere a concentrației proteinelor plasmatice, care se întâmplă, de exemplu, în mielom. O creștere accentuată a fracțiunii de calciu legată de proteine va duce la un nivel ridicat de calciu total în sânge. Astfel de erori pot fi evitate prin determinarea directă a calciului ionizat din sânge. Acest indicator este mai puțin variabil, dar pentru determinarea sa necesită un echipament special - un analizor care utilizează electrozii selectivi cu ioni.

Corectitudinea definirii și interpretării indicatorului nivelului calciului ionizat depinde de starea tehnică și calibrarea atentă a echipamentului, precum și de influența nivelului pH-ului sanguin asupra concentrației de calciu. Starea de bază acidă afectează conținutul de calciu ionizat în sânge prin afectarea procesului de legare a calciului la proteine. Acidoza reduce legătura calciului cu proteinele din sânge și duce la o creștere a nivelului calciului ionizat, în timp ce alcaloza crește procesul de legare a calciului la proteine și reduce nivelul de calciu ionizat. Această ajustare este construit în programul automat de analizoare moderne ionizate de calciu, dar modelele anterioare nu sunt utilizate, ceea ce poate duce la o apreciere greșită a indicatorului, și să fie unul dintre motivele pentru întârzierea în stabilirea diagnosticului corect al hiperparatiroidism primar.

Principalii factori externi care afectează nivelul sângelui de calciu sunt consumul de vitamina D și diureticele tiazidice (ambii factori contribuie la creșterea acestuia). Mai multe detalii privind reglementarea metabolismului calciului și cauzele hipercalcemiei sunt menționate în secțiunile relevante ale monografiei.

A doua componentă principală a diagnosticului de laborator al hiperparatiroidismului primar - nivelul hormonului paratiroidian de sânge - necesită, de asemenea, o evaluare competentă și luarea în considerare a factorilor obiectivi și subiectivi capabili să distorsioneze adevăratul său înțeles.

Nu vom lua în considerare caracteristicile testelor de laborator utilizate anterior pentru fragmente ale hormonului paratiroidian (părțile C și N ale moleculei). Ei au o serie de limitări și erori, deci nu acum, practic, folosit, înlocuită sau definiția Immunoassay imunoradiometrica întregii molecule (intacte) PTH constând din 84 de resturi de aminoacizi.

Intervalul normal de concentrații ale hormonilor paratiroidieni la subiecții sănătoși este de 10-65 μg / l (pg / ml) sau de 12-60 pmol / dl.

Având avantaje neîndoielnice față de fragmentele terminale ale hormonului paratiroidian în ceea ce privește caracterul adecvat al parametrului pentru țintele investigate, determinarea hormonului paratiroidian intact este asociată cu o serie de dificultăți. Mai întâi, este vorba de un timp de înjumătățire foarte scurt al moleculei din organism (câteva minute) și de sensibilitatea analizei la momentul sincronizării sângelui și a serului la temperatura camerei. De aceea, uneori, analizele efectuate în aceeași zi în diferite laboratoare diferă. După colectarea sângelui suficient nu vakutayner, iar tubul deschis, lasand tubul la temperatura camerei timp de 10-15 minute sau folosind centrifugă uncooled - și rezultatul analizei se poate modifica în mod semnificativ concentrația de sub-side. De regulă, în practică, este o subestimare falsă a rezultatelor studiului, motiv pentru care, din câteva studii seriale într-un timp scurt, trebuie să aveți încredere în cel mai mare rezultat. Prin urmare, este important nu numai standardizarea cercetării hormonale în sine, ci și etapa de prelevare a probelor de sânge și pregătirea serului pentru analiză. Acest lucru ar trebui să aibă loc cu durata cea mai scurtă posibilă de ședere în sânge, sub formă de răcire. Pe scurt, cu cât procesul de prelevare și analiză a sângelui este mai standardizat și mai automatizat, cu atât rezultatele sunt mai fiabile.

In ultimul deceniu reactivi 2 și 3-a generație și aparate automate pentru studiile de PTH în sânge instant utilizate în principal pentru evaluarea intraoperatorie a chirurgiei radicale. Cea mai recentă dezvoltare a companiei olandeze Phillips, făcut public la Congresul Societății Europene de endocrine Chirurgilor (ESES-2010, Viena) promite la un nivel minim pentru a simplifica procedura, pentru a automatiza toate procesele (în aparat nu este încărcată cu plasmă și sânge integral!) Și să scurteze timpul pentru a studia 3-5 minute.

La evaluarea rezultatelor hormonului paratiroidian studiu de sânge este necesar să se ia în considerare ritmul de zi cu zi a secreției hormonului (cu o concentrație de vârf de la 2 dimineața și minim - la 14), posibilitatea de interferență cu funcționare de noapte.

Unele medicamente pot modifica concentrația naturală a hormonului paratiroidian. De exemplu, fosfați, anticonvulsive, steroizi, izoniazida, litiu, crește concentrația de rifampicină și cimetidină și propranolol reduce nivelul hormonului paratiroidian în sânge.

Aparent, efectul cel mai semnificativ asupra evaluării corecte a criteriilor de laborator de bază perechi - calciu / PTH - au redus funcția renală, și un deficit de vitamina D, a căror frecvență este în mare parte trecute cu vederea de către medici.

Încălcarea funcției renale are un impact multilateral asupra diagnosticului primar și evaluării clinice a cursului hiperparatiroidismului primar. Astfel, scăderea clearance-ului creatininei de 30%, iar în ultima ediție a ghidurilor de reducere a asimptomatică hiperparatiroidism primar al ratei de filtrare glomerulare sub 60 ml / min recunoscut indicație pentru optiunile de tratament chirurgical oligosymptomatic bolii. Cu toate acestea, afectarea prelungită a funcției renale, care ar putea fi cauzată de acțiunea directă a PTH sau fenomene secundare pielonefrită fond urolitiazei în sine este însoțită de creșterea pierderilor de calciu urinar (in primul rand ca răspuns la reducerea excreției de fosfat în pierderea capacității pentru îndepărtarea lui a rinichiului afectat ). Deficitele aspect timpurii ale activ 1,25 (OH) 2 vitamină D3 din insuficiența renală (datorită scăderea activității renale la-hidroxilază), de asemenea, contribuie la o anumită scădere a concentrației calciului seric datorită absorbției reduse în intestin. Acești factori sunt în mare măsură în măsură să explice cazurile frecvente de normokaltsiemicheskogo hiperparatiroidism primar sau lipsa de hipercalcemie persistentă, care face diagnosticul.

Hiperparatiroidismul normocalcemic primar, conform autorităților moderne de știință, este o problemă reală de diagnosticare și o provocare pentru diagnosticarea modernă de laborator; este necesar să se diferențieze cazurile de hipercalciurie idiopatică asociată cu creșterea absorbției calciului în intestin, o reabsorbție tubulară de calciu redus sau hiperfosfaturia primar evita operațiunile inutile. Pe de altă parte, diagnosticarea precoce a hiperparatiroidismului normocalcemic primar va duce la o creștere a insuficienței renale, formarea de noi pietre urinare.

Un test cu diuretice tiazidice poate ajuta la distingerea între aceste două condiții, care sunt apropiate în termeni de laborator. Numirea acestuia din urmă va conduce la corectarea hipercalciuriei asociată cu "excesul de calciu" și normalizarea nivelului de hormon paratiroidian. În cazul hiperparatiroidismului normocalcemic primar, diureticele tiazidice vor stimula hipercalcemia și nu vor reduce nivelul hormonului paratiroidian.

În legătură cu circumstanțele de mai sus, este necesar să menționăm un alt criteriu foarte important al diagnosticării de laborator - nivelul calciuriei zilnice. Acest indicator este mai diferențial decât valoarea diagnosticului. Aceasta permite să se diferențieze similare în criterii de bază (creșterea simultană a nivelului de calciu și PTH în sânge) - Boala familiei benigne gipokaltsiuricheskuyu hipercalcemie. Această patologie a devenit acum mai clar și nu este probabil una, iar întregul grup de afecțiuni asociate cu dereglarea metabolismului calciului, care se bazeaza pe mutatii ale genei receptorului de calciu (care a fost cunoscut pentru mai mult de 30). Distincția cheie a condiției în care va exista o hipercalcemie stabilă și o ușoară creștere a nivelului de hormon paratiroidian este de a reduce nivelul de calciu urinar (de obicei, mai puțin de 2 mg / zi), în timp ce nivelurile de calciu urinar hiperparatiroidismul primar rămâne normală sau crescută (mai mult de 8,6 mmol / l) , în funcție de gravitatea procesului și de starea funcției renale.

Metoda cea mai exactă de evaluare a calciuriei este de a calcula raportul clearance-ului calciului pentru clearance-ul creatininei, deoarece excreția de calciu depinde direct de rata de filtrare glomerulară. Formula de calcul este după cum urmează:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Unde Cau - urină calciu, Cr, - creatinină serică, creatinină Cru - urină, calciu seric cas -.

Este important ca toți indicatorii să fie convertiți în aceleași unități de măsură (de exemplu, mmol / l). Diferențierea (în hipercalcemia gipokaltsiyuricheskoy familie favoare), raportul este de 1: 100 (sau 0,01), în timp ce cu hiperparatiroidism primar este în general 3 100-4 100. Aceasta va ajuta in diagnosticul si studiul rude (frați prima linie) deoarece boala este probabilistă dominantnyi autozomal în natură și afectează jumătate dintre copii (cu dezvoltarea manifestărilor de laborator în copilarie). Prin malosimptomno boala, tratamentul este de obicei nu este necesar, iar operațiunea nu are niciun efect clinic semnificativ.

Nu mai puțin dificil este efectul deficienței vitaminei D asupra manifestărilor clinice și diagnosticului de laborator al hiperparatiroidismului primar.

Vitamina D acționează în întregime sinergic cu hormonul paratiroidian, exercitând un efect hipercalcemic. Cu toate acestea, există o interacțiune negativă directă de vitamina D cu paratireotsitami, deprimant sinteza PTH (atunci când excesul de vitamina) și stimularea producției (dacă este insuficientă) prin mecanisme moleculare de transcriere a genei și, eventual, printr-o acțiune directă asupra anumitor receptori.

Deficiența vitaminei D, asociată anterior exclusiv cu probleme pediatrice, sa dovedit a fi extrem de răspândită în toate grupele de vârstă, chiar și în țările dezvoltate bine dezvoltate. Astfel, printre pacienții spitalizați din SUA, deficitul de vitamina D a fost detectat la o frecvență de 57%. Problema este acum atât de urgentă încât dezbătut problema revizuirii limitelor concentrațiilor normale ale hormonului paratiroidian în sânge (cu stabilirea minimă optimă și fixați limita superioară), în măsura în care vitamina D-deficiență. Consensul de orientare privind diagnosticarea și tratamentul hiperparatiroidismului asimptomatic primar necesită determinarea nivelului 25 (OH) al vitaminei D la toți pacienții cu hiperparatiroidism suspectat primar.

În cazul detectării unei vitamine D mai mici (mai puțin de 20 ng / ml) sau inferior-normale 25 (OH), trebuie efectuată o corecție atentă cu o reexaminare ulterioară pentru a decide asupra tacticii terapeutice. În același timp, mulți autori se axează pe schimbarea cursului clinic al hiperparatiroidismului primar în condițiile de deficiență a vitaminei D (în principal în direcția creșterii în greutate), în ciuda schimbărilor biochimice mai puțin pronunțate. Din păcate, determinarea concentrației de vitamină D în Ucraina rămâne inaccesibilă datorită costului ridicat al cercetării și implementării sale numai în laboratoarele comerciale.

Printre criteriile primare suplimentare pentru diagnosticarea și diferențierea hiperparatiroidismului primar și a altor afecțiuni cu indicatori clinici și de laborator similare este nivelul de fosfor din sânge. Valoarea normală a fosfatemiei pentru adulți este în intervalul de 0,85-1,45 mmol / l. Hiperparatiroidismul primar se caracterizează printr-o scădere a acestui indice până la limita inferioară a normei sau sub aceasta cu hipercalcemie severă, care apare la aproximativ 30% dintre pacienți. Acest parametru este indicat în special pentru detectarea unei creșteri simultane a excreției renale a fosforului, asociată cu inhibarea reabsorbției fosfatului prin PTH. Hipofosfatemia poate apărea la unii pacienți cu boală hepatică colestatică.

Reamintim că nivelurile de calciu și fosfor din sânge sunt foarte strâns legate într-o proporție inversă; produsul concentrațiilor serice de calciu și fosfor total (Ca x P) este un parametru foarte important și stabil al homeostaziei umane, controlat de mai multe sisteme. Depășind acest produs la valori mai mari de 4,5 (mmol / L) 2 sau 70 (mg / l) 2 conduce la formarea unui compus masive de sânge insolubile de fosfat de calciu care poate provoca tot felul de leziuni ischemice și necrotice. Valoarea diagnostică suplimentară (pentru a confirma diagnosticul de primar hiperparatiroidism) Nivelul fosfor sanguin este un criteriu pentru diferențierea dezangajarea hiperparatiroidismul primar și secundar cauzate de insuficiența renală cronică.

În acest caz, nivelul de fosfor tinde să crească în funcție de severitatea disfuncției renale, care este asociat cu pierderea capacității de excreție activă a fosfatului. Hiperfosfatemia severă în stadiu terminal insuficienta renala cronica pot fi corectate numai prin hemodializă, prin urmare, pentru a evalua necesitatea de a măsura, înainte de dializa. În plus față de caracteristica hiperfosfatemiei hiperparatiroidismului secundar va fi întotdeauna niveluri normale sau reduse de calciu în sânge, în timp ce boala nu intra in faza următoare - un hiperparatiroidism terțiar (dezvoltare adenom cu hiperplazie prelungită a glandelor paratiroide cu autonomizare a funcțiilor lor).

Un criteriu de diagnostic suplimentar de laborator este, de asemenea, hiperchloremia moderată. Se referă la simptomele non-permanente. Un indicator mai precis este raportul dintre concentrația de clor și fosfor în sânge - în hiperparatiroidismul primar depășește 100 atunci când este măsurat în mmol / l și în normă - sub 100.

Utile pentru diagnosticarea și stabilirea de indicatori de severitate a bolii sunt imbunatatite agent de restructurare osoasă și osteorezorbtsii sub eliberare excesivă prelungită de PTH în sânge. Printre markerii osteorezorbtsii includ niveluri ridicate ale fosfatazei alcaline (fracția osoasă), osteocalcin de sânge și excreția urinară a hidroxiprolinei și adenozin monofosfat ciclic. Totuși, acestea sunt pot apărea în orice formă hiperparatiroidism indicatori nespecifice și alte stări asociate cu substanțe active de restructurare osoasă (de exemplu, boala Paget). Valorile lor sunt mai informative ca indicatori ai severității leziunii sistemului osos.

Astfel, rezumând principiile diagnosticului de laborator al hiperparatiroidismului primar, se pot formula următoarele teze-cheie.

Screeningul hipercalcemiei este metoda cea mai rațională de detectare a hiperparatiroidismului primar la o populație.

Cei mai importanți indicatori de diagnosticare sunt creșterea simultană a hormonului paratiroidian de calciu și sânge. În acest caz, trebuie luate în considerare anumite proporții ale acestei creșteri: calciul în hiperparatiroidismul primar rar depășește nivelul de 3 mmol / l; hipercalcemie severă, de obicei însoțită de un nivel foarte ridicat de hormon paratiroidian (de cel puțin 5-10 ori).

Hipercalcemia implicită și o ușoară creștere a nivelului de hormon paratiroidian (sau valorile sale superioare normale) sunt mai tipice pentru hipercalcemia hipocalciurică familială. Confirmați că se poate studia calciul zilnic (ar trebui redus), de preferință în funcție de clearance-ul creatininei, precum și un sondaj al rudelor din sânge.

O creștere moderată (sau valori superioare normale) nivelurile de calciu din sânge și o ușoară creștere a nivelului de hormon paratiroidian peste favoarea hiperparatiroidismul primar (șters forma) în legătură cu nivelurile nesupressirovannym ale hormonului paratiroidian, care este in mod normal reduce rapid datorită reducerea secreției memontalnogo reactive a glandelor paratiroide în răspuns la o ușoară creștere a nivelului de calciu din sânge.

Toate cazurile giporkaltsiemii endogene (tumori maligne, mielom multiplu, granulomatoza, tireotoxicoză, etc.) sau exogene (hipervitaminoza D, diuretice tiazidice, sindromul lapte alcalin et al.) Originea însoțită chiar nivelul de PTH zero de sânge sau suprimat.

Hiperparatiroidismul secundar prezintă o problemă de diagnostic mai frecvent cu o deficiență primară a vitaminei D, când există o creștere moderată a nivelului de hormon paratiroidian și un nivel normal de calciu în sânge. Hiperparatiroidismul secundar de origine renală mai ușor de diagnosticat din cauza prezenței nivelurilor reduse și hiperfosfatemiei sau de jos normale de calciu în sânge, precum și semne de insuficiență renală.

În oricare dintre variantele clinice ale bolii este foarte important pentru o decizie informată cu privire la diagnosticul final, parametrii de studiu în serie, studiul suplimentar de diagnosticare a factorilor din cauza diferențelor fundamentale în strategia de tratament în hiperparatiroidism primar și alte condiții.

Printre studiile de laborator necesare în hiperparatiroidism primar trebuie să includă, de asemenea, testarea genetica pentru mutatii posibile, determina dezvoltarea formelor ereditare de hiperparatiroidism (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-sindrom), iar pentru aceasta gena care codifică patologie pentru un receptor de calciu. Cu toate acestea, trebuie să precizăm inaccesibilitatea practică a metodelor genetice pentru utilizarea clinică pe scară largă în Ucraina.

Cum este diagnosticat hiperparatiroidismul primar?

Instrumentele de cercetare instrumentale pentru hiperparatiroidismul primar vizează:

1. confirmarea diagnosticului;
2. stabilirea severității cursului bolii și înfrângerea altor organe și sisteme (oase, rinichi);
3. diagnosticul topic și vizualizarea glandelor paratiroide patologice modificate și hiperfuncționale.

Rolul cu adevărat diagnostic al metodelor instrumentale de examinare a pacienților cu hipersparatiroidism suspectat este scăzut. Detectarea unor simptome indirecte vor fi în continuare un caracter accesoriu și nu vor fi eligibile în diagnosticul, fără principalele criterii de laborator ale bolii. În același timp, nu trebuie să uităm că pentru o mare parte din impuls pentru pacienții vizați de diagnostic este încă detectarea aleatorie a anumitor clinice, radiografice, densitometrie sonographic sau semne de boală. Prin urmare, în datele agregate pentru a reflecta asupra diagnosticului, desigur, ar trebui să ia în considerare datele de examinare cu ultrasunete a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal: ecou calculilor pozitiv în rinichi și ale tractului urinar, calculii biliară și vezica biliară, nefrocalcinoza. Mai ales ar trebui să fie alarmat de pietrele recurente din rinichi și betonuri de corali. Frecvența hiperparatiroidismului primar între proprietarii lor atinge 17%.

Desi cu ultrasunete a rinichilor și nu se referă la testarea obligatorie in hiperparatiroidismul primar, dar prezența de pietre la rinichi, chiar cu modificări biochimice minore vor indica boala simptomatica care necesita tratament chirurgical.

Metode cu raze X de cercetare in hiperparatiroidismul primar includ radiografia simplă a pieptului, abdomenului (permite dezvaluie accidental fracturi costale consolidate, calcifiere a valvelor inimii, pericardului, si aorta, pietre la rinichi X-ray-pozitiv, așa-numitul „maro“ a tumorii sau proliferarea granulomatoasă în os spongios - creasta osul iliac, coaste, vertebre, set curbura kifoskolioticheskie a coloanei vertebrale, pentru a detecta focare metastazice de calcifiere a tesuturilor moi, de calciu ficarea de tendoane, pungi sinoviale, articulații), precum și examinarea cu raze X a oaselor scheletului.

Cea mai mare experiență de semiotică cu raze X ale hiperparatiroidism primar a fost acumulat în zilele imens predominanța formelor osoase de hiperparatiroidism primar în epoca doskriningovuyu prima jumătate a secolului XX. Acum, atunci când boala este recunoscută în principal de către calea de laborator în primele etape ale dezvoltării patologiei, frecvența semnelor cu raze X ale hiperparatiroidismului a scăzut semnificativ. Mai mult, erorile radiologilor care nu observă sau interpretează greșit modificările marcate ale osteodystroficului în schelet care sunt caracteristice hiperparatiroidismului primar sunt cu atât mai inadmisibile.

Pentru a reduce incidența modificărilor de raze X în oase în hiperparatiroidismul primar, există:

1. difuză subțierea osului cortical;
2. osteoscleroza (în special oase pelvine, craniu);
3. osteoliza falangelor unghiilor de perii și picioare;
4. resorbția subperiostală (în primul rând - suprafețele radiale ale falangii mijlocii a degetelor mâinii, partea distală a ulnei);
5. formarea de chisturi osoase în oase tubulare lungi și maxilare superioare și inferioare, coaste, claviculă;
6. fracturi patologice și urme ale consolidării lor întârziate.

Semnele de raze X ale leziunii scheletice în hiperparatiroidismul primar (resorbție focală inegală și alterarea substanței osoase craniene - "sare și piper").

Una dintre trăsăturile caracteristice ale hiperparatiroidismului secundar sever - difuze masive și depuneri focale de compuși fosfat de calciu insolubile în diferite localizarea țesuturilor moi, care poate fi văzut clar în convențional plane cu raze X, tomografie computerizata. În hiperparatiroidismul primar și conservate depozite calcifiere metastatice renale sunt rare datorită reducerii hipercalcemia simultane a nivelurilor de fosfor in sange.

Schimbările electrocardiografice caracteristice hiperparatiroidismului primar și reflectând starea predominant hipercalcemică a pacienților, precum și hipertrofia miocardului, au de asemenea o valoare diagnostică definită. Astfel de modificări ale curbei ECG includ scurtarea intervalului QT, prelungirea intervalului PR, extinderea complexului QRS, scurtarea intervalului ST, aplatizarea sau inversarea valului T, extensia acestuia.

Rezultatele studiilor densitometrice ale oaselor au o mare importanță diagnostică și prognostică. Acumularea tumorii de fosfat de calciu (calcifiere metastazat extrvasculare) în șold la pacienții cu hiperparatiroidism secundar sever a câștigat o importanță deosebită în ultimele două decenii, atunci când pentru majoritatea pacienților semne radiologice clasice ale osului pierdut relevanța lor. Metode precise, non-invazive de evaluare a acțiunilor cronice osteorezorbtivnogo exces de hormon paratiroidian, în aceste condiții ajută la prevenirea complicațiilor grave ale scheletului, pentru a prezice evoluția nefavorabilă a bolii, pentru a preveni extensia cu efectuarea tratamentului chirurgical.

În lume, sa extins o metodă de studiere a densității minerale osoase cu ajutorul absorbției de raze X cu dublă absorbție (X-ray absorptiometry - DXA). Dispozitivul este un complex computerizat care conține două surse de raze X de diferite niveluri de energie orientate către părțile scheletului pacientului. După scăderea radiației absorbite de țesuturile moi, se calculează absorbția energiei osoase cu energia fiecărui radiator și se calculează indicele final al densității minerale osoase. Această metodă nu este numai cea mai precisă, standardizată, dar nu prezintă riscul de iradiere datorită încărcării minime a dozei (aproximativ 1 μSv). De obicei, studiu care vizează studierea densitatea minerală a porțiunilor de schelet mai sensibile la fracturi din cauza osteoporozei (sold, vertebre, raza), dar se poate măsura, de asemenea, densitatea osoasă a întregului corp de material. Este importantă nu numai înregistrarea unei scăderi a densității minerale osoase, dar și evaluarea precisă a acestei scăderi, precum și răspunsul sistemului osos la tratament și dinamica schimbărilor în monitorizarea pacienților.

Alte metode pentru determinarea masei și densității osoase sunt cunoscute și sunt utilizate în practică. Acestea includ DXA periferică (pDXA), densitometrie periferice fragmente conductoare osoase (degete, încheietura mâinii, călcâi); periferice tomografie computerizată cantitativă (pQCT), care necesită echipament special și este folosit în principal pentru scopuri de cercetare pentru a studia osul corticale și; tomografie computerizata cantitativa pe echipamente conventionale, dar cu software-ul volumetric special (deși aduce cu ea o expunere mai mare, poate servi ca o alternativă la DXA); densitometrie cantitative cu ultrasunete, cu scopul de a explora fragmentele osoase distale (calcaneu, cot, încheietura mâinii) folosind o estimare aproximativă a densității minerale osoase prin schimbarea vitezei undelor ultrasonice (utilizate ca screening si metoda de evaluare permite indicelui de calcul echivalent T-test); Radiografica absorbtiometria (sau fotodensitometriya) folosind razele X conventionale pentru degete imagine os, urmate de software de analiză a imaginilor; un singur absorbțiometrie cu raze X (un emițător de raze X), este utilizat pentru a studia densitatea segmentelor periferice osoase (călcâi os, încheietura mâinii), imersate într-un mediu apos.

Pentru diagnosticul și tratamentul osteoporozei, doar o absorbție cu raze X cu raze X este recomandată specialiștilor OMS pentru utilizare clinică.

Este important să se înțeleagă indicatorii de bază ai densitometriei osoase. Acestea sunt testul T și testul Z. Testul T demonstrează densitatea minerală a substanței osoase a unui individ în comparație cu media unui grup de voluntari sănătoși, adulți tineri, care se consideră că au atins masa osoasă maximă (de obicei, femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani).

Abaterea de la medie, măsurată prin numărul abaterilor standard din schema de distribuție simplă, va determina caracteristica numerică a testului T.

În 1994, grupul de lucru al OMS a elaborat o clasificare a osteoporozei bazată pe indicele densității minerale osoase obținut prin absorbționometria dublă cu raze X. Cele patru categorii de clasificare propuse reflectă riscul global de fracturi pe tot parcursul vieții:

• normă: densitatea minerală osoasă în partea proximală a femurului se situează în cadrul unei deviații standard sub valoarea medie de referință a femeilor adulte tinere - testul T este mai mare de -1;
• masa osoasă scăzută (osteopenie) - testul T în intervalul -1 ... 2,5;
• osteoporoza - scorul T al femurului este mai mic de -2,5 în comparație cu femelele adulte tinere;
• osteoporoza severă (sau osteoporoza manifestată clinic) - testul T mai mic de -2,5 și există una sau mai multe fracturi asociate cu fragilitatea patologică a oaselor.

Un alt indicator cheie utilizat în studiul densității minerale osoase este testul Z, care compară starea substanței osoase a unui individ cu norma relativă a sexului, grupului etnic relativ la vârstă. Astfel, criteriul Z permite estimarea modului în care densitatea minerală individuală a oaselor se corelează cu indicele așteptat pentru o anumită vârstă și greutate corporală.

Ambii indicatori (criteriile T și Z) sunt utilizate în liniile directoare pentru tratamentul hiperparatiroidismului primar. Cu toate acestea, în cazul în care NIH Consensul în primul (1991) a propus pentru a evalua indicațiile pentru o intervenție chirurgicală numai pe baza testului T (mai puțin de -2), apoi, în următoarele puncte la importanța învățării ca și Z-test pentru femei premenopauză și bărbați mai tineri de 50 de ani .

Datorită faptului că acțiunea osteorezorbtivnoe de PTH este cel mai pronunțat în materialul osos compact, și anume în raza distal, cel puțin - în femur, care cuprinde un număr egal de substanță compactă și spongioase, și chiar mai puțin - în vertebre, apoi densitometrie pacienți cu hiperparatiroidism se recomandă utilizarea tuturor acestor trei puncte.

Criteriile de determinare indicatiile pentru chirurgia in hiperparatiroidismul primar asimptomatice, în acest din urmă direcția Institutului National de Sanatate a folosit -2.5 T-scor sau mai puțin pentru femei și bărbați post și perimenopauză de peste 50 de ani în studiul a coloanei vertebrale lombare, colului femural, întreaga femur sau treimea inferioară a razei. Pentru femeile în premenopauză și pentru bărbații cu vârsta mai mică de 50 de ani, este mai adecvată utilizarea unui scor Z de -2,5 sau mai puțin.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metode de vizualizare a hiperfuncționării glandelor paratiroide

Ultimele două decenii au fost marcate de schimbări revoluționare în aplicarea clinică a metodelor moderne de vizualizare a glandelor paratiroide. Paratiroidologia clasică este sceptică cu privire la importanța metodelor de vizualizare pentru diagnosticarea și îmbunătățirea eficacității tratamentului primar de hiperparatiroidism. Liniile directoare consens pentru tratamentul hiperparatiroidismului asimptomatice în 2002 a fost încă o dată confirmat de postulatul bine-cunoscut faptul că cea mai bună tehnologie de detectare a glandelor paratiroide este prezența unui chirurg cu experiență, să efectueze operațiunea tradițională cu revizuirea celor patru glande paratiroide.

Un exemplu al eficienței acestei abordări poate fi experiența unuia dintre gigantii chirurgiei moderne endocrine Javan Heerden, ceea ce duce la rezultate necompensate (99,5%!) Tratament chirurgical al pacienților cu hiperparatiroidism primar într-o serie de 384 operații consecutive în mod convențional, pe o perioadă de doi ani, realizat fără utilizarea sau mijloace tehnice de vizualizare preoperatorie a adenoamelor paratiroidiene.

Cu toate acestea, dezvoltarea unor noi tehnici imagistice, în special a glandelor paratiroide scintigrafice folosind radiotrasorului 99m-MIBI, oferă o oportunitate unică de a verifica locația de funcționare a adenom paratiroidian ectopic, care, în sine, nu poate să nu atragă chirurgi.

Ca metode de vizualizare a glandelor paratiroide sunt utilizate:

• ultrasonografie în timp real cu studiu Doppler;
• scintigrafia glandelor paratiroidiene cu diverse produse radiofarmaceutice și izotopi;
• spirale computerizate;
• imagistica prin rezonanta magnetica;
• angiografia vaselor glandelor paratiroide;
• tomografie cu emisie de pozitroni.

Cea mai accesibilă și atractivă datorită posibilității studiilor de volum și structurale ale paratiroidian patologic este cu ultrasunete, care este capabil să identifice paratiroide hiperplastice glandele mai mari de 5-7 mm, la gâtul localizarea lor. Dezavantajele metodei includ inutilitatea când retrosternale (intratimicheskom sau mediastinală) localizarea adenoamelor, precum și relația directă proporțională a succesului de localizare pe dimensiunea prostatei și experiența medicului. Sensibilitatea metodei sonografiei pentru vizualizarea mediilor hyperfunctioning paratiroide 75-80% (de la 40% la 86% în funcție de diverse date). Specificitatea metodei este mult mai mică (35-50%), din cauza mai multor factori obiectivi si subiectivi (prezenta glandei tiroide marita si formarea de noduli în ea, fenomenul tiroidita autoimună, lymphadenitis cervical, cicatrizarea asociate cu operațiunile anterioare, caracteristicile individuale ale structurii anatomice ale gâtului, experiență și intuiția unui sonograf).

Acest din urmă factor joacă în prezent un rol decisiv în Ucraina. Atunci când diseminarea pe scară largă a dispozitivelor cu ultrasunete în orașele mari și mici, specializate și instituții pentru a menține pe scară largă „pasiune“, a medicilor non-specializate, sonographers probleme cu glanda tiroidă cu lipsa aproape completă de experiență în diagnosticul de hiperparatiroidism primar și creșterea glandelor paratiroide. La urma urmei, chiar și la întâmplare pentru a detecta formarea suspecte adenomului paratiroidian în gât, în țară au fost diagnosticate mii de pacienti noi in fiecare an, având în vedere masa mare de tiroidă (de multe ori nerezonabile și inutil), care are loc în clinici ambulatoriu, centre de diagnostic si spitale. De fapt, se confruntă cu o lungă (uneori - timp de 5-10 ani) monitorizarea cu ultrasunete a noduli tiroidieni, de multe ori cu o biopsie ac a acestuia din urmă, care de fapt sunt adenoame paratiroidian (!).

Disponibilitate feedback continuu intre medici sonografisti, endocrinologie si chirurgi într-o agenție specializată în condițiile în care se poate urmări procesul de verificare a diagnosticului de hiperparatiroidism primar de la suspectat (sonografie conform) la laborator și confirmarea intraoperatorie, poate crește în mod semnificativ competența medicilor și a eficienței ultrasunete diagnosticul de glande paratiroide extinse. Ar trebui să fie posibil să se încurajeze practica de îmbunătățire a intra și inter-instituțională a medicilor, cu ultrasunete de diagnostic medicii directe investighează autoritățile de gât, cursuri de perfecționare în centre medicale specializate ale sistemului endocrin.

Examinarea cu ultrasunete a glandelor paratiroide este efectuată într-o poziție în care pacientul se află pe spate cu un cap ușor răsturnat și o creastă mică sub umeri (acesta din urmă este deosebit de important cu un gât scurt). Cu ajutorul unui traductor liniar (senzor similar cu tiroida) cu frecventa 5-7,5 MHz, care permite cercetarea optima in adancime de 3-5 cm. Scanarea se realizează în mod sistematic, bilateral și relativ pentru ambele părți. Mai întâi, se efectuează o scanare laterală, apoi o scanare longitudinală. Inițial zonă a unui aranjament tipic a glandelor paratiroide studiate - de lungi mușchii gâtului în spatele glandei tiroide la partea din față a traheei medial carotide lateral arterelor.

Apoi, studiul continuă pe o gamă mai largă, capturând zone submandibulare, legături vasculare ale gâtului și mediastinum superior superior (în acest scop senzorul este imersat în incizia jugulară). În stânga, este necesar să se investigheze spațiul parazofagian, pentru care capul pacientului se rotește în direcția opusă. Sunt studiate dimensiunile liniare ale glandelor paratiroide, precum și forma, ecogenitatea, omogenitatea și localizarea acestora. La final, studiul este completat cu cartografiere colorată Doppler pentru a evalua vascularizarea, interpunerea cu vasele mari. În plus, structura glandei tiroide este studiată, prezența formațiunilor focale în ea, posibila localizare intrathyroidică a glandelor paratiroide.

În cazuri tipice, modelul de ultrasunete cu un singur adenom al glandei paratiroide este suficient de caracteristic și are un număr de caracteristici specifice. Cercetătorul de specialitate nu poate detecta numai un adenom paratiroidian (sau o hiperplazie semnificativă) și să-l diferențieze de ganglionii tiroidieni și ganglionii limfatici de la nivelul gâtului, dar, de asemenea, pentru a determina probabilitatea de a aparține paratiroidian sa superioară sau inferioară. Și ultima întrebare nu este stabilită ca anormală de înălțimea substratului de-a lungul axei longitudinale a glandei tiroide cât de mult cota de relație spațială cu suprafața posterioară a glandei tiroide, a traheei și a esofagului.

Adenoamele care provin din partea de sus a glandelor paratiroide, raspololozheny, de obicei, la nivelul celor două treimi superiore ale lobului tiroidian, adiacent la suprafața sa posterioară, de multe ori luând în sus spațiul dintre suprafața laterală a traheei și suprafața posterioară mediala a glandei tiroide. Astfel presiune adenom paratiroidian format pe ea etih.sosednih corpurile și, fiind mult mai moale și mai blândă pe consistența lor, capătă formă neregulată poligonală (de obicei, triunghiulare, rotunjite, ocazional, cu strangulări ce se extind din vasele adiacente sau nervul recurent laringian, de obicei, situate pe suprafața ventrală un astfel de adenom).

Tipic sonographic adenomului imagine paratiroidian este o mică (1-2 cm), formarea hypoechoic clar delimitate neregulat ovoidală cu sange putere vnutrizhelezistym localizata in spatele tiroidei, separat de acesta stratul fascial. Pentru adenoame (hiperplazia) paratiroide caracterizat printr-o ecogenicitate foarte scăzută, ceea ce este tiroida ecogenicitate întotdeauna mai mică, uneori aproape imposibil de distins de formare a lichidului ecogenicitate chistică. Structura ecoului țesutului paratiroidian este foarte delicată, granulată, adesea complet omogenă.

Excepțiile sunt adenomul existente lung cu modificări secundare (scleroză, hemoragie, calcifiere) sau tumori maligne, care tind să aibă o dimensiune mare (mai mult de 3-4 cm) si sunt insotite de clinica giprekaltsiemii severe. Dificultăți pot apărea în diferențierea adenomului intrathyroidic al glandei paratiroide și al nodurilor tiroidiene.

De asemenea, trebuie amintit că migrația naturală a adenoamelor paratiroidiene superioare are loc în direcția mediastinului posterior superior spre stânga - pe dreapta șanțului traheoezofagealnoy - retrotrahealno anterioară a coloanei vertebrale. Adenomii inferiori migrează în mediastinul anterior premiginal, fiind localizați într-un plan mai mare față de peretele toracic anterior.

În mod obișnuit, glandele paratiroidiene mărite din punct de vedere gât se află, de obicei, în apropierea polilor inferiori ai glandei tiroide, uneori de-a lungul posteriorului, uneori de-a lungul suprafeței anterioare-laterale.

În 40-50% din cazuri, ele se află în tractul tireotomic sau în stâlpii superioare ai timusului. În general, cu cât mai adânc este adenomul, cu atât este mai probabil ca acesta să provină din glandele paratiroidiene inferioare.

Punctie biopsie adenoame paratiroidiene este un element nedorit în examinarea pacientului paratireomatoza posibil efect (celule tumorale) însămânțarea cu fibre din jur. Cu toate acestea, în cazul în care un astfel de studiu a fost realizat (cu diferențierea noduli tiroidieni), este necesar să se ia în considerare probabil imaginea similaritate cu citologic, noduli tiroidieni coloidale sau atipice (suspecte pentru cancer). Diferențierea criteriu în astfel de cazuri ar fi o pată pe tireoglobulina, sau hormon paratiroidian, dar posibilitatea reală de o astfel de cercetare este foarte limitată și necesită cel puțin suspiciunea inițială de hiperparatiroidism.

A doua frecvență și prima cerere de capacități de diagnostic imagistic - scintigrafie radionuclid glandele paratiroide folosind radiofarmaceutic 99m-MIBI.

Anterior, în secolul XX 80-90s aplicate de cercetare a glandelor paratiroide cu un izotop de taliu (201T1), independent sau în tehnica de scădere a imaginii, împreună cu 99tTs scintigrafia cu o sensibilitate de ordinul a 40-70%. Odată cu descoperirea în anii 1990 timpurie selectivitate de absorbție de țesut paratiroidian radiofarmaceutici 91raTs-M1V1 - izotop technețiu cuplat cu izonitril izobutil metoxi (cationic izonitril derivat lipofil), alte medicamente izotopice pierdut sensul. Scintigrafia 99raTs-MGV1 este un anumit caracter funcțional, deși nu este absolut specific pentru țesutul paratiroidian, ca izotop legată organic are un tropism la alte tesuturi cu activitate mitocondriale ridicată (în zona gâtului - aceasta este tiroida si glandele paratiroide, glandele salivare). Imaginile obținute prin scanare poate fi o imagine statică sau planare combinate cu tomografie computerizata (tomografie asa-numita emisie de foton unic computerizata - SPECT sau tomografie cu emisie de fotoni computerizat, SPECT), oferind o izobralsenie tridimensională.

Pentru a obține imagini ale glandelor paratiroide, se utilizează fie un protocol în două faze, fie un protocol cu două caneluri (scădere, bazat pe scăderea imaginilor). Protocolul în două faze se bazează pe o rată diferită de leșiere a izotopului din glandele tiroide și paratiroidiene. Imaginile statice sunt luate la 10-15, 60 și 120 de minute ale studiului după introducerea intravenoasă a 740 MBq 99gA-M1B1. Rezultatul pozitiv este întârzierea izotopului în zona posibilei localizări a adenomului paratiroidian asupra imaginilor întârziate. Este important să se facă fotografii, iar în minutul 60 și 120 (Ucraina folosesc în mod avantajos doar un interval de 120 de minute), deoarece rata de levigare izotopului poate varia într-un interval considerabil (Fig. 10.14).

Protocolul Scadere Scintigrafia se bazează pe „scăderea“ a imaginii obținute prin utilizarea 99m-MIBI (acumulate și tiroida și paratiroide) imagine tiroida obținut folosind un triplu numai izotop ei - este de preferat să se folosească de iod-123 (în Ucraina, din cauza costul ridicat al acestuia din urmă este utilizat de technețiu-99m-pertechnetat de sodiu). În acest scop, inițial, 12 MBq de iod-123 este prescris cu 2 ore înainte de studiu. Două ore mai târziu, prima scanare este efectuată, apoi introdus în 740 MBq 99mTc-MIBI și scanare se repetă. Imaginea este evaluată după "scăderea" imaginilor normalizate de poziția pacientului. Pozitiv este accentul de acumulare, obținut după "scădere".

Investigarea SPECT (sau OPEST) este permisă în ambele variante ale protocoalelor de scintigrafie la 45 minute după injectarea de 99mTc-MIBI. Scanarea captează nu numai zona gâtului, ci și zona mediastinului și toracelui. Marele avantaj al metodei este abilitatea de a estima relația pozițională dintre tiroida si glandele paratiroide, precum și acumularea izotop cu focare ectopice referire precisă la structurile lor anatomice.

Poziția "posterioară" a centrului de acumulare a izotopilor față de planul frontal al glandei tiroide pe scintigrama corespunzătoare glandei paratiroidale superioare

Focile acumulării izotopilor locali sunt clasificate drept posterioare și anterioare (în raport cu suprafața posterioară a glandei tiroide), ceea ce este mai informativ. Plan frontal prin partea de sus a polului inferior al lobului tiroidian separă partea din spate (aproape întotdeauna corespunde glandelor paratiroide superioare) se concentrează de captare izotop din față (de obicei, corespunde glandelor paratiroide inferioare.

Semnalele seriale în studiul EPECT sunt mult mai precise decât scintigrafia plană.

Folosirea scintigrafiei a glandelor paratiroide devine deosebit de important în timpul operațiilor repetate pe gât, după una sau mai multe încercări nereușite de la tratamentul chirurgical al hiperparatiroidism primar în ultimele sau suspectate metastaze carcinom paratiroid recidivat.

Eficiența metodei ajunge la 80-95%, dar este redusă substanțial la activitatea hormonală scăzută și mărimea adenom, hiperplazie paratiroidă sau glande multiple leziuni. Astfel, sensibilitatea pentru detectarea adenoamelor paratiroidiene singur 95-100%, iar hiperplazia prostatei se reduce la 50-62%, iar cu adenoame multiple - până la 37%. Ar trebui să fie amintit cu privire la posibilitatea de constatări fals-negative în dublu adenom, atunci cand tumora mai mari și mai active domină imaginea și simulează o singură înfrângere, deși adevărata descoperire a adenoamelor dublu nu este mai puțin frecventă.

În prezent, studiile sunt alte radiofarmaceutice, promite mai mult eficacitate de diagnostic, comparativ cu 99m-MIBI - sunt compuși cu tehnețiu-99m cu tetrophosmine și furifosmi-evaluat, dar, în practica clinică, acestea nu au fost încă puse în aplicare.

Alte metode de vizualizare a investigației au sensibilitate semnificativ mai scăzută, mult mai puțin specifică și sunt utilizate în principal pentru ineficacitatea metodelor de mai sus.

Astfel, tomografia computerizată multidetector spirală cu utilizarea de felii de 3 mm și îmbunătățirea contrastului (este necesar să ne amintim dificultatea cercetării ulterioare a radioizotopilor glandei tiroide).

Imagistica prin rezonanță magnetică nu are avantaje semnificative față de tomografia computerizată și este mai puțin folosită. Dezavantajele sale includ, ca și în cazul tomografiei computerizate, apariția unor artefacte asociate cu înghițirea, respirația și alte mișcări ale pacientului, precum și specificitatea scăzută a rezultatelor. În mod tipic, adenomii paratiroidieni prezintă o intensitate crescută a semnalului la greutatea T2 și la izo-intensitatea la un semnal ponderat T1. Este posibil să amplificați semnalul atunci când contrastează cu gadoliniu.

Vasele pentru angiografie hrănire a glandei paratiroide, cazuistic rar folosit și în cazul în pretenții localizarea în principal a recurente sau a unei tumori persistente (uneori în combinație cu prelevarea de probe de sânge pentru determinarea concentrațiilor relative ale PTH din dreapta și venele jugulară stângă pentru localizarea partea leziunii).

Popularitate extraordinară și de perspectivă arată în ultimii ani, metoda de tomografie cu emisie de pozitroni (PET), care deja la prima studii comparative 11T-fluoro-deoxi-glucoză (FDG) au prezentat o sensibilitate mai mare comparativ cu scintigrafia precum și utilizarea n -O-metionină. Obstacolul introducerii pe scară largă a metodei PET rămâne costul ridicat al studiului.

În ultimii ani, s-au raportat posibilități de combinare a imaginilor (fuziune-fuziune) obținute cu mai multe tehnici imagistice - scintigrafie, tomografie computerizată, PET, angiografie, sonografie. O astfel de imagine "virtuală", în conformitate cu un număr de autori, a crescut semnificativ eficacitatea tratamentului recăderilor de hiperparatiroidism primar.

În plus față de aceste beneficii mai devreme, localizarea preoperatorie corectă a glandelor paratiroide anormale trebuie menționat faptul că pozitiv și aceeași (SUA + stsiitigrafiya) rezultatele studiilor imagistice sunt indispensabile pentru punerea în aplicare a mini-invaziva chirurgie in hiperparatiroidismul primar, care au devenit atât de popular în ultimul deceniu (în clinici specializate pe ponderea acestor operațiuni este de 45-80% din totalul intervențiilor).

Tratament hiperparatiroidismul primar

Lipsa unei alternative eficiente la tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului primar, precum și efectul distructiv al bolii asupra multor sisteme corporale cu fluxul lung, fac ca chirurgia să fie singura opțiune tactică adevărată pentru administrarea pacienților după diagnosticare. Acest lucru este facilitat și de progresele înregistrate în îmbunătățirea tehnicii de tratare chirurgicală a hiperparatiroidismului primar, de o rată ridicată de vindecare (până la 99%) și de un risc scăzut de complicații.

Experiența chirurgului în operațiile pe glandele paratiroidiene, precum și acum 80 de ani (cu formarea chirurgiei paratiroidiene) rămâne principalul factor care determină succesul intervenției chirurgicale de către factor. Acest lucru este ilustrat în mod clar de următoarele afirmații ale coryphaelor din studiul hiperparatiroidismului primar.

„Succesul chirurgiei paratiroide trebuie să se bazeze pe capacitatea chirurgului de a recunoaște paratiroidian atunci când îl vede, să cunoască locurile probabile glandele secretoare de locație, precum și tehnica de operare delicată, care va permite să aplice aceste cunoștințe.“

Detectarea adenomului glandei paratiroide de către un chirurg paratiroidian cu experiență este mai eficientă decât utilizarea testelor de imagistică preoperator; Parathyroidectomia trebuie efectuată numai de cei mai experimentați chirurgi-experți în acest domeniu, ei sunt responsabili pentru pregătirea unei noi generații de experți în chirurgia paratiroidiană. "

Chirurgia paratiroidiana necesita participarea doar a unui specialist cu experienta in acest domeniu, altfel frecventa operatiilor de succes si a nivelului de complicatii va fi inacceptabil de mare.

Scopul intervenției chirurgicale este de a îndepărta una sau mai multe glande parathyroidale mărite patologic, asigurând restaurarea normocalcemiei permanente. Operația trebuie să fie însoțită de un prejudiciu minim posibil al țesuturilor înconjurătoare și al glandelor paratiroidiene normale.

In ciuda avantajelor evidente de tratament rapid și eficient al hiperparatiroidism primar prin chirurgie pentru unii pacienți, întrebarea rămâne suspendat determină indicațiile pentru o intervenție chirurgicală. Motivul pentru acest lucru sunt mai multe motive: numărul tot mai mare de cazuri oligosymptomatic sau asimptomatice ale bolii, foarte lent progresia acesteia la 2/3 pacienți cu varianta asimptomatice a bolii, potențialul (deși scăzut) riscurile de chirurgie și anestezie, care pot crește cu stări patologice intercurente. Importanța acestui aspect al problemei este confirmată de cele trei linii directoare consens internațional pentru managementul pacienților cu gmperparatireozom primare asimptomatice, preparate sub auspiciile US National Institutes of Health (NIH) și publicate în 1991, 2002 și 2009. Desigur, pentru Ucraina, astăzi această problemă nu este atât de acută, deoarece depistați în primul rând încă cazuri suficient de luminoase ale bolii sunt adesea neglijate atunci când există alternative la tratamentul chirurgical nu există. Cu toate acestea, odată cu introducerea pe scară largă a screening-ul de hiperparatiroidism primar, vom găsi în mod inevitabil, ne confruntăm cu faptul existenței unui număr mare de pacienți cu forme „soft“ ale bolii, riscul operațiunii pentru care din cauza vârstei sau a altor probleme de sănătate pot fi mai mari decât beneficiile potențiale ale tratamentului chirurgical.

Indicații pentru funcționare

Chirurgia este indicat în toate formele clinice simptomatice de hiperparatiroidism primar, adică cu boală confirmată de laborator având un manifestări clinice tipice sau consecințe ale hipercalcemiei lung existente și niveluri crescute de PTH.

În ceea ce privește manifestările clinice, am oprit în secțiunea corespunzătoare. Trebuie doar să reamintim că, cu o interogare și examinare atentă a pacientului, înregistrarea unor tulburări subtile ale stării psihono-neurologice, vor rămâne doar câteva cazuri pentru adevăratele variante asimptomatice ale bolii.

Sarcina nu este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical. Este de preferat să funcționeze în al doilea trimestru“, dar în cazul hipercalcemiei severe, vârsta gestațională nu joacă un rol în legătură cu transplacentară impactul negativ al unui nivel ridicat de calciu și riscul de complicații la făt (80%), riscul de avort spontan, o slăbiciune generic și alte complicații pentru mamă (67% ). Operația din ultimele săptămâni de sarcină este indicată pentru hipercalcemia critică, luând în considerare în același timp problema eliberării prin operație cezariană.

Cu cât este mai mare nivelul de calciu din sânge, cu atât este mai urgentă operația, deoarece este foarte dificil de prezis evoluția unei crize hipercalcemice - o complicație potențial fatală.

Pacienții cu disfuncție renală severă trebuie tratați în condiții de hemodializă datorită riscului deteriorării temporare a filtrației renale.

La alegerea unei strategii de tratament pentru pacientii cu curs asimptomatice adevărat hiperparatiroidism primar trebuie să se bazeze pe recomandările grupului de lucru internațional pentru prima dată, a adunat sub auspiciile US National Institutes of Health, în 1990. A treia revizuire a acestor recomandări, care au avut loc în cadrul reuniunii, în 2008, a fost descrisă în presă în 2009 Va fi interesant să urmăriți tendințele în tratamentul hiperparatiroidismului asimptomatic în ultimii 20 de ani prin compararea recomandărilor anterioare și actuale.

Autorii au subliniat în mod repetat în aceste linii directoare pe care numai tratamentul chirurgical este exhaustivă și definitivă, astfel încât atunci când aleg strategia de tratament de observare nu este important doar să respecte cu strictețe criteriile propuse, dar, de asemenea, să ia în considerare necesitatea unei monitorizări regulate a principalilor indicatori (nivelurile de calciu, hormon paratiroid, rata de filtrare glomerulară sau clearance-ul creatininei , precum și dinamica densității minerale osoase) cel puțin o dată pe an.

Mai mult decât atât, ar trebui să se concentreze asupra faptului că pentru pacienții cu vârsta mai mică de 50 de ani, a preferat întotdeauna de funcționare, deoarece o scădere constantă a densității minerale osoase, cu un risc crescut de fracturi, iar durata de viata riscul de a dezvolta alte modificări sistemice ireversibile mai relevante pentru pacienții de această vârstă. Un alt criteriu grav este gradul de hipercalcemie. Nivelul calciului care depășește superior norma limită mai mare de 0,25 mmol / l (adică.,> 2,8 mmol / l) nu este compatibil cu noțiunea asimptomiogo hiperparatiroidism primar și unul pentru diferite decât strategia chirurgicale, tratament.

O influență specifică este dată de caracteristica funcției renale. În conformitate cu recomandările K / DOQI, sa decis să se considere valoarea calculată rata de filtrare klubochkovoi mai mică de 60 ml / min (adică stadiul 3 boala renala cronica), ca un argument serios pentru funcționare, în ciuda faptului că motivele pentru care influențează asupra funcției renale , pot fi asociate nu numai cu hiperparatiroidismul.

Cele mai multe uita-te poziția motivat cu privire la necesitatea intervenției chirurgicale în cazul progresia osteoporozei la giperparatireozs primare. Acestea se bazează pe mai multe studii clinice randomizate controlate, pentru a susține că o scădere progresivă a densității minerale osoase observată cu ușoară hiperparatiroidism primar asimptomatice, iar pe de altă parte, că numai o intervenție chirurgicală poate opri dezvoltarea și conduce la regresia osteoporozei în această boală, cum ar fi hiperparatiroidism primar.