Formațiuni purulente tubo-ovariene

Factorul microbian: spre deosebire de salpingita purulentă, care este de obicei cauzată de o infecție specifică, pacienții cu formațiuni purulente tubo-ovariene au o floră asociativă agresivă.

Există două opțiuni principale pentru dezvoltarea formațiunilor purulente tubo-ovariene:

1. poate fi rezultatul salpingitei acute cu terapie întârziată sau inadecvată (a treia etapă a dezvoltării procesului inflamator conform clasificării lui G. Monif (1982) - salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea tubului- formațiuni ovariene);
2. sunt formate în primul rând, fără a trece prin etapele clinice evidente ale salpingitei purulente acute.

O apariție bruscă a bolilor cu o imagine clinică pronunțată, modificări generale și locale caracteristice inflamației acute a organelor genitale interne, apare doar la una din trei femei care s-au îmbolnăvit pentru prima dată. Pentru prima dată, 30% dintre femei caută ajutor medical, la care inflamația anexelor s-a transformat deja într-o formă cronică.

În ultimul deceniu, conform numeroșilor autori, s-a observat o predominanță a formelor șterse de inflamație cu absența semnelor clinice și de laborator tipice inflamației acute.

Cauze formațiuni purulente tubo-ovariene

Factorul microbian: spre deosebire de salpingita purulentă, care este de obicei cauzată de o infecție specifică, pacienții cu formațiuni purulente tubo-ovariene au o floră asociativă agresivă.

Factori de risc

Factorii provocatori sunt:

1. VMK.
2. Operații anterioare.
3. Nașterea spontană.

Patogeneza

Există două opțiuni principale pentru dezvoltarea formațiunilor purulente tubo-ovariene:

1. poate fi rezultatul salpingitei acute cu terapie întârziată sau inadecvată (a treia etapă a dezvoltării procesului inflamator conform clasificării lui G. Monif (1982) - salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea tubului- formațiuni ovariene);
2. sunt formate în primul rând, fără a trece prin etapele clinice evidente ale salpingitei purulente acute.

O apariție bruscă a bolilor cu o imagine clinică pronunțată, modificări generale și locale caracteristice inflamației acute a organelor genitale interne, apare doar la una din trei femei care s-au îmbolnăvit pentru prima dată. Pentru prima dată, 30% dintre femei caută ajutor medical, la care inflamația anexelor s-a transformat deja într-o formă cronică.

În ultimul deceniu, conform numeroșilor autori, s-a observat o predominanță a formelor șterse de inflamație cu absența semnelor clinice și de laborator tipice inflamației acute.

Bolile inflamatorii se desfășoară inițial ca cronice primare și se caracterizează printr-un curs lung, recurent, cu ineficiență extremă a terapiei medicamentoase.

Simptome formațiuni purulente tubo-ovariene

Principalul simptom clinic la acest contingent de pacienți, pe lângă durere și febră, este prezența semnelor de intoxicație endogenă purulentă severă inițial. Leucoreea purulentă este caracteristică pacienților la care cauza formării abceselor a fost nașterea, avortul și DIU. De obicei, acestea sunt asociate nu cu golirea epididimului, ci cu prezența endometritei purulente în curs de desfășurare.

Trebuie remarcată prezența tulburărilor nevrotice severe, în timp ce împreună cu simptomele de excitare (iritabilitate crescută) pe fondul intoxicației, apar simptome ale depresiei SNC - slăbiciune, oboseală, somn și tulburări ale apetitului.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că evoluția procesului purulent pe fundalul DIU este deosebit de severă, iar tratamentul conservator (chiar intensiv) este ineficient. Îndepărtarea spiralei, inclusiv în primele etape ale dezvoltării inflamației purulente a anexelor uterine, nu numai că nu a contribuit la ameliorarea inflamației, dar adesea, dimpotrivă, a agravat severitatea bolii.

Pentru pacienții cu complicații purulente după operații anterioare, sunt tipice următoarele simptome clinice: prezența parezei intestinale tranzitorii, conservarea sau creșterea principalelor semne de intoxicație pe fondul terapiei intensive, precum și reluarea lor după o scurtă „lumină” interval.

Pentru pacienții obstetrici, împreună cu modificările apendicelor uterine, există semne caracteristice care indică prezența endomiometritei purulente, panmetritei sau hematoamelor (infiltrate) în parametrii sau țesutul chistic posterior. În primul rând, aceasta este prezența unui uter mare, care, evident, nu corespunde perioadei involuției normale postpartum. De asemenea, este de remarcat absența unei tendințe de formare a colului uterin, natura purulentă sau putrefactivă a lochiei.

Una dintre trăsăturile distinctive ale evoluției clinice a formațiunilor purulente tubo-ovariene este ondularea procesului asociat tratamentului, modificări ale naturii, formei agentului patogen microbian, florei concomitente, stării imune și mulți alți factori.

Perioadele de exacerbare sau activare a procesului la astfel de pacienți alternează cu perioadele de remisie.

În etapa de remisie a procesului inflamator, manifestările clinice nu sunt pronunțate, dintre toate simptomele, rămâne practic doar intoxicația ușoară sau moderată.

În stadiul de exacerbare, apar principalele semne ale inflamației purulente acute, în timp ce apar adesea noi complicații.

Cel mai adesea, o exacerbare este însoțită de pelvioperitonită acută, caracterizată printr-o deteriorare a bunăstării și stării generale a pacientului, hipertermie, creșterea intoxicației, apariția durerii în abdomenul inferior, simptome slab pozitive de iritație peritoneală și alte aspecte specifice semne de pelvioperitonită.

Pelvioperitonita acută la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente poate duce în orice moment la complicații grave, cum ar fi perforația abcesului în organele adiacente sau șocul bacterian.

Peritonita purulentă deversată la astfel de pacienți se dezvoltă extrem de rar, deoarece procesul purulent cronic, de regulă, se limitează la cavitatea pelviană datorită numeroaselor aderențe dense, peritoneului și ligamentelor pelvisului mic, omentului și organelor adiacente.

Cu apendicele purulente, există întotdeauna modificări caracteristice în părțile adiacente ale intestinului (edem și hiperemie a membranei mucoase, hemoragii punctate, uneori în combinație cu eroziuni) și deja în stadiile incipiente ale bolii, funcția normală a diferitelor părți ale intestinului este perturbată. Natura și profunzimea modificărilor intestinale (până la îngustarea lumenului) sunt direct proporționale cu vârsta și severitatea principalului proces inflamator din apendicele uterin.

Prin urmare, una dintre cele mai importante caracteristici ale cursului pelvioperitonitei acute în prezența unui proces purulent în anexe este posibilitatea de a dezvolta complicații severe sub forma perforării abcesului în organele goale cu formarea de fistule. În prezent, aproape o treime dintre pacienții cu forme complicate de HVRPM prezintă perforare unică sau multiplă a abceselor pelvine. O singură perforație a abcesului în intestin, de regulă, nu duce la formarea unei fistule funcționale și este definită la operație ca „modificări distructive fibroase purulente-necrotice în peretele intestinal”.

Perforarea multiplă în intestinul adiacent duce la formarea fistulelor genitale. Este important să subliniem că perforarea unui abces în organele pelvine este observată la pacienții cu un curs prelungit și recurent al unui proces purulent în anexele uterine. Conform observațiilor noastre, fistulele se formează cel mai adesea în diferite părți ale colonului, mai des în partea ampulară superioară sau unghiul rectosigmoid, mai rar în cec și colon sigmoid. Aderența intimă a acestor părți ale intestinului direct la capsula abcesului tubo-ovarian și absența unui strat de fibre între ele duc la distrugerea mai rapidă a peretelui intestinal și la formarea fistulelor.

Fistulele adnexa-veziculare sunt mult mai puțin frecvente, deoarece peritoneul pliului vezicouterin și țesutul pre-vezicular se topesc mult mai lent. Astfel de fistule sunt mai des diagnosticate în stadiul formării lor (așa-numita amenințare a perforației în vezică).

Fistulele adnexa-vaginale la toți pacienții apar doar ca urmare a manipulărilor instrumentale efectuate pentru a trata HVPM (puncții multiple ale abceselor pelvine, colpotomii).

Pryatkovo-fistulele abdominale, de regulă, se formează la pacienții cu abcese pelviene în prezența unei cicatrici pe peretele abdominal anterior (ca urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare non-radicale la pacienții cu SHRP sau dezvoltarea unor complicații purulente ale altor operații ).

Descoperirea abcesului în organul gol este precedată de așa-numita stare de „pre-perforație”. Se caracterizează prin apariția următoarelor manifestări clinice:

• deteriorarea stării generale pe fondul remisiunii procesului inflamator purulent existent;
• creșterea temperaturii la 38-39 ° С;
• apariția frisoanelor;
• apariția durerilor în abdomenul inferior al unui caracter „pulsatoriu”, „sacadat”, a cărui intensitate crește semnificativ în timp și trec de la pulsat la permanent;
• apariția tenesmei, scaunelor libere (amenințarea perforării în intestinul distal, mai rar în intestinul subțire adiacent abcesului);
• apariția urinărilor frecvente, microhematuriei sau piuriei (amenințare de perforație în vezică);
• apariția infiltrației și durerii în zona suturii postoperatorii.

Cu amenințarea perforării la orice localizare a abcesului, testele de laborator reflectă intensificarea infecției și o exacerbare accentuată a procesului inflamator, cu perforație - intoxicație purulentă cronică.

Prezența parametritei la pacienții cu formațiuni purulente tubo-ovariene poate fi indicată prin următoarele semne clinice:

• durere în timpul urinării, piurie (parametrita anterioară);
• constipație, dificultate în defecare (parametrita posterioară);
• afectarea funcției renale - apariția sindromului urinar, edem, scăderea cantității de urină (parametrita laterală);
• apariția infiltrării și hiperemiei pielii peste ligamentul pupar (parametrita anterioară);
• periflebită a venei iliace externe, manifestată prin edem și cianoză a pielii coapsei, durere de explozie la nivelul piciorului (parametrita laterală superioară);
• paranefrita, clinic în stadiile incipiente caracterizate de fenomenele de psoită - poziția forțată a pacientului cu piciorul aducut (parametrita laterală superioară);
• flegmonul țesutului perinefric - hipertermie ridicată, frisoane, intoxicație severă, apariția umflăturilor în zona rinichilor, netezirea contururilor taliei (parametrite laterale superioare).

Apariția durerii în părțile mezogastrice ale cavității abdominale, însoțită de fenomenele de pareză intestinală tranzitorie sau obstrucție intestinală parțială (greață, vărsături, retenție a scaunului), poate indica indirect prezența abceselor interintestinale.

Apariția pe partea leziunii a durerii toracice, durerii în arcul costal și gât în locul proiecției nervului frenic poate servi drept dovadă indirectă a formării unui abces subfrenic.

Indicii de sânge periferic reflectă stadiul procesului inflamator și profunzimea intoxicației. Deci, dacă în stadiul de inflamație acută, modificările caracteristice sunt leucocitoza (în principal datorită înjunghierii și formelor tinere de neutrofile), o creștere a VSH și prezența unei proteine C-reactive puternic pozitive, atunci în remisiunea procesului inflamator, se atrage atenția în primul rând asupra scăderii numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenie cu parametri normali ai formulei neutrofile și creșterea VSH.

Caracteristicile clinice ale anexelor purulente la diferite perioade de vârstă

• La adolescenți:

Se crede că abcesele tubo-ovariene se dezvoltă ca o complicație a salpingitei purulente la adolescenții activi sexual. Sindromul durerii nu este întotdeauna exprimat, palparea și datele de laborator sunt rare (nu există leucocitoză). O VSH crescută și datele ecoscopice pot ajuta la diagnostic. La pacienții adolescenți cu abcese tubo-ovariene formate, semnele de inflamație acută sunt mai puțin frecvente decât în absența formațiunilor inflamatorii ale anexelor uterine (salpingită purulentă). Boala are adesea un curs atipic, ceea ce duce la apariția complicațiilor severe.

• În timpul sarcinii:

N.Sukcharoen și colab. (1992) raportează un caz de masă tubulară ovariană purulentă dreaptă de dimensiuni mari în timpul unei sarcini de 40 de săptămâni la o femeie care folosise anterior un DIU timp de 2 ani. Examenul microbiologic a relevat actinomicoză.

P. Laohaburanakit și P. Trevijitsilp (1999) au descris un caz de peritonită datorită ruperii unui abces tubo-ovarian la o sarcină de 32 de săptămâni. A fost efectuată extirparea uterului cu anexe. Nou-născutul și mama nu au avut complicații postoperatorii.

• Postmenopauză:

GHLipscomb și FWLing (1992) au descris 20 de cazuri de abcese tubo-ovariene la femeile aflate în postmenopauză. 45% dintre pacienți au avut intervenții intrauterine anterioare, 40% dintre pacienți au avut o combinație de procese maligne și purulente. La 60% dintre pacienți, abcesele au fost unilaterale, la 55% a existat un proces adeziv pronunțat. Fiecare al treilea pacient (35%) a avut o ruptură de abces. Pe baza observațiilor, autorii au concluzionat că diagnosticul abceselor tubo-ovariene la femeile aflate în postmenopauză necesită o experiență clinică foarte mare, deoarece chiar și ruperea unui abces și dezvoltarea peritonitei nu sunt însoțite de semne clinice tipice și doar de un studiu. A numărului de leucocite din dinamică face posibilă stabilirea unui diagnostic. În plus, gândirea clinică nu vizează în mod tradițional identificarea bolilor purulente la pacienții în postmenopauză, deoarece aceștia sunt considerați prerogativa lor a perioadei de reproducere.

Cursul prelungit al procesului purulent este întotdeauna însoțit de o disfuncție a aproape tuturor organelor, adică insuficiență multiplă a organelor. Aceasta se referă în primul rând la organele parenchimatoase.

Cel mai adesea, funcția de formare a proteinelor a ficatului suferă. Odată cu existența prelungită a formațiunilor tubo-ovariene purulente, se dezvoltă disproteinemie severă cu un deficit de albumină, o creștere a fracției de globulină a proteinei, o creștere a cantității de haptoglobină (o proteină care este un produs al depolimerizării substanței de bază de țesut conjunctiv) și o scădere accentuată a raportului albumină / globulină (cifrele au fost de 0,8 înainte de operație, 0, 72 după operație și 0,87 la externare cu o rată de cel puțin 1,6).

Cursul prelungit al procesului purulent afectează în mod semnificativ funcția rinichilor și a sistemului urinar. Principalii factori care cauzează afectarea funcției renale sunt afectarea trecerii urinei atunci când treimea inferioară a ureterului este implicată în procesul inflamator, intoxicația corpului cu produse de degradare a țesutului purulent și terapia masivă cu antibioscopie pentru a opri procesul inflamator fără a lua în considerare efectul nefrotoxic al medicamentelor. Structura ureterelor genezei inflamatorii, conform cercetărilor (1992), apare la 34% dintre pacienții cu forme complicate de boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne.

Pentru a evalua afectarea inițială a funcției renale, considerăm că este adecvat să aplicăm un astfel de concept ca „sindrom urinar izolat” sau „sindrom urinar”. Acest termen este utilizat pe scară largă de terapeuți, denotând manifestările inițiale ale patologiei renale. Sindromul urinar izolat, potrivit unor medici, se manifestă cel mai adesea prin proteinurie, uneori în combinație cu microhematuria, cilindruria sau leucocituria și poate fi „... Debutul afectării renale severe cu adăugarea ulterioară de hipertensiune arterială și insuficiență renală”. Cu toate acestea, de regulă, acest tip de leziuni renale se desfășoară favorabil, fără tendința de progresie rapidă și, atunci când boala de bază este eliminată, acestea dispar complet. În același timp, chiar și amiloidoza renală, care se dezvoltă în timpul unei infecții septice, se poate manifesta mult timp doar ca sindrom urinar și aproape întotdeauna se desfășoară fără creșterea tensiunii arteriale. Această din urmă circumstanță se explică prin acțiunea unor factori hipotensivi precum infecția, intoxicația și febra.

Sindromul urinar la pacienții cu boli inflamatorii purulente ale anexelor uterine este exprimat în proteinurie de până la 1% (1 g / l), leucociturie - peste 20 în câmpul vizual, eritrociturie (mai mult de 5 eritrocite în câmpul vizual) și cilindruria (1-2 cilindri granulari și hialini la vedere). Frecvența sindromului urinar la femeile cu leziuni purulente ale anexelor uterine fluctuează, conform datelor noastre, în prezent de la 55,4 la 64%. La aceasta trebuie adăugat că un studiu mai detaliat al funcției renale (ultrasunete ale rinichilor, testele lui Zimnitsky, Robert-Tareev, renografia radioizotopică) ne permite să dezvăluim formele sale inițiale și latente. Am relevat o încălcare a capacității funcționale a rinichilor la 77,6% dintre pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă.

Pe baza celor de mai sus, se poate concluziona că bolile purulente ale anexelor uterine sunt o boală polietiologică care provoacă tulburări severe ale sistemului homeostazic și ale organelor parenchimatoase.

[1], [2]

Diagnostice formațiuni purulente tubo-ovariene

La pacienții cu abcese încapsulate formate ale apendicelor uterine, în timpul examinării vaginale, trebuie acordată o atenție specială simptomelor bolii precum contururile formațiunii inflamatorii, consistența acesteia, mobilitatea, durerea și localizarea în cavitatea pelviană. Formarea purulentă a anexelor într-un proces inflamator acut în timpul examinării vaginale se caracterizează prin contururi fuzzy, consistență inegală, imobilitate completă și durere severă. Mai mult, este întotdeauna într-un singur conglomerat cu uterul, care este determinat și palpat cu mare dificultate. Mărimile formațiunilor purulente ale anexelor sunt foarte variabile, dar în stadiul acut al inflamației sunt întotdeauna ceva mai mari decât cele adevărate.

În etapa de remisie, conglomeratul are contururi mai distincte, deși rămân consistența inegală și imobilitatea sa completă.

Odată cu parametrita concomitentă la pacienți, infiltratele de consistență diferită sunt determinate în funcție de stadiul procesului - de la densitatea lemnoasă în stadiul infiltrării până la inegale cu zone de înmuiere în timpul supurației; infiltratele pot fi de dimensiuni diferite (în cazuri severe, ele ajung nu numai la pereții laterali ai bazinului mic, sacrum și uter, ci se răspândesc și la peretele abdominal anterior și țesutul perirenal).

Înfrângerea parametrului, în principal a părților sale posterioare, este deosebit de bine detectată în timpul examinării rectovaginale, în timp ce gradul de implicare a rectului în proces este evaluat indirect (membrana mucoasă este mobilă, limitată mobilă, nemișcată).

Principala metodă de diagnostic suplimentară este ecografia. În prezent, abcesele sunt identificate ecografic mai devreme decât clinic. Pentru pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente, sunt caracteristice următoarele semne ecografice:

1. Endomiometrita concomitentă, manifestată prin prezența mai multor structuri eterogene echo-pozitive în cavitatea uterină, prezența unor structuri eco-pozitive mai mari de 0,5 cm pe pereții cavității uterine, o modificare difuză a structurii miometrului în formă de incluziuni multiple de ecogenitate redusă cu contururi fuzzy (care reflectă prezența endomiometritei purulente cu zone de microabsorbție)... Dacă endomiometrita sa dezvoltat ca urmare a purtării DIU, un contraceptiv este clar definit în cavitatea uterină.
2. Un proces adeziv pronunțat este determinat în cavitatea pelviană. În toate cazurile, apendicele patologice sunt fixate pe coasta și peretele posterior al uterului. La 77,4% dintre pacienți, un singur conglomerat fără contururi clare este determinat în cavitatea pelviană, constând din uter, formațiune patologică (formațiuni), bucle intestinale și oment sudate la acestea.
3. Forma formațiunilor inflamatorii cu un curs complicat este adesea incorectă, deși se apropie de cea ovoidă.
4. Dimensiunile formațiunilor variază de la 5 la 18 cm, respectiv zona de la 20 la 270 cm ².
5. Structura internă a formațiunilor inflamatorii purulente se caracterizează prin polimorfism - este eterogenă și este reprezentată de o suspensie echo-pozitivă dispersată mediu pe fundalul unui nivel crescut de conductivitate a sunetului. În niciun caz nu am reușit să distingem în mod ecoscopic clar trompa uterină și ovarul în structura formării tubo-ovariene, doar la 3 pacienți (8,1%) s-au determinat fragmente de țesut asemănător țesutului ovarian.
6. Contururile GVZPM pot fi reprezentate de următoarele opțiuni:
   • capsulă groasă (până la 1 cm) echo-pozitivă cu contururi clare;
   • capsulă eco-pozitivă cu zone cu grosimi inegale;
   • capsulă eco-pozitivă cu zone de subțire ascuțită;
   • educație fără contururi clare (capsula nu poate fi trasată în mod clar pe toată lungimea).
7. Studiul aprovizionării cu sânge a formațiunilor purulente tubo-ovariene a relevat absența unei rețele vasculare în cadrul formațiunii. Indicatorii fluxului sanguin în artera ovariană au avut următoarele valori numerice ale rezistenței vasculare: C / D - 5,9 +/- 0,7 și IR - 0,79 +/- 0,08. Mai mult, nu au existat diferențe semnificative în acești indicatori la grupurile de pacienți cu formațiuni tubo-ovariene cu și fără perforație a abcesului în organele adiacente.

Metoda de contrast suplimentar al rectului facilitează foarte mult sarcina de diagnostic a abceselor pelvine și a leziunilor intestinelor distale. Contrastul suplimentar al rectului în timpul examinării cu ultrasunete se efectuează folosind un balon cu pereți subțiri (prezervativ) atașat la o sondă rectală din polietilenă. Imediat înainte de examinare, sonda este introdusă în rect și avansată sub control cu ultrasunete în „zona de interes” - cel mai adesea rectul ampular superior sau secțiunea rectosigmoidală. Apoi, folosind o seringă, balonul este umplut cu lichid (350-400 ml). Aspectul (împreună cu vezica urinară) a celei de-a doua ferestre acustice (rect contrastant) permite orientarea mai clară în relațiile anatomice modificate și determinarea poziției peretelui abcesului pelvian și a intestinului distal.

Capacitățile de diagnostic ale tomografiei computerizate la pacienții cu boli purulente ale organelor genitale sunt cele mai mari dintre toate metodele de cercetare neinvazivă, conținutul informațional al metodei CT în diagnosticul abceselor apendicelor uterine este aproape de 100%. Cu toate acestea, datorită disponibilității reduse și a costului ridicat, studiul este indicat pentru un număr limitat de pacienți cei mai severi - după operații anterioare sau intervenții paliative, precum și în prezența semnelor clinice de preperforare sau perforație.

Pe o tomogramă, formațiunile tubo-ovariene sunt definite ca structuri patologice volumetrice pe una sau două fețe, a căror formă se apropie de oval sau rotund. Formațiile adiacente uterului și îl deplasează, au contururi neclare, structură și densitate eterogenă (de la 16 la 40 de unități Hounsfield). Acestea conțin cavități cu densitate redusă, vizual și conform analizei densitometrice corespunzătoare conținutului purulent. În studiile noastre, 16,7% dintre pacienți aveau bule de gaz în structura formațiunii. Numărul cavităților purulente a variat de la 1 la 5; în unele cazuri, cavitățile erau de natură comunicantă. Grosimea capsulei a variat de la gros îngroșat (până la 1 cm) la subțiat. La 92,7% dintre pacienți, s-a observat inflamație perifocală - infiltrarea celulozei (celulită) și implicarea organelor adiacente în proces. La un sfert (24,4%) dintre pacienți, o cantitate mică de lichid a fost detectată în spațiul utero-rectal. Mărirea ganglionilor limfatici, bine detectată prin CT, a fost găsită la aproape jumătate dintre pacienți (41,5%).

Spre deosebire de salpingita acută purulentă cu formațiuni tubo-ovariene purulente, metodele de diagnostic invazive nu oferă suficiente informații și au o serie de contraindicații. O puncție unică urmată de colpotomie și drenaj aspirație-lavaj este indicată numai în complexul de pregătire preoperatorie pentru a clarifica natura exsudatului, a reduce intoxicația și a preveni formarea fistulelor genitale purulente.

Același lucru se aplică laparoscopiei, care, în unele cazuri, are contraindicații și are o valoare diagnostic scăzută datorită unui proces pronunțat de aderență-infiltrativ.

Dificultățile cauzate de implicarea diferitelor organe pelvine în bolile inflamatorii ale anexelor uterine sau complicațiile asociate cu producerea laparoscopiei în sine la acești pacienți, obligă ginecologii în unele cazuri să treacă la laparotomie urgentă, ceea ce, desigur, limitează utilizarea de laparoscopie. Deci, A. A. Yovseev și colab. (1998) citează următoarele date: la 7 din 18 pacienți (38,9%), laparoscopia a „trecut” la laparotomie datorită severității procesului adeziv și a incapacității de a examina organele pelvine.

Diagnostic diferentiat

Cu localizarea pe partea dreaptă a formării purulente de tub-ovarian, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu infiltrat apendicular. Deci, conform cercetărilor, un abces apendicular a fost găsit la 15% dintre pacienții operați pentru boli ginecologice. Colectarea atentă a anamnezei permite să se suspecteze posibilitatea unei boli chirurgicale înainte de intervenția chirurgicală, cu toate acestea, chiar și cu boala celiacă în cazuri avansate, este dificil de aflat cauza principală (masa tubo-ovariană dreaptă cu apendicită secundară sau invers ). Tactic, acest lucru nu are o importanță fundamentală, deoarece un volum adecvat de intervenție chirurgicală în ambele cazuri este apendicectomia și volumul ginecologic corespunzător al intervenției chirurgicale urmat de drenajul cavității abdominale.

Cu o localizare predominant stângă a procesului, ar trebui să se țină seama de posibilitatea diverticulitei. Inflamația diverticulului Meckel este o boală rară la femeile tinere, care este greu de recunoscut până când nu este complicată de perforație sau formarea fistulei. Datorită apropierii ovarului stâng de colonul sigmoid, perforarea diverticulului în ovar este posibilă cu formarea unui abces tubo-ovarian, care este dificil de distins de cel „obișnuit”. Prezența unui simptom de colon „iritabil” și diverticuloză poate ajuta la diagnostic.

Atunci când faceți un diagnostic diferențial, este necesar să aveți întotdeauna în vedere carcinomul primar al tubului, în special în prezența tuberculozei genitale.

Implicarea intestinului în procesul inflamator este adesea însoțită de formarea de aderențe și stricturi inflamatorii cu obstrucție intestinală parțială sau (mai rar) completă, în timp ce abcesele tubo-ovariene sunt dificil de distins de cancerul ovarian sau endometrioza.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tratament formațiuni purulente tubo-ovariene

Tratamentul pacienților cu forme complicate de boli purulente constă, de asemenea, din trei componente principale, cu toate acestea, în prezența unei formări purulente închise a anexelor uterine, componenta de bază care determină rezultatul bolii este tratamentul chirurgical.

În majoritatea cazurilor, terapia cu antibiotice nu este indicată pacienților cu forme complicate (proces purulent-productiv cronic). O excepție de la această regulă este prezența la pacienți a semnelor clinice și de laborator evidente ale intensificării infecției, inclusiv prezența simptomelor clinice, de laborator și instrumentale ale pre-perforației abceselor sau generalizării infecției.

În aceste cazuri, terapia cu antibiotice este prescrisă imediat, continuă intraoperator (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și în perioada postoperatorie.

Se utilizează următoarele medicamente:

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină / acid clavulonic (tmentină) într-o doză unică de 3,1 g, o doză zilnică de 12,4 g și o doză de curs de 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină) (lincomicină într-o singură doză de 0,6 g, doză zilnică de 2,4 g, doză de curs de 12 g, clindamicină într-o singură doză de 0,15 g, o doză zilnică de 0,6 g, o doză de curs de 3 g, gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curs de 1,2 g), netromicină într-o doză zilnică de 0,3-0,4 g iv v; combinația de lincosamine și netromicină este mai eficientă, are mai puține efecte secundare și este bine tolerată de pacienți;
• Cefalosporine de generația a III-a sau combinațiile lor cu nitro-imidazoli, de exemplu, cefotaximă (claforan) + metronidazol sau ceftazidimă (fortum) + metronidazol (cefotaximă într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g, ceftazidimă în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de 15 g, metronidazol (metrogil) în doză unică de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g);
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu, meronem într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g.

Trebuie amintit că lincosaminele (bacteriostatice) și zminoglicozidele (creează un bloc competitiv cu relaxantele musculare) nu pot fi administrate intraoperator.

Terapia de detoxifiere cu medii de perfuzie este de o importanță capitală în efectuarea pregătirii preoperatorii.

1. În caz de intoxicație severă, se recomandă efectuarea terapiei transfuzionale timp de 7-10 zile (primele trei zile în fiecare zi și apoi în fiecare zi) într-un volum de 1500-2000 ml pe zi. Cu un grad mediu de intoxicație, volumul transfuziilor zilnice este redus la jumătate (până la 500-1000 ml pe zi).

Terapia prin perfuzie trebuie să includă:

• cristaloizi - 5 și 10% soluții de glucoză și înlocuitori, contribuind la refacerea resurselor energetice, precum și corectori ai metabolismului electroliților - soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• coloizi care înlocuiesc plasma - reopoliglucină, hemodez, gelatinol. Ca parte a terapiei prin perfuzie, se recomandă utilizarea soluției de amidon cu 6% plumb HAES-STERIL - 6 într-un volum de 500 ml / o dată la două zile;
• preparate proteice - plasmă proaspătă congelată; Soluții de 5, 10 și 20% albumină.

2. O îmbunătățire a proprietăților reologice ale sângelui este facilitată de utilizarea antiagregantelor (trental, courantil). Acestea din urmă sunt adăugate, respectiv, la 10 sau 4 ml IV în mediu de perfuzie.
3. Numirea antihistaminicelor în combinație cu sedative a fost confirmată.
4. Se recomandă utilizarea imunomodulatorilor: timalin sau T-activină, 10 mg pe zi timp de 10 zile (pentru un curs de 100 mg).
5. Conform indicațiilor adecvate, se prescriu agenți cardiaci, hepatotropi, precum și medicamente care îmbunătățesc funcția creierului (glicozide cardiace într-o doză individuală, Essentiale 5-10 ml IV și Nootropil 5-10 ml IV).

Efectul detoxifierii și al pregătirii pacienților pentru intervenții chirurgicale este semnificativ crescut odată cu evacuarea exsudatului purulent. Drenajul trebuie considerat doar ca un element al unui preparat preoperator cuprinzător, care să permită efectuarea operației în condiții de remisie a procesului inflamator. Indicațiile pentru drenarea operațiilor paliative (puncție sau colpotomie) la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă sunt amenințarea perforării abcesului în cavitatea abdominală sau a organului gol, intoxicația severă și prezența pelvioperitonitei acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical este cel mai puțin favorabil.

Se recomandă efectuarea colpotomiei numai în cazurile în care se așteaptă un drenaj ulterior prin aspirație-lavaj.

Durata preparării preoperatorii trebuie să fie pur individuală. Etapa de remisie a procesului purulent este considerată optimă pentru operație. În prezența formării abcesului în pelvisul mic, tratamentul intensiv conservator nu trebuie să dureze mai mult de 10 zile și, dacă se dezvoltă clinica amenințării de perforație, nu mai mult de 12-24 ore, dacă nu se poate efectua o intervenție paliativă pentru a elimina amenințarea perforării.

În cazul indicațiilor de urgență pentru intervenția chirurgicală, pregătirea preoperatorie se efectuează în decurs de 1,5-2 ore. Include cateterizarea venei subclaviene și terapia transfuzională sub controlul CVP într-un volum de cel puțin 3.200 ml de coloizi, proteine și cristaloizi într-un raport 1: 1: 1.

Indicațiile pentru intervenția de urgență sunt:

• perforarea unui abces în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze (foto 3 pe culoare incl.);
• perforarea unui abces în vezică sau amenințarea acesteia;
• șoc septic.

În toate celelalte cazuri, se efectuează o operație planificată după pregătirea preoperatorie corespunzătoare în totalitate. Este prezentată laparotomia. Metoda optimă de anestezie care asigură analgezie completă cu protecție neurovegetativă fiabilă, precum și relaxare suficientă, este anestezia combinată - o combinație de anestezie de intubație cu anestezie epidurală prelungită.

Volumul intervenției chirurgicale depinde de caracteristicile inițierii procesului purulent (un factor nefavorabil este dezvoltarea inflamației pe fondul DIU, după avort și naștere datorită endomiometritei purulente sau panmetritei care persistă chiar și pe fondul intensiv tratamentul preoperator), severitatea acestuia (factorii adverse sunt prezența abceselor tubo-ovariene purulente bilaterale și, de asemenea, complicații sub forma unui proces purulent-distructiv pronunțat extins în pelvisul mic cu abcese multiple și infiltrate ale țesutului pelvian și parametric, fistulelor, focare purulente extragenitale) și vârsta pacienților.

În absența factorilor agravanți, se efectuează operații de economisire a organelor.

Dacă este imposibil să se păstreze funcțiile menstruale și reproductive, este necesar să „luptăm” pentru conservarea funcției hormonale a pacientului - extirparea uterului trebuie efectuată, lăsând, dacă este posibil, cel puțin o parte din neschimbată ovar.

Caracteristici tehnice ale efectuării operațiilor în condițiile unui proces de conifere-infiltrare.

1. Metoda de alegere a inciziei peretelui abdominal este laparotomia mediană inferioară, deoarece oferă nu numai un acces adecvat pentru revizuire și intervenție chirurgicală, ci și posibilitatea (de exemplu, dacă este necesar să goliți abcesele interintestinale și subfreneice, intubația a intestinului subțire, identificați patologia chirurgicală) pentru a continua incizia liber.
2. Prima etapă obligatorie a oricărei operații pentru formațiunile inflamatorii ale apendicelor uterine este refacerea relațiilor anatomice normale dintre organele abdominale și pelvine. Este recomandabil să începeți separarea aderențelor cu eliberarea completă a marginii libere a omentului mai mare, care este aproape întotdeauna afectată de procesul inflamator. Pentru a face acest lucru, este necesar, mai întâi, cu mișcări de tăiere cu mâna și apoi, folosind o cale acută, sub controlul vederii, să separe omentul de peritoneul parietal și visceral, apoi de apendicele afectate. Omentul separat este adesea infiltrat într-o măsură mai mare sau mai mică; prin urmare, rezecția sa în țesuturile sănătoase ar trebui considerată justificată. În prezența omentitei purulente-infiltrative cu formare de abces, rezecția omentului în țesutul „sănătos” este obligatorie. Trebuie acordată atenție necesității unei hemostaze atente în timpul rezecției omentului. Este recomandabil să legați buturugele cu cusăturile lor preliminare, deoarece, atunci când edemul este eliminat, firele pot aluneca sau slăbi, ceea ce va duce la o complicație postoperatorie severă sub formă de sângerare intraabdominală.
3. Următorul pas este eliberarea formațiunilor inflamatorii din buclele intestinului gros și subțire sudate pe ele. Dorim să atragem o atenție specială a chirurgilor ginecologi asupra necesității de a separa eventualele aderențe doar într-un mod acut. Utilizarea tampoanelor de tifon și a tupferelor în astfel de cazuri pentru a elibera aderențe din aderențe este principala cauză a traumei la nivelul peretelui intestinal: deseroza acestuia și, uneori, deschiderea lumenului. Utilizarea foarfecelor subțiri, cu disecție lungă, evită traumele intestinelor la acești pacienți. Trebuie subliniat faptul că nu se poate limita doar la separarea anselor intestinale de formațiunea inflamatorie. Pentru a vă asigura că nu există abcese intestinale mari și mici, este necesar să se revizuiască întregul intestin subțire. În timpul operației, este necesară o revizuire a anexei.
4. Izolarea formării purulente a anexelor uterine de aderențe ar trebui să înceapă, dacă este posibil, din peretele posterior al uterului. Trebuie amintit că în majoritatea cazurilor, formațiunile purulente ale apendicelor uterine sunt „înfășurate” în frunza posterioară a ligamentului uterin larg, separându-se astfel de restul bazinului mic și cavității abdominale. O astfel de delimitare are loc în partea dreaptă în sens invers acelor de ceasornic și în stânga - în sensul acelor de ceasornic. Ca urmare, formațiunea inflamatorie este pseudo-intraligamentară. În acest sens, alocarea formațiunilor inflamatorii purulente ar trebui să înceapă de la suprafața posterioară a uterului, ca și cum ar învârti formația într-un mod direct în direcția opusă. Formarea inflamatorie a anexelor din dreapta trebuie separată în sensul acelor de ceasornic (de la dreapta la stânga) și stânga - în sens invers acelor de ceasornic (de la stânga la dreapta).
5. Următoarea etapă a operației este de a determina topografia ureterelor. Atunci când se efectuează extirparea uterului în condiții de relații anatomice modificate (endometrioză, formațiuni tubo-ovariene, fibroame atipice), ureterele sunt rănite în 1,5% din cazuri (de la leziune parietală până la tranziție completă sau ligare). Ureterul stâng este mai des rănit, raportul dintre leziunile unilaterale și bilaterale este de 1: 6. Intraoperator, nu mai mult de o treime din toate leziunile sunt recunoscute.

Fistulele ureteral-genitale au întotdeauna o origine traumatică, adică în toate cazurile, putem vorbi despre o încălcare a tehnicii operaționale, ca singurul motiv pentru această patologie.

După cum știți, ureterele abdominale sunt localizate retroperitoneal.

Ureterele traversează vasele iliace comune în apropierea ramificațiilor lor, apoi se deplasează posterior și lateral de-a lungul peretelui pelvian până la vezică. Aici, ureterele sunt situate la baza ligamentelor largi ale uterului în spatele ovarelor și tuburilor, apoi trec sub vasele uterului și sunt la 1,5-2 cm distanță de colul uterin. Apoi merg paralel cu artera uterină., traversați-l și mergeți anterior și în sus, iar la intersecția cu vasele și înainte de a curge în vezică, ureterele sunt la doar 0,8-2,5 cm distanță de gât. Mai mult, ureterele se alătură peretelui anterior al vaginului pentru o scurtă perioadă de timp. Distanță, apoi pătrunde în vezică într-o direcție oblică și se deschide la colțurile triunghiului Lietot. În mod natural, în condițiile unui proces purulent-infiltrativ, riscul de rănire sau ligatură a ureterului crește de multe ori.

Pericolul de rănire a ureterului este reprezentat de următoarele manipulări:

• pansament a. Hipogastrică,
• ligarea ligamentului pâlnie-pelviană,
• ligarea vaselor uterine,
• manipulări în parametrii,
• separarea pereților vaginului și a vezicii urinare.

Nu trebuie să forțați niciodată implementarea etapelor principale ale operației fără o revizuire preliminară obligatorie și, uneori, eliberarea ureterului pe partea leziunii. În astfel de cazuri, operația ar trebui să înceapă cu disecția ligamentului uterin rotund de pe partea apendicelor afectate (de preferință mai departe de uter) și o disecție largă a parametrului până la ligamentul pâlnie-pelviană. Dacă este necesar, ligamentul trebuie traversat și legat. În spatele ligamentului pâlnie-pelvian se află ureterul, care este determinat de palpare sau vizual. Ureterul este separat treptat de prospectul posterior al ligamentului uterin larg spre vezică. Ureterul trebuie separat numai în cadrul formațiunii inflamatorii palpabile, care exclude complet trauma în timpul separării ulterioare a aderențelor.

Dacă există vreo suspiciune de vătămare ureterală, operația nu trebuie continuată fără a vă asigura că ureterul țintei este liber. Pentru a face acest lucru, ar trebui să injectați o soluție de albastru de metilen într-o venă. Dacă ureterul este rănit, colorantul va apărea în rană. Complicația este corectată intraoperator.

• Când ureterul este perforat cu un ac, parametrul este drenat.
• Cu o plagă parietală, suturile sunt aplicate în direcție transversală cu un catgut subțire, un cateter sau stent este introdus în ureter pentru a scurge urina și parametrul este drenat.
• Cu ligatura pe termen scurt sau cu compresie cu o clemă (până la 10 minute) după îndepărtarea ligaturii, un cateter sau stent este introdus în ureter pentru a scurge urina. Parametrul este golit. Cu o compresie mai prelungită, zona rănită este rezecată și se aplică ureterocistoanastomoză în conformitate cu tehnica antireflux a V.I. Krasnopolsky.
• Când ureterul este încrucișat, ureterocistoanastomozele se aplică utilizând tehnica antireflux a V.I. Krasnopolsky.

6. Mai mult, operația de îndepărtare a anexelor se realizează de obicei. Una dintre principalele este principiul îndepărtării obligatorii complete a focarului de distrugere, adică cea mai inflamatoare formatiune. Indiferent cât de blândă este operația la acești pacienți, este întotdeauna necesară îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor formațiunii inflamatorii. Conservarea chiar și a unei mici porțiuni a capsulei duce adesea la complicații severe în perioada postoperatorie, reapariția procesului inflamator și formarea de fistule complexe. În condiții de inflamație purulentă, este recomandabilă ligarea izolată a ligamentelor cu o „rotație” și cusătura preliminară a acestora cu material de sutură absorbant.
7. Este mai bine să efectuați peritonizarea cu suturi de catgut sau vicryl separate, cu imersie completă a butucilor de ligament.

Extirparea uterului la pacienții cu leziuni purulente ale anexelor sale este asociată cu mari dificultăți tehnice. Acestea sunt cauzate de edem sever și infiltrare sau, dimpotrivă, de modificări distructive severe în țesuturi, ceea ce duce la o localizare atipică a fasciculelor vasculare, plexurilor venoase, deformări și deplasări ale vezicii urinare și uretere.

Caracteristici ale efectuării extirparii uterului într-un proces purulent-infiltrativ.

1. Separarea aderențelor și mobilizarea uterului și a anexelor se efectuează conform principiilor descrise mai sus.
2. Se recomandă efectuarea extirparii uterului fără disecție preliminară și ligarea ligamentelor sacro-uterine și a vaselor uterine. Pentru a face acest lucru, după disecția ligamentelor rotunde corespunzătoare ligamentului pâlnie-pelviană, ligamentul propriu al ovarului și al tubului (și, dacă este necesar, două ligamente pâlnie-pelvine) și separarea și deplasarea vezicii urinare de-a lungul colului uterin. Cât mai aproape de acesta, se aplică cleme directe Kocher lungi, ligamentele cardinale și apoi sutură și ligatură țesutul. Manipularea se efectuează cu un control strict al topografiei vezicii urinare. Prevenirea suplimentară a traumatismelor la nivelul vezicii urinare și ureterelor și asigură disecția fasciei prevesicale (de obicei infiltrate) la nivelul ligamentelor cardinale ligate și deplasarea acesteia împreună cu vezica urinară. Manipularea continuă până când ambii sau unul dintre pereții laterali ai vaginului sunt expuși, după deschiderea căruia nu este dificil să se taie și să se îndepărteze uterul.
3. Problema oportunității excretării ureterului este controversată.

Descărcarea ureterului este considerată justificată în situațiile clinice descrise mai jos.

• În prezența proceselor infiltrative severe în parametru cu trecerea urinei afectată și dezvoltarea hidronefrozei și a hidroureterului (conform datelor examenului preoperator sau reviziei intraoperatorii). Restaurarea timpurie a trecerii urinei în perioada postoperatorie servește drept prevenire a proceselor inflamatorii în sistemul calice-pelvis și contribuie, de asemenea, la o evacuare mai completă a produselor toxice din corpul pacientului.
• Cu un risc ridicat de rănire a ureterului în cazurile în care infiltratul inflamator este „tras în sus” și situat în zona de intervenție (în primul rând la nivelul intersecției cu vasele uterine). Atunci când se efectuează operații radicale pentru cancerul organelor genitale, atunci când există, de asemenea, un proces infiltrativ în parametru, trauma intraoperatorie a ureterelor atinge 3%. Se recomandă izolarea ureterului de infiltrat după disecție și ligarea ligamentului pâlnie-pelvină aproape la locul descărcării acestuia. Aici este cel mai ușor să găsești o parte neschimbată a ureterului, deoarece de obicei infiltratele parametrice care comprimă ureterul sunt situate în partea inferioară și extrem de rar în treimea sa mijlocie. Mai mult, ureterul trebuie separat de prospectul posterior al ligamentului uterin larg, după care limitele infiltratului și ureterului devin clar vizibile, iar eliberarea acestuia din urmă nu mai este dificilă.

4. Învelișul cupolei vaginale se realizează cu suturi de catgut sau vicril separate sau în formă de Z, cu captura de plica vesicouterină în suturile anterioare și plica rectouterină și ligamentele sacro-uterine în suturile posterioare, dacă acestea din urmă nu sunt complet distruse. Nu trebuie permis îngustarea tubului vaginal cu suturi de strângere, deoarece cupola deschisă a vaginului este un excelent colector natural și evacuator al exsudatului patologic din cavitatea abdominală și parametrii în orice poziție a pacientului.
5. În condiții de țesuturi edematoase, infiltrate și modificate inflamator, nu recomandăm aplicarea unei suturi peritonizante continue. O astfel de sutură erup adesea, rănește peritoneul, nu asigură potrivirea strânsă și izolarea completă a plăgii chirurgicale. În acest sens, suturile separate ar trebui aplicate pentru peritonizare, iar ligaturile absorbabile ar trebui utilizate ca material de sutură. Numai parametrii sunt peritoneali, tubul vaginal ar trebui să rămână deschis în orice condiții.
6. O atenție deosebită trebuie acordată suturii peretelui abdominal anterior. În cazul bolilor purulente, într-o măsură mai mare sau mai mică, procesele de regenerare și vindecare sunt întotdeauna perturbate, prin urmare există pericolul unei divergențe parțiale și uneori complete a suturilor și în formarea ulterioară a herniilor postoperatorii ale peretelui abdominal anterior. Pentru prevenirea fiabilă a eventrațiilor postoperatorii în herniile timpurii și postoperatorii în perioada postoperatorie târzie, se recomandă suturarea peretelui abdominal anterior cu suturi separate de nylon sau caproag prin toate straturile în două niveluri (peritoneu-aponevroză și țesut subcutanat-piele). În acele cazuri în care este posibil să se efectueze suturi strat cu strat, ar trebui să se aplice numai suturi separate de nylon pe aponevroză și suturi separate de mătase ar trebui să se aplice pe piele.

Pentru prevenirea șocului bacterian în timpul operației, tuturor pacienților li se arată administrarea simultană de antibiotice care acționează asupra agenților patogeni principali.

• Combinații de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază - de exemplu, tmentina, care este o combinație de ticarcilină cu acid clavulanic în doză de 3,1 g.

Sau

• Cefalosporine de generația a treia - de exemplu, cefotaximă (claforan) în doză de 2 g sau ceftazidimă (fortum) în aceeași cantitate în combinație cu metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Sau

• Meropenem (meronem) în doză de 1 g (pentru infecție generalizată).

Drenajul adecvat trebuie să asigure îndepărtarea completă a substratului patologic din cavitatea abdominală. Se utilizează următoarele metode de introducere a tuburilor de drenaj:

• transvaginal prin cupola deschisă a vaginului după extirparea uterului (drenaj cu diametrul de 11 mm);
• transvaginal prin intermediul colpotomiei posterioare cu uter conservat (se recomandă utilizarea canalelor cu diametrul de 11 mm).

Modul optim de descărcare în dispozitiv în timpul drenajului abdominal este de 30-40 cm aq. Artă. Durata medie a drenajului la pacienții cu peritonită este de 3 zile. Criteriile pentru oprirea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restabilirea funcției intestinale, ameliorarea procesului inflamator în cavitatea abdominală, tendința spre normalizarea testelor clinice de sânge și temperatura corpului. Drenajul poate fi oprit atunci când apa de spălare este complet limpede, ușoară și fără sedimente.

Principiile terapiei intensive în perioada postoperatorie.

1. Terapia cu antibiotice. Deoarece agenții cauzali ai infecției purulente-septice sunt asociații de microorganisme cu predominanță a florei colibacilare, anaerobi care nu formează spori și microbi gram-pozitivi, antibioticele la alegere sunt medicamente cu spectru larg sau combinații de medicamente care afectează principalii agenți patogeni. În funcție de severitatea bolii, tratamentul se efectuează cu doze unice și zilnice medii sau maxime admise, cu respectarea strictă a frecvenței de administrare timp de 5-7 zile.

Se recomandă utilizarea următoarelor medicamente antibacteriene sau a combinațiilor acestora:

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină / acid clavulonic (tmentină) într-o doză unică de 3,1 g, o doză zilnică de 12,4 g și o doză de curs de 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu: lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină);
  • lincomicină într-o singură doză de 0,6 g, o doză zilnică de 2,4 g, o doză de curs de 12 g;
  • clindamicină într-o singură doză de 0,15 g, o doză zilnică de 0,6 g, o doză de curs de 3 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curs de 1,2 g;
  • netromicină într-o singură doză zilnică de 0,3-0,4 g, o doză de curs de 1,5-2,0 g intravenos;
  • combinația de medicamente antibacteriene cu netilmicina este extrem de eficientă, mai puțin toxică și mai confortabil tolerată de pacienți;
• Cefalosporinele de generația III sau combinațiile lor cu nitroimidazoli, de exemplu:
  • cefotaximă (claforan) + clion (metronidazol) sau ceftazidimă (fortum) + clion (metronidazol);
  • cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g;
  • ceftazidimă (fortum) într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g;
  • clion (metronidazol) într-o singură doză de 0,5 g, o doză zilnică de 1,5 g, o doză de curs de 4,5 g;
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu:
  • meronem într-o doză unică de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g.

La sfârșitul terapiei antibacteriene, toți pacienții trebuie corectați cu doze terapeutice de probiotice: lactobacterină sau acilact, 10 doze de 3 ori în combinație cu stimulatori de creștere a microflorei intestinale normale, de exemplu, Khilak forte 40-60 picături de 3 ori pe zi și enzime (festive, mezym forte) 1-2 comprimate cu fiecare masă.

2. Ameliorarea adecvată a durerii. Metoda optimă este utilizarea anesteziei epidurale pe termen lung. Dacă, dintr-un anumit motiv, nu are legătură cu prezența contraindicațiilor, în timpul operației, anestezia combinată nu a fost efectuată, atunci această metodă de anestezie și tratament ar trebui să fie folosită în perioada postoperatorie.

Dacă există contraindicații pentru utilizarea metodei DEA, în primele trei zile, anestezia trebuie efectuată cu analgezice narcotice cu introducerea lor la intervale adecvate (4-6-8-12 ore). Pentru a potența acțiunea și a reduce nevoia de medicamente, acestea ar trebui combinate cu antihistaminice și sedative.

Nu este adecvat să se prescrie împreună analgezice narcotice și narcotice, deoarece efectul analgezic al medicamentelor pe fondul utilizării antiinflamatoarelor nesteroidiene este redus brusc.

3. Terapia prin perfuzie. Pentru corectarea tulburărilor multiple ale organelor în perioada postoperatorie, sunt importante atât calitatea mediilor de perfuzie, cât și volumul perfuziilor.

Introducerea de coloizi (400-1000 ml / zi), preparate proteice este prezentată la o rată de 1-1,5 g de proteine native / 1 kg de greutate corporală (în cazul unui curs sever al procesului, doza de proteină poate să fie crescut la 150-200 g / zi); restul volumului este înlocuit cu cristaloizi.

Cantitatea de lichid injectat, cu condiția păstrării funcției renale, trebuie să fie de 35-40 ml / kg de greutate corporală pe zi.

Cu o creștere a temperaturii corpului cu 1 grad, cantitatea de lichid injectat pe zi trebuie mărită cu 5 ml / kg greutate corporală. Astfel, cantitatea totală de lichid injectat pe zi cu micțiune normală de cel puțin 50 ml / h are în medie 2,5-3 litri.

În formele severe de complicații (peritonită, sepsis), cantitatea de lichid injectat poate fi crescută la 4-6 litri (mod hipervolemic) cu reglarea urinării (diureză forțată). În caz de șoc septic, cantitatea de lichid injectat nu trebuie să depășească cantitatea de urină excretată cu mai mult de 800-1000 ml.

Natura mediilor de perfuzie este similară cu cele utilizate în perioada preoperatorie, cu excepția utilizării predominante în grupul de coloizi de amidon etilat, care au efecte normovolemice și anti-șoc.

Ca parte a terapiei prin perfuzie, se recomandă utilizarea soluției de amidon cu 6 și 10% cu plumb: HAES-CTERIL-6 sau HAES-STERIL-10 (coloid substituent la plasmă) într-un volum de 500 ml / zi.

Pentru a normaliza microcirculația în mediile de perfuzie, se recomandă adăugarea de agenți antiplachetari (trental, courantil).

4. Stimularea intestinului. Adecvat este „moale”, stimularea fiziologică a intestinului datorită utilizării, în primul rând, a unei blocade epidurale, în al doilea - terapie perfuzabilă adecvată în cantitate de normo - sau hipervolemie minoră, în a treia - datorită predominanței utilizarea preparatelor de metoclopramidă (cerucal, raglan), care au un efect reglator asupra motilității tractului gastro-intestinal.

Corecția hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important în tratamentul parezei intestinale. Este necesar să se injecteze preparate de potasiu sub controlul conținutului său în serul sanguin încet, într-o formă diluată, de preferință într-o venă separată. În medie, se injectează 6-8 g de potasiu pe zi, ținând cont de conținutul acestuia în alte soluții (plasmă proaspătă congelată, hemodez etc.).

5. Inhibitori de protează. Se recomandă utilizarea a 100.000 U de gordox, 75.000 U de trasilol sau 30.000 U de contrikal, care îmbunătățește activitatea proteolitică a sângelui și potențează efectul antibioticelor.
6. Terapia cu heparină. La toți pacienții, în absența contraindicațiilor, heparina trebuie utilizată într-o doză zilnică medie de 10 mii de unități. (2,5 mii de unități sub pielea abdomenului în regiunea ombilicală) cu o scădere treptată a dozei și retragerea medicamentului cu o îmbunătățire a stării și a indicatorilor coagulogramei.
7. Tratamentul cu glucocorticoizi este o problemă controversată. Se știe că prednisolonul și analogii săi au o serie de proprietăți pozitive:
   • suprima formarea excesivă a imunocomplexelor cu endotoxină;
   • au un efect detoxifiant asupra endotoxinei;
   • prezintă un efect antihistaminic;
   • stabilizați membranele celulare;
   • au un efect miocardic pozitiv;
   • reduce severitatea sindromului coagulării intravasculare diseminate.

În plus, prednisolonul are un efect nepirogen și, mai puțin decât alți hormoni steroizi, inhibă activitatea funcțională a neutrofilelor. Experiența clinică arată că numirea prednisolonului într-o doză zilnică de 60-90 mg cu o scădere treptată și întreruperea medicamentului după 5-7 zile îmbunătățește semnificativ cursul postoperator.

8. ... Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu efecte antiinflamatorii, analgezice și antiagregatorii este justificată patogenetic. Medicamentele sunt prescrise după abolirea antibioticelor și a heparinei. Se recomandă utilizarea diclofenacului (voltaren), 3 ml / m zilnic sau la fiecare două zile (pentru un curs de 5 injecții).

În același timp, este recomandabil să se prescrie medicamente care accelerează procesele reparatorii: Actovegin 5-10 ml IV sau Solcoseryl 4-6 ml IV picurare, apoi 4 ml IM zilnic.

9. Terapia tulburărilor organelor cu agenți hepatotropi (esențiali, antispastici) și cardiologici se efectuează conform indicațiilor.

Profilaxie

După cum sa menționat deja, majoritatea covârșitoare a formelor complicate de boli purulente ale organelor genitale interne apar pe fundalul purtării DIU, prin urmare, considerăm că lucrarea în această direcție este principala rezervă pentru reducerea incidenței și, în special:

• extinderea utilizării metodelor de contracepție hormonală și de barieră;
• o evaluare rezonabilă a riscului utilizării DIU;
• limitarea utilizării DIU la femeile tinere și nulipare;
• limitarea utilizării DIU după naștere și avort;
• refuzul utilizării DIU pentru bolile inflamatorii cronice ale organelor genitale, ITS;
• respectarea condițiilor de purtare a DIU;
• extragerea DIU fără răzuirea cavității uterine;
• odată cu dezvoltarea procesului inflamator, îndepărtarea DIU pe fondul terapiei antibacteriene fără răzuirea cavității uterine (în spital).