Anevrism al aortei ascendente

Patologiile aortei toracice sunt destul de frecvente și mai mult de jumătate din cazuri implică o astfel de tulburare precum anevrismul aortei ascendente. Boala amenință cu complicații grave care se dezvoltă în cursul natural al dilatărilor patologice și este asociată cu letalitate ridicată, abordări complexe ale tratamentului. Doar detectarea precoce a problemei și asistența în timp util a chirurgului poate reduce incidența complicațiilor și poate crește rata de supraviețuire în această patologie.[1]

Epidemiologie

Anevrismul aortei ascendente este una dintre patologiile comune ale aortei: rata de incidență este de aproximativ 5-10 cazuri la suta de mii de locuitori anual. În același timp, mai multe cazuri afectează bărbații (de 2,3 ori mai multe). Riscurile cresc și în funcție de vârstă.

Anevrismul ascendent este diagnosticat la aproximativ jumătate din toți pacienții cu anevrisme de aortă toracică. Patologia este cunoscută pentru complicațiile frecvente amenințătoare care se dezvoltă pe fondul cursului său natural, este însoțită de o mortalitate crescută și dificultăți terapeutice, necesită abilități chirurgicale speciale.

Cei mai comuni factori care afectează direct probabilitatea complicațiilor sunt localizarea și dimensiunea anevrismului și prezența bolilor de fond (în special patologiile țesutului conjunctiv). Studiile arată că rata de creștere a măririi anevrismului poate fi de 1 mm pe an (pentru un diametru aortic mai mare de 35 mm). Dacă dimensiunea diametrală depășește 50 mm, rata de creștere crește la 5 mm pe an. Pe fondul creșterii umflăturii crește pe peretele său: probabilitatea formării complicațiilor crește brusc.

Un anevrism rupt devine cea mai frecventă cauză de deces. Pe o perioadă de cinci ani, această cifră este de aproximativ 25-30%. Singura modalitate de a reduce incidența complicațiilor și de a îmbunătăți ratele de supraviețuire este detectarea problemei cât mai devreme posibil și intervenția chirurgicală în timp util.

Cauze Anevrisme de aortă ascendentă

Specialiștii vorbesc despre următoarele aspecte patogenetice ale dezvoltării anevrismului de aortă ascendentă:

• procese degenerative în arteră;
• patologii ale țesutului conjunctiv;
• Valva aortică bicuspidiană, patologii ale valvei aortice;
• procese inflamatorii infecțioase;
• leziuni vasculare traumatice.

Printre cele mai frecvente cauze asociate genetic:

• Sindromul Marfan?
• sindromul Loeys-Dietz;
• sindromul Ehlers-Danlo;
• Boala Takayasu (aortoarterita nespecifică).

Alte cauze profunde posibile includ:

• ateroscleroza;
• sifilis;
• intervenții chirurgicale (locurile de cateterizare sau liniile de sutură ale aortei ascendente sunt în pericol).

Factori de risc

Cei mai comuni factori de risc pentru formarea anevrismului de aortă ascendentă includ:

• creșterea tensiunii arteriale;
• modificări legate de vârstă în vasele de sânge;
• fumat, dependență de cocaină (conform datelor multiple).[2]

Expunerea pereților aortici la factorii de stres, deteriorarea acestora și extensibilitatea afectată duc la formarea treptată a anevrismului.

Modificările degenerative ale peretelui aortic cu păstrarea mecanismului normal al valvei și semnele de insuficiență aortică din cauza stereometriei perturbate a scheletului rădăcinii arteriale sunt considerate a fi factorul etiologic de bază în dezvoltarea patologiei ascendente. O astfel de dezvoltare a insuficienței aortice favorizează conservarea valvei aortice native în timpul intervenției chirurgicale reconstructive aortice.

Patogeneza

Până în prezent, procesele de formare a anevrismului în aorta ascendentă nu sunt complet clare. Aparent, enzimele proteolitice, așa-numitele metaloproteinaze ale matricei, care aparțin familiei proteazelor care menține homeostazia țesutului conjunctiv, au o semnificație patogenetică importantă. Metaloproteinazele de bază identificate în aorta ascendentă sunt gelatinaza-A și gelatinaza-B, care scindează colagenul de tip IV, elastina și colagenul fibrilar. Aceste metaloproteinaze sunt produse de structurile celulare individuale - în special, celulele musculare netede. Activitatea lor este controlată de inhibitorii tisulari ai TIMP-urilor - în special, TIMP-1, care formează o legătură ireversibilă cu metaloproteinazele matriceale și este produsă de fibroblaste și celulele musculare netede.

Un alt posibil mecanism patogenetic se datorează degenerarii mediilor. Tabloul histopatologic este reprezentat de boala Erdheim, sau medianecroza chistica. Încălcarea este diagnosticată pe fondul modificărilor legate de vârstă în vasul arterial sau patologiile țesutului conjunctiv, valva aortică bicuspidă. Creșterea presiunii intra-aortice presupune subțierea intimei, degradarea matricei extracelulare, acumularea de proteoglicani, deteriorarea și pierderea fibrelor elastice, necroza celulelor musculare netede. Ca urmare, aorta devine inelastică și lumenul ei se lărgește.

Potrivit experților, este posibil ca ambele mecanisme patogenetice să fie implicate în formarea anevrismelor ascendente. Un rol special îl au patologiile ereditare ale țesutului conjunctiv - acesta este un grup mare de tulburări, care constă, printre altele, din sindroame diferențiate și nediferențiate (fenotipuri displazice).[3]

Simptome Anevrisme de aortă ascendentă

Un anevrism al segmentului ascendent nu se manifestă întotdeauna în același mod. Depinde în principal de dimensiunea umflăturii și de localizarea exactă a acestuia. La unii pacienți, nu există deloc tablou clinic - cel puțin până la dezvoltarea unei complicații sub formă de ruptură de anevrism, deși acesta este un alt diagnostic. Cele mai frecvente plângeri sunt următoarele:

• durere toracică (durere cardiacă sau toracică) din cauza presiunii umflării anevrismului pe structurile din apropiere, precum și a presiunii fluxului sanguin pe peretele vascular deteriorat;
• dispnee care tinde să se agraveze progresiv;
• Senzația de bătăi ale inimii (inima „bătând”);
• ameţeală;
• dureri de cap asemănătoare convulsiilor (în special cu anevrisme mari);
• umflarea feței și a părții superioare a corpului (cauzată de dezvoltarea sindromului venei cave superioare).

Când procesul patologic se extinde în arcul aortic, se alătură și alte semne:

• dificultate la înghițire din cauza compresiei esofagului;
• răgușeală, tuse, care este cauzată de compresia nervului recurent;
• creșterea salivației, scăderea ritmului cardiac;
• congestie pulmonară, procese inflamatorii unilaterale în plămâni.

Primele semne

Anevrismul secțiunii ascendente crește lent și adesea acest proces este asimptomatic, ceea ce complică foarte mult depistarea la timp a bolii. Multe cazuri de mici dilatații patologice nu se rup în timpul vieții. Dar riscurile de ruptură cresc dacă umflarea este predispusă la o creștere constantă, deci este important să acordați atenție oricăror semne nefavorabile de patologie, în special:

• dureri în piept inexplicabile;
• dureri de spate inexplicabile (în principal între omoplați).

Dacă există disconfort în piept, senzații neplăcute în zona inimii, dacă cele mai apropiate rude au avut cazuri de boli similare sau patologii ale țesutului conjunctiv, atunci este necesar să vizitați fără întârziere un medic pentru un diagnostic amănunțit.

Formulare

În prezent, se utilizează divizarea anevrismelor de aortă ascendentă conform Belov:

1. Dilatarea patologică anuloaortică.
2. Expansiuni patologice supraanulare.
3. Supravalvar, sau extensii supracomisurale.

Pe lângă aceasta, s-au distins:

1. anevrism adevărat, în care toate straturile peretelui arterial sunt întinse;
2. anevrism de disecție (cauzat în principal de anomalii ereditare ale țesutului conjunctiv, calcifiere arterială, procese inflamatorii);
3. Un anevrism fals, în care există o presupusă umflare a peretelui din cauza acumulării de sânge parțial coagulat pe suprafața vasculară exterioară, ca urmare a unei leziuni traumatice.

• Un anevrism de disecție al aortei ascendente este o complicație a unui anevrism existent în care sângele pătrunde între straturile pereților aortei, disecându-le complet. Anevrismul aortei ascendente cu semne de detașare trebuie tratat de urgență, deoarece este o afecțiune care amenință literalmente viața pacientului: ca urmare a disecției, peretele arterial se rupe, există o pierdere rapidă și masivă de sânge, ducând la moarte.
• Când vorbim despre patologie anevrismală combinată, de obicei ne referim la faptul că mărirea patologică a afectat nu una, ci două sau mai multe părți ale arterei deodată. Astfel, sunt frecvente anevrismele rădăcinii aortice și ale aortei ascendente: sunt afectate inelul aortico-fibros, lambourile valvei aortice, arcul și sinusurile Valsalva, joncțiunea schno-tabulară până la gura trunchiului brahiocefalic. În unele cazuri, secțiunea ascendentă este afectată împreună cu arcul aortic.
• În funcție de configurație, anevrismele pot fi în formă de sac (sacular) și fusiforme (fusiforme). Anevrismele fuziforme ale aortei ascendente nu au gâtul clar și pot fi destul de mari fără manifestarea precoce a simptomelor.

Complicații și consecințe

Principala și cea mai amenințătoare complicație este anevrismul rupt al aortei toracice ascendente, care duce la sângerare severă și care pune viața în pericol. Principalele semne ale unei astfel de rupturi pot fi:

• instalarea bruscă a durerii intense în piept;
• iradierea durerii la spate, extremități;
• amețeli bruște, slăbiciune generalizată;
• scăderea tensiunii arteriale;
• deprimarea conștienței, tahicardie;
• amorțeală în creștere la nivelul extremităților, paralizie parțială.

Printre alte complicații posibile, tromboza și tromboembolismul rezultat sunt mai frecvente.

Complicațiile postoperatorii sunt posibile sub formă de aritmii tranzitorii (supraventriculare, ventriculare), fibrilație atrială, sângerare, procese infecțioase și inflamatorii, uneori este posibil un rezultat fatal - în special, ca urmare a infarctului miocardic perioperator.

Diagnostice Anevrisme de aortă ascendentă

Diagnosticul unui anevrism ascendent începe cu colectarea anamnezei și examenul fizic al pacientului. Examenul include:

• palparea zonei toracice, evaluând probabilitatea apariției anomaliilor țesutului conjunctiv;
• măsurarea tensiunii arteriale;
• evaluarea stării neurologice (verificarea reflexelor musculotendinoase și cutanate);
• detectarea reflexelor patologice.

Este posibil să se implice subspecialiști precum hematologi, geneticieni, neurologi, oncologi, imunologi.

Testele sunt comandate ca parte a investigațiilor generale de laborator:

• hemograma (determinarea markerilor inflamatori);
• analize generale de sânge și urină (pentru a evalua starea generală a corpului);
• examenul citologic al lichidului cefalorahidian obținut în timpul puncției lombare.

Diagnosticul instrumental joacă un rol important în diagnosticul anevrismului ascendent. Anterior, radiografia toracică în combinație cu aortografia era considerată metoda principală. În prezent, aortografia invazivă este rar utilizată. A fost înlocuit cu metode tomografice și echoCG. Cu toate acestea, prezența măririi anevrismului poate fi suspectată deja pe radiografie. Imaginea în două proiecții oferă o vizualizare tipică a aortei inimii, care devine o indicație pentru efectuarea altor proceduri de diagnosticare clarificatoare. Alte semne includ:

• umbra aortică dilatată (vizualizată optim în proiecția oblică stângă);
• dilatarea localizată în segmentul ascendent al aortei;
• o umbră alterată a configurației arteriale sau mediastinale, comparativ cu valorile studiului anterior;
• retractie traheala.

Cu toate acestea, „standardul de aur” în termeni diagnostici rămâne echoCG, care permite evaluarea morfologiei, funcționalității, aspectelor etiologice ale leziunii, a stării camerelor cardiace și a funcției coronariene.

Procedurile tomografice (RMN, MSCT) ajută la examinarea amănunțită a zonei de dilatare, pentru a determina dimensiunea diametrală, grosimea peretelui, relația cu structurile învecinate, starea arterelor coronare, prezența detașării, a trombilor și a lungimii afectate. Segment. Tomografia face posibilă nu numai diagnosticarea corectă, ci și determinarea tacticilor chirurgicale și evaluarea în continuare a rezultatelor intervenției chirurgicale.[4]

Diagnostic diferentiat

Când un pacient cu suspiciune de anevrism ascendent este internat, în primul rând, trebuie excluse afecțiuni separate care pun viața în pericol, cum ar fi sindromul coronarian acut, embolia pulmonară, disecția anevrismului, pneumotoraxul spontan. Toate aceste patologii au debut acut și se manifestă prin dureri ascuțite în piept, neeliminate de agenții antianginosi. Durerea este însoțită de dificultăți de respirație, cianoză, scăderea tensiunii arteriale până la șoc.

În scopul diagnosticului diferențial, se recomandă următoarele investigații:

• electrocardiografie, ecocardiografie;
• radiografie toracică și/sau tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică;
• angiografie angiopulmonară;
• esofagogastroduodenoscopia.

Există multe boli care prezintă simptome similare. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare probabilitatea unei anumite patologii în funcție de vârstă și informațiile obținute în timpul anamnezei.

Tratament Anevrisme de aortă ascendentă

Dacă diagnosticul de anevrism ascendent este stabilit fără progresia evidentă a patologiei, atunci medicii folosesc tactici conservatoare urmate de o monitorizare atentă de către chirurgi vasculari și cardiologi. Specialiștii monitorizează starea generală, tensiunea arterială și indicatorii ECG. Pe măsură ce se aplică metode terapeutice:

• terapie hipotensivă - pentru a reduce presiunea fluxului sanguin pe peretele anevrismului afectat;
• terapie anticoagulantă - pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge și tromboembolismul vascular în continuare;
• reducerea nivelului de colesterol din sânge - prin administrarea de medicamente hipocolesterolemice și corectarea dietei.

Intervenția chirurgicală se aplică în prezența indicațiilor adecvate (sunt descrise mai jos), precum și în dezvoltarea unor afecțiuni care pun viața în pericol (ruptura unui anevrism etc.).

Tratament medicamentos

Regimul de tratament pentru anevrismul ascendent este selectat individual, pe baza rezultatelor diagnosticului. Probabil că medicamentele sunt prescrise:

• pentru a reduce severitatea simptomelor;
• pentru a normaliza colesterolul din sânge și metabolismul grăsimilor;
• pentru întărirea vasculară generală;
• pentru a normaliza circulația;
• pentru a îmbunătăți compoziția sângelui și a normaliza procesele de coagulare a sângelui.

Se pot utiliza statine, fibraţi, nicotinaţi etc. Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrat, Enduracin etc. Sunt prescrise ca medicamente antiaterosclerotice. Fiecare dintre aceste medicamente are efecte secundare, așa că nu le utilizați independent: este important să consultați un medic care va compara informațiile complete despre starea pacientului și imaginea existentă a bolii.

Cele mai comune analgezice pentru anevrismul de aortă ascendentă:

• Dexketoprofen - comprimate de 25 mg - cu utilizare prelungită poate agrava funcția renală, contribuie la retenția de apă în organism. Regimul este individual.
• Ibuprofen - comprimate de 200-400 mg - necesită o utilizare atentă, deoarece poate provoca iritații și eroziune a mucoasei gastrice, dezvoltarea unei reacții alergice (inclusiv sub formă de bronhospasm).

Cele mai populare remedii pentru scăderea concentrației de colesterol din sânge:

• Simvastatina - prescris într-o doză inițială de 5-20 mg, cu o creștere suplimentară a cantității după o lună. Tabletele se iau seara, o dată pe zi. Reacții adverse posibile: tulburări digestive, neuropatie periferică, cefalee, amețeli, erupții cutanate.

Combinații de medicamente care au un efect hipotensiv pronunțat, permițându-vă să controlați tensiunea arterială:

• inhibitor RAAS + diuretic;
• inhibitor al sistemului renină-angiotensină + blocante ale canalelor de calciu;
• inhibitor de renină + blocant al receptorului angiotensinei II;
• blocant al canalelor de calciu + diuretic;
• beta-adrenoblocante + diuretic;
• diuretic tiazidic + diuretic economisitor de potasiu;
• blocant al canalelor de calciu + beta-adrenoblocant.

Tratamentul trebuie să fie constant, cu monitorizare sistematică de către un medic și, dacă este necesar, cu corectarea medicației. Dacă terapia conservatoare este ineficientă sau dacă există un risc mare de complicații, se recurge la chirurgie.

Tratament chirurgical

Chirurgii folosesc diferite tehnici și operații de conservare a valvelor în practica lor. Să luăm în considerare cele mai comune dintre ele.

• Proteza supracoronariană a aortei ascendente este adecvată pentru pacienții cu insuficiență aortică concomitentă din cauza dilatației crestei sinotubulare. Metoda constă în excizia secțiunii ascendente la nivelul crestei cu anastomoză proximală ulterioară cu proteză aortică sintetică.
• Resuspensia operativă a valvei aortice (Wolfe) este utilizată în caz de dilatare a sinusului non-coronar sau disecție aortică cu avansare la sinusul non-coronar. Artera este tăiată la nivelul crestei sinotubulare, iar sinusul necoronar este disecat. Dacă există o disecție, pe cuspizi se pun suturi în formă de U, resuspendând astfel valva aortică.
• Reimplantarea valvei aortice (David) elimină dilatarea inelului fibros valvular, dilatarea sinusului Valsalva și a joncțiunii sinotubulare. În timpul operației se restabilește stereometria perturbată a rădăcinii aortice și se stabilizează elementele acesteia, inclusiv inelul fibros al valvei aortice. Acest lucru ajută la prevenirea dilatației inelului fibros și a dezvoltării regurgitării recurente.
• Remodelarea rădăcinii aortice (Yacoub) implică utilizarea unei proteze cu trei lame în formă de coroană în conformitate cu sinusurile lui Valsalva. Fixarea protezei se face pe laterale de-a lungul arcadelor.
• Reimplantarea rădăcinii aortice în implant constă în excizia completă a rădăcinii aortice până la nivelul joncțiunii aorto-ventriculare și mobilizarea segmentului proximal al arterelor coronare. Operația permite remodelarea și întărirea peretelui rădăcinii aortice, stabilizarea inelului fibros valvular și crestei sinotubulare, cu stereometria păstrată a elementelor radiculare aortice.

Indicatii pentru interventia chirurgicala a anevrismului de aorta ascendenta

Principalul criteriu indicativ de apreciere a necesității intervenției chirurgicale este diametrul anevrismului, acesta fiind corelat cu riscurile de detașare sau ruptură a vasului aortic. În general, indicațiile de bază sunt considerate a fi următoarele:

• dimensiunea diametrului rădăcinii arteriale este mai mare de 50 mm;
• Prezența sindromului Marfan sau a altor patologii genetice (Turner, Ehlers-Danlo, valva aortică bicuspidă, anevrisme familiale) chiar și cu diametre aortice mai mici;
• diametrul de expansiune mai mare de 5 mm pe an;
• dimensiunea diametrului secțiunii ascendente sau rădăcinii mai mare de 45 mm pe fondul insuficienței aortice existente.

Dieta pentru anevrismul de aortă ascendentă

Dieta unei persoane care suferă de un anevrism al aortei ascendente trebuie să includă în mod necesar:

• tot felul de legume, fructe, ierburi, fructe de padure;
• cereale, semințe, nuci;
• fructe de mare;
• uleiuri vegetale virgine.

Ar trebui excluse:

• produse din carne roșie, organe, cârnați;
• carbohidrați rapizi, dulciuri, produse de patiserie;
• alimente grase, grasimi trans;
• sare, alimente murate și afumate.

Atunci când alegeți produse lactate, este mai bine să acordați preferință chefirului cu conținut scăzut de grăsimi, ryazhenka, iaurt natural, brânză de vaci, brânză tare (conținut de grăsime - până la 45%). Frecvența meselor - de 4-5 ori pe zi, în porții de 150-200 g. Este important să bei o cantitate suficientă de apă curată. Cafeaua și ceaiul sunt nedorite. Este permis în loc de ceai să bei un decoct de măceșe, infuzie de mușețel sau melissa. Nu se recomandă categoric să mâncați în exces!

Persoanele care urmează un regim alimentar similar își reduc riscul de a dezvolta complicații ale anevrismului cu aproximativ 30%.

Profilaxie

Recomandările în ceea ce privește prevenirea dezvoltării anevrismelor ascendente sunt deosebit de importante pentru cei care au o predispoziție ereditară la patologie sau un mediu epidemiologic nefavorabil. Pentru a-și păstra propria sănătate, este necesar să adere la un stil de viață sănătos, iar acest lucru se aplică absolut tuturor oamenilor, chiar și celor care nu sunt expuși riscului.

Controlul stării sistemului vascular poate fi realizat prin măsuri precum corectarea dietei, exercițiile terapeutice, munca adecvată și odihna, reducerea cantității de sare din dietă, eliminarea fumatului, normalizarea greutății corporale.

Este important să ne dăm seama că consumul de alimente nu înseamnă doar săturare sau plăcere energetică, ci și introducerea în organism a diferitelor substanțe – atât vitale, cât și potențial periculoase. Cu risc crescut de a dezvolta un anevrism al anevrismului ascendent ar trebui să reducă drastic partea de grăsimi animale din dietă. Se recomandă să acordați preferință peștelui de mare, produselor cu fibre. Este de nedorit ca meniul să conțină unt, ficat, gălbenușuri de ou, untură. Dar prezența fulgii de ovăz, ulei vegetal, legume, verdeață este binevenită.

O mulțime de probleme, inclusiv dezvoltarea patologiilor anevrismale, sunt cauzate de fumatul activ și pasiv. Doar un pachet de țigări pe zi crește de 5 ori sarcina asupra sistemului cardiovascular. Nicotina contribuie la creșterea tensiunii arteriale, afectează negativ vâscozitatea sângelui, agravează cursul aterosclerozei. O persoană care a scăpat de un obicei prost, reduce factorul de rezultat letal al bolilor cardiovasculare cu 30-40%, indiferent de durata fumatului sau de vârstă. În ceea ce privește băuturile alcoolice, consumul acestora ar trebui redus la minimum sau eliminat cu totul.

Este important să controlați greutatea corporală, să evitați situațiile stresante și să evitați hipodinamia. Exercițiile cardio moderate întăresc sistemul cardiovascular, iar exerciții simple pot fi efectuate chiar și acasă: exerciții de respirație, mers pe loc sau alergare pe loc cu genunchii ridicati.

Un alt punct preventiv obligatoriu este monitorizarea sistematică a indicatorilor tensiunii arteriale. Se știe că hipertensiunea arterială este unul dintre factorii de risc comuni pentru dezvoltarea anevrismului ascendent și disecția ulterioară a acestuia.

Este important să vă vedeți regulat medicul:

• persoane peste 40 de ani;
• la fumători;
• pacienți cu diabet zaharat, obezitate, hipertensiune arterială, boli de rinichi, ateroscleroză;
• persoane care trăiesc în condiții de mediu nefavorabile;
• trăirea unui stil de viață pasiv;
• care au o predispoziție ereditară la patologii ale aparatului cardiovascular.

Prognoză

In lipsa masurilor terapeutice necesare, prognosticul pacientilor cu anevrisme ascendente este nefavorabil, intrucat exista un risc mare de rupere a peretilor vasculari sau tromboza. Dacă patologia a fost depistată la timp, iar pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale adecvate, prognosticul poate fi numit mult mai optimist.

Pentru a îmbunătăți rezultatul prognostic, pacienților li se recomandă să se supună controalelor regulate la un cardiolog, neurolog. La fel de important este să duci un stil de viață sănătos și moderat activ, să controlezi nivelul colesterolului din sânge, să renunți la fumat, să eviți hipodinamia și efortul fizic excesiv.

Dacă există o agravare a anamnezei ereditare - de exemplu, dacă vreuna dintre rude a suferit de un anevrism cu sau fără ruptură - este necesar să se repete examinarea de două ori pe an (la fiecare șase luni), cu ecografie obligatorie a creierului, ecografie de inima.

Anevrismul aortei ascendente, care se caracterizează prin mărire intensă, de dimensiuni mari, are riscul maxim de complicații și poate fi eliminat doar prin intervenție chirurgicală.