Medicamente utilizate la naștere

O caracteristică specială a farmacoterapiei în obstetrică este participarea a trei specialități la aceasta. Conform estimărilor brute, în timpul nașterii, 32% dintre copiii născuți primesc din corpul mamei mai mult de șase medicamente. O treime din ele sunt numite în legătură cu complicațiile de a lua alte medicamente în timpul sarcinii și nașterii. În acest sens, este necesar să se enumere și să se prezinte o descriere a medicamentelor utilizate la naștere (de obicei de către obstetricieni) din poziția unui anestezist și a unui neonatolog.

[1], [2], [3], [4],

Droguri care stimulează livrarea

[5], [6], [7], [8], [9]

Oxitocina

Crește amplitudinea și frecvența contracțiilor miometrului. Când bolus SG / într-o doză mai mare de 5-10 ED, determină o scădere a rezistenței vasculare periferice de 50%, o creștere a frecvenței cardiace cu 30%, scăderea MAP. 30%, ceea ce poate agrava scăderea tensiunii arteriale, datorită utilizării soluțiilor de AI, clonidina și alte medicamente antihipertensive. Administrarea prelungita de oxitocină este necesar să se efectueze folosind infusomats, deoarece introducerea necontrolată a cristaloizi ca solvent crește presarcina asupra miocardului și suprasarcina fluid interstițial, care este adesea o cauza majora de hipoxie materne si fetale. Trebuie remarcat faptul că administrarea de oxitocină exogenă inhibă producția organismului de hormon feminin endogen. În acest context, începutul de droguri de perfuzie, aceasta nu trebuie întreruptă, deoarece acest lucru duce la o încetare completă a muncii. On / în introducerea oxitocinei se observă adesea o creștere semnificativă a tonusului uterului, ceea ce duce la deteriorarea fluxului sanguin uteroplacentar, mișcări anormale respiratorii fetale datorate hipoxie, inhibarea sintezei de surfactant, creșterea frecvenței traumei nașterii, scăderea pH-ului sângelui din cordonul ombilical nou-născut.

Modificarea ritmului cardiac fetal ca răspuns la un test de oxitocină (standard de stres) oferă informații despre rezervele circulației placentare.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Metilergometrin

În doze mici crește puterea și frecvența contracțiilor uterine, însoțite de relaxarea normală a miometrului. Pe măsură ce crește doza, se dezvoltă o contracție tonică prelungită a miometrului. B / într-un metilergometrina poate provoca vasospasm generalizate (creștere OPSS), scăderea capacitance venoase și creșterea tensiunii arteriale, crescând astfel presiunea hidrostatică din tubul capilar (inclusiv pulmonară). Aceste modificări pot provoca dezvoltarea eclampsiei și a edemului pulmonar la pacienții cu preeclampsie severă. În acest sens, medicamentele sunt folosite doar pentru a opri hemoragia postpartum.

Preparate de calciu

Clorura de calciu și gluconatul de calciu sunt uterotonici. In doze mici (în / în 2-6 ml de soluție 10%), acestea sunt utilizate (în combinație cu propranolol) pentru a elimina DFA, în doze terapeutice - pentru accelerarea contracția uterului și reducerea volumului pierderii de sânge la cezariană (după extragerea fătului) și postpartum perioadă.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Prostaglandine

Dinoprost (PG F2a) este prescris pentru stimularea și stimularea activității contractile a miometrului în diferite stadii ale sarcinii (rinoculare, terminarea artificială a sarcinii). Dinoprostul poate determina AH tranzitoriu, bronhospasm sever, în special la femeile gravide cu astm bronșic concomitent, motilitate crescută a tractului gastro-intestinal, greață. Dinoprostul crește CB, crește ritmul inimii, crește permeabilitatea vaselor de sânge. În Europa și America de Nord administrarea iv dinoprost este utilizată doar pentru avort.

Dinoprostona (PGE2) este utilizată pentru stimularea travaliului. LS determină o creștere a contracțiilor ritmice ale miometrului uterului gravid, creșterea tonului și relaxarea colului uterin. Dinoprostona reduce tensiunea arterială datorită unei scăderi a OPSS, care este însoțită de tahicardie compensatorie. Spre deosebire de dinoprost, dinoprostonul dilată vasele pulmonare și bronhiile, dar permeabilitatea capilarelor, cum ar fi dinoprostul, crește. La 90% dintre femeile gravide, utilizarea medicamentelor este însoțită de hipertermie, care durează 40-90 de minute după întreruperea perfuziei. Odată cu introducerea dinoprostonului la o rată de 10 mcg / min sau mai mult, pot să apară greață, vărsături și tremor.

Mecanismul de acțiune al misoprostolului (PGE2) este similar cu dinoprostonul.

GES contraindicat la femeile gravide cu o cicatrice uterină, pelvis îngust punct de vedere clinic, glaucom și patologie somatică severă. Boli cardiace organice, GB, ulcer peptic, diabet zaharat, epilepsie, etc; atunci când sunt / în introducerea unei posibile dezvoltări a flebitei.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Tocolizei

Beta2-adrenomimetiki (terbutalină, salbutamol, fenoterol, hexoprenalină). Acestea

Medicamentele sunt folosite pentru întârzierea și stoparea travaliului prematur. Sunt absenți beta2-adrenomimetice absolut selective, toate stimulează într-o anumită măsură și receptorii beta2 ai unui miocard. Odată cu creșterea cu 25-50% DM III trimestru de sarcină, stimularea beta-adrenergici crește în continuare NE până la 300%, ceea ce reprezintă 70% din ECG duce la modificări tranzitorii în formă de segment de depresie ST și inversarea undei T (semne de ischemie miocardică). Când administrarea parenterală a tocoticii necesită monitorizarea pulsului oximetrie (absența cianozelor datorită unei mici cantități de hemoglobină redusă).

Medicamentele trebuie administrate cu ajutorul unui infuzomat (exactitatea dozării și reducerea volumului, de multe ori nerecordate, soluții lirabile). Efectul antidiuretic conduce la reabsorbția sodiului și a apei (pentru a limita aportul de sodiu), scade CODpl. (la CODpll "12 mm Hg probabilitatea apariției edemului pulmonar este ridicată). În cea de-a treia oră de perfuzie a tocoticii, nivelul glucozei și insulinei este maxim crescut, ceea ce duce la hipopotasemie și cetonemie. Acumularea acestor metaboliți poate duce la apariția sindromului hiperosmolar. Copiii născuți au nevoie de control glicemic în timpul zilei. Frecvența edemului pulmonar cu terapie beta-adrenomimetică este de până la 4%. Utilizarea combinată a beta-adrenomimetice și GCS crește semnificativ riscul dezvoltării acesteia.

Profilaxia complicațiilor enumerate:

• numirea beta-adrenomimetice în conformitate cu indicații stricte;
• restricție (întreaga!) a lichidului injectat la 1,5-2,5 l / zi;
• introducerea de droguri prin infusomat;
• începerea perfuziei sau administrarea orală a medicamentelor cu doze minime, dacă este posibil, în combinație cu antagoniști ai calciului, MgS04 și progesteron, pentru a reduce doza lor.

Un bun efect terapeutic îl reprezintă introducerea unui agent de blocare pentru oxidarea acizilor grași din dihidratul de trimetilhidraziniu dihidrat. LS se administrează imediat înainte de tocoliză. Datorită efectului său sensibilizant asupra receptorilor beta-adrenergici, afinitatea lor pentru beta-adrenomimetice este crescută. Acest lucru permite obținerea efectului tocolitic dorit reducerea beta-agoniste doza de 2 ori, eliminând dezvoltarea efectelor secundare: trimethylhydrasine propionat dihidrat, soluție 10%, în greutate în doză unică / 5 ml; pentru efectuarea anesteziei la 2 ore de la oprirea perfuziei sau la 12 ore după ultima doză de medicament sub formă de tabletă, dați preferință metodelor regionale.

Sulfat de magneziu

LS este cel mai frecvent utilizat pentru a trata preeclampsia și eclampsia, este, de asemenea, foarte eficient ca tocolitice. Ionii de magneziu atunci când sulfatul de magneziu este administrat în doze mari sunt antagoniști ai ionilor de calciu, ceea ce contribuie la scăderea agresiunii lor intracelulare. LS are efect anticonvulsivant și sedativ, efectul hipotensiv este nesemnificativ. Sulfatul de magneziu este bronhiilor și vasodilatație, îmbunătățește fluxul sanguin către uter și rinichi, sinteza prostaciclina endoteliale crește, scade activitatea reninei plasmatice și nivelurile de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, agregarea trombocitelor scade. PM poate reduce activitatea uterină, variabilitatea FHR bazale (tokogramma cardio) cauza neuromusculare si depresie respiratorie la nou-născuți (prematur).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Indometacin

Are activitate tocolitică, pentru că inhibă sinteza PG, stimulând activitatea contractilă a uterului și producerea de progesteron.

Medicamente vasopresoare

Vasopresor de maternitate perfectă ar trebui să crească mamele tensiunii arteriale fără a reduce utero-placentară a fluxului sanguin, furnizează adrenostimuliruyuschee predominant beta și de acțiune limitată alfa adrenostimuliruyuschee.

Efedrina este medicamentul de alegere în cazul hipotensiunii arteriale la femeile gravide.

Agoniști alfa-adrenergici (fenilefrină) și mijloace de stimulare a și receptorilor beta-adrenergici (epinefrină și norepinefrină) creșterea mamelor tensiunii arteriale în detrimentul fluxului sanguin utero-placentar. Cu toate acestea, există dovezi că fenilefrina, utilizată în doze mici, nu agravează fluxul sanguin utero-placentar. Se utilizează atunci când efedrina este ineficientă sau contraindicată. Dopamina este prescrisă în conformitate cu indicații stricte atunci când un efect benefic asupra mamei depășește riscul potențial pentru făt.

Contraindicații: stenoza hipertrofică subaortică idiopatică, în acest caz nu există nici o îmbunătățire a parametrilor hemodinamicii datorită prezenței unei obstrucții la umplerea ventriculilor și / sau ieșirea din acestea.

Terapie prin perfuzie

În secțiunea cezariană necomplicată, înainte de incizia uterului, volumul perfuziei nu este mai mic de 400-600 ml, volumul total este de 1200-2000 ml (coloizi și cristaloide).

Mai jos este un protocol de terapie prin perfuzie prin perfuzie pentru hemoragie în obstetrică, în care se determină compoziția sa calitativă (Tabelul 23.3). Datorită faptului că șocul hemoragic - aceasta mods care se dezvoltă ca urmare a reaprovizionare nu în timp util a pierderii de sânge, ora de începere și viteza de perfuzare trebuie să fie optimă: stabilitate se menține parametrii hemodinamici și diureza minut la un nivel sigur.

Transfuzia de FFP poate fi înlocuită cu introducerea de factori de coagulare în plasmă. În cazul în care duce la dezvoltarea / agravarea DIC și situația sângerarea este lăsată să se evalueze izolatoare de coagulare, anticoagulante si sanguine fibrinolitic potentiale, dezvaluind normal (subnormal) de coagulare, indicatori scădere de anticoagulare fiziologică și fibrinoliza prezentat transfuzie supernataltnoy fracție FFP (FFP din care a eliminat crioprecipitat ). In tratamentul dozei efective DIC FFP este de 15-30 ml / kg. Dacă este necesar, activarea AT III (gradul I și sindromul II) într-un container de plazmsy dezghețat adăugat heparină:

Plasma proaspătă congelată în / în 15-30 ml / kg, frecvența administrării este determinată de oportunitatea clinică.

Heparina în stare proaspătă de plasmă congelată 0,1-0,25 U / ml de plasmă, frecvența administrării determinată de utilitatea clinică. Transfuzii de sânge efectuate în reducerea hemoglobinei <80 g / l și Ht <25% (evaluarea obiectivă este posibilă numai atunci când fluid fiziologic înregistrat și hemodiluție tind este sfârșitul primei zile după sângerare). Prin urmare, pentru a aborda problema de dimensiune, viteză, și compoziția calitativă a terapiei de perfuzie-transfuzie în timpul și în primele ore după sângerare necesită o monitorizare completă a hemoglobinei, hematocritului și VSC, volumul de pierdere de sânge, diureza minute, SA02 și auscultatia imaginii plămânilor.

Indicația pentru transfuzia masei plachetare este o scădere a numărului de trombocite <70 x 103 / ml.

Raportul dintre coloizi și cristaloide nu trebuie să fie mai mic de 2: 1, volumul dextranilor nu trebuie să depășească 20 ml / kg.

Scopul principal al corecției stării colmoidului osmotic în șocul hemoragic este de a preveni o scădere a CODpl. Sub 15 mm Hg. Art. și o creștere a toleranței de osmolalitate de peste 40 mosm / kg.

Pierderea masivă a sângelui impune necesitatea unei ventilații prelungite.

Soluțiile de dextroză se aplică intraoperator numai după extracția fetală sau la femeile gravide cu risc de apariție a hipoglicemiei (risc de apariție a hipoglicemiei la făt / nou-născut).

Prezența bolilor concomitente ale sistemului cardiovascular și ale organelor respiratorii necesită o abordare individuală atât pentru anestezie, cât și pentru tratamentul prin perfuzie.

Corectarea tulburărilor: preeclampsie, eclampsie și sindromul HELLP

Preeclampsia este o leziune endotelială generalizată (SSR), însoțită de SPON, care se bazează pe creșterea permeabilității peretelui vascular, a tulburărilor hemodinamice și a tulburărilor asociate. Conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății, preeclampsia este o condiție în care hipertensiunea, edemul și proteinuria se dezvoltă după 20 de săptămâni de sarcină. Hipertensiunea, care a apărut înainte de 20 de săptămâni de sarcină și mai devreme, este considerată cronică (mai des este GB). Hipertensiunea, dezvoltată ulterior, este o manifestare a gestozei și se caracterizează prin afectarea generalizată a endoteliului. Proteinuria și / sau edemele care apar înainte de săptămâna a 20-a de sarcină sunt mai predispuse la hipertensiune arterială sau la afecțiuni renale. Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre femeile cu preeclampsie și eclampsie au SBP <140 mmHg. Art. și DBP <90 mm Hg. Art.

Eclampsie - MODS se caracterizează prin apariție unică sau multiplă a unui convulsie (fara legatura cu alte boli ale creierului), la pacientii cu preeclampsie in timpul sarcinii, nașterii sau 7 zile perioada post-partum. Principala cauză a crizelor este ischemia cerebrală, cauzată de disfuncția peretelui vascular. Edem cerebral la femeile gravide cu eclampsie dezvaluie rar, mai des Yat-Rogen (terapie de perfuzie irațională-transfuzie) sau secundar (anoxie in timpul crizelor) de origine.

Pentru a se asigura că diagnosticul hipertensiunii arteriale este obiectiv și că tratamentul este optim, este necesară respectarea strictă a normelor de măsurare a BP. BP trebuie măsurat în repaus în trei exemplare cu un interval de 1 minut (cifra medie este apropiată de cea reală) la nivelul extremităților superioare și inferioare (diagnosticare ACC) în poziția din partea stângă. Este necesar să selectați manșonul corect și să înregistrați DBP.

Proteinuria este pierderea a 300 mg de proteine în urină zilnică sau mai mult de 1 g / l în orice porție.

Edemul apare la 80% dintre femeile gravide sănătoase și se datorează adesea sindromului ACC (de aceea, este necesară o evaluare globală).

Obstetricienii sunt conștienți de forma lentă a preeclampsiei, extrem de nefavorabilă în planul de prognostic. În acest sens, este necesar să se evalueze criterii suplimentare care includ trombocitopenia, afectarea vizuală și funcția renală (filtrare redusă, oligurie prerenală), apariția simptomelor neurologice.

Reducerea numărului de trombocite până la 150x103 / ml mai puțin relevă la 30% dintre femeile gravide cu preeclampsie. 15% dintre femeile gravide cu preeclampsie severă (adesea cu dezvoltarea sindromului HELLP) au exprimat trombocitopenie - 100 x 103 / ml sau mai puțin.

Autoreglarea Violarea și permeabilității vaselor cerebrale (disfunctie CAC si leziuni endoteliale) conduce la ischemie, care este cauza tulburări vizuale (diplopie, fotofobie, etc.) și apariția simptomelor neurologice. La 80% dintre femeile gravide cu eclampsie, durerea de cap a precedat dezvoltarea eclampsiei. Simptomele neurologice pot fi o manifestare a hipoglicemiei, complicând adesea preeclampsia.

HELLP sindrom - o formă severă de preeclampsie și MODS de realizare (cu dezvoltarea frecventă a ICE), care se dezvoltă în principal la femeile multipare având o maternală ridicată (până la 75%) și perinatală (79: 1000) letalitate. Semnele precoce ale sindromului - greață, vărsături, durere epigastrică și hipocondriu drept, edem marcat. Modificările de laborator apar cu mult înainte de plângerile descrise. Important pentru a determina activitatea LDH, care reflectă gradul de afectare a hepatocitelor și severitatea hemolizei. Raportul dintre ALT și ACT în sindromul HELLP este de aproximativ 0,55. Trebuie remarcat faptul că, spre deosebire de preeclampsie severa HELLP-sindrom modificări de laborator de bază atinge un maxim de 24-48 de ore de la livrare. Dezvoltarea sindromului poate fi însoțită de complicații severe: DIC (21%), placenta abruptio (16%), AKI (7,5%), edem pulmonar (6%), formarea de hematoame și subcapsular ficat ruptura, dezlipire (0,9%) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44]