Relaxante musculare

Relaxante musculare (MP) - acest medicament care relaxeaza muschii striati (voluntare) și utilizate pentru a crea un mioplegii artificial în anesteziologie și terapie intensivă. La începutul utilizării sale miorelaxante au fost numite prparatami kurarepodobnymi. Acest lucru se datorează faptului că primul miorelaxant - clorura tubocurarină este principalul alcaloid al curara tubular. Primele informații despre curara a pătruns în Europa în urmă cu mai mult de 400 de ani, după întoarcerea expediției lui Columb din America, în cazul în care indienii americani folosit curara pentru lubrifierea la tir cu arcul varfuri de sageti. În 1935, regele a izolat de la curare principalul său alcaloid natural - tubocurarina. Pentru prima dată clorura de tubocurarin a fost utilizat în clinică 23 ianuarie 1942 la Montreal Spitalul homeopat Dr. Harold Griffith și rezident lui Enid Johnson în timpul intervenției chirurgicale apendicectomie instalator în vârstă de 20 de ani. Acest moment a fost revoluționar pentru anesteziologie. Este cu apariția în arsenalul de mijloace medicale o intervenție chirurgicală relaxant muscular are o dezvoltare rapidă, care a permis să ajungă la înălțimile de azi și să efectueze intervenții chirurgicale pe toate organele la pacienții de toate vârstele, de la nou-născuți perioadă de degenerării. Este utilizarea miorelaxante a creat conceptul de anestezie multicomponent, ceea ce face posibilă menținerea unui nivel ridicat de siguranță a pacientului în timpul intervenției chirurgicale și a anesteziei. Se crede că, din acel moment a devenit Anesteziologie exista ca o specialitate separată.

Există multe diferențe între relaxantele musculare, dar, în principiu, acestea pot fi grupate în funcție de mecanismul de acțiune, de viteza debutului efectului, de durata acțiunii.

Cel mai adesea, relaxantele musculare sunt împărțite în funcție de mecanismul acțiunii lor asupra a două grupe mari: depolarizarea și nu depolarizarea sau competitivitatea.

Prin origine și structura chimică, relaxantele nondepolarizante pot fi împărțite în 4 categorii:

• origine naturală (clorură de tubocurarină, metokurină, Alcoronium - momentan nefolosită în Rusia);
• steroizi (bromură de pancuroniu, bromură cumulată, bromură de pipercuroniu, bromură de rocuroniu);
• benzilizochinoline (atracurium bezilat, cisatracurium bezilat, clorura de miwakuria, clorura de doxacurie);
• altele (gallamină - în prezent nu se aplică).

în urmă cu peste 20 de ani, relaxantele John Savarese împărțit în funcție de durata acțiunii lor, medicamente pe termen lung (debutul acțiunii, după 4-6 minute după injectare, la începutul de recuperare a blocului neuromuscular (NMB) în 40-60 min), durata medie de acțiune (debutul acțiunii - 2-3 min, recuperare începe - 20-30 min), rază scurtă de acțiune (debutul acțiunii - 1-2 min, 8-10 min după reconstituire) și acțiune ultrascurtă (debutul acțiunii - 40-50 secunde, recuperare după 4-6 min) .

Clasificarea relaxantelor musculare în funcție de mecanismul și durata acțiunii:

• relaxante depolarizante:
• acțiune super-scurtă (clorură de suxametoniu);
• relaxanți nedepolarianți:
• cu acțiune scurtă (clorură de myvacurie);
• durata medie de acțiune (atracurium bezilat, bromură de vecuroniu, bromură de rocuroniu, cisatracurium bezilat);
• cu acțiune îndelungată (bromură de pipecuroniu, bromură de pancuroniu, clorură de tubocurarină).

[1], [2], [3], [4], [5],

Relaxante musculare: un loc în terapie

În prezent, este posibil să se identifice principalele indicații pentru utilizarea MP în anestezie (nu vorbim de indicații pentru utilizarea lor în terapia intensivă):

• scutirea de intubare a traheei;
• prevenirea activității reflexe a mușchilor voluntari în timpul intervențiilor chirurgicale și anesteziei;
• facilitarea implementării ventilației;
• posibilitatea efectuării unor operații chirurgicale (abdominale și toracice superioare), proceduri endoscopice (bronhoscopie, laparoscopie etc.), manipularea oaselor și a ligamentelor;
• crearea imobilizării complete în operațiile microchirurgicale; prevenirea tremurului cu hipotermie artificială;
• reducerea necesității agenților anestetici. Alegerea MP depinde în mare măsură de perioada anesteziei generale: inducerea, întreținerea și recuperarea.

Inducție

Rata de debut a efectului și condițiile de intubare rezultate sunt utilizate în principal pentru a determina alegerea inducției MP. De asemenea, este necesar să se ia în considerare durata procedurii și adâncimea necesară a mioplegiei, precum și statutul pacientului - trăsături anatomice, starea circulației.

Relaxantele musculare pentru inducție trebuie să aibă un debut rapid. Clorura de Suxamethonium rămâne în această privință de neegalat, dar utilizarea sa este limitată de numeroase efecte secundare. În multe feluri, el a fost înlocuit de rocuronium - atunci când intubarea traheală folosită poate fi efectuată la sfârșitul primului minut. Alte-depolarizante non miorelaxante (Mivacurium, bromură de vecuroniu, atracuriu besilat și Besilat cisatracurium) permit intubate trahee timp de 2-3 minute, la o tehnică de inducție adecvată asigură de asemenea condiții optime pentru intubarea sigură. Relaxantele musculare cu acțiune lungă (bromură de pancuroniu și bromură de pipecuroniu) nu sunt utilizate rațional pentru intubare.

Menținerea anesteziei

Atunci când alegeți MP pentru a menține blocul, factori precum durata preconizată a operației și NMB, predictibilitatea acestuia, tehnica utilizată pentru relaxare sunt importante.

Ultimii doi factori determină în mare măsură administrarea SGB în timpul anesteziei. Efectul MP nu depinde de modul de administrare (infuzie sau bolus), dar cu o infuzie de MP cu durată medie asigură mioplegie și previzibilitate a efectului.

Durata scurtă de acțiune a Mivacurium este utilizat în proceduri chirurgicale care necesită oprirea respirației spontane pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, chirurgie endoscopica), in special in stabilirea ambulatoriu si spital o zi, sau în timpul operațiunilor, în cazul în care durata operațiunii este dificil de prezis.

Aplicație MP Durata medie (bromură de vecuroniu, rocuroniu, atracuriu besilat și cisatracurium besilat) mioplegii realizează eficient, în special atunci când o perfuzie continuă, în timpul operațiunilor de foarte diferită durată. Utilizarea MP cu acțiune prelungită (clorură de tubocurarină, bromură de pancuroniu și bromură de pipekuroniya) justificate în timpul operațiunilor lungi, iar în cazurile de tranziție deliberată și cunoscută, în perioada postoperatorie precoce pe ventilatie mecanica prelungita.

Pacienții cu funcției renale și hepatice utilizarea mai eficientă a miorelaxante cu metabolismul organonezavisimym (atracurium besilat și besilat cisatracurium).

Recuperare

Perioada de recuperare este cea mai periculoasă datorită dezvoltării complicațiilor datorate introducerii MP (curarizare reziduală și recurență). Cel mai adesea apar după utilizarea MP cu acțiune îndelungată. Astfel, incidența complicațiilor pulmonare postoperatorii în aceleași grupuri de pacienți cu MP cu acțiune îndelungată a fost de 16,9% comparativ cu o durată medie de 5,4% din MP. Prin urmare, utilizarea acestuia din urmă este, de obicei, însoțită de o perioadă de recuperare mai bună.

Reapariția asociată cu efectuarea decurarizării cu neostigmină este, de asemenea, cea mai adesea necesară atunci când se utilizează MP lung. În plus, trebuie remarcat faptul că utilizarea neostigminei în sine poate duce la apariția unor efecte secundare grave.

Când utilizați MP este acum, de asemenea, să ia în considerare costul de droguri și întrebări. Fără a intra într-o analiză detaliată a pharmacoeconomics MP și este conștientă de faptul că nu numai și nu atât de mult prețul determină costurile reale în tratamentul pacienților, trebuie remarcat faptul că prețul de ultra clorură de droguri suxametoniului și acțiune MP prelungită este considerabil mai mică decât miorelaxante durată scurtă și medie.

În concluzie, prezentăm recomandările unuia dintre cei mai importanți experți din domeniul cercetării MP din partea Dr. J. Viby-Mogensen la alegerea deputatului:

• intubarea traheei:
  • clorura de suxametoniu;
  • bromură de rocuroniu;
• proceduri cu durată necunoscută:
  •  miwakuria clorură;
• proceduri foarte scurte (mai puțin de 30 de minute)
  • operații în care trebuie evitată utilizarea medicamentelor anticholinesterazice:
  • miwakuria clorură;
• operațiuni de durată medie (30-60 minute):
  • orice MP cu durată medie;
• operațiuni pe termen lung (mai mult de 60 de minute):
  • cis-tetraciclină besilat;
  • unul din MP cu durata medie de acțiune;
• pacienți cu boli cardiovasculare:
  • succinimidă sau cis-tetraciclină besilat;
• pacienți cu afecțiuni hepatice și / sau renale:
  • cis-tetraciclină besilat;
  • besilat atrakuriya;
• în cazurile în care este necesară evitarea eliberării histaminei (de exemplu, cu alergii sau astm bronșic):
  • cis-tetraciclină besilat;
  • succinat de bromură;
  • bromură de rocuroniu.

Mecanism de acțiune și efecte farmacologice

Pentru a prezenta mecanismul de acțiune al relaxanților musculare, este necesar să se ia în considerare mecanismul de conducere neuromusculară (NLM), care a fost descris în detaliu de Bowman.

Un neuron motor tipic include corpul celulei cu un nucleu ușor de distins, mulți dendriți și un axon mielinizat unic. Fiecare ramură a axonului se termină pe o fibră musculară, formând o sinapsă neuromusculară. Este un nerv de închidere a membranei și fibrele musculare (membrana presinaptică și placa de capăt a motorului cu holinoretseptorami nikotinochuvstvitelnymi) separat sinaptice umplut compoziția fluidului intercelular se apropie de cea a plasmei sanguine. Membrană terminală presinaptică este un aparat neurosecretor, după care în diametru vacuole sarcoplasmic de aproximativ 50 nm este continuta acetilcolină neurotransmițător (ACh). La rândul lor, receptorii colinergici sensibili la nicotină ai membranei postsynaptice au o afinitate ridicată pentru ACh.

Colina și acetat sunt necesare pentru sinteza ACh. Acestea intră în vacuol din lichidul extracelular care risipește și apoi sunt stocate în mitocondrii sub formă de acetilcoenzimă-A. Alte molecule utilizate pentru sinteza și depozitarea AX sunt sintetizate în corpul celulei și transportate până la capătul nervului. Principala enzimă care catalizează sinteza AX la capătul nervului este colina-O-acetiltransferază. Vacuolele sunt situate în mese triunghiulare, partea superioară a cărora include o parte îngroșată a membranei, cunoscută ca zona activă. Punctele de descărcare de vid sunt amplasate pe ambele părți ale acestor zone active, aliniate exact de-a lungul umerilor opuși - curburile pe membrana postsynaptică. Receptorii post-sinaptici sunt concentrați doar pe aceste umeri.

Înțelegerea modernă a fiziologiei MNR confirmă teoria cuantică. Ca răspuns la impulsul nervos care intră, canalele de calciu reacționează la tensiune deschisă, iar ionii de calciu intră rapid în capătul nervos, conectându-se cu calmodulina. Complexul de calciu și calmodulină cauzează interacțiunea veziculelor cu membrana endobiotică a nervului, care la rândul său conduce la eliberarea AX în cleftul sinaptic.

Schimbarea rapidă a stimulării necesită ca nervul să crească cantitatea de ACh (un proces cunoscut sub numele de mobilizare). Mobilizarea include transportul colinei, sinteza acetilcoenzimei-A și mișcarea vacuolelor până la locul de eliberare. În condiții normale, nervii pot mobiliza mediatorul (în acest caz - AC) suficient de repede pentru a înlocui cel care a fost realizat ca rezultat al transferului anterior.

AX-ul eliberat traversează sinapsei și se leagă de cei care suferă de holinoreptori ai membranei postsynaptice. Acești receptori constau din 5 subunități, dintre care 2 (subunități a) sunt capabile să lege moleculele AX și să conțină locații pentru legarea lor. Formarea complexului AX și a receptorului conduce la modificări conformaționale în proteina specifică asociată, ca urmare a deschiderii canalelor de cationi. Prin ele se deplasează ioni de sodiu și calciu în interiorul celulei și ionii de potasiu din celulă, există un potențial electric care este transmis celulei musculare învecinate. Dacă acest potențial depășește pragul necesar pentru mușchiul adiacent, apare un potențial de acțiune care trece prin membrana fibrei musculare și inițiază procesul de contracție. În acest caz, apare depolarizarea sinaptică.

Potențialul de acțiune al plăcii motorului se extinde de-a lungul membranei celulelor musculare și așa-numitul sistem de tuburi T, care deschide canalele de sodiu și eliberează calciu din reticulul sarcoplasmic. Acest calciu eliberat provoacă interacțiunea dintre proteinele contractile ale actinei și miozinei și contracția fibrelor musculare.

Cantitatea de contracție a mușchilor nu depinde de excitarea nervului și de magnitudinea potențialului de acțiune (fiind un proces cunoscut sub numele de "tot sau nimic"), dar depinde de numărul de fibre musculare implicate în procesul de contracție. În condiții normale, cantitatea de AX eliberată și receptorii postsynaptici depășesc în mod semnificativ pragul necesar pentru contracția musculară.

AH in cateva milisecunde terminate în legătură cu distrugerea acetilcolinesteraza sale (aceasta se numește specifică sau adevărată, colinesteraza) la colină și acid acetic. Acetilcholinesteraza este localizată în cleștele sinaptice din pliurile membranei postsynaptice și este prezentă constant în sinapse. După distrugerea cu complexul receptor ACh și acesta din urmă sub influența canalelor ionice biodegradare acetilcolinesterazei sunt închise, repolarizarea apare și membrana postsinaptică revine capacitatea sa de a răspunde la următoarea acetilcolina bolus. În fibrele musculare, cu încetarea acțiunii potențiale, canalele de sodiu din fibrele musculare sunt închise, calciul intră înapoi în rețeaua sarcoplasmică, iar relaxarea musculară.

Mecanismul de acțiune al antidepolarizant blocantelor neuromusculare este faptul că acestea au o afinitate pentru receptorii acetilcolinei și concurează pentru ei cu AH (care este motivul pentru care sunt numite și competitive), împiedicând accesul la receptor. Ca urmare a impactului plăcii de capăt a motorului pierde temporar capacitatea de a depolarizare și pentru fibre musculare pentru a reduce (astfel încât aceste relaxantele musculare non-depolarizante sunt numite). Deci, în prezența clorurii de tubocurarin transmitator mobilizarea încetinind, eliberarea de ACh nu este în măsură să furnizeze rata de comenzi primite (stimulente) - ca urmare a răspunsului muscular scade sau se oprește.

NMB Rezilierea cauzate de miorelaxante antidepolarizanți poate fi accelerată prin aplicarea anticolinesterazice (neostigmina sulfat de metil), care sunt blocarea colinesterazei, ceea ce duce la acumularea de ACh.

Efect Mioparalitichesky de depolarizare miorelaxante este asociat cu faptul că acestea funcționează la synapse este ca Academia de Arte din cauza asemănării lor structurale pentru a le, cauzând depolarizarea sinapse. Prin urmare, ele se numesc depolarizante. Cu toate acestea, din moment ce depolarizare relaxantele musculare nu sunt șterse din receptor și nu hidrolizează imediat atsetiholinesterazoy, blochează accesul la receptorii ACh și sensibilitatea mai mică ENDPLATE la ACh. Această depolarizare relativ stabilă este însoțită de o relaxare a fibrei musculare. În acest caz, repolarizarea plăcii terminale nu este posibilă până când relaxantul muscular depolarizant este asociat cu holinoreceptorii sinapsei. Utilizarea agenților anticholinesterazici cu un astfel de bloc este ineficientă, deoarece AH-ul acumulator va spori doar depolarizarea. Depolarizarea relaxantelor musculare se împrăștie rapid prin pseudocholinesteraza serului de sânge, deci nu au antidoturi altele decât sânge proaspăt sau plasmă proaspăt înghețată.

Un astfel de SLE, bazat pe depolarizarea sinapselor, este numit prima fază a blocului depolarizant. Cu toate acestea, în toate cazurile, chiar și o singură administrare de depolarizarea miorelaxante, nu mai vorbim de administrarea de doze repetate la endplate astfel de modificări sunt detectate cauzate de blocada depolarizant inițiale, ceea ce duce apoi la tipul antidepolarizante blocada de dezvoltare. Aceasta este așa-numita a doua fază a acțiunii (în conformitate cu terminologia veche - "blocul dublu") de depolarizare a relaxanților musculare. Mecanismul celei de-a doua faze de acțiune rămâne unul dintre misterele farmacologiei. A doua fază de acțiune poate fi eliminată prin medicamente anticholinesterazice și agravată cu relaxanți musculare nondepolarizante.

Pentru caracterizarea relaxantele NMB sunt utilizate atunci când se utilizează indicatori precum debutul acțiunii (timpul de administrare până la sfârșitul blocului complet), durata (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (recuperare timp până la 95% din conducerea neuromusculara). O evaluare precisă a acestor caracteristici se efectuează pe baza studiilor de micografie cu stimulare electrică și este în mare măsură dependentă de doza de relaxant muscular.

Din punct de vedere clinic, debutul acțiunii este timpul în care intubarea traheei poate fi efectuată în condiții confortabile; durata blocului este timpul prin care este necesară următoarea doză de relaxant muscular pentru a prelungi mioplegia eficientă; perioada de recuperare este momentul în care traheea poate fi extubată și pacientul va fi capabil să se autofecționeze în mod adecvat.

Pentru a evalua potența relaxantului muscular, se introduce valoarea "dozei efective", ED95. Doza de MP necesară pentru suprimarea în proporție de 95% a răspunsului contractil al mușchiului de atingere al degetului mare ca răspuns la iritarea nervului ulnar. Pentru a intuba traheea, se utilizează de obicei 2 sau chiar 3 ED95.

Efectele farmacologice ale relaxantelor depolarizante ale mușchilor

Singurul reprezentant al grupului de relaxanți musculare depolarizați este clorura de suxametoniu. Este, de asemenea, singurul JIC de acțiune ultra-rapidă.

Doze eficiente de relaxante musculare

Medicamentul	EDg5, mg / kg (adulți)	Dozele recomandate pentru intubare, mg / kg
Bromura de pancuroniu	0,067	0.06-0.08
Tubocurarină clorură	0,48	0.5
Bromura hexa	0,043	0.1
Atracția besilat	0,21	0.4-0.6
Clorura de miwakurie	0,05	0,07
Cis-tetraciclină besilat	0.305	0.2
Bromura de rocuroniu	0,29	0,15
Clorură de Suxamethonium	1-2	0.6

Relaxarea mușchilor scheletici este principalul efect farmacologic al acestui medicament. Efectul miorelaksiruyuschee, cauzat de clorura de suxametoniu, caracterizat prin următoarele: și NMB completă are loc în 30-40 de secunde. Durata blocadei este destul de scurtă, de obicei 4-6 minute;

• Prima fază a blocului depolarizant este însoțită de mișcări și contracții convulsive ale mușchilor, care încep de la introducerea lor și se diminuează după aproximativ 40 de secunde. Probabil, acest fenomen este asociat cu depolarizarea simultană a majorității sinapselor neuromusculare. Fibrilația musculară poate determina o serie de consecințe negative pentru pacient și, prin urmare, pentru prevenirea acestora se utilizează (cu mai mult sau mai puțin succes) diferite metode de prevenire. Cel mai adesea aceasta este introducerea anterioară a unor doze mici de relaxanți nondepolarizanți (așa-numita precurarizare). Principalele efecte negative ale fibrilației musculare sunt următoarele două caracteristici ale medicamentelor din această grupă:
  • apariția durerii musculare postoperatorii la pacienți;
  • după administrarea relaxanților musculare depolarizante, apare o eliberare de potasiu, care, cu hiperkaliemie inițială, poate duce la complicații grave până la stop cardiac;
  • dezvoltarea celei de-a doua faze a acțiunii (dezvoltarea unei unități nedepolarizante) se poate manifesta printr-o prelungire imprevizibilă a blocului;
  • prelungirea excesivă a blocului este observată și în cazul deficienței calitative sau cantitative a pseudocholinesterazei, o enzimă care distruge clorura de suxametoniu în organism. Această patologie apare la 1 din 3 000 de pacienți. Concentrația de pseudocolinesterază poate scădea în timpul sarcinii, boli de ficat și pentru acțiunea unor medicamente (neostigmina sulfat de metil, ciclofosfamidă, mecloretamină, trimethaphan). Pe lângă influențarea contractilității mușchilor scheletici ai suxametoniului, clorura determină alte efecte farmacologice.

Depolarizarea relaxantelor poate crește presiunea intraoculară. De aceea, ele trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom, iar la pacienții cu răniți penetrante, ochii trebuie evitați ori de câte ori este posibil.

Introducere Suxametoniu poate provoca apariția hipertermiei maligne - sindrom hypermetabolic acut descrisă pentru prima dată în 1960 se credea că se dezvoltă datorită eliberării excesive a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmic, care este însoțită de rigiditate musculară și creșterea producției de căldură. Baza pentru dezvoltarea hipertermiei maligne sunt defectele genetice ale canalelor de eliberare a calciului, care sunt dominante autozomale. Ca un stimul directă provocator proces patologic poate acționa depolyaruzuyuschie relaxantele tip Suxametoniu și unele anestezice inhalatorii.

Clorura de suxamethoniu stimulează nu numai receptorii N-colinergici ai sinapselor neuromusculare, ci și receptorii colinergici ai altor organe și țesuturi. Acest lucru este evident mai ales în ceea ce privește efectul asupra CAS, sub forma unei creșteri sau scăderi a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace. Metabolitul clorură de suxametoniu, succinilmonocolina, stimulează nodul sinoatrial M-holinoretpator, care provoacă bradicardie. Uneori, clorura de suxametonium cauzează bradicardie nodulară și ritmuri ectopice ventriculare.

Clorura de Suxamethonium este mai frecvent menționată în literatura de specialitate în legătură cu apariția cazurilor de anafilaxie. Se crede că poate acționa ca un adevărat alergen și cauzează în organismul uman formarea de antigeni. În special, a fost deja demonstrată prezența anticorpilor IgE (imunoglobuline IgE din clasa E) la grupele de amoniu cuaternar ale moleculei de clorură de suxametoniu.

Efectele farmacologice ale relaxanților musculare nedepolarizante

Non-depolarizarea include relaxanți musculare cu acțiune scurtă, medie și lungă. În prezent, cel mai adesea în practica clinică, se utilizează medicamente de serie de steroizi și benzilizochinolină. Efectul de relaxare musculară a relaxantelor musculare nondepolarizante se caracterizează prin următoarele:

• mai lent comparativ cu clorura de suxametoniu, debutul HMB: în 1-5 min, în funcție de tipul medicamentului și de doza acestuia;
• o durată considerabilă a NMB, care depășește durata medicamentelor depolarizante. Durata acțiunii este de la 12 la 60 de minute și depinde în mare măsură de tipul de droguri;
• în contrast cu blocantele depolarizante, administrarea LS a seriei non-depolarizante nu este însoțită de fibrilație musculară și, ca urmare, durerea musculară postoperatorie și eliberarea de potasiu;
• sfârșitul HMB cu recuperarea completă poate fi accelerat prin administrarea medicamentelor anticholinesterazice (neostigmin metil sulfat). Acest proces se numește decurarizare - restaurarea funcției neuromusculare prin administrarea inhibitorilor de colinesterază;
• unul dintre dezavantajele majorității relaxantelor musculare nondepolarizante este cumularea mai mare sau mai mică a tuturor medicamentelor din acest grup, ceea ce are ca rezultat o creștere slabă a prezenței în durata blocului;
• Un alt dezavantaj semnificativ al acestor medicamente este dependența de caracteristicile HMB induse asupra funcției hepatice și / sau renale în legătură cu mecanismele de eliminare a acestora. La pacienții cu funcții defectuoase ale acestor organe, durata blocului și în special recuperarea MNR poate crește semnificativ;
• Utilizarea relaxanților musculare care nu depolarizează poate fi însoțită de fenomenele de curarizare reziduală, adică extinderea SSC după restaurarea MNR. Acest fenomen, care complică în mod semnificativ cursul anesteziei, este asociat cu următorul mecanism.

Atunci când recuperarea numărul NMP receptorului colinergic postsinaptic este mult mai mare decât numărul necesar pentru a restabili activitatea musculară. Deci, chiar și la rate normale de rezistenta respiratorie, capacitatea pulmonară, capul de testare a avut loc timp de 5 secunde, iar celelalte teste clasice care indică o încetare completă a NMB, până la 70-80% din receptori pot fi în continuare ocupat de antidepolarizant relaxantele musculare, păstrând astfel capacitatea de a re-dezvoltare a NMB . Astfel, recuperarea clinică și moleculară a NRM nu este aceeași. Punct de vedere clinic poate fi de 100%, dar 70% din receptorii membranei postsinaptică, astfel ocupat de moleculele MP și, deși restaurarea completa clinic, nu este încă la nivel molecular. Astfel relaxants durata medie mult mai rapid liber receptor la nivel molecular, comparativ cu medicament cu acțiune prelungită. Dezvoltarea toleranței la MP acțiunea observată numai atunci când sunt utilizate într-o terapie intensivă pentru lor pe termen lung (peste câteva zile), administrată în mod continuu.

Dexolanții musculare nedepolarizante au, de asemenea, alte efecte farmacologice în organism.

La fel ca și clorura de sucamethoniu, ele pot stimula eliberarea histaminei. Acest efect poate fi asociat cu două mecanisme de bază. Primul, destul de rar, se datorează dezvoltării unei reacții imunologice (anafilactice). În acest caz, antigenul-MP se leagă la imunoglobulinele specifice (Ig), de obicei IgE, care se fixează pe suprafața mastocitelor și stimulează eliberarea substanțelor vasoactive endogene. Cascada complementară nu este implicată în același timp. În plus față de histamină, substanțele vasoactive endogene includ proteaze, enzime oxidative, adenozină, triptază și heparină. Ca o manifestare extremă, șocul anafilactic se dezvoltă ca răspuns la acest lucru. În același timp, cauzate de acești agenți depresie infarct, vasodilatație periferică, o creștere bruscă a permeabilității capilare și spasmul arterelor coronare este cauza de hipotensiune arterială profundă și chiar stop cardiac. Reacția imunologică este de obicei observată dacă mai devreme acest relaxant muscular a fost administrat unui pacient și, prin urmare, producția de anticorpi este deja stimulată.

Eliberarea histaminei în timpul administrării MP nepolarizantă este în principal asociată cu un al doilea mecanism - efectul chimic direct al medicamentelor asupra celulelor mastocite fără implicarea în interacțiunea Ig de suprafață (reacția anafilactoidă). Pentru aceasta, nu este necesară o sensibilizare preliminară.

Printre toate cauzele reacțiilor alergice la MP anestezie generală se află pe locul 1: 70% din toate reacțiile alergice la anesteziologie sunt asociate cu MP. Analiza multicentric mare de reacții alergice severe în anesteziologie în Franța a arătat că reacțiile amenințătoare de viață apar cu o frecvență de la aproximativ 1: 3500 până la 1: 10 000 anestezie (de obicei 1: 3500), iar jumătate dintre acestea au fost cauzate de reacții imunologice și jumătate chimice.

În același timp, 72% dintre reacțiile imunologice au fost observate la femei și la 28% la bărbați, iar 70% din aceste reacții au fost asociate cu introducerea MP. În majoritatea cazurilor (43% din cazuri) provoacă reacții imunologice a fost Suxametoniu, 37% a fost asociată cu administrarea de bromură de vecuroniu, 6,8% - introducerea de atracurium besilat și 0,13% - bromură de pancuroniu.

Practic, toți relaxantele musculare pot avea o influență mai mult sau mai puțin asupra sistemului circulator. Tulburările hemodinamice în utilizarea diferitelor MP pot avea următoarele motive:

• blocul ganglionar - depresia propagării pulsului în ganglionare simpatică și vasodilatația arterelor cu hipertensiune arterială și reducerea ritmului cardiac (clorură de tubocurarină);
• bloc de receptori muscarinici - acțiune vagolitică cu scăderea ritmului cardiac (bromură de pancuroniu, bromură de rocuroniu);
• efect vagomimetichesky - ritm cardiac crescut și aritmie (clorură de suksametoniya);
• blocarea resintezei norepinefrinei în sinapse simpatice și miocard cu frecvență cardiacă crescută (bromură de pancuroniu, bromură de vecuroniu);
• eliberare de histamină (clorură de suxametoniu, clorură de tubocurarină, clorură de myvacurie, atracurium bezilat).

Farmacocinetica

Toți derivații de amoniu cuaternar, care includ relaxanți musculare nondepolarizante, sunt slab absorbiți în tractul digestiv, dar suficient de bine din țesutul muscular. Un efect rapid se realizează cu / pe calea de administrare, care este principala în practica anesteziei. Foarte rar este administrarea de clorură de suxametoniu în / m sau sub limbă. În acest caz, începutul acțiunii sale este prelungit de 3-4 ori în comparație cu IV. Din circulația sistemică, relaxantele musculare trebuie să treacă prin spațiile extracelulare la locul lor de acțiune. Aceasta se asociază cu o anumită întârziere a ratei de dezvoltare a efectului lor mioparalitic, ceea ce reprezintă o restricție clară a derivaților de amoniu cuaternar în cazul unei intubări de urgență.

Miorelaxanții sunt distribuiți rapid în organele și țesuturile corpului. Deoarece relaxantele musculare își exercită efectul în principal în domeniul sinapselor neuromusculare, calculul dozei lor se bazează în primul rând pe masa musculară, nu pe greutatea corporală totală. Prin urmare, la pacienții obezi, supradozajul este mai frecvent periculos, iar la pacienții cu lean - o doză inadecvată.

Clorura de Suxamethonium se caracterizează prin cel mai rapid debut de acțiune (1 până la 1,5 minute), ceea ce se explică prin solubilitatea sa scăzută în grăsimi. Dintre deputații care nu depolarizează, bromura de rocuroniu (1-2 minute) are cea mai mare rată de dezvoltare a efectului. Aceasta se datorează realizării rapide a unui echilibru între concentrația de medicamente din receptorii plasmatici și postsynaptici, ceea ce asigură dezvoltarea rapidă a HMB.

In corpul uman, pseudocolinesterază Suxametoniu rapid hidrolizat în colină ser și acid succinic, cu care este asociată o durată extrem de scurtă de acțiune a acestui medicament (6-8 min). Metabolismul este deranjat de hipotermie și deficit de pseudocholinesterază. Motivul acestei deficiențe pot fi factori ereditari: 2% dintre pacienți, unul dintre cele două alele ale genei pot fi pseudocolinesterază patologice care extinde durata efectului de până la 20-30 de minute, iar unul pentru 3000 a constatat o încălcare a ambelor alele, rezultând în NMB poate dura până la 6 -8 ore. Mai mult, activitatea pseudocolinesterază de reducere poate fi observata in boli de ficat, sarcina, hipotiroidism, rinichi si circulatie artificiale. În aceste cazuri, durata medicamentului crește, de asemenea.

Rata metabolică a clorurii de myvacurie, precum și clorura de suxametoniu, depinde în principal de activitatea colinesterazei plasmatice. Aceasta este ceea ce ne permite să presupunem că relaxantele musculare nu sunt cumulate în organism. Ca urmare a metabolismului, se formează monoesterul cuaternar, alcoolul cuaternar și acidul dicarboxilic. Numai o cantitate mică de medicamente active se excretă neschimbată în urină și bilă. Mivacurium este format din trei stereoizomeri ai izomerului trans-trans și cis-trans constituind aproximativ 94% din potența și cis-cis. Farmacocinetica a doi izomeri principali (trans-trans și cis-trans) Mivacurium constă în faptul că acestea au clearance-ul foarte mare (53 și 92 ml / min / kg) și volum mai mic de distribuție (0,1 și 0,3 l / kg), astfel încât T1 / 2 dintre acești doi izomeri este de aproximativ 2 minute. Cis-cis izomerul având mai puțin de 0,1 ori potența altor doi izomeri, are un volum redus de distribuție (0,3 L / kg) și clearance scăzut (numai 4,2 ml / min / kg), în legătură cu care T1 / 2 este de 55 de minute, dar, de regulă, nu încalcă caracteristicile unității.

Bromura de vecuroniu este în mare măsură metabolizată în ficat prin formarea unui metabolit activ - 5-hidroxi-rouxvicuroniu. Cu toate acestea, chiar și în cazul administrării repetate, acumularea de medicamente nu a fost observată. Bromura de vecuroniu se referă la un MP cu durată medie.

Farmacocinetica atracurium besilat este unic datorită naturii metabolismului său: în condiții fiziologice (temperatura normala a corpului si pH) in molecula corp atracurium besilat suferă mecanism spontan de auto-distrugere a biodegradării fără participarea enzimei, astfel încât T1 / 2 este de aproximativ 20 min. Acest mecanism de biodegradare spontană a medicamentelor este cunoscut ca eliminarea lui Hofmann. Structura chimică a besilatului de atracuriu include o grupare esterică, astfel încât aproximativ 6% din LS este supus hidrolizei esterului. Deoarece eliminarea atracurium besilat este, în general, proces organonezavisimym, parametrii farmacocinetici nu diferă la subiecții sănătoși și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Astfel, T1 / 2 la pacienți sănătoși și la pacienții în stadiile terminale ale insuficienței renale sau hepatice este, respectiv, 19,9, 22,3 și 20,1 min.

Trebuie remarcat faptul că atracuriul nepilat trebuie păstrat la o temperatură de 2 până la 8 ° C. La temperatura camerei, depozitarea în fiecare lună reduce puterea medicamentelor în legătură cu eliminarea lui Hofmann cu 5-10%.

Nici unul dintre metaboliții formați nu are o acțiune neuromusculară blocantă. În același timp, una dintre ele, laudanozină, când este administrată în doze foarte mari la șobolani și câini, are activitate convulsivă. Totuși, la om, concentrația de laudanozină, chiar și cu multe luni de perfuzii, a fost de 3 ori mai mică decât pragul pentru dezvoltarea convulsiilor. Efectele convulsive ale laudanozinei pot avea importanță clinică atunci când se utilizează doze excesiv de mari sau la pacienți cu insuficiență hepatică, este metabolizat în ficat.

Cisatracuriul nepilat este unul dintre cei 10 izomeri ai atracuriului (11-cis-11'-cis-izomer). Prin urmare, în organismul de cisatracurium nepylate este, de asemenea, supus la Hoffmann de eliminare independentă organona. Parametrii farmacocinetici sunt, în principiu, similari cu cei ai atracuriului fărăilat. Deoarece acesta este un relaxant muscular mai puternic decât atracuriul bezilat, acesta se administrează în doze mai mici și, prin urmare, laudanozina este produsă în cantități mai mici.

Aproximativ 10% din bromura de pancuroniu și bromura de pi-procuroniu sunt metabolizate în ficat. Unul dintre metaboliții bromurii de pancuroniu și a bromurii de pipecuroniu (3-hidroxipurcuroniu și 3-hidroxipipecuroniu) are aproximativ jumătate din activitatea medicamentului inițial. Acesta poate fi unul dintre motivele pentru efectul cumulativ al acestor medicamente și efectul lor mioparalitic prelungit.

Procesele de eliminare (metabolizare și excreție) a multor MP sunt asociate cu starea funcțională a ficatului și a rinichilor. Afectarea severă a ficatului poate întârzia eliminarea unor astfel de medicamente ca bromura de vecuroniu și bromura de rocuroniu, crescând T1 / 2. Rinichii sunt principala cale de excreție a bromurii de pancuroniu și a bromurii de pipecuroniu. Bolile existente ale ficatului și rinichilor ar trebui, de asemenea, luate în considerare atunci când se utilizează clorură de suxametoniu. Agenții de alegere pentru aceste boli sunt neprylatul atracurium și cisatracuriul nepilat datorită eliminării caracteristice a organelor independente.

Contraindicații și precauții

Contraindicații absolute pentru utilizarea MP atunci când sunt utilizate în timpul ventilației manuale anestezice, pe lângă hipersensibilitatea cunoscută la medicamente, nr. S-au constatat contraindicații relative pentru utilizarea clorurii de suxametoniu. Nu puteți:

• pacienți cu leziuni oculare;
• cu boli care determină o creștere a presiunii intracraniene;
• cu o deficiență de colinesterază din plasmă;
• cu arsuri grave;
• cu paraplegie traumatică sau leziuni ale măduvei spinării;
• în condiții asociate cu riscul de hipertermie malignă (miotonie congenitală și distrofică, distrofie musculară Duchenne);
• pacienți cu niveluri ridicate de potasiu în plasmă și cu risc de aritmii cardiace și stop cardiac;
• copii.

Mulți factori pot influența caracteristicile BMS. În plus, cu multe boli, în special sistemul nervos și mușchii, reacția la administrarea de MP poate, de asemenea, să varieze considerabil.

Numirea copii MP are anumite diferențe legate de cele două caracteristici ale dezvoltării sinapsei neuromusculare în primele luni de viață, precum și cu particularitățile MP farmacocineticii (o creștere a volumului de distribuție și eliminare a medicamentelor) încetinire.

În timpul sarcinii, clorura de sodiu trebuie utilizată cu prudență, deoarece injecțiile repetate de medicamente, precum și posibila prezență de pseudocholinesterază atipică în plasma fetală pot determina inhibarea severă a MNR.

Utilizarea clorurii de suxametoniu la pacienții vârstnici nu are diferențe semnificative față de alte categorii de vârstă ale adulților.

[6], [7], [8]

Toleranța și efectele secundare

Tolerabilitate Per total MP depinde de astfel de proprietăți ale PM ca având efecte cardiovasculare, capacitatea de a elibera sau provoca anafilaxie histamină, capacitatea de a întrerupe cumulation unitate de posibilitate.

Histaminoliberarea și anafilaxia. Se crede că, în medie, un anestezist se poate întâlni cu un răspuns sever la histamină o dată pe an, dar mai puțin grave provocate chimic de eliberarea reacțiilor histaminice apar foarte des.

De regulă, reacția la eliberarea histaminei după administrarea MP este limitată la o reacție cutanată, deși aceste manifestări pot fi mult mai severe. De obicei, aceste reacții manifestă înroșirea pielii feței și a sânului, mai puțin frecvent o erupție cutanată urticară. Astfel de complicații formidabile precum apariția hipotensiunii arteriale severe, dezvoltarea laringotului și a bronhospasmului sunt rare. Cel mai des acestea sunt descrise atunci când se utilizează clorură de suxametoniu și clorură de tubocurarină.

În incidența efectului histamina blocante neuromusculare pot fi aranjate în conformitate cu următoarea ordine de mărime: Suxametoniu> clorură de tubocurarină> Mivacurium> ATRACURIUM. Următoarele sunt capacitatea aproximativ egală pentru histaminoliberarea bromurii de vecuroniu, a bromurii de pancuroniu, a bromurii de pipecuroniu, a bezatratului de cisatracuriu și a bromurii de rocuroniu. În acest sens, trebuie să adăugăm că în principal se referă la reacțiile anafilactoide. În ceea ce privește reacțiile anafilactice reale, ele sunt fixate destul de rar și cele mai periculoase sunt clorura de suxametoniu și bromura de vecuroniu.

Poate cel mai important pentru un anestezist este problema cum să eviți sau să slăbești efectul de histamină atunci când folosești MP. La pacienții cu antecedente de alergie ar trebui sa fie utilizat relaxantele musculare care nu cauzează o eliberare semnificativă de histamină (bromură de vecuroniu, rocuronium, besilat cisatracurium, bromură de pancuroniu și bromură de pipekuroniya). Pentru prevenirea efectului de histamină se recomandă următoarele măsuri:

• includerea în premedicație a antagoniștilor H1 și H2 și, dacă este necesar, a corticosteroizilor;
• introducerea de MP în vena centrală;
• introducerea rapidă a medicamentelor;
• reproducerea de droguri;
• spălarea sistemului cu o soluție izotonică după fiecare injecție MP;
• Prevenirea amestecării MP într-o singură seringă cu alte medicamente farmacologice.

Utilizarea acestor tehnici simple pentru orice anestezie poate reduce dramatic numărul de cazuri de reacții histaminice în clinică, chiar și la pacienții cu anamneză alergică.

Foarte rar, complicația mai puțin previzibilă și care pune viața în pericol a clorurii de suxamethonium este hipertermia malignă. Este de aproape 7 ori mai frecventă la copii decât la adulți. Sindromul se caracterizează printr-o creștere rapidă a temperaturii corpului, o creștere semnificativă a consumului de oxigen și producerea de dioxid de carbon. Odată cu apariția hipertermiei maligne, se recomandă răcirea rapidă a corpului, inhalarea oxigenului 100% și controlul acidozei. Dantrolenul are un rol decisiv în tratarea sindromului de hipertermie malignă. Medicamentul blochează eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmic, reduce tonusul muscular și producerea de căldură. În străinătate, în ultimele două decenii, sa înregistrat o reducere semnificativă a incidenței deceselor în dezvoltarea hipertermiei maligne, care este asociată cu utilizarea dantrolenului.

Pe lângă reacțiile alergice și hipertermice, clorura de suxametoniu are și o serie de alte efecte secundare care limitează utilizarea acestuia. Acestea sunt dureri musculare, hiperkaliemie, creșterea presiunii intraoculare, creșterea ICP, efecte cardiovasculare. În acest sens, există contraindicații pentru utilizarea sa.

În mare măsură, siguranța utilizării MP în timpul anesteziei poate fi asigurată prin monitorizarea MNR.

Interacțiune

MP este întotdeauna utilizat sub formă de diferite combinații cu alți agenți farmacologici și nu este niciodată utilizat în forma sa pură. Ele furnizează singura componentă a anesteziei generale - myoplegia.

Combinații favorabile

Toate anestezice inhalatorii în grade diferite potențează gradul de NMB induse de ambele depolarizare și agenți antidepolarizanți. Acest efect este mai puțin pronunțat în oxidul dinitrogen. Halotanul determină prelungirea blocului cu 20%, iar enfluranul și izofluranul - cu 30%. În acest sens, utilizarea anestezicelor inhalatorii ca anestezic component trebuie să reducă în mod corespunzător dozajul ca în MP intubație (dacă anestezic inhalator utilizat pentru inducție) și de sprijin atunci când este administrată în bolus sau perfuzie continuă a vitezei de calcul MP. Atunci când se utilizează anestezice prin inhalare, dozele de MP sunt în general reduse cu 20-40%.

Se crede că utilizarea ketaminei pentru anestezie determină, de asemenea, potențarea efectelor MP nondepolarizante.

Astfel, astfel de combinații pot reduce dozele de MP utilizate și, prin urmare, pot reduce riscul posibilelor efecte secundare și cheltuielile acestor agenți.

[9], [10], [11], [12], [13]

Combinații care necesită o atenție deosebită

Inhibitorii de colinesterază (neostigmină metil sulfat) sunt utilizați pentru decararizarea prin utilizarea MP fără depolarizare, dar extinde semnificativ prima fază a blocului de depolarizare. Prin urmare, utilizarea lor este justificată doar în a doua fază a blocului de depolarizare. Trebuie remarcat faptul că acest lucru este recomandat în cazuri excepționale din cauza pericolului de recurență. Rekurarizatsiya - paralizia repetată a mușchilor scheletici, adâncirea efectului rezidual al MP sub influența factorilor adversi după restaurarea respirației și tonusului adecvat al mușchilor scheletici. Cel mai frecvent motiv pentru reapariție este utilizarea medicamentelor anticholinesterazice.

Trebuie remarcat faptul că, prin utilizarea neostigminei metil izosulfat pentru decurizare, pe lângă riscul de apariție a unei recurențe, pot apărea și o serie de efecte secundare grave, cum ar fi:

• bradicardie;
• secreție crescută;
• stimularea mușchilor netezi:
  • peristaltismul intestinal;
  • bronhospasm;
• greață și vărsături;
• efectele centrale.

Multe antibiotice pot întrerupe mecanismul NMP și pot potența HMB atunci când utilizează MP. Acțiunea cea mai puternică este polimixina, care blochează canalele ionice ale receptorilor de acetilcolină. Aminoglicozidele reduc sensibilitatea membranei postsynaptice la AX. Tobramicina poate avea un efect direct asupra mușchilor. Acțiunea similară este de asemenea posedată de astfel de antibiotice ca lincomicina și clindamicina. În acest sens, ori de câte ori este posibil, numirea antibioticelor de mai sus trebuie evitată imediat înainte sau în timpul intervenției chirurgicale, în locul altor medicamente din acest grup.

Trebuie avut în vedere faptul că HMB potențează următoarele medicamente:

• antiaritmice (antagoniști ai calciului, chinidină, procainamidă, propranolol, lidocaină);
• medicamente cardiovasculare (nitroglicerina afectează doar efectele bromurii de pancuroniu);
• diuretice (furosemid și, eventual, diuretice tiazidice și manitol);
• anestezice locale;
• sulfat de magneziu și carbonat de litiu.

În contrast, în cazul utilizării prealabile prelungite a medicamentelor anticonvulsivante, a fenitoinei sau a carbamazepinei, efectul MP-urilor nedepolarizați este slăbit.

[14], [15], [16], [17]

Combinări nedorite

Deoarece relaxantele musculare sunt acizi slabi, pot apărea interacțiuni chimice între ele atunci când sunt amestecate cu soluții alcaline. O astfel de interacțiune apare atunci când o seringă musculară și hipnotice sunt injectate într-o singură seringă de sodiu thiopental, care cauzează deseori depresie severă a circulației sângelui.

În acest sens, nu amestecați relaxantele musculare cu alte medicamente, cu excepția solvenților recomandați. Mai mult, înainte și după administrarea relaxantei musculare este necesară spălarea acului sau a canulei cu soluții neutre.