Anestezice locale

Anestezicele locale sunt medicamente de acțiune selectivă, oferind în mod deliberat o întrerupere reversibilă, în primul rând, a impulsurilor dureroase în conductorii sistemului nervos periferic.

Pentru prima dată, ocazia de a schimba selectiv sensibilitatea la durere și de a obține anestezie locală a țesuturilor a atras atenția VK. Anrep (1878), care a descris efectul anestezic local de cocaină, dedicat aproape 20 de ani înainte de chimistul german Niemann (Niemann, 1860) din frunzele de Coca. Curând, Carl Koller (K. Roller, 1984) a folosit cu succes o soluție de cocaină pentru a anestezia manipularea corneei ochiului. Următoarele două decenii au devenit o demonstrație impresionantă a posibilităților enorme de utilizare clinică a cocainei pentru anestezia locală a diferitelor zone. Aceste tipuri de perspective au fost în mod constant alimentate de interesul neîngrădit al medicilor de a căuta o alternativă la riscurile premergătoare ale anesteziei de mască.

Apariție procaina (Einhorn, 1904), iar ulterior sinteza altor medicamente, mai puțin toxice cu activitate anestezic local (tetracaină - 1934 g, lidocaina - 1946 g, bupivacaina - 1964 la -1994 g ropivakin și colab.), Împreună cu dezvoltarea și îmbunătățirea o varietate de tehnici care ating blocarea ghiduri de durere pentru diferite regiuni ale corpului, realizate în acest stadiu de dezvoltare a Anesteziologie pe deplin justificată o astfel de abordare în evoluția anesteziei locale.

In prezent, anestezie locală este un domeniu separat de Anesteziologie, care cuprinde o varietate de tehnici, cum ar fi introducerea de anestezice locale și patofiziologie de operare, care sunt responsabile de efectele farmacologice ale acestor medicamente, și este folosit ca un component principal sau un anestezic special. Din pozițiile de aplicare a efectelor anestezice locale, este obișnuit să se facă distincția:

• aplicare anestezie;
• infiltrare anestezie;
• în / în zona regională sub ham, conform lui A. Biru;
• conducerea blocade a nervilor periferici;
• conductă blocantă a plexului nervos;
• anestezie epidurală;
• anestezie subarahnoidală.

Disponibilitatea și accesibilitatea de înaltă performanță, dar diferit de spectrul acțiunii principale de anestezice locale, a făcut o alegere medicamente pentru anestezie locală este într-adevăr o problemă separată. Această diversitate de manifestări clinice ale acțiunilor farmacologice primare asociate cu atât histomorfologică adevărate și caracteristicile fiziologice ale structurilor nervoase și proprietățile fizico-chimice ale PM care determină farmacodinamica unicitatea și farmacocinetica fiecărui medicament și diferitele opțiuni de anestezie locală. Prin urmare, alegerea unui anestezic local ar trebui considerată drept primul pas spre obținerea unei anestezii locale raționale și sigure.

Compușii chimici cu activitate anestezică locală au anumite caracteristici structurale comune. Lufgren a remarcat mai întâi că aproape toate anestezicele locale constau dintr-un constituent hidrofil și hidrofob (lipofil) separat printr-un lanț intermediar. Gruparea hidrofilă - aceasta este, în principal amine secundare sau terțiare, și gruparea hidrofobă - de obicei, un rest aromatic asupra diferențelor în structura compusului cu o clasificare grupare aromatică pe bază de anestezice locale. Anestezicele locale cu un compus eteric între fragmentul aromatic și lanțul intermediar sunt cunoscute sub numele de amino esteri. Exemple de anestezice locale din acest grup sunt cocaina, procaina și tetracaina. Anestezicele locale cu un compus amidic între o grupare aromatică și un lanț intermediar sunt cunoscute sub numele de aminoamidă și sunt reprezentate de astfel de anestezice ca lidocaina, trimecaina, bupivacaina și alte medicamente cunoscute. Tipul de conexiune cu grupul aromatic determină căile metabolice ale anestezicelor locale; compușii eterici sunt ușor hidrolizați în plasmă de pseudocholinesterază, în timp ce anestezicele locale cu amidă sunt metabolizate mai lent de enzimele hepatice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestezice locale: un loc în terapie

Posibilitatea de anestezice locale provoca unitate conductor totale si anestezie regională sau selectiv opri inervarea simpatic sau senzorial este acum utilizat pe scară largă în practica anestezica pentru a furniza o varietate de proceduri chirurgicale, precum și pentru scopuri terapeutice și de diagnostic. În același timp, blocada conductivă este realizată fie ca principală, fie ca o componentă specială a ajutorului pentru anestezie.

Este de dorit să se distingă variantele de anestezie periferică și centrală sau segmentală. Termenul "anestezie" implică realizarea unei blocări a tuturor tipurilor de sensibilitate, în timp ce analgezia caracterizează excluderea senzitivității senzoriale în primul rând. O povară terminologică similară este suportată de conceptul de bloc, în timp ce termenul "blocadă" ar trebui folosit pentru a se referi la tehnica unor variante conductive, în special, ale anesteziei locale. În literatura internă, termenul "anestezie regională" acoperă numai tehnica blocajelor conductive. Cu toate acestea, este corect, așa cum sa subliniat în toate orientările moderne, pentru toate variantele de anestezie locală. Termenul „bloc de conducere prelungită“ tehnică implică utilizarea structurilor paraneural cateterizare pentru a sprijini bloc prin injecții repetate sau soluții perfuzabile de anestezice locale intra- si postoperativ:

• Anestezia Aplicarea realizată prin aplicarea (pulverizare) de anestezice locale înalt (de exemplu, 2-10% lidocaină) la nivelul pielii sau mucoaselor (de exemplu, prin anestezie intratraheală BONIK). La această variantă de anestezie se introduce introducerea unui anestezic local în cavități acoperite cu o membrană seroasă, bogată într-un aparat receptor (de exemplu, anestezie intrapleurală);
• anestezia prin infiltrare implică injectarea secvențială a unei soluții locale de anestezie în țesuturi moi în zona operației propuse. Varianta cea mai eficientă a unei astfel de anestezii este considerată anestezie folosind metoda infiltratului care creează în conformitate cu A.V. Wisniewski;
• conducerea anesteziei nervilor periferici include verificarea exactă a structurilor anatomice în scopul creării unui depozit compact de anestezic local. Cea mai mare importanță practică este blocarea marilor trunchiuri nervoase ale membrelor;
• Anestezia regională IV este utilizată pentru operații de până la 100 de minute pe extremitățile superioare și inferioare sub turnicheiul periferic. Anestezic local (soluții 0,5% de lidocaină sau prilocaină fără epinefrină adăugate) sunt introduse într-o venă periferică, după aplicarea unui pneumatic turnichet dublu lumen în volum până la 50 ml pentru membrele superioare sau 100 ml pentru cel inferior. Această anestezie este preferabilă pentru operațiile pe țesuturi moi. Operațiile asupra oaselor și nervilor în aceste condiții pot fi dureroase. O varietate de anestezie I / regională este o anestezie intraosoase cu soluție 0,5% de lidocaină la o doză de 6 mg / kg, când anestezice locale sunt administrate în osul tubular în locuri unde există un cortex subțire;
• Blocarea conductorilor plexurilor nervoase se bazează pe crearea unui depozit compact de anestezic local în cazul anatomic care conține trunchiuri nervoase. Având în vedere caracteristicile structurale anatomice ale diferitelor plexurilor nervoase sunt mai multe niveluri pentru a realiza blocarea eficace (de exemplu, axilare, subclaviculare și interscalene supraclaviculare accesează plexului brahial);
• anestezia epidurală se realizează prin introducerea de soluții de anestezic în spațiul epidural, odată cu dezvoltarea blocării rădăcinilor spinării sau a nervilor spinării care trec prin aceasta;
• anestezia spinării (subarahnoide) apare ca urmare a injectării unei soluții locale de anestezie în lichidul cefalorahidian al spațiului subarahnoid spinal;
• anestezie spinala-epidurala combinata este o combinatie de blocade spinarii si epidurale acul înțeparea spațiul epidural (ac de tip „Tuohy“) servește ca o conductă pentru introducerea fină (26G) ac cu injecție scopul subarachnoid de anestezic local si cateterism ulterioara a spatiului epidural.

Principalele diferențe în indicațiile de utilizare a unui anestezic local, se aplică o tehnică specială a introducerii sale se potrivesc proprietățile farmacologice ale chirurgiei caracter PM. Scurt operație, de multe ori efectuate pe o baza in ambulatoriu, necesită utilizarea de anestezice locale cu o durată scurtă de acțiune, cum ar fi procaina și lidocaina. Această alegere de medicamente oferă o perioadă scurtă de recuperare a pacientului și scurtează perioada de ședere în instituția medicală. În schimb, în operațiile care durează mai mult de 2 ore, este indicată utilizarea bupivacaininei și a ropivacainei. Urgența situației clinice face pentru a alege nu doar un anestezic local, cu o perioadă de latență scurtă, dar, de asemenea, o tehnică diferită un astfel de avantaj, de exemplu subarahnoidiană anestezic bupivacaina soluție 0,5% sau 0,5% din tetracaină pentru a efectua o operație cezariană de urgență.

În plus, particularitățile practicii obstetricale fac un anestezist să aleagă un anestezic local cu toxicitate sistemică minimă. Recent, astfel de medicamente au devenit ropivacaine pentru ameliorarea durerii și livrarea vaginală și secțiunea cezariană.

Realizarea efectelor speciale ale blocadelor regionale (bloc simpatic regional, analgezie postoperatorie, tratamentul durerii cronice) este asigurată prin utilizarea unor concentrații scăzute de soluții de anestezic local. Cele mai populare medicamente pentru acest scop sunt 0,125-0,25% soluții de bupivacaină și 0,2% soluție de ropivacaină.

Mecanism de acțiune și efecte farmacologice

Obiectul de interes al anestezicelor locale este sistemul nervos periferic. Acesta include rădăcini, ramuri și trunchiuri ale nervilor cranieni și spinali, precum și componente ale sistemului nervos autonom. Sistemul nervos central și periferic poate fi împărțit în componente anatomice și histologice brute, în conformitate cu două etape ale dezvoltării anesteziei locale. Structura anatomică brută a formării nervoase determină perioada latentă a blocadei de droguri, care se aplică în această locație. In contrast, structura histologică, în plus față de factorii neurofiziologice înrudite (durere, inflamație) care influențează acțiunea medicamentelor, determină capacitatea de medicamente prin membranele fibrelor nervoase penetrant înainte ca funcția sa este întreruptă.

Fibrele nervoase sunt unități funcționale ale nervului periferic. Acest termen se referă exclusiv la axonul care provine din neuronul situat central, dar mai des este folosit ca o definiție mai largă, având în vedere neuronul și membrana celulară Schwann care îl înconjoară. Această coajă oferă funcții structurale și de suport, însă cea mai importantă funcție a acesteia este de a participa la transferul de impuls.

Există două tipuri de dispozitive cu fibre nervoase. În primul tip, proeminența unei celule Schwannian înconjoară mai mulți axoni, care sunt descriși ca demiielină. În compuși, celulele Schwann, care au o lungime maximă de 500 microni, se suprapun pur și simplu fiecărui succesiv. Un alt tip de dispozitiv constă în proeminența fiecărei celule Schwannian, care înfășoară în mod repetat un axon. Un astfel de axon este înconjurat de un "tub" format din mai multe straturi duble ale membranei celulare fosfolipide, teaca de mielină. Fiecare celulă Schwannian se extinde la 1 mm sau mai mult, iar la intersecții (interceptările Ranvier) mielina este absentă. În același timp, distanțele semnificative între procesele celulelor individuale sunt suprapuse de proeminențe, astfel încât membranele axonale au un înveliș suplimentar. Axoplasmul conține organele comune, cum ar fi mitocondriile și veziculele, care sunt necesare pentru metabolismul celular normal. Există posibilitatea ca unele "emițătoare" chimice să treacă în axoplasmă.

Diferențele în structura histomorfologică a fibrelor care alcătuiesc nervul fac posibilă realizarea unei blocări diferențiate a fibrelor care poartă o sarcină funcțională specifică. Acest lucru devine posibil atunci când nervul este expus la diferite anestezice locale în concentrații diferite, ceea ce este adesea necesar în practica clinică a blocadelor regionale.

Cea mai importantă structură de transmitere a impulsurilor nervoase este membrana axonală. Structura sa principală este o placă dublă de fosfolipide, orientată astfel încât grupurile polar hidrofile fosfat să fie în contact cu fluidul interstițial și intracelular. Grupurile lipidice hidrofobe sunt îndreptate, dimpotrivă, spre centrul membranei. Moleculele mari de proteine sunt incluse în membrană. Unele dintre ele au o funcție structurală, altele sunt active și funcționează ca enzime, receptori pentru hormoni și medicamente sau ca canale pentru mișcarea ionilor din celulă și în ea.

Pentru a realiza efectele anestezicelor locale, aceste canale de proteine sunt cele mai importante. Toată lumea are un timp prin care se mișcă ioni. Există mai multe tipuri diferite de filtre care fac canalul specific unui anumit ion. Această specificitate se poate baza pe diametrul porilor sau pe proprietățile electrostatice ale canalului sau pe ambele. Multe canale au încă porți care reglează mișcarea ionilor prin ele. Acest lucru se datorează mecanismului senzorial, care determină modificări structurale ale proteinei, însoțite de deschiderea sau închiderea porții. Anestezice locale determina o scădere a permeabilității membranei celulare pentru ionii de sodiu, astfel încât, deși potențialul de repaus și potențialul de prag sunt stocate, există o rată marcată depolarizarea membranei depresie, ceea ce face ca nu este suficient pentru a atinge potențialul prag. Prin urmare, nu se produce răspândirea potențialului de acțiune, se dezvoltă blocul de conductivitate.

S-a constatat că creșterea permeabilității la sodiu este asociată cu depolarizarea membranei celulare și este asigurată prin deschiderea unei porți sau porii (canal de sodiu) în aceasta. Ieșirea de sodiu din celulă prin pori este împiedicată de excesul de ioni de calciu. Deschiderea canalului de sodiu se explică prin mișcarea calciului în fluidul extracelular în timpul depolarizării. În stare de repaus, ionii de calciu contribuie la faptul că canalul rămâne închis. Aceste ipoteze se bazează pe ipoteza că anestezicele locale concurează cu ionii de calciu pentru plasarea în canalul de sodiu, adică ei concurează cu calciu pentru un receptor care controlează permeabilitatea membranei la ionii de sodiu.

Mecanismul exact al acțiunii unui anestezic local este, până în prezent, subiectul discuției. Trei mecanisme principale pentru blocarea conducerii nervoase cauzate de aceste medicamente sunt discutate:

• receptor, conform căruia anestezicele locale interacționează cu receptorii canalelor de sodiu ale membranei nervoase, blocând conductivitatea de-a lungul nervului;
• teoria expansiunii membranei permite ca anestezicele locale să ducă la expansiunea membranei nervoase, să stoarcă canalele de sodiu, blocând conducerea nervului;
• teoria încărcării de suprafață se bazează pe faptul că porțiunea lipofilă a anestezicului local se leagă de legătura hidrofilă a capătului membranei nervoase. Aceasta asigură depășirea sarcinii pozitive, astfel încât potențialul transmembranar să crească. Impulsul care se apropie poate reduce potențialul până la nivelurile de prag și apare un bloc de conducere.

Multe biotoxinele (de exemplu, tetrodotoxin, Saxitoxină), fenotiazine, beta-blocante și unele opioide sunt capabili de a bloca canalele de sodiu în ceea ce privește aplicarea lor in vitro. Numai anestezicele locale sunt folosite în practica clinică pentru blocarea conducerii nervoase, deoarece sunt capabile să penetreze membrana nervoasă și sunt relativ libere de toxicitate locală și sistemică. Baza mecanismului de acțiune al acestor medicamente este comportarea lor chimică în soluție. Toate anestezicele locale utilizate clinic au elemente structurale comune: un inel aromatic și un grup amină conectat printr-un lanț intermediar. În plus față de blocarea impulsurilor de durere anestezice locale au un efecte semnificative clinic de contagiune asupra transmiterii SNC, cardiovasculare si neuromusculare.

Influența asupra sistemului nervos central

Anestezicele locale penetrează ușor BBB, provocând stimularea SNC și cu doze în exces - depresia. Severitatea efectelor de răspuns ale SNC se corelează cu concentrația de medicamente în sânge. La așa-numitele concentrații terapeutice ale anestezicului din plasmă, se observă efecte minime. Simptomele mici de toxicitate se manifestă sub formă de amorțeală a limbii și a pielii din jurul gurii, care poate fi însoțită de înțepături în urechi, nistagmus și amețeli. Continuarea creșterii concentrației de anestezic în plasmă determină excitația SNC sub formă de anxietate și tremor. Aceste simptome indică apropierea concentrației de medicamente până la nivelul toxic, care se manifestă prin convulsii, comă și stopând circulația sângelui și respirația.

Influența asupra sistemului cardiovascular

Anestezicul local provoacă dilatarea arteriolară periferică și depresia miocardică. Concentrația plasmatică a lidocainei, de la 2 până la 5 μg / ml, determină vasodilatație periferică slabă, absența sau modificări minime ale contractilității, volumului diastolic și CB. Lidocaină într-o concentrație de 5 până la 10 μg / ml agravează progresiv contractilitatea miocardică, crește volumul diastolic și reduce CB. La concentrații mai mari de 10 μg / ml, apare o depresie OPSS și o scădere semnificativă a contractilității miocardice, ducând la hipotensiune profundă. Efectele cardiovasculare ale anestezicelor locale nu apar, de obicei, la cea mai mare parte a anesteziei regionale decât dacă apare o injecție intravasculară aleatorie când se produce o concentrație ridicată în sânge. Această situație este tipică pentru administrarea epidurală a anestezicelor ca urmare a unei supradoze absolute sau relative.

Anestezicele locale au un efect antiaritmic asupra inimii. Procaina mărește perioada refractară, ridică pragul de excitabilitate și mărește timpul petrecut. Deși procaina nu este utilizată ca medicament antiaritmic, procainamida rămâne populară în tratamentul aritmiilor cardiace.

Influența asupra conducerii neuromusculare

Anestezicele locale pot afecta conducerea neuromusculară și, în anumite situații, pot potența efectele relaxantelor musculare depolarizante și nedepolarizante. În plus, există rapoarte izolate care leagă dezvoltarea hipertermiei maligne cu utilizarea bupivacainei.

Farmacocinetica

Proprietăți fizico-chimice

Modificările structurale din moleculă afectează semnificativ proprietățile fizico-chimice ale medicamentelor care controlează puterea și toxicitatea anestezicului local. Solubilitatea în grăsimi este un factor determinant important al puterii anestezice. Modificările fie în partea aromatică, fie în cea amină a anestezicului local pot altera solubilitatea în grăsime și, prin urmare, puterea anestezică. În plus, alungirea legăturii intermediare conduce la o creștere a puterii anestezice până când atinge o lungime critică, după care puterea este de obicei redusă. Creșterea gradului de legare la proteine conduce la o creștere a duratei activității anesteziei locale. Astfel, adăugarea grupării butii la restul aromatic al anestezicului eteric local al procainei crește solubilitatea în grăsime și capacitatea de a se lega de proteină. În acest fel, a fost obținută tetracaina, care are o activitate înaltă și o durată lungă de acțiune.

Astfel, severitatea acțiunii farmacologice de bază a anestezicelor locale depinde de solubilitatea lor în grăsime, de capacitatea de a se lega de proteinele plasmatice, precum și de pKa.

Solubilitatea solubilă

Medicamentele foarte solubile penetrează ușor membrana celulară. În general, cele mai multe anestezice locale solubile în lipide sunt mai puternice și au o durată mai lungă de acțiune.

[6], [7], [8]

Legarea la proteine

Durata crescută a efectului anestezic se corelează cu capacitatea ridicată de a rămâne în plasmă. Deși legarea la proteină reduce cantitatea de medicament liber care este capabilă de difuzie, asigură depunerea de medicamente pentru a păstra anestezia locală. În plus, legarea unei mase mai mari de medicamente active la proteinele plasmatice reduce probabilitatea unei toxicități sistemice a anestezicului local.

[9], [10], [11], [12],

Constanta de disociere

Gradul de ionizare joacă un rol important în distribuția medicamentelor și determină în mare măsură gravitatea efectului său farmacologic principal, numai formele non-ionizate pot trece ușor prin membranele celulare. Gradul de ionizare al mediului depinde de natura substanței (acid sau bază), pKa și pH-ul mediului în care este localizat. PKa LS este pH-ul la care 50% din medicament este în formă ionizată. O bază slabă este mai ionizată într-o soluție acidă, astfel scăzând pH-ul va crește ionizarea bazei. Anestezicele locale sunt baze slabe cu valori pKa de 7,6 până la 8,9. Anestezicele locale cu aproape pKa la pH-ul fiziologic (7,4) sunt furnizate sub formă de soluție cu concentrație mai mare de molecule neionizate (care difuzează cu ușurință prin carcasele membranelor nervoase si la locul lor de acțiune) decât anestezicului local cu un pKa mai mare. PM ridicat pKa sunt mai disociați la pH fiziologic și, prin urmare, există medicamente mai puțin neîncărcate caz nervos capabil și o membrană penetrat. De aceea, un anestezic local, cu valori pKa apropiate de pH-ul fiziologic, tind să aibă un debut rapid al acțiunii mai (lidocaina - 7,8; mepivacainâ - 7,7).

Având în vedere cele de mai sus, motivele pentru eficiența scăzută a amino-eterilor, procainei și tetracainelor devin mai ușor de înțeles. Așa cum se poate observa în Tabelul 6.2, procaina se caracterizează prin solubilitate redusă în grăsime, o capacitate slabă de legare la proteine și o valoare pKa foarte ridicată. Pe de altă parte, tetracaina, la prima vedere, cel puțin în două privințe, se apropie de anestezicul local ideal. Acest lucru este confirmat de faptul că este bine cunoscut medicilor că este foarte puternic. S-ar putea concilia cu perioada lungă de latență de tetracaină, care este determinată de pKa înalt, dar legarea insuficient de mare a medicamentelor la proteine este responsabilă pentru o concentrație ridicată de substanță activă în sânge. Dacă procaina este doar un anestezic local ușor, tetracaina ar trebui considerată un anestezic local extrem de toxic. Din acest motiv, astăzi este permisă utilizarea tetracainei numai pentru aplicare și anestezie subarahnoidă.

Dimpotrivă, anestezice locale moderne disponibile în prezent Aminoamides (lidocaină și bupivacaină ultrakain) compara favorabil cu procaină și tetracaină privind proprietățile fizice și chimice, care predetermină eficiența ridicată și de securitate suficientă. Combinația rațională a proprietăților fizice și chimice, inerente fiecăruia dintre aceste medicamente, predetermină o gamă largă de oportunități clinice în utilizarea lor.

Apariția unor anestezice locale eficiente (articaină și ropivacaină) extinde alegerea anestezicului local pentru diferite blocade conductive. Artikain - un nou anestezic local are proprietăți fizice și chimice neobișnuite: pKa = 8,1; solubilitatea în grăsime - 17; legarea cu proteine - 94%. Aceasta explică toxicitatea minimă și caracteristicile farmacologice clinice - o perioadă scurtă de timp și o durată relativ lungă de acțiune.

Cunoașterea legilor farmacocinetice ale comportamentului anestezicelor locale în organism este de importanță vitală pentru efectuarea anesteziei locale (Tabelul 6.3), tk. Toxicitatea sistemică și severitatea efectului terapeutic al acestor medicamente depind de echilibrul dintre procesele de absorbție și distribuția sistemică. De la locul injectării, anestezicul local penetrează sângele prin pereții vaselor de sânge și intră în circulația sistemică. Alimentarea activă a sângelui la nivelul SNC și CCC, precum și solubilitatea ridicată a lipidelor la nivelul anestezicelor locale predispun la distribuția rapidă și la creșterea concentrațiilor la niveluri potențial toxice în aceste sisteme. Acest lucru este contracarat prin procesele de ionizare (cationii nu traversează membrana), legând la proteină (LS legat nu este, de asemenea, capabil să traverseze membrana), biotransformare și excreție renală. Redistribuirea ulterioară a medicamentelor în alte organe și țesuturi are loc în funcție de fluxul sanguin regional, de gradienții concentrației și de coeficienții de solubilitate.

[13], [14], [15], [16]

Absorbție

Farmacocinetica anestezicelor locale poate fi împărțită în două procese principale - cinetica absorbției (absorbția) și cinetica distribuției și eliminării sistemice (eliminare).

Majoritatea studiilor farmacocinetice ale anestezicelor locale la oameni au inclus măsurarea concentrațiilor acestora în sânge în momente diferite după administrarea medicamentului. Concentrația de medicamente în plasmă depinde de absorbția de la locul introducerii, de distribuția interstițială și de eliminare (metabolism și excreție). Factorii care determină severitatea absorbției sistemice includ proprietățile fizico-chimice ale anestezicului, doza, calea de administrare, adăugarea unui vasoconstrictor la o soluție de proprietăți vasoactive unui anestezic local și modificările fiziopatologice provocate de comorbidități existente.

Deci, absorbția sistemică după injecția epidurală poate fi reprezentată ca un proces în două faze - formarea unui depozit anestezic local și o absorbție adecvată. De exemplu, absorbția din spațiul epidural a unei substanțe cu acțiune îndelungată, bine solubilă în grăsimi, cu o capacitate ridicată de a se lega de proteinele anestezice, va avea loc mai lent. Acest lucru se datorează probabil unei mai mari întârzieri a medicamentelor în grăsimile și alte țesuturi ale spațiului epidural. Este clar că efectul vasoconstrictiv al epinefrinei va avea un efect nesemnificativ asupra absorbției și duratei acțiunii unui medicament cu acțiune îndelungată. În același timp, absorbția lentă a medicamentelor cu acțiune lungă cauzează o toxicitate mai redusă.

Locul injectării afectează, de asemenea, absorbția sistemică a medicamentelor, deoarece fluxul sanguin și prezența proteinelor tisulare capabile să lege anestezicele locale reprezintă elemente importante care determină activitatea de absorbție a medicamentului de la locul de administrare. Cele mai mari concentrații de sânge au fost detectate după blocul intercostal, iar ei au fost în următoarea ordine: bloc caudal, bloc epidural, bloc de plex brahial, blocarea nervilor femural și sciatic și infiltrarea subcutanată a soluției de anestezic local.

[17], [18],

Distribuție și deducere

După absorbție, anestezicul local de la locul injecției și intrarea în circulația sistemică anestezice locale, în primul rând grabă de sânge în lichidul interstițial și intracelular și apoi eliminat în principal prin metabolizare în cantități mici, prin excreție renală.

Distribuirea mesajului este afectat de astfel de proprietăți fizico-chimice, cum ar fi grăsimi solubile, legarea de proteinele plasmatice și gradul de ionizare, și condiții fiziologice (fluxului sanguin regional). Anestezicele locale cu amidă cu acțiune îndelungată sunt mai strâns legate de proteina din plasmă decât amida cu acțiune scurtă și anestezice locale cu eter. Mai mult, aceste anestezice locale au fost de asemenea asociate cu eritrocite și raportul dintre concentrațiile de plasma sângelui / plasmei invers legării. Proteina principală de legare pentru cele mai multe anestezice locale amidice majoră este o glicoproteină un acid și o scădere a legării mepivacainei neonatale explică, în special, un număr mic de ele a1-glicoproteina acidă.

Anestezicele de tip amidic sunt metabolizate în principal în ficat, astfel încât clearance-ul acestora scade în astfel de stări de boală, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza, când fluxul sanguin al ficatului este redus.

Anestezicele de tip eteric se dezintegrează atât în plasmă, cât și în ficat, supuse unei hidrolize rapide de către colinesteraza din plasmă. Rata metabolică variază în mod semnificativ pentru diferite medicamente. Clorprocarina are cea mai mare rată de hidroliză (4,7 μmol / ml h), procaină 1,1 μmol / ml h și tetracaină 0,3 μmol / ml h. Aceasta explică diferența lor de toxicitate; Chlorprokaina - LAN-ul cel mai puțin toxic din grupul ester, iar tetracaina este anestezicul cel mai toxic. Excreția anestezicelor locale se efectuează prin rinichi și ficat, în principal sub formă de metaboliți și într-o măsură mai mică în starea nemodificată.

[19], [20], [21], [22]

Contraindicații

Contraindicațiile pentru utilizarea anestezicelor locale sunt:

• referiri la reacții alergice la anestezice locale;
• Prezența infecției în zona introducerii intenționate.

Contraindicațiile relative includ toate condițiile asociate cu hipoproteinemia, anemia, acidoza metabolică și hipercapnia.

[23], [24], [25], [26]

Toleranța și efectele secundare

Reacții alergice

Alergia la anestezicele locale este rară și se poate manifesta ca edem local, urticarie, bronhospasm și anafilaxie. Dermatita poate apărea după aplicarea dermică sau ca dermatită de contact în stomatologie. Derivatele anestezice esențiale - derivate de parabeni cauzează majoritatea reacțiilor de hipersensibilitate și hipersensibilitate la amidă anestezic local apare extrem de rar, deși unele observații de hipersensibilitate la lidocaină au fost descrise.

[27], [28], [29], [30]

Toxicitatea locală

Un exemplu de toxicitate locală este dezvoltarea sindromului "coadă de cal" în practica anesteziei subarahnoide cu lidocaină. Principala cauză a efectului dăunător al acestui medicament utilizat pe scară largă sunt barierele slabe de difuzie situate între anestezice și structurile nervoase subarahnoide. Folosind soluții mai concentrate decât este recomandat pentru fiecare dintre tehnicile, poate duce la dezvoltarea de deficit neurologic, care este o manifestare locala de toxicitate anestezic local cu privire la variantele respective ale anesteziei locale.

Toxicitatea sistemică

Absorbția excesivă a anestezicelor locale în sânge este cauza reacțiilor toxice sistemice. Cel mai adesea este injectarea intravasculară accidentală și / sau o absolută sau relativă, în virtutea prezenței modificărilor patologice concomitente, supradoze de droguri. Severitatea manifestărilor de toxicitate anestezic local este strâns corelată cu concentrația de medicament în plasma sângelui arterial. Factorii care determină concentrația de medicament în plasmă de sânge și, în consecință, toxicitatea anestezicului includ locul de injectare și viteza de injecție, concentrația soluției injectate și doza totală de medicament, utilizarea unui vasoconstrictor, viteza de redistribuire în diferite țesuturi, gradul de ionizare, gradul de legare de proteinele plasmatice, și țesuturile, precum și rata de metabolizare și excreție.

Imaginea clinică a reacțiilor toxice

Efectele toxice ale anestezicelor locale se manifestă prin schimbări ale sistemului cardiovascular (CCC) și SNC. Există 4 faze ale manifestărilor unei reacții toxice la un anestezic local din partea atât a sistemului nervos central, cât și a CCC.

În mod deosebit sensibil la efectele toxice ale bupivacaininei asupra CCC sunt însărcinate. SSS este mai rezistent la efectele toxice ale anestezicelor locale decât la nivelul sistemului nervos central, dar anestezicele locale puternice, în special bupivacaina, pot provoca o perturbare severă a funcției sale. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a aritmiilor ventriculare.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Tratamentul reacției toxice

Diagnosticul timpuriu al reacțiilor toxice și instalarea imediată a tratamentului reprezintă cheia siguranței pacienților în anestezia regională. Disponibilitatea și disponibilitatea obligatorie pentru utilizarea tuturor echipamentelor și medicamentelor pentru tratamentul reacțiilor toxice. Există două reguli de bază:

• utilizați întotdeauna oxigen și, dacă este nevoie, ventilația artificială prin mască;
• la crize convulsive dacă durează mai mult de 15-20 sec, injecție IV de 100-150 mg de tiopental sau 5-20 mg de diazepam.

Unii specialiști preferă să administreze 50-100 mg de suxametoniu, care oprește rapid convulsiile, dar necesită intubarea traheei și ventilația. Manifestările de reacții toxice pot dispărea la fel de repede cum au apărut, dar de data aceasta, este necesar să se ia o decizie: fie să amâne operația și se repetă blocada introducator folosind o tehnică diferită (de exemplu, o epidurala spinării în loc), sau du-te la anestezie generală.

Dacă există semne de hipotensiune sau depresie a miocardului, este necesar să se utilizeze un vasopresor cu activitate alfa- și beta-adrenergici, în special efedrină într-o doză de 15-30 mg / in. Trebuie reamintit faptul că utilizarea soluțiilor anestezice locale care conțin epinefrină, elimină inhalarea de halotan în timpul anesteziei, deoarece, în acest caz, sensibilitatea miocardului la catecolamine, urmată de dezvoltarea de aritmii severe.

Insuficiența cardiacă cauzată de o supradoză a anestezicelor locale necesită o resuscitare prelungită și intensă, adesea nereușită. Acest lucru impune necesitatea de a respecta măsurile de precauție și de a nu neglija toate măsurile de prevenire a intoxicației. A începe tratamentul intensiv în primele etape ale dezvoltării acestuia.

Interacțiune

Pe fondul unui anestezic local, lidocaină efectuate, există întotdeauna pericolul de supradozaj absolută sau relativă a medicamentelor în cazul încercarea de a utiliza lidocaina pentru tratamentul aritmiei ventriculare, care poate duce la toxicitate sistemică.

Revizuirea legătură cu necesitatea de a elimina beta-blocante necesită utilizarea atentă a anestezicelor locale pentru blocade regionale din cauza pericolului de bradicardie pericol care poate fi mascat de efectele blocului simpatic regionale. În mod similar, riscul de bradicardie și hipotensiune este prezent când se utilizează medicamente cu activitate alfa-adrenolitică (droperidol) în condiții de blocade regionale.

Vasoconstrictoare

Utilizarea vasopresorilor cu blocade regionale are cel puțin două aspecte distincte. Este general recunoscut faptul că vasoconstrictorii pot spori efectele și pot spori siguranța blocării regionale prin încetinirea absorbției anestezicelor locale în zona de injectare. Acest lucru se aplică atât blocărilor centrale (segmentale), cât și celor periferice ale firelor nervoase. Recent, o mare importanță este atașată mecanismului de acțiune adrenomimetică directă a epinefrinei asupra sistemului antinociceptiv adrenergic al substanței gelatinoase a măduvei spinării. Datorită acestei acțiuni directe, efectul farmacologic de bază al anestezicului local este potențat. Acest mecanism este mai important în spina decât în anestezia epidurală. Cu toate acestea, datorită particularităților vascularizației la nivelul măduvei spinării nu trebuie să uităm despre pericolul de leziuni ischemice cu consecințe neurologice grave, ca urmare a acțiunii concentrații excesive locale de epinefrină la arterei vertebrale. O soluție rezonabilă în această situație este fie utilizarea soluțiilor formale care conțin o doză fixă de epinefrină (5 μg / ml), fie refuzul de a fi adăugat la o anestezie locală ex tempore. Această din urmă concluzie este determinată de faptul că, în practica clinică este de multe ori a permis dozarea brută de epinefrina în picături, după cum se menționează în documentele locale, manuale, și, uneori, în adnotările la anestezicul local. Practica sigură pentru prepararea unei astfel de soluții prevede diluarea epinefrinei la o concentrație de cel puțin 1: 200 000, ceea ce corespunde unui adaos de 0,1 ml de soluție epinefrină 0,1% până la 20 ml de soluție de anestezic local. Aparent, utilizarea unor astfel de combinații are dreptul conform tehnica epidurală simultană, în timp ce infuzia pe termen lung a tehnicii anestezic, este foarte popular în obstetrică, probabilitatea de complicații neurologice crește de multe ori. Atunci când se efectuează blocade periferice, este permisă, în special, în practica dentară, utilizarea epinefrinei și într-o diluție de 1: 100.000.

Anestezicele locale ale grupului ester hidroliză, formând acid para-aminobenzoic, care este un antagonist al acțiunii farmacologice a sulfonamidelor. Aminoeletele pot prelungi efectul suxametoniului, t. Ele sunt metabolizate de aceeași enzimă. Medicamentele anticholinesterazice cresc toxicitatea dozelor convenționale de procaină, inhibând hidroliza sa. Novocain metabolismul este, de asemenea, redus la pacienții cu patologie congenitală a colinesterazei plasmatice.

Măsuri de precauție

Reacțiile toxice pot fi evitate în majoritatea cazurilor, sub rezerva unui număr de reguli:

• Nu începeți anestezia fără inhalare de oxigen cu o mască;
• Utilizați întotdeauna numai dozele recomandate;
• Înainte de injectarea unui anestezic local printr-un ac sau cateter, efectuați întotdeauna teste de aspirație;
• utilizați o doză de test dintr-o soluție care conține epinefrină. Dacă acul sau cateterul este localizat în lumenul venei, doza de test va determina o creștere rapidă a frecvenței cardiace după 30-45 de secunde după injectare. Tahicardia dispare rapid, dar în această situație este necesară monitorizarea ECG constantă;
• dacă este necesar să se utilizeze volume mari de medicamente sau să se injecteze intravenos (de exemplu, anestezie regională intravenoasă), să se utilizeze medicamente cu toxicitate minimă și să se asigure o distribuție lentă a medicamentelor în organism;
• injectați întotdeauna încet (nu mai mult de 10 ml / min) și mențineți contact verbal cu pacientul, care poate raporta imediat manifestări minore ale reacției toxice.

[37], [38], [39]