Ketamină

Ketamina este singurul dintre aproape 200 de derivați ai fencyclidinei, care este utilizat în clinică. Restul au fost respinse din cauza numărului mare de efecte secundare ale efectelor psihomimetice. Ketamina este disponibilă sub formă de soluție slab acidă, cu un stabilizator de clorură de benzetoniu.

[1], [2], [3], [4]

Ketamina: un loc în terapie

Ketamina este un medicament special nu numai în ceea ce privește efectele hemodinamice unice, ci și pentru că poate fi utilizat pentru premedicație (la copii) și trebuie injectat / m. Utilizarea ketaminei pentru inducerea anesteziei este cea mai preferată la pacienții cu risc crescut de complicații perioperatorii (deasupra gradului ASA de gradul III), când se dorește acțiunea simpatomimetică și bronhodilatatoare a ketaminei. Ketamina este indicată pentru anestezie la pacienții cu:

• hipovolemia;
• cardiomiopatie (fără leziuni concomitente ale arterelor coronare);
• hemoragie și șocuri toxice infecțioase;
• tamponada cardiacă;
• stingerea pericarditei;
• boli cardiace congenitale cu șunt de la dreapta la stânga;
• boli bronhospastice
• tractul respirator (de exemplu, astm).

Ketamina este medicamentul de alegere pentru efectuarea rapidă a inducției secvențiale și a intubării traheei. Poate fi folosit pentru anestezie la naștere. Propofolul, ketamina și etomidatul sunt sigure la pacienții cu risc de hipertermie malignă, porfirie acută intermitentă.

În toate cazurile de mai sus, ketamina este indicată pentru menținerea anesteziei. Acesta poate fi administrat prin perfuzie prelungită sau boluri ca monoestetic sau în combinație cu alte medicamente intravenoase sau inhalatorii. Trebuie menționat faptul că atunci când se utilizează ketamină fără opiacee pentru operațiile cavității traumatice, sunt necesare doze mari, ceea ce încetinește semnificativ recuperarea. Ketamina este un anestezic de alegere în obstetrică și ginecologie, cu intervenții de diagnosticare și terapeutică pe termen scurt.

Combinația cu DB (midazolam, diazepam) și / sau opioide (alfentanil, remifentanil) înmoaie sau elimină tahicardia și hipertensiunea nedorită. Aceasta extinde indicațiile privind utilizarea ketaminei la pacienții cu leziuni cardiace valvulare și ischemice. În plus, se împiedică reacțiile de trezire. Posibilitatea de a crea concentrații ridicate de oxigen este de dorit în chirurgia toracică și la pacienții cu BPOC concomitent.

Ketamina în combinație cu DB și / sau opioide este utilizată cu succes pentru sedare în timpul anesteziei conductive și regionale, precum și în perioada postoperatorie. El și-a dovedit utilitatea excepțională în practica pediatrică. La copii, ketamina determină mai puțin frecvent reacții adverse psihomimetice. Prin urmare, se utilizează nu numai pentru inducerea, menținerea anesteziei și sedarea, ci și pentru punerea în aplicare a blocajelor regionale și pentru asigurarea procedurilor în afara camerei de operație:

• intervenții angiosurgice, de diagnostic și terapeutice;
• cercetări radiologice;
• tratamentul rănilor și bandajelor;
• proceduri dentare;
• radioterapia, etc.

În pansamente se utilizează, de obicei, doze subanteestetice (analgezice) de ketamină. Acest lucru, odată cu recuperarea rapidă a conștiinței, contribuie la consumul timpuriu, ceea ce este extrem de important pentru pacienții cu arsuri. Datorită opresiunii scăzute a auto-respirației și a analgezicelor bune, ketamina este indispensabilă la pacienții cu arsuri ale feței și ale tractului respirator.

Atunci când se furnizează analiza cavităților inimii la copii, atunci când se interpretează datele obținute, este necesar să se ia în considerare propriile efecte stimulative ale ketaminei.

Ketamina este de obicei administrată IV. În pediatrie, el poate fi administrat în / m, oral, intranazal sau rectal. Cu introducerea / m, sunt necesare doze mai mari, ceea ce se explică prin efectul primului pasaj al medicamentului prin ficat.

Într-o serie de țări, căile de administrare a ketaminei pe cale epidurală și subarahnoidă au o utilizare limitată. Cu aceste căi de administrare, analgezia nu este însoțită de depresia respirației. Cu toate acestea, eficacitatea anesteziei epidurale cu ketamină este pusă sub semnul întrebării, deoarece afinitatea sa față de receptorii opioizi din măduva spinării este de mii de ori mai mică decât cea a morfinei. Probabil, LS are nu numai efecte spinale, ci și sistemice. Administrarea intratecală determină analgezie variabilă și pe termen scurt. Adăugarea izomerului S (+) al ketaminei la bupivacaină mărește durata, dar nu și intensitatea blocului epidural.

Mecanism de acțiune și efecte farmacologice

Ketamina are efectele sale principale la nivel talamocortic. Efectul său complex include inhibarea selectivă a transmiterii neuronale în cortexul cerebral, în special în locurile asociative, și talamusul. În același timp, sunt stimulate părți ale sistemului limbic, inclusiv hipocampul. Ca rezultat, există o dezorganizare funcțională a conexiunilor nespecifice în creierul mijlociu și în talamus. În plus, transferul de impulsuri în formarea reticulară a medulla oblongata este inhibat, stimulii nociceptive aferenți din măduva spinării sunt blocați în centrele cerebrale superioare

Se presupune că mecanismele hipnotice și analgezice ale acțiunii ketaminei se datorează efectului asupra diferitelor tipuri de receptori. Efectele Obscheanestetichesky și parțial analgezice asociate cu blocada necompetitivă a receptorilor NMDA postsinaptici permeabile la Ca2 + ioni. Ketamina ia receptorilor opioizi în creier și posterioare coarnele ale măduvei spinării El intră, de asemenea, într-o relație antagonistă cu monoaminergici, receptorii muscarinici și canalele de calciu. Efectele anticolinergice se manifestă prin bronhodilatare, acțiune simpatomimetică, delir și parțial eliminat prin medicamente anticholinesterazice. Efectele ketaminei nu sunt asociate cu expunerea la receptorii GABA și blocarea canalelor de sodiu în sistemul nervos central. O activitate mai mare în ceea ce privește cortexul decât talamus pare a fi datorată distribuției inegale a receptorilor NMDA în sistemul nervos central.

Influența asupra sistemului nervos central

Anestezia cu ketamina este fundamental diferită de cea cauzată de alte anestezice. În primul rând, această stare cataleptică diferă de somnul normal. Ochii pacientului pot fi deschise, elevii se dilată moderat, se observă nistagmus. Multe reflexe persistă, dar nu ar trebui considerate protecție. Astfel, reflexele corneene, tuse și înghițire nu sunt complet asuprite. Ton tipic crescut de mușchi scheletici, lacrimare și salivare. Posibile mișcări necontrolate ale membrelor, trunchiului și capului, independente de stimularea chirurgicală. Pentru a asigura anestezie, concentrațiile plasmatice sunt variabile individual: de la 0,6 la 2 μg / ml la adulți și de la 0,8 la 4 μg / ml pentru copii.

În plus, ketamina, spre deosebire de alte medicamente hipnotice intra / sedative, cauzează o analgezie pronunțată. Mai mult decât atât, analgezia este observată la concentrații mult mai mici de medicamente în plasmă decât pierderea conștienței. Din acest motiv, efectul analgezic se exercită prin doze subanestezice și există o perioadă semnificativă de analgezie după anestezia cu ketamină. Analgezia afectează o componentă mai somatică decât cea viscerală a durerii.

După administrarea intravenoasă a unei doze de inducție de ketamină (2 mg / kg), trezirea survine după 10-20 de minute. Totuși, restaurarea completă a orientării în persoană, loc și timp are loc după alte 15-30 de minute, uneori după 60-90 de minute. În acest timp, amnezia anterogradă rămâne, dar nu la fel de pronunțată ca la benzodiazepinele.

Efecte asupra fluxului sanguin cerebral

Ketamina este un vasodilatator cerebral, crește MC (aproximativ 60%), PMO2 și crește presiunea intracraniană. Sensibilitatea vaselor de sânge la dioxidul de carbon este menținută, astfel încât hipercapnia slăbește creșterea presiunii intracraniene cauzată de ketamină. În prezent, totuși, nu există un consens privind capacitatea ketaminei de a crește presiunea intracraniană, în special la pacienții cu leziuni ale creierului și măduvei spinării.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Imagine electroencefalografică

În aplicarea ketaminei, EEG este în mare măsură specifică. In absenta ritmului alfa domina generalizate gipersinhronnaya-9 activitate, care reflectă CNS excitație și activitatea epileptiformă în talamus și sistemul limbic (dar nu și în cortexul). În plus, valurile de 6 indică o activitate analgezică, în timp ce undele alfa - despre absența acesteia. Apariția activității 5 coincide cu pierderea conștienței. În doze mari, ketamina poate provoca focare de supresie. Determinarea adâncimii anesteziei cu ketamină pe baza analizei EEG și a transformării acesteia prezintă anumite dificultăți datorate conținutului redus de informații. Acest lucru nu conduce, de asemenea, la posibilitatea de nistagmus atunci când este utilizat. Cetamina crește amplitudinea răspunsurilor corticale la SSEP și, într-o măsură mai mică, latența lor. Răspunsurile la SVP sunt suprimate.

Ketamina nu modifică pragul convulsiv la pacienții cu epilepsie. În ciuda posibilității mioclonului, chiar și la pacienții sănătoși, medicamentul nu are activitate de convulsii.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Influența asupra sistemului cardiovascular

Ketamina este un anestezic intravenos unic în ceea ce privește efectele asupra sistemului cardiovascular. Utilizarea sa este însoțită, de obicei, de o creștere a tensiunii arteriale (o medie de 25%), de creșterea frecvenței cardiace (în medie de 20%) și de CB. Aceasta este însoțită de creșterea efortului și a consumului de oxigen de către miocard. Într-o inimă sănătoasă, cererea crescută de oxigen este compensată de creșterea CB și scăderea rezistenței vaselor coronare. Ketamina poate crește semnificativ presiunea în artera pulmonară, rezistența vasculară pulmonară, șuntul intrapulmonar.

Interesant, efectele hemodinamice ale ketaminei nu depind de doza utilizată și administrarea repetată a medicamentului cauzează efecte mai puțin sau chiar opuse. Ketamina are un efect stimulativ similar asupra hemodinamicii și a bolilor de inimă. În cazul unei presiuni arteriale pulmonare inițial ridicate (ca și în cazul malformațiilor mitrale sau a unor malformații congenitale), gradul de creștere a rezistenței vasculare pulmonare este mai mare decât cel al sistemului sistemic.

Mecanismul efectului stimulativ al ketaminei asupra circulației sângelui nu este clar. Există motive să credem că aceasta nu este o influență periferică, ci mai degrabă centrală, prin intermediul receptorilor NMDA din nucleele unei singure căi. Astfel, stimularea simpatică centrală predomină asupra efectului inotropic direct negativ al ketaminei asupra miocardului. Există, de asemenea, o eliberare simptomatică neuronală a epinefrinei și a norepinefrinei.

Influența asupra sistemului respirator

Efectul ketaminei asupra sensibilității centrului respirator la dioxidul de carbon este minim. Cu toate acestea, este posibilă o scădere temporară a MOD după o doză de inducție. Dozele excesiv de mari, administrarea rapidă sau administrarea combinată a opioidelor pot provoca apnee. În cele mai multe cazuri, gazele sanguine arteriale nu se modifică în mod semnificativ (o creștere a RaCO2 în limita a 3 mm Hg). Atunci când sunt combinate cu alte anestezice sau analgezice, poate apare deprimarea respiratorie severă. La copii, efectul deprimant al ketaminei asupra respirației este mai pronunțat.

Ketamina, halotan sau enfluran cum ar fi, relaxeaza musculaturii netede bronșice, reduce rezistența pulmonară la doze sub anestezic, este eficace in ameliorarea bronhospasmului chiar cu astmatic. Mecanismul acțiunii de bronhodilatare a ketaminei nu este exact cunoscut. Se presupune că acesta este asociat cu efecte simpatomimetice de catecolamine, precum și inhibarea directă a nicotinic postsinaptic, receptorii muscarinici și histamină bronhice.

Este important să se ia în considerare (în special la copii) o creștere a salivării pe fundalul ketaminei și riscul asociat de obstrucție a căilor respiratorii și laringospasm. În plus, în timpul anesteziei cu ketamină există cazuri de aspirație inconștientă, în ciuda persistenței înghițitului, a tusei, a strănutului și a reflexiilor de vărsături.

Efecte asupra tractului gastro-intestinal și a rinichilor

Ketamina nu afectează funcția hepatică și renală, chiar și după administrarea repetată. Deși există dovezi că ketamina reduce fluxul sanguin hepatic cu aproximativ 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Efectul asupra răspunsului endocrin

Efectele endocrine ale ketaminei sunt în mare parte contradictorii. Hiperdynamica a circulației sanguine a fost atribuită activării sistemului adrenocortic, eliberării norepinefrinei endogene, adrenalinei. Ulterior, au apărut mai multe dovezi ale mecanismului central al acestor reacții cardiovasculare. După inducerea ketaminei, nivelurile de prolactină și de hormon luteinizant sunt de asemenea crescute.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Efectul asupra transmiterii neuromusculare

Cetamina crește tonusul muscular. Se crede însă că aceasta potențează acțiunea relaxanților musculare nondepolarizante. Mecanismul unei astfel de interacțiuni nu este stabilit. Se sugerează că interferează cu legarea la ionii de calciu sau transportul acestora, precum și o scădere a sensibilității membranei postsynaptice la relaxanți. Durata apneei cauzată de suxametoniu crește, probabil reflectând suprimarea ketaminei a activității colinesterazei din plasmă.

[33], [34], [35], [36]

Toleranță și dependență

Administrarea cronică a ketaminei stimulează activitatea enzimatică. Acest lucru explică parțial dezvoltarea toleranței la efectul analgezic la pacienții care primesc doze repetate de medicamente. O condiție similară se observă, de exemplu, la pacienții cu arsuri cu pansamente frecvente sub anestezie cu ketamină. În prezent nu există date fiabile privind limitele de siguranță ale utilizării repetate a ketaminei. Dezvoltarea toleranței este, de asemenea, în acord cu rapoartele privind dependența de ketamină. Ketamina se referă la medicamente pentru care abuzul apare în scopuri non-medicale.

Farmacocinetica

Farmacocinetica ketaminei nu a fost studiată la fel de atent ca multe alte anestezice intravenoase. Ketamina are o solubilitate ridicată în grăsimi (de 5-10 ori mai mare decât cea a tiopentalului de sodiu), care se reflectă într-un volum destul de mare de distribuție (aproximativ 3 l / kg). Datorită solubilității sale grase și a greutății moleculare reduse, penetrează cu ușurință prin BBB și are un efect rapid. Concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse 1 min după IV și 20 min după injectarea IM. Când se administrează efectul sedativ se dezvoltă după 20-45 de minute (în funcție de doză). Legarea la proteinele plasmatice este neglijabilă.

Kinetica LS este descrisă de un model din două sectoare. După administrarea bolusului, medicamentul este distribuit rapid la organe și țesuturi (11-16 minute). Metabolizarea ketaminei apare în ficat cu participarea enzimelor microzomale ale citocromului P450. În acest caz, se formează mai mulți metaboliți. N-demethylația are loc în principal prin formarea de norketamină, care este apoi hidroxilată până la hidroxicarbonatamină. Norketamina este de aproximativ 3-5 ori mai puțin activă decât ketamina. Activitatea altor metaboliți (hidroxiaceamine) a fost puțin studiată. În viitor, sub formă de derivați inactivi de glucuronid, metaboliții sunt excretați de rinichi. Mai puțin de 4% din ketamina neschimbată este excretată în urină, mai puțin de 5% - cu fecale.

Clearance-ul total al ketaminei din organism este aproape egal cu fluxul sanguin hepatic (1,4 l / min). Prin urmare, o scădere a fluxului hepatic al sângelui implică o scădere a clearance-ului ketaminei. Clear clearance-ul hepatic și un volum mare de distribuție explică relativ scurt T1 / 2 LS în faza de eliminare - de la 2 la 3 ore.

Contraindicații

Utilizarea unui amestec racemic de ketamină și enantiomerul S este contraindicat la pacienții cu leziuni intracraniene și creșterea presiunii intracraniene din cauza pericolului de ea ridicarea și apneea în continuare. Din cauza riscului de hipertensiune arterială, tahicardie și creșterea consumului de oxigen miocardic nu trebuie utilizat ca unic anestezic la pacienții cu boală arterială coronariană, tahicardie ventriculară paroxistică, la pacientii cu anevrisme vasculare, hipertensiunea arterială și hipertensiunea simptomatică și hipertensiune pulmonară. Ketamina este contraindicat la pacienții care au crescut indezirabil presiunii intraoculare (în special atunci când prejudiciul ochi deschis). El este, de asemenea, contraindicat în boli psihice (de exemplu, schizofrenia), precum și o reacție adversă la ketamina sau analogii în trecut. Este de dorit să se utilizeze ketamină cu risc de delir post-operatorie (la alcoolici, droguri), probabilitatea de traumatism cranian, necesară evaluarea diferențială status neuropsihiatrice.

[37], [38],

Toleranța și efectele secundare

Există date privind neurotoxicitatea stabilizatorului de ketamină clorbutanol pentru administrarea subarahnoidă și epidurală. Se crede că probabilitatea unei astfel de toxicități este scăzută pentru izomerul S (+) al ketaminei.

Durerea atunci când este administrată

Odată cu introducerea ketaminei, practic nu există nicio reacție din partea peretelui venos.

În timpul inducției și chiar și în timpul menținerii anesteziei cu ketamină (fără relaxanți musculare), crește tonusul muscular, sunt posibilă mișcările fibrilare ale mușchilor scheletici și mișcările involuntare ale membrelor. De cele mai multe ori nu este un semn de anestezie inadecvată, ci o consecință a stimulării sistemului limbic.

În comparație cu alte anestezice cu steroizi, pregnenolona nu provoacă excitație în timpul inducției.

Inhibarea respirației

Ketamina are în majoritatea cazurilor o depresie respiratorie pe termen scurt. Dar, administrarea rapidă, utilizarea de doze mari, combinația cu opioide, pacienții slăbiți necesită de obicei un suport respirator. De asemenea, importante sunt efectele mediate ale ketaminei - o creștere a tonusului mușchilor masticatori, scufundarea rădăcinii limbii, hiperproducția saliva și mucusul bronșic. Pentru a preveni tusea și laringospasmul asociat cu hipersalivarea, este indicată utilizarea gli-coprolrolatului. Este preferabil atropina sau scopolamina, care penetrează cu ușurință BBB și pot crește probabilitatea delirului.

Modificări hemodinamice

Stimularea sistemului cardiovascular este un efect secundar al ketaminei și nu este întotdeauna de dorit. Astfel de efecte sunt cel mai bine prevenite de DB, precum și barbiturice, droperidol, anestezice prin inhalare. Utilizarea eficientă a adrenoblocatorilor (și a alfa, beta), a clonidinei sau a altor vasodilatatoare. În plus, se observă o tahicardie mai mică și hipertensiunea arterială prin tehnica de perfuzare a introducerii ketaminei (cu sau fără DB).

Rețineți că efectul hyperdynamic al ketaminei la pacienții cu hipovolemie severă la înlocuirea volumului intempestivă și terapia inadecvate anti-șoc poate duce la epuizarea posibilităților compensatorii miocardice. Când prelungite curs de reglementare șoc activității cardiace la nivelul secundar al oblongata și structuri este rupt medulla, astfel încât fondul stimulării ketamină a circulației sângelui are loc.

Reacții alergice

Ketamina nu este un histaminolizator și de obicei nu provoacă reacții alergice.

[39], [40], [41]

Sindromul de greață și vărsături postoperatorii

Ketamina și, într-o măsură mai mică, oxibatul de sodiu sunt medicamente foarte emeticogene.

Printre hipnoticele sedative intravenoase pentru capacitatea de a provoca ketonina POTR este comparabilă numai cu etomidatul. Cu toate acestea, acest efect al medicamentelor în majoritatea cazurilor poate fi prevenit prin prevenirea adecvată.

Reacția trezirii

Deși, conform literaturii, frecvența reacțiilor de trezire cu ketamina ca anestezic unic sau de bază variază de la 3 la 100%, reacțiile semnificative clinic la pacienții adulți apar în 10-30% din cazuri. Frecvența reacțiilor de trezire este influențată de vârstă (peste 15 ani), doză (> 2 mg / kg IV), sex (mai des la femei), sensibilitate psihică, tip de personalitate și utilizarea altor medicamente. Visele sunt mai probabile la persoanele care văd de obicei vise vii. Muzica în timpul anesteziei nu reduce frecvența reacțiilor psihomimetice. La copiii de ambele sexe, reacțiile de trezire sunt mai puțin frecvente. Schimbările psihologice la copii după aplicarea ketaminei și a anestezicelor inhalatorii nu diferă. Reacțiile de trezire exprimate sunt mai puțin frecvente la utilizarea repetată a ketaminei. De exemplu, ele sunt rare după trei anestezii cu ketamină și mai mult. Ketamina nu are antagoniști specifici. Pentru a slăbi și tratamentul reacțiilor trezire utilizate o varietate de medicamente, inclusiv barbiturice, antidepresive, DB, antipsihotice, deși, potrivit unor rapoarte, droperidol poate crește probabilitatea de delir. Cea mai bună eficacitate a fost demonstrată de DB, în special midazolamul. Mecanismul acestui efect nu este cunoscut, dar se datorează probabil efectelor sedative și amneziste ale DB. Profilaxia profilactică a fost realizată prin administrarea piracetamului la sfârșitul operației.

Motivul apariției reacțiilor de trezire este o încălcare a percepției și / sau a interpretării stimulilor auditivi și vizuali ca rezultat al depresiei nucleelor releu auditiv și vizual. Pierderea sensibilității cutanate și musculoscheletale reduce capacitatea de a simți gravitatea.

Influența asupra imunității

Ketamina nu numai că nu inhibă imunitatea, ci chiar mărește ușor conținutul de limfocite T și B.

Interacțiune

Ketamina nu este recomandată pentru utilizare fără alte medicamente pentru anestezie. În primul rând, reacțiile psihomimetice sunt prevenite după trezire. Acest lucru depășește inconvenientele asociate cu o încetinire a perioadei de recuperare. În al doilea rând, ajută la reducerea altor efecte secundare ale fiecărui medicament. În al treilea rând, efectul analgezic al ketaminei nu este suficient pentru a efectua intervenții de cavitate traumatică, iar administrarea de doze mari prelungește în mod semnificativ perioada de recuperare.

Ketamina neutralizează efectul depresiv al sodiului tiopental și propofol asupra hemodinamicii în timpul inducției și menținerii anesteziei. În plus, reduce semnificativ costul anesteziei propofolovuyu. Interacțiunea lor este aditivă, astfel încât doza fiecărui medicament trebuie redusă cu aproximativ jumătate.

Depresia SNC, cauzată de anestezicele inhalatorii și DB, previne influențele centrale nedorite simpatice. Prin urmare, utilizarea lor combinată cu ketamina poate fi însoțită de hipotensiune arterială. În plus, anestezicele volatile pot provoca halucinații și confuzii auditive, vizuale, propriu-sensibile. Probabil, riscul apariției reacțiilor de trezire crește. Thiopental sodic și diazepam blochează creșterea indusă de ketamină în MC. Utilizarea combinată a ketaminei cu atropină poate duce la o tahicardie excesivă și la tulburări de ritm, în special la pacienții vârstnici. În plus, atropina poate crește probabilitatea delirului postoperator. Pancuronium poate îmbunătăți efectele cardiostimulatorii ale ketaminei. Verapamil reduce hipertensiunea indusă de ketamină, dar nu atenuează ritmul cardiac.

Utilizarea medicamentelor care reduc fluxul sanguin hepatic poate duce la scăderea clearance-ului ketaminei. Acest efect poate, în special, anestezice volatile. Diazepamul și preparatele de litiu încetinesc, de asemenea, eliminarea ketaminei. Utilizarea combinată a ketaminei și eufilinului reduce incidența convulsiilor. Amestecarea ketaminei și barbituricelor în aceeași seringă are ca rezultat un precipitat.

Măsuri de precauție

În ciuda avantajelor evidente separate și a siguranței relative a medicamentelor sedative-hipnotice non-barbiturice, este necesar să se ia în considerare următorii factori:

• vârstă. La pacienții vârstnici și la pacienții epuizați, se recomandă reducerea dozelor de pregnenolon și ketamină recomandate pentru adulți. La copii, dozele de ketamină de inducție în bolus pot determina depresie respiratorie și necesită sprijin respirator;
• durata intervenției. Cu o intervenție prelungită pe fundalul anesteziei cu ketamină, pot apărea dificultăți în evaluarea profunzimii anesteziei și determinarea regimului de dozare al medicamentelor;
• boli cardiovasculare concomitente. Ketamina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu hipertensiune sistemică sau pulmonară datorită pericolului unei creșteri și mai mari a tensiunii arteriale. Efectul cardiodepresor al ketaminei poate apărea la pacienții cu epuizare a stocurilor de catecolamină împotriva șocului traumatic sau a sepsisului. În astfel de cazuri, este necesară pregătirea preoperatorie pentru recuperarea BCC;
• Boala concomitentă a rinichilor nu modifică semnificativ farmacocinetica și regimul de dozare a ketaminei;
• ameliorarea durerii în timpul travaliului, efectele asupra fătului, GHB este inofensiv pentru făt, nu inhibă capacitatea de uterina, aceasta facilitează dezvăluirea gâtului ei, astfel încât acesta poate fi utilizat pentru ameliorarea durerii în travaliu. Ketamina este considerată sigură pentru făt dacă este extrasă în 10 minute după inducție. Starea neurofiziologică a nou-născuților după naștere prin căile naturale este mai mare după aplicarea ketaminei în comparație cu combinația de tiopental sodic cu oxid dinitrogen, deși în ambele cazuri acesta este mai mic decât după anestezia epidurală. Datele privind siguranța etomidatei pentru făt sunt absente. Referințele unice indică contraindicațiile sale în timpul sarcinii și alăptării. Pentru analgezia la naștere, utilizarea sa este impracticabilă din cauza lipsei de activitate analgezică;
• patologie intracraniană. Utilizarea ketamină la pacienții cu leziuni intracraniene și creșterea presiunii intracraniene este considerată o contraindicație, trebuie avut în vedere faptul că multe dintre primele studii privind efectul medicamentelor asupra presiunii intracraniene au fost efectuate pe fundalul pacientului respiratie proprii. În aceeași categorie de pacienți, utilizarea ketaminei pe fundalul ventilației mecanice este însoțită de o scădere a presiunii intracraniene. Administrarea prealabilă a midazolamului, a diazepamului sau a tiopentalului sodic nu conduce la o creștere semnificativă a presiunii intracraniene și face ca utilizarea ketaminei să fie și mai sigură;
• anestezie pe bază de ambulatoriu. Ar trebui să se țină seama de creșterea salivării pe fondul utilizării ketaminei, precum și de probabilitatea reacțiilor mintale la trezire;

[42], [43], [44], [45], [46]