Varicela (varicella)

Varicela este o boală sistemică acută, de obicei la copii, cauzată de virusul varicelo-zosterian (virusul herpes uman tip 3). Boala începe de obicei cu simptome sistemice ușoare, urmate de o erupție cutanată rapidă care se răspândește rapid și se manifestă sub formă de maculă, papulă, veziculă și crustă. Diagnosticul este clinic. Persoanele cu risc de complicații primesc profilaxie post-expunere cu imunoglobulină și, dacă boala se dezvoltă, sunt tratate cu medicamente antivirale (valaciclovir, famciclovir, aciclovir). Vaccinarea este eficientă.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Sursa virusului este pacientul din ultima zi a perioadei de incubație până în a 5-a zi după apariția ultimei erupții cutanate. Principala cale de transmitere este pe calea aerului. Virusul se poate răspândi pe distanțe de până la 20 m (prin coridoare către camerele adiacente ale apartamentului și chiar de la un etaj la altul). Este posibil un mecanism vertical de transmitere a virusului prin placentă. Susceptibilitatea la varicelă este foarte mare (cel puțin 90%), cu excepția copiilor din primele 3 luni de viață, care își păstrează imunitatea pasivă.

Incidența se caracterizează printr-o sezonalitate pronunțată, atingând un maxim în lunile de toamnă-iarnă. Copiii sunt cei mai sensibili. Imunitatea postinfecțioasă este intensă, susținută de persistența virusului în organism. Când intensitatea acestuia scade, apare herpesul zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze varicelă

Cauza varicelei este virusul Varicella zoster din familia Herpesviridae. Virusul are o dimensiune de 150 până la 200 nm și se găsește în veziculele de varicelă în primele 3-4 zile de boală; după a 7-a zi, virusul nu mai poate fi detectat. Genomul are o moleculă de ADN liniar dublu catenar și o membrană lipidică. Virusul se reproduce doar în nucleul celulelor umane infectate. Identitatea virusului care provoacă zona zoster și a virusului varicelei a fost stabilită. Virusul este instabil în mediu și moare rapid; în picături de mucus și salivă, virusul persistă cel mult 10-15 minute. Încălzirea, lumina soarelui și radiațiile UV îl inactivează rapid.

Varicela este foarte contagioasă și se răspândește prin picături transmise prin aer, în special în timpul prodromului și în perioada incipientă a erupțiilor cutanate. Perioada infecțioasă este definită ca fiind 48 de ore de la prima erupție cutanată până la apariția crustelor. Transmiterea directă (de la purtători) este imposibilă.

Focarele epidemice sunt posibile iarna și la începutul primăverii și au 3-4 cicluri. Nou-născuții pot avea imunitate, probabil transplacentară, timp de până la 6 luni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Punctul de intrare al virusului varicelei sunt membranele mucoase ale tractului respirator superior, unde virusul se reproduce, apoi agentul patogen pătrunde în sânge prin căile limfatice. La sfârșitul perioadei de incubație, se dezvoltă viremia. Virusul se fixează în celulele de origine ectodermică, în principal în celulele epiteliale ale pielii și membranele mucoase ale tractului respirator, orofaringe. Pot fi afectați ganglionii intervertebrali, cortexul cerebelos și emisferele cerebrale, ganglionii subcorticali. În cazuri rare, în forma generalizată, sunt afectate ficatul, plămânii și tractul gastrointestinal. La nivelul pielii, virusul provoacă formarea de vezicule umplute cu conținut seros, în care virusul este în concentrație mare. În formele generalizate severe ale bolii, se găsesc vezicule și eroziuni superficiale pe membranele mucoase ale tractului gastrointestinal, trahee, vezică urinară și pelvis renal, uretră, conjunctivă: ochi. În ficat, rinichi, plămâni și sistemul nervos central, se detectează mici focare de necroză cu hemoragii la periferie.

În patogeneză, un rol semnificativ este acordat imunității celulare, în principal sistemului limfocitar T, a cărui suprimare duce la o evoluție mai severă a bolii. După ce manifestările acute ale infecției primare dispar, virusul persistă în ganglionii nervilor spinali pe viață.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome varicelă

Perioada de incubație a varicelei durează între 10 și 21 de zile; prin introducerea imunoglobulinei umane normale, aceasta poate fi prelungită până la 28 de zile.

Simptomele prodromale ale varicelei sunt de obicei absente, iar temperatura subfebrilă pe termen scurt este rareori observată pe fondul deteriorării stării generale de sănătate. Veziculele apar de obicei simultan cu o creștere a temperaturii sau după câteva ore. În cazul exantemului abundent, temperatura poate crește până la 39°C și peste. Erupția cutanată apare în valuri pe parcursul a 2-4 zile și este însoțită de o creștere a temperaturii. Erupția este localizată pe față, scalp, trunchi și membre.

Pe palme și tălpi se găsește doar cu erupții abundente. Elementele erupției arată inițial ca niște maculopapule mici, care în câteva ore se transformă în vezicule de formă rotundă sau ovală, cu o dimensiune de 2-5 mm. Sunt situate superficial și pe o bază neinfiltrată, peretele lor este tensionat, lucios, conținutul este transparent, dar în unele vezicule devine tulbure. Majoritatea veziculelor sunt înconjurate de o margine îngustă de hiperemie. Veziculele se usucă în 2-3 zile. În locul lor se formează cruste, care cad în 2-3 săptămâni. După ce crustele cad, de regulă, nu rămân cicatrici. Erupțiile se observă și pe conjunctivă, membranele mucoase ale orofaringelui, uneori laringe, organele genitale. Veziculele de pe membranele mucoase se transformă rapid în eroziuni cu un fund gălbui-gri, care se epitelizează în câteva zile. Erupțiile cutanate de pe membrana mucoasă a laringelui și traheei, însoțite de umflarea membranei mucoase, pot provoca tuse aspră, răgușeală și, în cazuri rare, crup. Erupțiile cutanate de pe membrana mucoasă a labiilor prezintă riscul de a dezvolta vulvovaginită. Erupțiile cutanate sunt adesea însoțite de ganglioni limfatici măriți.

Până la sfârșitul primei săptămâni de boală, simultan cu uscarea veziculelor, temperatura se normalizează, starea de bine a pacientului se îmbunătățește. În acest moment, mulți pacienți sunt deranjați de mâncărimi ale pielii.

În hemogramă, în perioada de erupție cutanată, se observă leucopenie ușoară și limfocitoză relativă. VSH-ul nu este de obicei crescut.

La copiii imunocompetenți, varicela este rareori severă. La adulți și la copiii imunocompromiși, infecția poate fi severă. Cefalee ușoară, febră subgradă și stare generală de rău pot fi prezente la 11-15 zile după infecție și pot dura aproximativ 24-36 de ore după apariția erupției cutanate. Aceste probleme sunt cel mai probabile la pacienții cu vârsta peste 10 ani și sunt deosebit de severe la adulți.

[ 18 ], [ 19 ]

Formulare

Se disting următoarele forme clinice de varicelă:

În aval:

• tipic;
• atipic:
  • rudimentar;
  • hemoragic;
  • gangrenos;
  • generalizat.

După severitate:

• plămâni;
• moderat;
• greu:
• cu intoxicație generală severă;
• cu modificări pronunțate la nivelul pielii.

Se disting varicela tipică și atipică (varicelă). Cazurile tipice includ cazuri cu erupție cutanată caracteristică. Varicela tipică apare cel mai adesea într-o formă ușoară până la moderată. O formă severă a bolii apare rar, mai des la copii și adulți slăbiți, caracterizată printr-o febră remitentă pe termen lung de până la 6-8 zile. Se observă următoarele simptome ale varicelei: cefalee, posibile vărsături, sindrom meningeal, tulburări de conștiență, hipotensiune arterială, convulsii. Erupția cutanată este abundentă, mare, metamorfoza sa este lentă, sunt posibile elemente cu o depresiune ombilicală în centru, asemănătoare cu elementele erupției cutanate din variolă.

Formele atipice includ varicela rudimentară, buloasă, hemoragică, gangrenoasă și generalizată.

Forma rudimentară este observată mai des la copiii care au primit imunoglobuline, plasmă în perioada de incubație. Erupția cutanată nu este abundentă, rozeolo-papulară cu vezicule izolate foarte mici. Starea generală nu este perturbată.

Varicela hemoragică este foarte rară la pacienții sever slăbiți care suferă de hemoblastoză sau diateză hemoragică, în timp ce iau glucocorticoizi și citostatice. În a 2-a-3-a zi de la erupție, conținutul veziculelor devine hemoragic. Apar hemoragii la nivelul pielii și mucoaselor, sângerări nazale și alte manifestări ale sindromului hemoragic. Este posibil un rezultat fatal.

Varicela gangrenoasă este foarte rară. Se dezvoltă la pacienți emaciați, cu îngrijire deficitară, creând posibilitatea unei infecții secundare. La început, veziculele individuale capătă un caracter hemoragic, apoi apare o reacție inflamatorie semnificativă în mediul înconjurător. Ulterior, se formează o crustă hemoragică, după care se expun ulcere profunde cu fundul murdar și margini abrupte sau subminate. Ulcerele, din cauza degradării gangrenoase progresive a țesutului, cresc în dimensiuni, se îmbină, luând dimensiuni semnificative. Apar adesea complicații de natură purulent-septică. Starea generală a pacientului este severă, evoluția bolii este lungă.

Formă generalizată (viscerală). Apare în principal la nou-născuți, uneori la adulți cu imunodeficiență. Se caracterizează prin hipertermie, intoxicație și leziuni ale organelor interne. Mortalitatea este ridicată. Autopsia relevă mici focare de necroză în ficat, plămâni, pancreas, glandele suprarenale, timus, splină și măduva osoasă.

Varicela este periculoasă pentru făt și nou-născut. Dacă o femeie dezvoltă boala la sfârșitul sarcinii, sunt posibile nașteri premature și nașterea unui copil mort. Dacă varicela apare în stadiile incipiente ale sarcinii, fătul se poate infecta intrauterin cu dezvoltarea diferitelor malformații. Probabilitatea ca nou-născuții să se îmbolnăvească este de 17%, iar decesul lor este de 30%. Varicela congenitală (varicela) este severă, însoțită de leziuni viscerale severe.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicații și consecințe

O infecție bacteriană secundară (streptococi și stafilococi) se poate alătura, provocând celulită și, rareori, șoc toxic streptococic. Cea mai frecventă complicație a varicelei este o suprainfecție bacteriană cauzată de Streptococcus pyogenes și Staphylococcus aureus. În acest caz, conținutul veziculelor supură, formând pustule. Se poate dezvolta impetigo sau piodermie buloasă.

Pneumonia poate complica varicela severă la adulți, nou-născuți și persoane imunocompromise de orice vârstă, dar nu la copiii mici cu imunocompetență suficientă. Au fost descrise cazuri de pneumonie „cu varicelă” (virală), care se dezvoltă în primele 3-4 zile de boală. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație, dureri în piept la respirație, tuse cu spută cu sânge, temperatură ridicată. Obiectiv, se observă cianoză a pielii, semne de bronșită, bronșiolită și, în unele cazuri, se poate dezvolta edem pulmonar. Tabloul patologic din plămâni poate semăna cu tuberculoza miliară (deoarece în plămâni se detectează mai mulți noduli miliari). Dintre complicațiile specifice, cele mai grave sunt considerate a fi leziunile sistemului nervos de diferite localizări - encefalită, meningoencefalită, mielită optică și mielită, poliradiculoneurită, meningită seroasă. Cea mai tipică este encefalita varicelică, care reprezintă aproximativ 90% din complicațiile neurologice.

Pot apărea miocardită, artrită tranzitorie și hepatită, complicații hemoragice.

Encefalopatia apare la mai puțin de 1 din 1.000 de pacienți, de obicei cu rezoluția bolii sau în primele două săptămâni. Cel mai adesea, aceste simptome ale varicelei se remit, deși rareori pot persista mult timp sau pot duce la deces. Una dintre cele mai frecvente complicații neurologice este ataxia cerebeloasă acută postinfecțioasă. Pot apărea și mielita transversă, paralizia nervilor cranieni și manifestări asemănătoare sclerozei multiple. O complicație rară, dar foarte severă, la copii poate fi sindromul Reye, care începe la 3-8 zile de la debutul erupției cutanate; aspirina crește riscul. La adulți, encefalita apare în 1-2 cazuri la 1.000 de pacienți, ceea ce poate pune viața în pericol.

Incidența encefalitei nu depinde de severitatea bolii. Cel mai adesea, complicațiile apar în zilele 5-8 ale bolii. Au fost descrise cazuri de dezvoltare a encefalitei în timpul erupției cutanate și chiar înainte de apariția acesteia. S-a observat că, cu cât encefalita începe mai devreme, cu atât este mai severă. Encefalita se manifestă acut cu afectarea stării de conștiență, convulsii doar la 15-20% dintre pacienți. În alte cazuri, domină simptomele focale, care cresc pe parcursul a câteva zile. Tulburările cerebeloase și vestibulare sunt cele mai tipice. Se observă ataxie, tremor cranian, nistagmus, vorbire scanată, tremor intențional și incoordonare. Sunt posibile semne piramidale, hemipareză și pareze ale nervilor cranieni. Simptomele spinale sunt rareori observate, în special tulburările pelvine. Sindromul meningeal este slab exprimat sau absent. La unii pacienți, în lichidul cefalorahidian se găsesc pleocitoză limfocitară, niveluri crescute de proteine și glucoză. Evoluția bolii este benignă, deoarece neuronii sunt rareori afectați, doar atunci când encefalita se dezvoltă în stadii incipiente. Efectele adverse pe termen lung sunt rare.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostice varicelă

Diagnosticul varicelei este de obicei simplu. Diagnosticul se pune în principal pe baza datelor clinice, ținând cont de istoricul epidemiologic. Varicela trebuie suspectată la pacienții cu o erupție cutanată caracteristică. Trebuie reținut faptul că erupții cutanate similare apar și la alți pacienți cu leziuni cutanate virale.

Dacă este necesar și în cazuri neclare din punct de vedere diagnostic, se utilizează metode viroscopice, virologice, serologice și de biologie moleculară. Diagnosticul virusoscopic al varicelei constă în colorarea conținutului veziculei cu argint (conform lui M.A. Morozov) pentru a detecta virusul folosind un microscop optic convențional. Metoda virologică nu este practic utilizată. Dintre metodele serologice, se utilizează RSK, RIMF și ELISA. Principala metodă de diagnostic de laborator este metoda de biologie moleculară (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al varicelei include erupția herpetică în herpes simplex, herpes zoster, rickettsioză veziculară, impetigo și variolă. Este necesar să se excludă eczema herpetică Kaposi, precum și infecțiile cauzate de virusurile Coxsackie și ECHO.

Începând cu stare generală de rău pe termen scurt, slăbiciune, temperatură corporală subfebrilă, durere în gât timp de 2 zile

MÂNCA

Cercetarea este în desfășurare

Apariția unei erupții cutanate în 1-3 zile de boală pe față, scalp, care se extinde la trunchi și membre, mucoase. Deteriorarea simultană a stării de sănătate, creșterea temperaturii corpului, apariția simptomelor de intoxicație (dureri de cap, slăbiciune, vărsături)

MÂNCA

Cercetarea este în desfășurare

Natura polimorfă a erupției cutanate. Pe o zonă a pielii se pot observa pate, papule, vezicule, pustule, cruste (polimorfism fals al erupției cutanate)

MÂNCA

Cercetarea este în desfășurare

Istoric de contact cu un pacient cu varicelă cu 2 săptămâni înainte de boală

MÂNCA

Diagnosticul clinic este: „Varicelă, evoluție moderată”

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazul complicațiilor asociate cu afectarea sistemului nervos, este indicată o consultație cu un neurolog (encefalită, meningoencefalită, mielită optică și mielită, poliradiculoneurită, meningită seroasă).

Consultație cu un chirurg pentru leziuni profunde ale pielii și țesutului subcutanat.

Tratament varicelă

Pacienții sunt spitalizați în cazuri de boală severă, complicată și în funcție de indicațiile epidemiologice.

Varicela la copii este rareori severă. Boala severă sau fatală este mai frecventă la adulții cu imunitate scăzută a celulelor T (de exemplu, neoplasm limforeticular) sau care primesc glucocorticoizi sau chimioterapie.

Varicela, în cazuri moderate, necesită doar tratament simptomatic. Măsurile care vizează reducerea mâncărimii și prevenirea degradării crustelor, care predispun la infecții secundare, sunt uneori dificil de implementat. Pot fi utile comprese de tifon sau, în caz de mâncărime severă, antihistaminice sistemice, băi mucoase de ovăz. Administrarea simultană a unor doze mari de antihistaminice sistemice poate provoca encefalopatie și este inacceptabilă.

Pentru a preveni infecția bacteriană secundară, pacienții trebuie să facă spălături regulate, să își țină lenjeria intimă și mâinile curate și să își țină unghiile scurte. Nu se utilizează antiseptice decât dacă există o infecție; infecția se tratează cu antibiotice.

Medicamentele antivirale administrate pe cale orală pacienților imunocompromiși în decurs de 24 de ore de la debutul erupției cutanate pot reduce durata și severitatea simptomelor. Cu toate acestea, deoarece boala afectează cel mai adesea copiii, tratamentul antiviral al varicelei nu este de rutină. Administrarea orală de valaciclovir, famciclovir și aciclovir este recomandată pacienților imunocompromiși, persoanelor sănătoase cu risc de boală severă, inclusiv tuturor pacienților cu vârsta peste 12 ani cu boli de piele (în special eczeme) sau boli pulmonare cronice și celor care primesc salicilați sau glucocorticoizi. Famciclovirul se utilizează în doză de 500 mg de 3 ori pe zi, valaciclovir 1 g de 3 ori. Aciclovirul este mai puțin de dorit pentru utilizare, deoarece biodisponibilitatea sa atunci când este administrat oral este mai mică, dar poate fi administrat în doză de 20 mg/kg de 4 ori pe zi, până la o doză maximă de 3200 mg. Copiii imunocompromiși cu vârsta peste 1 an trebuie să primească 500 mg/ ^m2 la fiecare 8 ore. Pacienții nu ar trebui să meargă la școală sau la serviciu cât timp au cruste.

În dezvoltarea pneumoniei variceloase, sunt indicate inhalațiile de interferon leucocitar uman (leukinferon).

Tratamentul local al varicelei implică utilizarea unei soluții de permanganat de potasiu 5-10% sau a unei soluții de alcool 1% de verde strălucitor pentru a preveni infecția secundară și pentru a usca mai repede veziculele. Pentru a reduce mâncărimea, pielea este lubrifiată cu glicerol sau ștersă cu apă și oțet sau alcool. Se prescriu antihistaminice (clemastină, difenhidramină, cetirizină, acrivastină). Pentru formele hemoragice, sunt indicate vicasol, rutină, clorură de calciu.

Tratamentul fizioterapeutic pentru varicelă implică utilizarea radiațiilor UV timp de 2-3 zile pentru a accelera eliminarea crustelor.

Observație ambulatorie timp de o lună.

Perioada aproximativă de incapacitate de muncă - 10 zile.

Ar trebui să limitați activitatea fizică, să evitați hipotermia și să aveți o dietă echilibrată.

Profilaxie

Un istoric de varicelă oferă imunitate pe viață. Toți copiii și adulții sănătoși care nu au avut varicelă trebuie imunizați cu un vaccin viu atenuat. Vaccinarea este deosebit de importantă la femeile de vârstă fertilă și la adulții cu afecțiuni cronice. Testarea serologică pentru determinarea stării imune înainte de vaccinare nu este de obicei necesară. Vaccinarea este contraindicată la pacienții cu boală moderată sau severă, la pacienții imunocompromiși, la femeile însărcinate care iau doze mari de glucocorticoizi și la copiii care iau salicilați. Deși vaccinul poate provoca simptome de varicelă la pacienții sănătoși, boala este de obicei ușoară (mai puțin de 10 papule sau vezicule) și de scurtă durată.

După expunere, varicela (varicela) poate fi prevenită sau atenuată prin administrarea intramusculară de imunoglobuline preparate din plasmă combinată cu titruri ridicate de anticorpi specifici. O astfel de profilaxie trebuie administrată pacienților cu leucemie, imunodeficiențe și pacienților slăbiți; femeilor însărcinate nevaccinate; nou-născuților ale căror mame au avut varicelă cu 5 zile înainte și timp de 2 zile după naștere. Imunoglobulina se administrează intramuscular timp de 4 zile după expunere, la o doză de 12,5 U/kg (100 U/ml), dar nu mai mult de 625 U. Vaccinarea postexpunere poate atenua sau preveni boala dacă este administrată în decurs de 3 zile și este posibilă până la 5 zile după expunere. Persoanele care nu au imunitate împotriva varicelei trebuie să evite contactul cu persoanele bolnave.

Virusul este instabil, așadar nu se efectuează dezinfecția. Pacienții cu herpes zoster sunt supuși izolării. Sunt descrise încercări de a utiliza imunizarea activă. Vaccinarea împotriva varicelei trebuie efectuată cât mai repede posibil. Au fost dezvoltate vaccinuri cu virusuri vii atenuate, care, conform observațiilor autorilor lor, oferă un efect bun. Cu toate acestea, majoritatea specialiștilor consideră vaccinarea în masă inadecvată.

[ 31 ], [ 32 ]