Uretrita gonoreică

Uretrita gonoreică este o boală venerică cauzată de gonococ, un diplococ gram-negativ din familia Neisseriae.

La aproximativ 10%-40% dintre femei, uretrita este complicată de boală inflamatorie pelvină, care poate duce ulterior la infertilitate și sarcină ectopică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome uretrita gonoreică

În funcție de durata bolii și de severitatea simptomelor, se face distincție între formele noi de gonoree (dacă infecția a apărut în decurs de 2 luni) și formele cronice (dacă infecția a apărut după această perioadă).

În funcție de intensitatea simptomelor uretritei gonoreice, există 3 tipuri de gonoree proaspătă:

• acut, în care există secreții abundente din uretră cu disurie severă:
• subacută, în care există și o mulțime de secreții din uretră, dar disuria este aproape complet absentă;
• torpidă, caracterizată printr-o absență completă a simptomelor subiective și, foarte important, o descărcare imperceptibilă din uretră, descoperită întâmplător.

Gonoreea cronică poate evolua similar cu gonoreea torpidă, iar în stadiul acut - ca una dintre cele două variante acute ale gonoreei proaspete.

Imediat după infecție, gonococul pătrunde în fosa scafoidă a glandului penian și de acolo începe să se răspândească pasiv de-a lungul uretrei, deoarece nu are capacitatea de a se mișca independent. Procesul inflamator se răspândește de obicei canalicular pe o suprafață mai mare sau mai mică. În ambele cazuri, inflamația afectează doar partea spongioasă a uretrei până la sfincterul extern (uretrită gonoreică anterioară). Dar uneori procesul inflamator se răspândește de-a lungul întregii uretre până la intrarea în vezică (uretrită gonoreică posterioară).

Gonococii se înmulțesc la suprafața stratului epitelial, apoi pătrund adânc între celulele epiteliale, provocând o reacție inflamatorie a țesuturilor, care este însoțită de expansiunea vaselor capilare și migrarea abundentă a leucocitelor. Glandele și lacunele uretrei sunt, de asemenea, implicate în procesul inflamator. Epiteliul lor este slăbit, pe alocuri exfoliat și infiltrat cu leucocite, lumenul glandelor uretrei este umplut cu epiteliu respins, leucocite. Gurile glandelor sunt adesea blocate de produșii inflamației ca urmare a edemului inflamator. Puroiul, neavând ieșire, se acumulează în lumenul glandei, în urma căruia se formează mici pseudo-abcese.

Primele simptome ale uretritei gonoreice sunt disconfortul în uretră în timpul retenției urinare prelungite, apoi apar secreții purulentă de culoare gălbuie-gri (un amestec de celule epiteliale și leucocite) și mai târziu galbenă. Prima porțiune de urină este tulbure, sunt vizibile fire uretrale - lungi, albicioase, care se depun pe fund; a doua porțiune de urină este transparentă.

La începutul urinării, pacientul observă o durere ascuțită, care dispare rapid. Unul dintre semnele trecerii gonococului dincolo de sfincterul extern este nevoia imperioasă de a urina, căreia i se adaugă rapid urinarea frecventă și dureroasă la sfârșitul actului. Durerea de la sfârșitul urinării se explică prin presiunea mușchilor striați ai perineului asupra secțiunii posterioare a uretrei. Ejaculările devin, de asemenea, dureroase. Urina devine tulbure în ambele porțiuni.

Adesea, nevoia de a urina devine insuportabilă, iar până la sfârșitul urinării apar câteva picături de sânge (hematurie terminală). În cazurile acute de uretrită posterioară, simptomele de mai sus sunt însoțite de erecții frecvente, poluări uneori cu sânge în spermă (hemospermie), ceea ce indică o inflamație a tuberculului seminal. Secreția din uretră scade sau dispare complet. Puroiul din partea prostatică a uretrei pătrunde în vezică. La efectuarea unui test cu trei pahare, urina din toate cele trei porțiuni este tulbure (piurie totală).

Într-o serie de observații, uretrita gonoreică acută devine cronică, în care simptomele acute și subacute ale uretritei gonoreice dispar, iar procesul inflamator din uretră devine prelungit, torpid și lent. Trecerea uretritei gonoreice acute la stadiul cronic este facilitată de tratamentul irațional al uretritei gonoreice, întreruperile tratamentului și încălcarea regimului acestuia, automedicația, anomaliile uretrei, bolile cronice (diabetul zaharat, tuberculoza, anemia etc.).

Simptomele subiective ale uretritei gonoreice cronice sunt de obicei mult mai puțin pronunțate decât cele ale uretritei gonoreice acute.

Pacienții se plâng de disconfort (mâncărime, arsură) la nivelul uretrei. Când partea prostatică este afectată, se observă urinare și disfuncții sexuale (creșterea frecvenței și intensității nevoii de a urina, durere la sfârșitul urinării, ejaculare dureroasă, sânge și puroi în spermatozoizi). Secrețiile din uretră sunt de obicei nesemnificative și apar mai ales dimineața.

Uretrita gonoreică cronică, care evoluează lent, se agravează periodic sub influența diferitelor cauze și poate simula tabloul uretritei gonococice acute. Cu toate acestea, spre deosebire de aceasta din urmă, exacerbările uretritei gonococice cronice trec rapid spontan.

Uretrita gonococică cronică poate fi asociată cu infecția gonococică a glandelor uretrei - prostata și veziculele seminale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratament uretrita gonoreică

Tratamentul uretritei gonoreice constă în prescrierea de antibiotice care au efect bactericid și bacteriostatic asupra gonococilor. În gonoreea acută, tratamentul etiotrop este suficient pentru a obține un efect terapeutic.

Pacienților cu forme cronice complicate, torpide, de gonoree, cu procese inflamatorii postgonoreice li se prezintă o terapie patogenetică complexă.

Principii de bază ale tratamentului uretritei gonoreice:

• examinarea clinică și de laborator amănunțită a pacienților pentru a identifica bolile concomitente (sifilis, tricomoniază, infecție cu chlamidie etc.) și tratamentul lor simultan;
• natura complexă a tratamentului, inclusiv terapia etiotropă, patogenetică și simptomatică;
• abordare individuală care ține cont de vârstă, sex, forma clinică, severitatea procesului patologic, complicații;
• Pacientul trebuie să respecte o anumită dietă în timpul și după tratament și să se abțină de la actul sexual și de la activitatea fizică.

La alegerea terapiei antibacteriene, este necesar să se țină cont de sensibilitatea gonococului la medicament, indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea acestuia, farmacocinetica, farmacodinamica, mecanismul și spectrul de acțiune antimicrobiană, precum și mecanismul interacțiunii sale cu alte medicamente antibacteriene.

Tratamentul etiologic al uretritei gonoreice

Pentru tratamentul gonoreei (necomplicate), se recomandă următoarele scheme terapeutice antimicrobiene.

• Medicamentele de primă linie sunt ceftriaxonă 125 mg intramuscular o dată sau cefiximă 400 mg oral o dată.
• Medicamentele de linia a doua sunt ciprofloxacina 500 mg administrată oral, sau ofloxacina 400 mg administrată oral o dată, sau levofloxacina 250 mg administrată oral o dată.

Conform celor mai recente date, fluorochinolonele nu mai sunt utilizate în SUA pentru tratarea gonoreei din cauza rezistenței ridicate a agentului patogen la acestea. În Rusia, a fost identificat și un nivel ridicat de rezistență a tulpinilor de Neisseria gonorrhoeae la ciprofloxacină: numărul de tulpini rezistente este de 62,2%. Compararea datelor furnizate cu rezultatele lui L. S. Strachunsky și colab. (2000) a arătat o creștere semnificativă (de aproape 9 ori!) a ratelor de rezistență la antibiotice ale Neisseria gonorrhoeae la fluorochinolone.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratament alternativ pentru uretra gonoreică

Spectinomicină 2 g intramuscular o dată sau cefalosporine (cu excepția ceftriaxonei) - ceftizoximă 500 mg intramuscular, cefoxitină 2 g intramuscular, apoi 1 g oral și cefotaximă 500 mg intramuscular. Cu toate acestea, niciuna dintre cefalosporinele enumerate nu are avantaje față de ceftriaxonă.

Deoarece gonoreea este adesea asociată cu infecția cu chlamidie, pacienții din acest grup necesită tratament suplimentar pentru C. Trachomatis.

Dacă terapia este ineficientă, trebuie presupusă o infecție cauzată de Trichomonas vaginalis și/sau Mycoplasma spp. Tratament recomandat. O combinație de metronidazol (2 g oral o dată) și eritromicină (500 mg oral de 4 ori pe zi timp de 7 zile) în cazurile de infecție mixtă trichomonas-gonoreică; gonoreea și trichomoniaza sunt tratate simultan. În cazurile de gonoree combinată cu infecție cu micoplasmă sau ureaplasma, se prescrie mai întâi un tratament pentru gonoree, urmat de agenți antimicoplasmatici sau antiureaplasmatici.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapie

Un vaccin gonococic este utilizat ca medicament imunoterapeutic specific, care se administrează intramuscular: 200-250 de milioane de organisme microbiene la prima injecție; următoarea injecție este peste 1-2 zile, de fiecare dată ulterioară doza fiind crescută cu 300-350 de milioane de organisme microbiene. O singură doză poate ajunge la 2 miliarde de organisme microbiene, iar numărul de injecții este de 6-8.

Pentru stimularea nespecifică a organismului, se utilizează medicamente care activează o serie de factori celulari și umorali ai sistemului imunitar.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Determinarea vindecării gonoreei

Recuperarea pacienților care au avut gonoree recentă se determină la 7-10 zile după terminarea tratamentului. În absența modificărilor inflamatorii ale uretrei, este necesară palparea prostatei, a veziculelor seminale și diagnosticarea de laborator a secreției acestora. În absența gonococului în materialul de testare, se efectuează o provocare combinată - se introduc în uretra 6-8 ml de soluție de nitrat de argint 0,5% și se administrează simultan intramuscular 500 de milioane de corpuri microbiene de gonovaccină. În loc de gonovaccină, se pot administra intramuscular 100-200 MPD de pirogenal. De asemenea, se utilizează bugienaj și masaj al uretrei împreună cu alimente picante care irită mucoasa tractului urinar. După 24-48-72 de ore, se prelevează secreție din prostată și vezicule seminale pentru teste de laborator. În absența gonococilor și a altor microflore patogene, următorul control cu examen clinic și urologic se efectuează după o provocare combinată la 3-4 săptămâni. Al treilea (ultimul) control este similar, la 1 lună după al doilea.

Uretrita gonoreică este considerată vindecată în cazul absenței persistente a gonococilor la examenul microscopic și bacteriologic al secrețiilor organelor genitourinare, absența modificărilor palpabile la nivelul prostatei, veziculelor seminale, precum și a unui număr crescut de leucocite în secreția acestora, modificări inflamatorii ușoare (sau absența acestora) la nivelul uretrei în timpul uretroscopiei.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]