Tumori maligne ale faringelui: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tumorile maligne ale faringelui sunt o boală otorinolaringologică rară. Conform datelor statistice de la mijlocul secolului al XX-lea, obținute la Institutul Oncologic din Leningrad, din 11 mii de cazuri de neoplasme maligne de diferite localizări, doar 125 au fost tumori ale faringelui. Tumorile maligne ale faringelui se pot dezvolta din toate straturile care formează acest organ.

Cancerul (epitelioamele maligne) se dezvoltă din stratul epitelial superficial, iar sarcoamele de origine țesutului conjunctiv și limfoidă se dezvoltă din stratul mezenchimal care susține straturile epiteliale și limfoide. Alături de aceste tipuri de tumori maligne, la nivelul faringelui pot apărea melanosarcoame și teratom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tumori maligne ale nazofaringelui

Tumorile maligne ale nazofaringelui apar în marea majoritate a cazurilor (80-95%): la bărbați, sarcoamele apărând la o vârstă mai tânără, epitelioamele la o vârstă mai înaintată. Conform unor date, sarcoamele apar mai des la femei. Conform statisticilor străine, persoanele din așa-numita rasă galbenă se îmbolnăvesc mai des decât reprezentanții altor națiuni.

Evoluția clinică a malignității tumorilor nazofaringiene este împărțită în patru perioade: perioada de debut, perioada stării dezvoltate, perioada de exteritorializare și perioada terminală.

Perioada de debut se poate manifesta prin mai multe simptome clinice. Cel mai adesea, ceea ce este caracteristic în special limfoepitelioamelor, se observă fenomene de adenopatie, manifestate în ganglionii limfatici jugulari interni, care capătă o densitate lemnoasă și sunt fuzionați cu fasciculul vasculo-nervos. Concomitent, apar semne de obstrucție a tubului auditiv, manifestate prin scăderea auzului la una sau ambele urechi, autofonie, zgomot în ureche, care este cauzat de răspândirea tumorii în orificiul nazofaringian al tubului auditiv. Răspândirea tumorii în direcția coanei provoacă dificultăți de respirație nazală, mai întâi unilaterală, apoi bilaterală. În această perioadă, încep durerile nevralgice, cel mai adesea manifestate la început prin otalgie intermitentă, apoi persistentă. Cel mai adesea, semnele perioadei de debut stau sub semnul diferitelor boli banale (răceli, inflamații, alergii etc.) și atrag atenția ca semne ale unei boli oncologice doar atunci când pacientul începe să se plângă de senzația unui corp străin în nazofaringe. În acest caz, tumora devine accesibilă recunoașterii vizuale, precum și diagnosticului cu raze X. În stadiile incipiente, tumora poate fi recunoscută doar prin RMN.

Perioada stării dezvoltate se caracterizează prin faptul că toate semnele menționate mai sus ale perioadei de debut dobândesc o intensitate semnificativă, iar tumora este destul de ușor de detectat atât prin rinoscopie posterioară, cât și anterioară, în funcție de direcția de creștere a acesteia. În funcție de structura morfologică, tumora are fie aspectul unei formațiuni papilomatoase sângerânde cu o suprafață ulcerată (cancer), fie o formațiune difuză densă pe o bază largă (sarcom). Durerea care apare în ureche, în nazofaringe, în părțile profunde ale bazei craniului capătă caracterul paroxismelor, practic insensibile la acțiunea analgezicelor. Pe gât se palpează pachete de ganglioni limfatici denși, fuzionați cu țesuturile subiacente cu piele mobilă deasupra lor.

În această perioadă, diagnosticul cu raze X capătă o semnificație deosebită, deoarece rezultatele sale pot fi utilizate pentru a evalua răspândirea tumorii și a determina tacticile de tratament și prognosticul. Astfel, pe imaginile laterale este posibil să se detecteze o tumoră care crește în sinusul sfenoid și șa turcică, în proiecțiile axiale conform lui Hirsch, detaliile bazei craniului și modificările cauzate de răspândirea tumorii sunt vizualizate în raport cu deschiderile bazale ale craniului (lacerate posterioare, ovale și rotunde).

Perioada de extrateritorializare a tumorii se caracterizează prin răspândirea tumorii dincolo de formațiunea anatomică în care a apărut. Creșterea sa are loc în principal de-a lungul „liniei de rezistență minimă”, adică se dezvoltă în cavitățile înconjurătoare, apoi în țesuturile moi și, în final, distruge țesutul osos. La răspândirea în direcție craniană, tumora, penetrând sinusul sfenoid și celulele osului etmoid, poate distruge baza șeii turcice și placa etmoidă și poate pătrunde în fosa craniană medie și anterioară, în care creșterea sa nu întâmpină obstacole. Apar rapid fenomene de creștere a presiunii intracraniene (cefalee, vărsături, bradicardie etc.), semne de leziuni retrobulbare (pierderea acuității vizuale, orbire), simptome focale cauzate de deteriorarea nervilor cranieni, precum și tulburări psihice. Cu invazia laterală, la pătrunderea canalului tubului auditiv, a deschiderii anterioare lacerate, tumora ajunge în fosa craniană medie cu aceleași consecințe. Cu această direcție de creștere a tumorii, aceasta poate pătrunde în fosele zigomatice și temporale, provocând deformarea zonelor anatomice corespunzătoare ale capului. Pe lângă aceste modificări, apar trismus, durere nevralgică în zona ramurilor primei ramuri a nervului trigemen și otalgie persistentă. Când tumora se răspândește în direcția orală, pătrunde prin coane, afectând sinusurile paranazale anterioare și orbita. Mult mai rar, tumora se răspândește în direcția caudală, adică în direcția părții orale a faringelui, poate afecta palatul moale, iar penetrând peretele lateral al faringelui în secțiunile sale superioare, poate prolapsa prin deschiderea lacerată posterioară din fosa craniană posterioară și poate afecta grupul caudal de nervi cranieni - IX, X, XI și XII. Pe lângă acești nervi, invazia tumorală în cavitatea craniană poate afecta și alți nervi cranieni, cum ar fi I, II, III, IV, V, VI, VII, ceea ce provoacă așa-numita formă neurologică a tumorii maligne a nazofaringelui. Informații despre tabloul clinic al leziunilor nervilor cranieni pot fi găsite în cărțile Vestibulologie Clinică (1996) și Neurootorinolaringologie (2000).

Perioada terminală, ca durată, depinde de localizare și gradul de malignitate al tumorii. Nu este atât de lungă în sarcoamele și teratomele slab diferențiate și în invazia acestora în cavitatea craniană, metastaze la plămâni și ficat. Epitelioamele care se răspândesc spre orofaringe se caracterizează prin aceeași dezvoltare rapidă ca în starea terminală. Tumorile de direcție tubulară evoluează mai lent, ceea ce timp de mai multe luni se poate manifesta doar ca congestie auditivă și zgomot în aceasta. Tumorile ulceroase și infectate secundar se caracterizează prin evoluție accelerată. Tinerii cu o astfel de tumoră pot deceda în câteva luni. Metastazele apar rar, de obicei în plămâni, ficat, coloană vertebrală. Pacienții în stadiul terminal sunt puternic anemici, slăbiți, cașexici și de obicei mor din cauza complicațiilor intracraniene, infecțiilor secundare sau a sângerărilor erozive abundente cu afectarea vaselor de sânge cerebrale, cervicale, pulmonare sau abdominale mari.

Diagnosticul tumorilor maligne ale nazofaringelui

Diagnosticele sunt eficiente doar în stadiul de debut și chiar la începutul perioadei stării dezvoltate, când tratamentul combinat aplicat poate fie vindeca pacientul, fie îi poate prelungi viața cu 4-5 ani. Cu toate acestea, în practică, pacienții ajung cel mai adesea în atenția unui oncolog ORL în perioada stării dezvoltate, când nu sunt excluse metastazele și fenomenele de exteriorizare tumorală. În aceste cazuri, tratamentul devine lung, dureros cu recidive frecvente și într-un număr semnificativ de cazuri se termină în zadar.

Diagnosticarea precoce cu succes a tumorilor nazofaringiene, spre deosebire de tumorile altor tracturi respiratorii care sunt bine vizualizate, ar trebui să se bazeze în primul rând pe vigilența oncologică a medicului la care se prezintă pacientul, de exemplu, cu astfel de plângeri precum congestia într-o ureche care nu răspunde la niciun tratament, pierderea auzului în această ureche prin conducere aeriană cu o bună conducere tisulară, zgomot constant în această ureche și congestie nazală pe aceeași parte, precum și dureri de cap constante, dureri în profunzimea nasului, oboseală crescută etc. Nu este întotdeauna posibil să se observe o tumoră nazofaringiană în timpul unei rinoscopii posterioare obișnuite. Utilizarea mijloacelor videoendoscopice moderne facilitează semnificativ sarcina diagnosticării precoce, cu toate acestea, este important nu numai să se suspecteze prezența unei tumori la timp. Acești pacienți trebuie să fie supuși unor teste de laborator adecvate, unei examinări radiologice adecvate, dar și mai bine unui CT sau RMN. După toate măsurile de mai sus, este posibilă o biopsie preliminară sau aceasta se efectuează în timpul intervenției chirurgicale.

Tumorile maligne ale nazofaringelui trebuie diferențiate de guma sifilitică, ale cărei forme infiltrative sunt foarte asemănătoare cu sarcoamele, prin urmare, în toate cazurile de neoplasme suspecte ale nazofaringelui, trebuie efectuate teste serologice și examinare histologică a biopsiei.

Boala Pott cu localizare suboccipitală diferă de tumora malignă a nazofaringelui prin faptul că tumora care apare în zona peretelui posterior al nazofaringelui (rezultatul degradării cazeoase a corpului vertebral) este determinată prin palpare ca o umflătură fluctuantă de consistență moale, în timp ce orice tumoră malignă are o anumită densitate și nu există niciun simptom de fluctuație. Este indicată examinarea cu raze X a coloanei vertebrale la acest nivel, care în boala Pott relevă modificări distructive ale structurilor osoase corespunzătoare.

Forma ulcero-proliferativă a lupusului seamănă ca aspect cu o tumoră canceroasă în descompunere. Semne precum marginea inegală și ridicată a ulcerului, răspândirea leziunii la nivelul orofaringelui, paloarea membranei mucoase permit doar suspectarea prezenței lupusului. Diagnosticul final se stabilește prin examen histologic.

Adesea, la copii, tumorile nazofaringiene în stadii incipiente sunt confundate cu adenoidele, iar tulburările tubulare și auditive rezultate, observate de obicei în cazul creșterilor adenoide, nu contribuie la stabilirea unui diagnostic corect.

Tumorile maligne ale nazofaringelui ar trebui, de asemenea, diferențiate de numeroasele tipuri de tumori ale bazei craniului, precum și de proliferările limfoide care apar uneori în nazofaringe în cazul leucemiei. O examinare completă a pacientului în astfel de cazuri permite diferențierea tumorii reale de formațiunile limfoide menționate anterior.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul tumorilor maligne ale nazofaringelui

Tratamentul tumorilor maligne ale nazofaringelui este o sarcină extrem de complexă și ingrată, a cărei soluționare exhaustivă sau parțială poate fi realizată doar la începutul bolii. Încercările de tratament chirurgical, efectuate în secolul trecut, în majoritatea cazurilor nu au dat un rezultat pozitiv: imposibilitatea îndepărtării radicale a tumorii din cauza germinării sale timpurii în țesutul osos, labirintul etmoidal și sinusul sfenoidal, proximitatea structurilor anatomice vitale, recidivele inevitabile, „mușcarea” propriu-zisă a tumorii, ducând la metastaze masive - toate acestea i-au obligat pe chirurgii rinocefali de top să abandoneze tratamentul chirurgical și să se limiteze la metode de tratament non-chirurgicale (radioterapie Curie și radioterapie profundă, cobaltoterapie, chimioterapie), a căror eficacitate este destul de acceptabilă cu diagnostic la timp și tratament complex.

Tumorile maligne ale orofaringelui

Aceste tumori apar în spațiul delimitat de sus în jos de proiecția palatului dur pe peretele posterior al faringelui și de jos în jos de nivelul rădăcinii limbii. În acest spațiu, tumorile maligne pot apărea din orice țesut și în orice loc, dar localizarea lor preferată este amigdalele palatine, palatul moale și, mai rar, peretele posterior al faringelui.

Tumori maligne ale amigdalei palatine

Tumorile maligne ale amigdalei palatine sunt, în marea majoritate a cazurilor, tumori care afectează o singură amigdalită și apar la persoane cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, dar au fost descrise cazuri în care aceste tumori au apărut la copii sub 10 ani. Bărbații sunt mai des afectați decât femeile, într-un raport de 4:1. Factorii predispozanți includ fumatul, alcoolismul, riscurile profesionale atmosferice și infecția sifilitică.

Anatomie patologică. Tumorile maligne ale amigdalelor sunt împărțite în epiteliale, țesut conjunctiv și limforeticulare. Varietățile acestor clase de tumori sunt reflectate în clasificarea prezentată mai jos (conform publicațiilor străine).

Clasificarea tumorilor maligne ale amigdalelor palatine

• Epitelioame:
  • epitelioame ale epiteliului tegumentar de tip spinocelular;
  • epitelioame trabeculare de tip spinocelular cu structură metatipică;
  • epitelioame cu structură celulară nediferențiată;
  • Epitelioame keratinizante.
• Limfoepitelioame.
• Sarcoame și limfosarcom:
  • sarcom fascicular;
  • limfoblastom;
  • sarcom limfocitar cu celule atipice și tranziționale;
  • sarcom folicular cu celule gigante (boala Brill-Simmers).
• Reticulosarcoame:
  • sarcoame embrionare (teratoame);
  • sarcoame diferențiate;
  • reticulolimfosarcom;
  • reticuloendoteliosarcom;
  • reticulofibrosarcom;
  • reticuloenteliom (conform lui G. Ardoin).

Epitelioamele amigdaliene sunt relativ frecvente în toate stadiile - de la ulcerații superficiale minore fără adenopatie regională până la ulcerații extinse și profunde cu adenopatie cervicală masivă. Debutul bolii este neobservat, iar cancerul amigdalian rămâne neobservat mult timp. Primele manifestări clinice apar atunci când tumora se extinde dincolo de patul amigdalian și metastazează la ganglionii limfatici regionali. Apariția unei formațiuni dense, asemănătoare tumorii, în zona unghiului maxilarului inferior atrage atenția pacientului, iar apoi acesta „își amintește” că este deranjat și de o ușoară durere în gât, care se intensifică la înghițire și iradiază la urechea de aceeași parte. Și abia după aceasta pacientul consultă un medic, care se poate confrunta cu trei forme diferite ale bolii:

• ulcerativ sub forma unui crater rotund cu margini neuniforme, al cărui fund este acoperit cu formațiuni granulare de culoare roșu aprins;
• proliferativă, asemănătoare unei mure, de culoare roșie, pe o bază largă, adânc încastrată în parenchimul amigdalei;
• criptogenic, asemănător și cu o mură, de culoare roșie, înfundă cripta.

Formele de mai sus pot scăpa atenției medicului în timpul unei examinări superficiale rapide și pot trece drept amigdalită criptogenă cazeoasă cronică. Cu toate acestea, introducerea nestingherită a unei sonde tip buton în criptă, care penetrează ușor parenchimul amigdalei, și colorarea acesteia cu sânge ar trebui să trezească vigilența oncologică latentă a medicului, care ar trebui să fie încununată de o acțiune decisivă din partea sa - trimiterea pacientului la un oncolog ORL.

Într-un stadiu mai avansat, când amigdala atinge o dimensiune semnificativă, disonantă cu dimensiunea amigdalei opuse, otalgia devine constantă. Dezvoltarea tumorii în profunzimea criptei duce la o creștere semnificativă a volumului amigdalei, în timp ce palatul moale se deplasează spre partea opusă, criptele rămase se deschid, iar amigdala în sine este tensionată, are o densitate lemnoasă și este dureroasă la palpare. Ganglionii limfatici regionali sunt, de asemenea, măriți, denși și fuzionați cu țesutul subiacent. Starea generală a pacientului în acest stadiu al bolii rămâne aproape bună, ceea ce ar trebui să alerteze și medicul, deoarece în cazul amigdalitei cazeoase cronice, pacienții se plâng de obicei de slăbiciune, dureri de cap și oboseală crescută.

Perioada terminală în cazurile netratate apare de obicei după 6-8 luni de la prima manifestare a bolii. Pacientul este cașexic, palid, sever slăbit, otalgia se manifestă ca o durere insuportabilă în urechi. Aceeași durere apare la înghițire, ceea ce îl face pe pacient să refuze mâncarea. De obicei, în acest stadiu, tumora afectează rădăcina limbii, intrarea în laringe, ganglionii limfatici cervicali. Aceștia din urmă ating dimensiuni semnificative, interferează cu mișcările capului, comprimă fasciculul vasculo-nervos, ceea ce provoacă congestie cerebrală. Compresia ultimilor nervi cranieni de către ganglionii limfatici măriți duce la paralizia mușchilor inervați de aceștia. Ganglionii limfatici afectați, dezintegrându-se, duc la sângerări erozive fatale din vasele cervicale mari.

Limfosarcomul amigdalelor în stadiul de debut se manifestă printr-o creștere a volumului acestui organ limfadenoid. Până când tumora atinge o anumită dimensiune, nu cauzează probleme pacientului. Apoi apar tulburări de respirație și de înghițire, iar mai târziu - o încălcare a formării vocii. Abia după apariția unor pachete de ganglioni limfatici măriți pe gât, pacientul consultă un medic. Faringoscopia relevă asimetria faringelui, cauzată de o creștere semnificativă a uneia dintre amigdale, adesea într-un raport de 3:1. Suprafața amigdalei afectate este netedă, uneori lobată, de culoare roz sau roșie, cu consistență moale-elastică, spre deosebire de epiteliom, care conferă amigdalei o densitate lemnoasă. O caracteristică a sarcomului amigdalei palatine este că, spre deosebire de cancerul amigdalian, mișcările de înghițire rămân nedureroase pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce adesea îl derutează pe medic, deoarece și guma amigdalei palatine are loc nedureroasă. Aproape simultan cu mărirea amigdalei, se dezvoltă adenopatie regională. Un lanț de ganglioni limfatici se extinde din regiunea submandibulară, de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian până la claviculă. Ganglionii limfatici au o consistență moale-elastică, nedureroși.

Debutul lent al limfosarcomului durează până la apariția leziunilor semnificative ale ganglionilor limfatici, apoi evoluția este foarte rapidă. Amigdala palatină atinge o dimensiune semnificativă și blochează faringele; respirația, înghițirea și formarea vocii sunt puternic îngreunate. În același timp, apare disfuncția tubului auditiv. Foarte rapid, tumora se acoperă cu ulcere și se inflamează secundar. Temperatura corpului crește, starea generală a pacientului se agravează progresiv. Adenopatia se generalizează: ganglionii limfatici pretraheali, paravazali, mediastinali și mezenterici cresc. Otalgia crește brusc. Ganglionii limfatici mediastinali, prin presiunea lor asupra organelor din jur, provoacă o deteriorare bruscă a stării pacientului. Într-o stare de cașexie crescândă, intoxicație generală și cu complicații secundare, pacientul decedează în primul an de boală.

Diagnosticul diferențial al limfosarcomului amigdalian palatin se efectuează cu hipertrofia banală a uneia dintre aceste glande, care are o asemănare externă cu această tumoră malignă. În aceste cazuri, hemograma și mielograma clarifică diagnosticul. Leziunile tuberculoase sunt similare cu limfosarcomul amigdalian palatin, deoarece granulomul tuberculos este însoțit de limfopatie regională. MBT inoculat în amigdala palatină provoacă hipertrofia progresivă a acesteia și numai examinarea microscopică a biopsiei permite diferențierea acestor două boli una de cealaltă. În sifilisul faringian, ambele amigdale sunt mărite în perioada secundară, iar în perioada terțiară, formarea gumei amigdale nu este însoțită de adenopatie regională caracteristică limfosarcomului. În diagnosticul diferențial, trebuie avută în vedere și amigdalita, care, spre deosebire de limfosarcom, apare cu sindromul durerii. Un anevrism al arterei carotide interne poate simula uneori o tumoră a regiunii retroamigdaliene; Are aspectul unei umflături alungite acoperite de o mucoasă normală și pulsează la palpare.

Reticulosarcomul amigdalei palatine este similar limfosarcomului în ceea ce privește evoluția clinică și radiosensibilitatea semnificativă. La fel ca această tumoră, reticulosarcomul produce metastaze precoce la organele din apropiere și de la distanță și adesea recidivează în ciuda radioterapiei intensive. Dintre toate varietățile morfologice de reticulosarcom, teratomele sunt cele mai maligne.

Sarcomul fibroblastic al amigdalei palatine este foarte rar și se caracterizează prin lipsă de durere în perioada inițială, o mărire a uneia dintre amigdalele palatine, a cărei suprafață este brazdată și roșie. Amigdala se caracterizează printr-o densitate semnificativă, adenopatia regională este absentă. Amigdala afectată atinge dimensiuni gigantice și se ulcerează în câteva luni. În această perioadă, tumora se infiltrează în toate țesuturile înconjurătoare - arcurile palatine, palatul moale, pereții faringieni și pătrunde în spațiul parafaringian, unde afectează fasciculul vasculo-nervos. Răspândirea tumorii hemoragice dezintegrante în direcția dorso-caudală provoacă o încălcare a înghițirii, respirației și formării vocii și duce în curând la traheotomie forțată. Progresia bolii duce la metastaze ale tumorii la ganglionii limfatici cervicali, care ating dimensiuni semnificative. Decesul survine de obicei atunci când organele interne sunt afectate de cașexie progresivă, pacientul suferind chinuitor timp de câteva săptămâni.

Prognosticul pentru tumorile maligne ale amigdalelor variază de la favorabil (în forme inițiale limitate, fără metastaze) la pesimist (în prezența metastazelor și extrateritorializarea tumorii).

Tratamentul este chirurgical (amigdalectomie extinsă în stadiul inițial urmată de radioterapie) sau, în cazuri inoperabile - radioterapie în combinație cu chimioterapie și tratament simptomatic.

Tumori maligne ale peretelui faringian posterior

Acestea sunt în principal cancere epiteliale, care ulcerează rapid și metastazează precoce, adesea bilateral, la nivelul ganglionilor limfatici jugulo-carotidieni. Tumorile țesutului conjunctiv sunt reprezentate de reticulosarcoame și limfosarcoame.

Subiectiv, pacientul simte un corp străin în gât pentru o perioadă lungă de timp, apoi se adaugă dureri spontane care iradiază la una sau ambele urechi. Faringoscopia evidențiază un ulcer roșu-gri mai mult sau mai puțin răspândit pe peretele posterior al gâtului, acoperit cu țesut de granulație, dureros la atingere. Tumora se poate dezvolta și pe peretele lateral al gâtului, provocând adenopatie unilaterală. Fără tratament, ulcerul se extinde în toate direcțiile. Radioterapia duce la o vindecare temporară, dar ulterior apar recidive în țesuturile și organele adiacente (rădăcina limbii, sinusul piriform etc.), în cazuri rare, apar metastaze în organe îndepărtate (plămâni, ficat, oase).

Limfosarcomul și reticulosarcomul sunt rare și apar în principal la tineri. Aceste tumori ulcerează în faringe mult mai devreme decât în alte părți ale tractului respirator superior și metastazează devreme la ganglionii limfatici regionali. Au radiosensibilitate semnificativă și pot fi complet distruse în stadii incipiente folosind metode de radioterapie. Electrocoagularea este utilizată pentru recidivele post-radioterapie, iar ganglionii limfatici regionali sunt îndepărtați după ce leziunea primară a fost vindecată.

Tumorile maligne ale laringofaringelui

Aceste tumori pot fi strâns legate ca origine de tumorile orofaringelui, laringelui și secțiunii inițiale a esofagului. Examinarea endoscopică adesea nu reușește să determine punctul inițial de creștere a tumorii, deoarece aceasta poate proveni simultan din locurile de tranziție ale faringelui inferior către vestibulul laringelui sau intrarea în esofag. Faringele inferior este limitat superior de proiecția osului hioid și inferior de intrarea în esofag. Conform lui St. Gorbea și colab. (1964), în scopuri diagnostice, prognostice și terapeutice, acest spațiu poate fi împărțit în două secțiuni separate de un plan imaginar care intersectează coarnele superioare ale cartilajului tiroidian. Secțiunea superioară este reprezentată structural de țesut membranos care se învecinează intern cu pliurile ariepiglotice, anterior cu membrana tirohioidiană și lateral cu pliul faringian-epiglotic. Această parte este suficient de spațioasă pentru examinarea vizuală, iar tumorile care apar în ea au o radiosensibilitate semnificativă. Partea inferioară este îngustă, are forma unui șanț care merge de sus în jos, mărginind în interior pe ambele părți cu cartilajele aritenoide, iar în față - cu coarnele inferioare ale cartilajului tiroidian. Această zonă este dificil de vizualizat, morfologic fiind reprezentată de țesut fibrocartilaginos și având o radiorezistență relativ mare. Cazurile de diagnostic precoce al unei tumori maligne în această zonă sunt rare, deoarece simptomele minore sub forma durerii în gât, a tusei sunt adesea atribuite „sindromului” fumătorului sau unor riscuri profesionale. Numai după ce tumora în creștere începe să provoace o încălcare a formării vocii sau cu o creștere a ganglionilor limfatici cervicali, pacientul consultă un medic, însă, conform lui St. Girbea și colab. (1964), până în acest moment tumora este inoperabilă la 75% dintre cei care solicită ajutor. Cel mai adesea, tumorile maligne ale laringofaringelui apar la bărbați după vârsta de 40 de ani, însă, conform statisticilor străine, în țările nordice ale Europei, femeile sunt mai des afectate (până la 60%), cu localizarea predominantă a acestor tumori în zonele retroaritenoidiene și retrocricoidiene. Factorii care contribuie la apariție sunt fumatul, alcoolismul, aerosolii profesionali nocivi, sifilisul.

Anatomia patologică a tumorilor maligne ale laringofaringelui

Macroscopic, tumora are aspectul unui infiltrat, a cărui dezvoltare poate lua forme ulcerative, proliferative sau mixte. Cel mai adesea, tumora este de natură epitelială, mult mai rar - țesut conjunctiv. Punctul de plecare al tumorii poate fi partea liberă a epiglotei, unghiul anterior și peretele sinusului piriform, zonele retroaritenoidiană și retrocricoidiană, peretele posterior al faringelui inferior. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor nu este posibil să se determine punctul de plecare al creșterii tumorale, deoarece pacientul consultă un medic într-un stadiu al dezvoltării procesului, în care tumora ocupă un spațiu destul de mare.

În tumorile maligne ale laringofaringelui, metastazele la nivelul ganglionilor limfatici cervicali sunt aproape inevitabile. Cel mai adesea, metastazele afectează ganglionii limfatici ai venei jugulare și pe cei situați pe membrana cricotiroidiană. Uneori apar ganglioni limfatici solitari, situați în zona cornului mare al osului hioid. În stadiul avansat, ganglionii limfatici fuzionează cu țesuturile înconjurătoare prin periadenită și formează conglomerate masive de ganglioni limfatici fuzionați afectați de metastaze. În cazurile netratate, ganglionii limfatici se dezintegrează odată cu țesuturile adiacente. Ganglionii jugulari, atunci când se dezintegrează și se infectează, lezează vasele mari și provoacă sângerări erozive fatale. Metastazele apar în ficat, plămâni și oasele craniului.

Simptomele tumorilor maligne ale laringofaringelui

Cursul clinic este împărțit în mai multe perioade, care trec ușor de la una la alta. Caracteristicile acestor perioade sunt de mare importanță pentru diagnosticul și prognosticul bolii.

Perioada inițială este caracterizată de senzații minore de iritație în faringele inferior, tuse seacă și salivație crescută. Se pot observa dificultăți la înghițire și spasme tranzitorii ale faringelui. Aceste simptome subiective inițiale ar trebui identificate activ în timpul anamnezei, deoarece pacientul însuși poate să nu le acorde prea multă importanță, concentrându-se doar pe tuse ca fenomen de care suferă aproape toți fumătorii de tutun și bețivii, fără excepție. În această perioadă, hipofaringoscopia nu relevă cel mai adesea formațiuni suspecte. În unele cazuri, se pot observa acumulări de salivă pe pliul faringian-epiglotic pe o parte sau, pe aceeași parte, acumulare de salivă în sinusul piriform. Dacă tumora provine de la intrarea în esofag, atunci prin laringoscopie directă se poate observa spasmul acesteia, care trece rapid atunci când această zonă este lubrifiată cu o soluție de cocaină.

Perioada procesului dezvoltat este caracterizată de simptome subiective pronunțate: durere ascuțită la înghițire, durere spontană noaptea, salivație violentă, creșterea înghițirii și tulburări de formare a vocii, adesea afonie bruscă, miros putrid din gură (carie și infecție secundară a tumorii), slăbiciune generală, anemie, pierdere în greutate din cauza refuzului de a mânca. Tulburările respiratorii care apar din infiltrarea tumorii în pereții laringieni și compresia acestora predetermină traheotomia preventivă.

Diagnosticul tumorilor maligne ale laringofaringelui

Laringoscopia relevă leziuni secundare la jumătate din laringe prin infiltrat provenit din părțile inferioare ale faringelui, cordul vocal de pe partea afectată este imobil, există umflarea țesuturilor înconjurătoare, obstrucția sinusului piriform și acumularea unei cantități mari de salivă. La examinarea suprafeței anterioare a gâtului, contururile acestuia sunt netezite pe partea afectată din cauza ganglionilor limfatici măriți, care sunt palpați ca pachete mărite de-a lungul întregii suprafețe laterale a gâtului.

Perioada terminală nu diferă de cea a tumorilor maligne ale nazofaringelui și amigdalelor; singura diferență poate fi că acești pacienți sunt supuși unei traheotomii precoce și, de obicei, mor mai devreme.

Prognosticul este în mare parte pesimist. Pacienții decedează din cauza sângerărilor erozive din vasele mari ale gâtului, complicațiilor infecțioase secundare, cașexiei.

Diagnosticul este dificil doar în perioada inițială, dar chiar și detectarea unei tumori într-un stadiu incipient nu optimizează semnificativ prognosticul, deoarece tumorile din această zonă metastazează devreme și adesea nu răspund la tratamentul radical nici măcar cu cele mai moderne metode de radioterapie.

Principalele metode de recunoaștere a tumorilor laringofaringelui sunt endoscopia, biopsia și radiografia.

Tumorile maligne ale laringofaringelui trebuie diferențiate de leziunile secundare ale laringofaringelui printr-o tumoră laringiană, care are propriile caracteristici. Tumorile maligne ale laringofaringelui se diferențiază, de asemenea, de faza infiltrativă a sifilisului faringian (absența durerii), tuberculozei, tumorilor benigne ale faringelui și diverticulilor din această zonă. Verigula decisivă în diagnostic este biopsia și examenul histologic.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul tumorilor maligne ale laringofaringelui

Tratamentul tumorilor maligne ale laringofaringelui în condiții moderne este de obicei combinat - chirurgical și radioterapie. Înainte de intervenția chirurgicală, ca pregătire preoperatorie, D. I. Zimont (1957) a propus efectuarea ligaturii bilaterale a arterelor carotide externe, ceea ce a asigurat încetarea fluxului de substanțe care hrănesc tumora și îndepărtarea „fără sânge” a tumorii.

Potrivit autorului, această metodă ajută în unele cazuri la transformarea unei tumori inoperabile într-una operabilă, cu condiția ca ulterior să se utilizeze radioterapia.

Tumora malignă a laringelui a fost descrisă pentru prima dată de remarcabilul anatomist italian D. Morgagni. A trecut mult timp de atunci, iar studiul cancerului laringian a cunoscut o dezvoltare demnă de luat în seamă, însă, chiar și în zilele noastre, această boală este departe de a fi rară, afectând oameni aflați în floarea vârstei. Și nu se știe unde rezidă pericolul mai mare - în boala în sine, a cărei recunoaștere precoce duce în majoritatea cazurilor, datorită realizărilor moderne în domeniul tratamentului, la recuperare, sau în neglijența umană și, uneori, în analfabetismul medical elementar, din cauza căruia pacienții solicită ajutor medical în forme avansate, când prognosticul devine fie discutabil, fie foarte grav.