Tulburări ale ritmului cardiac la copii

Tulburările de ritm cardiac ocupă una dintre pozițiile de frunte în structura morbidității și mortalității populației infantile. Acestea pot fi prezentate ca o patologie primară sau se pot dezvolta pe fondul unei boli existente, de obicei un defect cardiac congenital. Aritmiile cardiace se dezvoltă adesea în punctul culminant al bolilor infecțioase, complică bolile altor organe și sisteme ale corpului - leziuni ale SNC, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, boli metabolice, patologie endocrină. Tulburările de ritm cardiac acționează adesea ca unul dintre complexele de simptome ale multor boli ereditare. Importanța aritmiilor se datorează prevalenței lor, tendinței de evoluție cronică, riscului ridicat de moarte subită. Dezvoltarea intensivă a aritmologiei infantile a fost facilitată de dezvoltarea și introducerea în practica clinică a unor metode de cercetare extrem de informative: monitorizarea Holter, electrocardiografia de înaltă rezoluție, cartografierea suprafeței, ecocardiografia Doppler și studiile electrofiziologice ale inimii. În absența semnelor de defecte organice, baza tulburărilor de ritm este considerată a fi așa-numitele modificări idiopatice ale proprietăților electrofiziologice ale sistemului de conducere cardiacă; înțelegerea esenței lor face obiectul a numeroase studii științifice.

Identificarea bazelor patogenetice ale aritmiilor a necesitat extinderea cunoștințelor noastre în domeniul electrofiziologiei cardiace, al caracteristicilor reglării autonome a ritmului cardiac, al stării receptorilor senzoriali extra- și intracardiaci, al rolului mediatorilor circulanți ai sistemului nervos autonom, al metabolismului celular, al sistemelor de limitare a stresului, al bazelor molecular-genetice ale electrogenezei, al mecanismelor autoimune. O astfel de înțelegere cuprinzătoare a problemei a condus la progrese semnificative în domeniul tratamentului și prevenirii aritmiilor cardiace și a morții subite cardiace. Principalele mecanisme electrofiziologice ale tulburărilor de ritm în copilărie sunt automatismul anormal, mecanismul de reintrare cu participarea unor căi suplimentare de conducere a impulsurilor sau a unor mecanisme declanșatoare. Mecanismele genetice joacă un rol deosebit de important în dezvoltarea unui număr de aritmii care pun viața în pericol - sindromul QT lung, tahicardia ventriculară polimorfă, sindromul Brugada. În prezent, a fost stabilit un anumit spectru de mutații responsabile de dezvoltarea aritmiilor care pun viața în pericol. Modificările în reglarea neurovegetativă a inimii sunt, de asemenea, de mare importanță, în special în cazurile de tulburări de ritm la copii fără semne de cardiopatie organică. Toate mecanismele menționate mai sus sunt specifice fiecărui tip de perturbare a ritmului cardiac, nu sunt izolate unele de altele, ci interacționează. Astfel, pentru apariția și menținerea substratului electrofiziologic al aritmiei, conservarea rudimentelor embrionare ale sistemului de conducere, perturbarea reglării neurovegetative a ritmului sunt importante, în unele cazuri rolul principal putând fi jucat de condiții anatomice, de exemplu, intervențiile chirurgicale. Baza neurovegetativă a aritmiilor este cauzată în copilărie de tulburări sau caracteristici ale maturării centrilor vegetativi ai reglării ritmului, un anumit rol putând fi jucat de predispoziția ereditară.

Spre deosebire de adulți, copiii prezintă adesea aritmie asimptomatică și în 40% din cazuri este o constatare accidentală, ceea ce face imposibilă determinarea cu exactitate a duratei și vârstei copilului la debutul aritmiei. În unele cazuri, de exemplu, în cazul sindromului QT lung, ignoranța medicului și a părinților cu privire la boală duce la consecințe tragice: primul și singurul atac sincopal din viață poate duce la moarte cardiacă subită. Aritmia cronică este adesea diagnosticată prea târziu, când nicio terapie nu poate preveni un rezultat fatal. Există anumite dificultăți în diagnosticul clinic al aritmiei la nou-născuți și copii mici. În această perioadă a copilăriei, aritmia este cel mai adesea complicată de dezvoltarea insuficienței cardiace.

Există multe variante cunoscute de aritmii cardiace diferențiate pe baza fenomenului clinic și electrofiziologic principal, deoarece la același copil sunt adesea detectate mai multe tipuri de aritmii. În copilărie, este recomandabil să se facă distincția între tahiaritmiile supraventriculare și ventriculare, sindromul sinusului bolnav, extrasistolele supraventriculare și ventriculare. Gradele ridicate de bloc AV sunt, de asemenea, însoțite de tulburări de ritm. Toate tulburările de ritm existente sunt împărțite condiționat în două grupe - tahiaritmii și bradiaritmii. Tahiaritmiile sunt cele mai polimorfe, iar diagnosticul lor diferențial este destul de dificil. În ultimii ani, a fost distins un grup separat de boli electrice primare ale inimii, combinând forme ereditare de aritmii care pun viața în pericol - sindromul QT lung și scurt, sindromul Brugada, tahicardia ventriculară polimorfă.

În majoritatea cazurilor, cu excepția tahicardiei paroxistice (debut și sfârșit brusc al unui atac) și a sindromului QT lung (sincope repetate), copiii prezintă numeroase acuze, dar nespecifice. Cu toate acestea, există și modele în polimorfismul clinic al diferitelor tipuri de tulburări de ritm, care trebuie identificate și luate în considerare la prescrierea tratamentului și la stabilirea prognosticului.

Problema diagnosticului diferențial al afecțiunilor sincopale în copilărie este relevantă. Acestea sunt adesea cauzate de aritmii cardiace, cel mai adesea de tahicardie ventriculară, sindrom de sinus bolnav și grade ridicate de bloc atrioventricular. Printre cauzele cardiogene ale atacurilor de pierdere a conștienței, unul dintre locurile principale îl ocupă bolile electrice primare ale inimii, dintre care cea mai frecventă este sindromul intervalului QT lung (CYHQ-T). În diagnosticul multor tipuri de aritmii, rolul examenului electrocardiografic familial nu trebuie subestimat; rezultatele sale devin adesea un argument important în stabilirea unui diagnostic. În prezent, se acordă multă atenție studiilor genetice moleculare.

Alegerea tacticilor de tratament depinde de mulți factori, inclusiv mecanismul de dezvoltare a aritmiilor cardiace, vârsta manifestării, frecvența, severitatea simptomelor clinice, prezența modificărilor structurale la nivelul inimii. Tratamentul copiilor cu aritmii include farmacoterapia de urgență și cronică, metode intervenționale, inclusiv implantarea de dispozitive antiaritmice (stimulatoare cardiace și defibrilatoare). Copiii cu tahicardii paroxistice supraventriculare (supraventriculare), tahiaritmii ventriculare care pun viața în pericol (tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, CYMQ-T) și bradiaritmii (sindromul sinusului bolnav, blocuri atrioventriculare complete) necesită terapie de urgență. Farmacoterapia cronică a aritmiilor cardiace la copii include corectarea tulburărilor neurovegetative ale reglării ritmului cardiac, controlul mecanismului electrofiziologic anormal al excitației miocardice folosind medicamente antiaritmice din clasele I-IV, precum și terapia simptomatică, dacă este indicat. În ultimul deceniu, dezvoltarea metodei de ablație prin cateter a înlocuit rolul metodelor farmacologice de terapie. Cu toate acestea, la copiii mici care nu au boli cardiace organice, precum și la pacienții cu aritmii cardiace pe fondul unor tulburări severe ale reglării autonome a ritmului cardiac, metodele de tratament medicamentos prezintă un avantaj. În tratamentul aritmiilor cardiace care pun viața în pericol, o resursă importantă o reprezintă dispozitivele antiaritmice implantabile: stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele cardioverter. Cu toate acestea, la implantarea unui defibrilator cardioverter la copiii cu aritmii care pun viața în pericol, selecția adecvată a terapiei antiaritmice este de mare importanță.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]