Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție: tratament

Tratamentul non-medicament al tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Alegerea tratamentului este afectată de gravitatea simptomelor, opiniile părinților, educatorilor, lucrătorilor școlari și a copiilor înșiși. De asemenea, depinde de cât de mult poate reduce mediul manifestările bolii, precum și de eficiența tratamentului anterior. În prezent, se preferă o abordare integrată ("multimodală"), care combină terapia medicală și metodele de corectare psihosocială. Medicatia si efectele psiho-sociale sunt reciproc complementare. De exemplu, corecția psihosocială poate îmbunătăți starea pacientului într-un moment în care efectul medicamentelor este redus.

Au fost dezvoltate diferite metode non-drog, inclusiv cele care asigură corectarea comportamentului și care sunt utilizate în setările de acasă sau școală. Au fost create metode pentru instruirea părinților și învățarea acestora, de exemplu, cum să răspundă în situații neprevăzute. O mare valoare poate fi ținerea unui jurnal de zi cu zi, reflectând comportamentul în școală și acasă, precum și o evaluare specială comportamentul sistemului simbolic. Potrivit lui Cantwell (1996), formarea părinților lor întărește încrederea în sine, ajută la ameliorarea simptomelor de comportament distructiv la domiciliu, reduce tensiunea în familie. Cantwell menționează, de asemenea, despre tehnici, cum ar fi părinții de consiliere psihologică, corectarea atmosferei din școală, terapia de grup care vizează dezvoltarea abilităților sociale, consiliere individuală sau de psihoterapie, menite să îmbunătățească stima de sine, reducerea depresie, anxietate, a crescut controlul impulsurilor, îmbunătățirea abilităților sociale. O componentă importantă a unei atmosfere școlare favorabile este o sală de clasă bine echipată.

Psihofarmacologia tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Un copil cu hiperactivitate cu deficit de atenție ar trebui să stea în imediata apropiere a profesorului, pentru a se distra mai puțin și pentru a se concentra mai mult pe îndeplinirea sarcinilor. Comportamentul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenție se îmbunătățește într-o situație în care este clar reglementată de regulile pe care le cunosc. Încurajarea, remarcile, pauzele în clase ar trebui să fie folosite atât în școală, cât și acasă. Participarea la școală este foarte importantă, dar poate lua mai multe forme: formarea într-o școală obișnuită, uneori suplimentată cu lecții individuale, formare în programe speciale, într-o clasă specializată sau într-o școală specializată. Clinicienii joacă un rol important în luarea deciziilor privind condițiile educației copilului și necesitatea unor programe speciale.

Au fost elaborate o serie de programe de vară, care nu au rolul de a "trage" copiii în anumite discipline, ci de a-și corecta comportamentul și de a-și îmbunătăți abilitățile de comunicare. În SUA există grupuri de sprijin pentru pacienții cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și familiile acestora. O influență pozitivă asupra pacienților poate fi făcută de frații și surorile lor mai mari. Este publicată o literatură populară pentru părinți, profesori și copii, care conține informații despre hiperactivitatea deficitului de atenție, subliniată într-un limbaj accesibil. Evaluarea și corectarea trăsăturilor psihopatologice ale părinților, relațiile familiale disharmonice sporesc eficacitatea tratamentului.

Psihostimulante în tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Psihostimulantele sunt clasa principală de medicamente utilizate pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. Dintre psiștimulanții cei mai frecvent utilizați sunt metilfenidat (ritalin), dextrafetamină (dexedrină) și ipemolin (cilert). În plus față de dextrafetamină, o sare amfetamină mixtă este produsă sub numele de adderal, conține o combinație de amfetamină racemică și dextrafetamină. Popularitatea metil-fenidatului și a dextrafetaminei se explică prin efectul dramatic rapid și costurile reduse. Acestea sunt medicamente relativ sigure, cu o fereastră terapeutică largă. Ele au un efect pozitiv în principal asupra anxietății, hiperactivității, impulsivității, comportamentului distructiv și agresiv.

Psihostimulantele reduc activitatea excesivă în situația activităților organizate, de exemplu în școală; ele reduc negativitatea și agresivitatea, sporind capacitatea de gestionare, performanța academică și productivitatea. În afara activităților organizate, efectul lor este mai puțin constant. Drogurile îmbunătățesc relațiile copiilor cu părinții, frații și surorile, colegii, profesorii, precum și relațiile de familie în general. Datorită pregătirilor, devine posibil ca copilul să participe mai activ la anumite forme de petrecere a timpului liber, de exemplu în competiții sportive sau jocuri.

Comorbiditate

La copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenție cu frecvență ridicată, se evidențiază condiții comorbide, ceea ce pune la îndoială legitimitatea alocării hiperactivității deficitului de atenție la o formă nosologică separată. În special, medicii britanici sunt mai stricți în diagnosticul hiperactivității deficitului de atenție, chiar dacă folosesc aceleași criterii de diagnosticare. Mai mult, mulți psihiatri britanici se îndoiesc că această condiție poate fi considerată o unitate nosologică independentă. Stările comorbide pot avea un efect semnificativ asupra eficacității terapiei. De exemplu, în prezența tulburării de anxietate comorbidă, psihostimulanții sunt mai puțin eficienți și cauzează adesea efecte secundare. Deși, în general, psiștimulanții sunt probabil mai eficienți decât terapia comportamentală și par a fi la fel de eficienți ca și combinația de psihostimulante cu terapia comportamentală, aceste rezultate depind în mare măsură de condițiile comorbide.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Alegerea pregătirii

Metilfenidatul este de obicei considerat medicamentul de prima alegere cu hiperactivitate cu deficit de atenție, cu toate acestea, dextramfetamina nu este mai puțin eficace și are un efect benefic în egală măsură asupra hiperactivității, atenuării atenuate, impulsivității. Deși ambele medicamente par a fi la fel de eficiente, există un factor de sensibilitate individuală: aproximativ un sfert dintre pacienți reacționează numai la unul sau numai la alt medicament, dar nu și la ambii. Cu toate acestea, metilfenidatul pare să fie oarecum mai preferat, deoarece reduce activitatea motrică într-o măsură mai mare. În general, psihostimulantele sunt mult mai eficiente decât placebo, ceea ce determină o îmbunătățire doar la 18% dintre copiii cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Eficacitatea psihostimulantelor la copiii și adulții preșcolari este mai variabilă.

Pemolina este probabil mai puțin eficientă decât cele două psihostimulante descrise mai sus. Până de curând, a fost considerat un medicament de a treia linie și a fost prescris cu ineficacitate de metilfenidat și dextrafetamină. Cu toate acestea, după rapoartele recente de cazuri de afectare hepatică toxică severă cu dezvoltarea insuficienței hepatice, aceasta a fost utilizată mult mai rar. Unul dintre candidații pentru rolul medicamentului de linia a treia este bupropionul (wellbutrin), care, în ciuda riscului cunoscut de reducere a pragului crizelor epileptice, are un efect pozitiv cu hiperactivitatea cu deficit de atenție.

Următoarea alternativă sunt antidepresivele triciclice, în special cele care sunt mai puțin susceptibile de a provoca reacții adverse cardiace (nortriptilină sau imipramină) sau agoniști alfa-adrenergici. Acesta din urmă poate fi un medicament de alegere la copiii care au ticuri sau indicații de ticuri sau sindromul lui Turetg într-o istorie familială. În prezent sunt utilizați doi agoniști de adrenoreceptori alfa: clonidina (disponibilă sub formă de tablete și ca plasture de piele) și guanfacin (disponibil numai sub formă de tablete). Guanfacin este mai puțin sedativ decât clonidina. Ca urmare, poate fi luată în considerare problema numirii agenților normotimici - acid valproic, săruri de litiu, carbamazepină. Acestea sunt indicate în special în prezența tulburărilor afective comorbide sau a unor afecțiuni similare în istoria familială. În absența patologiei cardiace (conform anamnezei și ECG), este posibilă utilizarea desipraminei. Cu toate acestea, trebuie administrată cu prudență, deoarece există rapoarte despre patru decese subite asociate cu utilizarea sa. Și în trei cazuri, a fost numit pentru hiperactivitate cu deficit de atenție. Trebuie remarcat faptul că utilitatea dietelor speciale și a vitaminelor nu este dovedită, mai mult decât atât, uneori sunt capabile să dăuneze.

[10], [11], [12]

Mecanismul de acțiune al psihostimulantelor

Psihostimulantele sunt amine simpatomimetice care nu sunt legate de catecolamine. Ei acționează ca agoniști aminergic indirecte și creșterea nivelului de dopamină și noradrenalină în fanta sinaptică prin blocarea reuptake presinaptice. Dekstramfetamin (dextrină) promovează eliberarea dopaminei și blochează citoplasmatice recaptarea dopaminei, noradrenalinei și serotoninei. Metilfenidat (Ritalin), structural și farmacologic similar cu amfetamine, dar mecanismul său de acțiune este oarecum diferită. Metilfenidatul promovează eliberarea de dopamină nu și în mare parte blochează recaptarea dopaminei, noradrenalinei decât. Psihostimulanții sunt bine absorbiți în intestine și penetrează cu ușurință bariera hemato-encefalică. Alimentația simultană a alimentelor îmbunătățește absorbția acestora. La copii sub concentrația plasmatică a atins un vârf în 2-3 ore, de înjumătățire prin eliminare este de 4-6 ore, cu toate că există variații individuale considerabile. În mod subiectiv, efectul clinic maxim apare la 1-3 ore de la administrarea medicamentului - adică înainte ca concentrația din plasmă să atingă vârful. Când primesc concentrația plasmatică de metilfenidat atinge un vârf în 1-2 ore (mai repede decât în cazul dekstramfetamina), beneficiul clinic manifestat după 30 de minute și de înjumătățire prin eliminare este de 2,5 ore. Mai multe studii au confirmat că efectul apare de obicei deja în faza de absorbție . Pemolina, diferită structural de celelalte psihostimulante, blochează și reabsorbția dopaminei, deși are un efect simpatic minimal. La copii, ea începe să acționeze la fel de repede ca și alte psihostimulante, concentrația în plasmă atinge un vârf în 2-4 ore, iar timpul de înjumătățire plasmatică este de 12 ore, care vă permite să-l ia o dată pe zi.

Dextramfetamina și metilfenidatul îmbunătățesc performanța testelor neuropsihologice pentru atenție, activitate, timp de reacție, memorie pe termen scurt, percepție vizuală și verbală. Acest lucru poate fi explicat prin îmbunătățirea stării funcțiilor de reglementare și prin creșterea raportului semnal-zgomot; datorită acestui fapt, copiii se concentrează mai bine și sunt mai puțin distrași de stimuli străini. Acest efect este tipic nu numai pentru pacienții cu tulburare de hiperactivitate a deficitului de atenție, la copii și adulți sănătoși, psihostimulanții provoacă modificări similare în funcțiile cognitive și comportamentale. În ciuda îmbunătățirii evidente a indicatorilor neuropsihologici, pe fondul utilizării pe termen lung a psihostimulanților, nu există o creștere semnificativă a performanțelor academice globale sau succese semnificative în alte domenii. În plus, nu a fost posibil să se demonstreze că psihostimulanții îmbunătățesc adaptarea socială pe termen lung, contribuind la succesul ulterior în viață, de exemplu, câștigând o profesie mai prestigioasă.

Se demonstrează că există o discrepanță între curbele doză-efect pentru diferiți indicatori - o îmbunătățire a unuia dintre indicatori (de exemplu, reflectând hiperactivitatea) poate fi însoțită de deteriorarea în altul (de exemplu, reflectând atenția). Acest fenomen este cunoscut sub numele de efectul Sprague. Se poate explica prin faptul că dozele care asigură efectul comportamental maxim pot limita posibilitățile cognitive, reducând flexibilitatea proceselor cognitive. În aceste cazuri, doza stimulantului trebuie redusă. Influența negativă asupra funcțiilor cognitive este deosebit de nefavorabilă la copiii cu întârziere de dezvoltare, având deja tendința de a rămâne blocați și perseverenți.

Efectele fiziologice și psihofiziologice ale psihostimulanților

Psihostimulantele au un efect incitant asupra centrului respirator din medulla oblongata, dar nu au nici un efect semnificativ asupra ratei respiratorii. Ele stimulează de asemenea sistemul reticular de activare, care uneori duce la insomnie, dar, în același timp, poate explica parțial impactul lor pozitiv asupra atenției și capacității de a efectua teste. Datorită acțiunii directe asupra sistemului cardiovascular, este posibilă o ușoară creștere a presiunii sistolice și diastolice, care, cu toate acestea, este rareori semnificativă din punct de vedere clinic. Psihostimulantele relaxează mușchii netezi ai bronhiilor, provoacă o reducere a sfincterului vezicii urinare, uneori tulburări gastrointestinale neprevăzute. Sa raportat capacitatea dextramfetaminei de a suprima secreția de noapte a prolactinei.

Efectele secundare ale psihostimulantelor

Cele mai frecvente efecte secundare pe termen scurt ale psihostimulantelor sunt: insomnia, anorexia și pierderea în greutate. Suprimarea apetitului este probabil explicată prin influența asupra departamentelor laterale ale hipotalamusului, care mediază sentimentul de sațietate. Uneori acest lucru duce la o creștere ricochet a foamei seara.

Deși se crede că încetinirea creșterii atunci când se administrează stimulente este temporară, există rapoarte privind o încetinire semnificativă statistic a creșterii și creșterea în greutate în tratamentul pe termen lung cu dextrafetamină și metilfenidat. Această circumstanță este deosebit de importantă pentru a ține seama atunci când pacientul poate întâmpina dificultăți în a concilia cu eventuala restricție a creșterii. Întrucât dextroza-mpetamina are o perioadă mai lungă de eliminare și este capabilă să inhibe secreția de prolactină, efectul acesteia asupra înălțimii și greutății poate fi mai semnificativ. Efecte secundare mai puțin frecvente, cum ar fi amețeli, dureri de cap, greață, dureri abdominale, transpirații - de obicei sunt de scurtă durată și rareori necesită retragerea medicamentului. Durerea din stomac, greața, pierderea apetitului pot fi reduse prin scăderea dozei, luarea medicamentului în timpul mesei, trecerea la un medicament cu eliberare întârziată sau numirea antacidelor. De regulă, reacțiile adverse rareori apar dacă doza de metilfenidat nu depășește 1 mg / kg, iar doza de dextrafetamină este de 0,5 mg / kg.

O problemă deosebită în ceea ce privește utilizarea psihostimulanților este capacitatea lor de a provoca, "demasca" ticurile și sindromul Tourette sau provoca exacerbarea lor. Deși există cazuri în care psihostimulanții au redus nu numai manifestările DVG, ci și ticurile. Alte efecte nedorite ale psihostimulantelor - disforia, afectarea "blunting", iritabilitatea, în special în cazul copiilor cu întârziere de dezvoltare. O problemă importantă este posibilitatea unei întăriri ricochete a simptomelor comportamentale pe fundalul terminării următoarei doze sau a retragerii medicamentului. În aceste cazuri, simptomatologia poate deveni mai pronunțată decât înainte de tratament. După 5-15 ore de la administrarea ultimei doze, excitare de vorbire, iritabilitate, neascultare, insomnie, care poate persista o jumătate de oră sau mai mult. Ricochet intensificarea tulburărilor comportamentale este deosebit de frecventă la copiii preșcolari. Această manifestare poate fi slăbită prin prescrierea unui preparat cu eliberare susținută sau prin adăugarea unei mici doze de metilfenidat în timpul zilei.

Reacțiile adverse rare ale stimulantelor includ leucocitoza, psihoză toxică, tactil și halucinații vizuale, iluzii, paranoia, coreoatetoza (folosind pemolina), aritmii cardiace (în special rare când luați pemolina), hipersensibilitate, angina. Se crede că metilfenidat poate reduce pragul pentru convulsii, în timp ce kakdekstramfetamin are efectul opus. Cu toate acestea, atunci când este administrat la doze terapeutice psihostimulante nu au efecte semnificative asupra activității de convulsii, crize epileptice în special la un pacient anticonvulsive bine controlate.

Dar principala preocupare este pericolul dependenței de psihostimulatori. Deși euforia care apare la adulții sănătoși care utilizează psihostimulanți nu apare la copii sănătoși sau hiperactivi la vârsta pre-pubertă. In timp ce riscul de dependență există într-adevăr, aceasta se realizează în principal la adulții care au tendința de a dezvolta abuzul de droguri și tulburare de personalitate antisociala, iar acestea sunt administrate în general, metilfenidat și dekstramfetamin intravenos. Cu toate acestea, recent s-au raportat că dependența de psihostimulante se poate dezvolta în continuare la copii și adolescenți. Ca rezultat, metilfenidat și destramfeta-min atribuiau la clasa II DEA - adică la medicamente care necesită prescripție strictă evidență între timp pemolina IV se referă la o clasă de medicamente care nu necesită strictă evidență. Preocuparea publică a fost cauzată de cazurile în care psiștimulanții nu au fost utilizați strict în conformitate cu mărturia - în special, ei au fost prescris copiilor numai pentru că s-au comportat prost în școală. Acest lucru a dus la apariția scepticismului public în legătură cu psihostimulanții.

Contraindicații privind utilizarea psihostimulantelor

Contraindicațiile pentru numirea psihostimulanților sunt puține și includ tulburările psihotice, precum și ticurile și sindromul Tourette (contraindicație relativă). Este necesar să se facă distincția între sindromul Tourette și ticurile tranzitorii pulmonare, care sunt frecvente la copii. După cum au arătat studii recente, la majoritatea copiilor, ticurile dispar, în ciuda tratamentului continuu cu psihostimulante. Dacă nu se întâmplă acest lucru, este prescris un agent suplimentar pentru a corecta ticurile: clonidină, guanfacin, haloperidol sau pimozidă. Alte contraindicații sunt bolile somatice care împiedică primirea simpatomimeticelor sau prezența abuzului de substanțe în membrii familiei unui copil cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție sau un adult tratați pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. În acest din urmă caz, poate fi utilizată pemolina (care este mai puțin susceptibilă de a provoca euforogeneza decât alți psihostimulanți), bupropion sau un antidepresiv triciclic. Limitarea tulburărilor de personalitate este o altă contraindicație relativă la numirea psihostimulanților, deoarece acestea pot spori instabilitatea afectivă.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Evaluarea eficacității managementului deficitului de atenție cu hiperactivitate

La efectuarea terapiei medicamentoase se pot identifica mai multe faze: faza de preparare, faza titrării dozei, faza terapiei de întreținere. În faza de pregătire, este necesară măsurarea înălțimii, greutății, tensiunii arteriale, ritmului cardiac și efectuarea unui test clinic de sânge. Pentru evaluarea cantitativă a principalelor simptome și a simptomelor concomitente, se folosesc pe scară largă scalele de evaluare Connors Teacher Scale Rating (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). Pentru a crea o scară de hiperactivitate, se poate utiliza o tehnică de evaluare CTRS standardizată.

Criteriul pentru un efect de tratament satisfăcător este considerat a fi de 25% în general rating profesor declin de hiperactivitate Chestionar pentru profesori Connors (Connors Chestionar didactic - CTQ). De asemenea, efectul poate fi evaluat cu ajutorul unui test computerizat pentru atenția pe termen lung (Performance Continuous test - CPT), care permite evaluarea impulsivitate (numărul de reacții inutile sau erori impulsiv) sau neglijență (numărul reacțiilor pierdute sau erori inerte). Pentru a evalua efectul tratamentului este utilizat pe scară largă și Abreviată Rating Scale-ARS, care poate umple părinții sau profesorii. Scara cuprinde 10 puncte; este simplu și nu necesită mult timp, dar este suficient de fiabil. Scorul maxim pe scală este de 30 de puncte.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Cercetare de laborator

Riscul de hepatită și insuficiență hepatică în utilizarea pemolinei necesită studiul funcției hepatice înainte de începerea tratamentului și apoi în mod regulat la fiecare 6 luni. În ceea ce privește alte psihostimulante, înainte de numirea lor este uneori efectuat analiza clinică a sângelui și examen biochimic sânge, dar în cazul în care se constată anomalii, nu este de obicei necesară repetarea acestor studii în titrare a dozei de fază și terapie de întreținere.

Selectarea dozei

Pacienților care nu au luat niciodată stimulente li se administrează metilfenidat sau dextramfetamină, deoarece sunt rareori ineficienți la pacienții netratați. Au fost dezvoltate mai multe variante de selecție a dozei pentru aceste medicamente.

Prima este metoda de titrare treptată. La copiii preșcolari, tratamentul cu metilfenidat începe cu o doză de 2,5-5 mg (pe care pacientul trebuie să o ia la ora 7:30 sau la ora 8:00 după micul dejun). În funcție de durata și severitatea efectului, doza este crescută secvențial cu 2,5-5 mg, până când se obține efectul dorit. Dacă este necesar, se administrează a doua doză de medicament, de obicei cu 30 de minute înainte de începerea reducerii dozei dimineții. Datorită celei de-a doua metode, efectul devine mai lung și probabilitatea de revenire a simptomelor este redusă. A doua doză începe să se titreze de la o valoare care corespunde la jumătate din valoarea maximă a dozei de dimineață. Creșteți doza la intervale de 3-7 zile până când se obține efectul dorit sau apare un efect secundar. În general, doza poate fi crescută la un maxim de 10-15 mg de 2 ori pe zi. Uneori, a treia doză de medicament (2,5-10 mg) este administrată cu 30 de minute înainte de sfârșitul dozei zilnice anterioare sau înainte de începerea temelor. La copiii de vârstă școlară, tratamentul începe cu o doză de 5 mg.

A doua opțiune implică determinarea dozei în funcție de greutatea pacientului la o rată de 0,3-1,2 mg / kg (preferabil 0,3-0,6 mg / kg). Doza zilnică maximă este de 60 mg.

Conform celui de al treilea exemplu de realizare, tratamentul este inițiat cu doze inițiale empirică, în cazul dekstramfetamina metilfenidat și - 5 mg de 2 ori pe zi (copii de peste 6 ani), în timp ce aplicarea pemolina - 18,75 mg (doza ulterioară săptămânală este crescută cu 18, 75 mg până la atingerea efectului clinic, maxim - până la 75 mg pe zi). Doza maximă de metilfenidat, conform recomandărilor producătorului, este de 112,5 mg pe zi. Pemolina, care are o perioadă lungă de semi-eliminare, poate fi prescrisă o dată pe zi, ceea ce elimină necesitatea de a lua medicamente la școală. Astfel, eticheta pacientului nu "lipsește" copilului la școală și nu există nici un conflict cu angajații școlii care uneori se opun luării de droguri. Pacienții care nu au luat niciodată psihostimulante pot primi jumătate din doza inițială uzuală. În ultimii ani, o nouă sare mixtă de amfetamină (adderal) este din ce în ce mai folosită din cauza duratei mai lungi de acțiune. Este prescris de 1-2 ori pe zi în aceleași doze ca și dextrafetamina. Dacă după două săptămâni de tratament cu doza maximă dekstramfetamina sau metilfenidat sau de Pemolină cinci săptămâni de la nici o îmbunătățire, atunci tratamentul trebuie întrerupt și re-evalua starea pacientului.

Deoarece psiștimulanții provoacă anorexie și disconfort în abdomen, li se recomandă să fie luați cu alimente sau imediat după aceasta. În plus, în acest caz, absorbția medicamentului este îmbunătățită. În funcție de scopul tratamentului, pot fi prescrise diferite doze. De exemplu, dozele mici sunt preferate pentru a îmbunătăți funcția cognitivă, în timp ce dozele mai mari sunt necesare pentru a normaliza comportamentul. Pe măsură ce copilul crește, doza poate crește în funcție de creșterea în greutate, odată cu debutul pubertății, doza este uneori redusă. La prescrierea medicamentului, pacientul și părinții săi trebuie să fie informați despre posibilele efecte secundare și beneficiile pe care le poate aduce medicamentul, precum și despre planurile de terapie ulterioară în cazul în care se dovedește a fi ineficientă. În cardul pacientului, trebuie să faceți o intrare corespunzătoare. Este necesar să se obțină consimțământul în cunoștință de cauză de la părinți, precum și consimțământul pacientului însuși, care trebuie, de asemenea, să se reflecte în hartă.

De asemenea, este necesar să se furnizeze o instrucțiune detaliată care să conțină schema de administrare a medicamentului, o copie a căreia trebuie să rămână în diagrama pacientului. Harta ar trebui să conțină o foaie separată, care să includă informații despre medicamentele noi prescrise, modificări ale dozei, anulare: aceasta ajută la urmărirea progresului tratamentului (inclusiv companiile de asigurări) și planifică activități ulterioare. În faza de terapie de întreținere, programul de vizite la medic, efectuarea de examene și sărbători medicale ar trebui să fie clar stabilite. Dacă este posibil, durata estimată a tratamentului trebuie stabilită pentru a elimina temerile părinților și ale celor care îi îngrijesc. Tratamentul este potrivit pentru a planifica în funcție de programul anului școlar și este mai bine să petreceți sărbătorile medicale posibile în acele perioade ale anului școlar, care sunt mai puțin stresante. Uneori, după perioada inițială de tratament, doza poate fi oarecum redusă.

În timpul vizitelor periodice, pacientul este examinat, eficacitatea tratamentului este evaluată, în special determină modul în care progresul sau relațiile cu alții s-au schimbat și identificarea efectelor nedorite. În același timp, se desfășoară consiliere psihologică și conversații educaționale. Este important să se evalueze dacă pacientul ia medicamentul în mod regulat. Pentru aceasta, părinților sau educatorilor li se cere să aducă flacoanele folosite cu medicamentul și să numere numărul de comprimate rămase în ele. Lunar, este necesar să se măsoare greutatea, înălțimea (rezultatele se recomandă să fie reprezentate grafic pe grafice de creștere speciale), tensiunea arterială, frecvența cardiacă. Se recomandă anual efectuarea unui examen fizic complet, a unui test clinic de sânge, a unui studiu al funcției hepatice (atunci când se administrează pemolină, acest test se efectuează de 2 ori pe an).

Psihostimulantele pot fi eliminate imediat, dar de obicei nu există complicații. Nu rămâne clar dacă toleranța se dezvoltă la acțiunea drogurilor. În cele mai multe cazuri, există o așa-numită „psevdotolerantnost“, care este cauzata de auto-încetare a medicamentului (Greenhill, 1995), deși nu putem exclude faptul că, în aceste cazuri, există un efect placebo, sau epuizarea eficiența scăzută a generice. În faza de terapie de întreținere, este important să se mențină un contact scris sau verbal cu profesorul sau directorul școlii - în plus față de a fi de obicei rugați să completeze cu regularitate scale de evaluare cum ar fi CTPS sau ARS. Evaluarea acestor scale se recomandă să fie efectuată cel puțin o dată în 4 luni (mai frecvent în perioada de înlocuire a medicamentului, doza de titrare sau simptomatologia crescută). Methylphenidatul este permis pentru utilizare la copiii cu vârsta sub 6 ani, dar mulți medici îl folosesc ca o primă alegere și la copiii preșcolari. Există experiență limitată în ceea ce privește utilizarea metilfenidatului la adulți, doza în acest caz fiind de aproximativ 1 mg / kg sau mai mare, dar nu mai mare de 60 mg pe zi.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Sărbătorile medicinale

În trecut, s-au recomandat vacanțe medicinale pentru a compensa posibila încetinire a utilizării psihostimulantelor. Acum a devenit evident că educația copilului are loc nu numai la școală, dar și în afara școlii și că psihostimulanții pot îmbunătăți relația pacienților cu colegii și părinții. În acest sens, vacanțele medicinale nu sunt recomandate ca o procedură standard, iar decizia de a le conduce este luată individual. De exemplu, unii părinți preferă să nu dea drogul copiilor la sfârșit de săptămână, dacă sunt relativ ușor de manevrat. În multe privințe, această decizie este dictată de opinia larg răspândită în societate despre pericolul psiștimulantului, asociat în special cu riscul de dependență de droguri. Cu toate acestea, o dată pe an, medicamentul poate fi anulat - pentru a evalua necesitatea unei terapii ulterioare.

Combinații medicinale

Cu psihostimulante, în special cu metilfenidat, clonidina a fost adesea combinată. Această combinație a fost utilizată în mod special pe scară largă pentru tulburările de somn, asociate în primul rând cu tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție sau cauzată de stimulente. Dar, în ultimii ani, securitatea unei astfel de combinații a fost pusă la îndoială. Au fost raportate patru cazuri de deces brusc ale copiilor care au luat metilfenidat și clonidină simultan. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă rezultatul letal este asociat cu administrarea unui anumit medicament. Din punct de vedere pragmatic, trebuie să se evite administrarea concomitentă a acestor medicamente, în special la copiii cu patologie cardiovasculară (uneori este posibilă administrarea clonidinei peste noapte pentru a obține un efect sedativ). Un studiu deschis arată eficacitatea unei combinații de antidepresive triciclice și a agonistului adrenoreceptor la copii și adolescenți cu hiperactivitate cu deficit de atenție combinată cu ticuri. În cazul ticurilor, o combinație de metilfenidat și clonazepam este, de asemenea, utilizată cu succes. Este, de asemenea, posibil să adăugați un antidepresiv triciclic la psihostimulant. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (de exemplu, fluoxetina sau sertralina) sunt, de asemenea, combinați cu psihostimulanți, în special atunci când există o afecțiune comorbidă afectivă. Cu toate acestea, o astfel de combinație poate spori entuziasmul.

Interacțiunea cu alte medicamente

Utilizarea combinată a inhibitorilor MAO și a stimulanților este contraindicată din cauza riscului unei crize hipertensive severe, care poate duce la deces. La pacienții cu astm concomitent numit teofilină interior poate provoca palpitații, amețeli, agitație, astfel încât în acest caz, ar trebui acordată preferință bronhodilatatoare și steroizi inhalatori. Dextramfetamina blochează acțiunea propranololului și încetinește absorbția fenitoinei și fenobarbitalului. Metilfenidat poate crește concentrația în sânge a antidepresivelor triciclice, anticoagulantelor cumarină și fenilbutazonei.

Formele dozelor de psihostimulante. Methylphenidatul este disponibil sub formă de tablete convenționale (5 și 10 mg fiecare) și sub formă de preparat cu eliberare lentă (comprimate de 20 mg). Ambele forme sunt eficiente, dar o tabletă de metilfenidat cu o eliberare lentă care conține 20 mg nu pare a fi echivalentă cu eficacitatea față de două tablete standard de 10 mg. Prin urmare, medicamentul cu eliberare lentă este prescris relativ rar, în ciuda confortului de utilizare. Cu numirea sa, doza zilnică trebuie crescută de obicei cu 30-50%.

Dextramfetamina este disponibilă în tablete de 5 mg și într-o formă specială cu eliberare lentă ("spinsula") care conține 5, 10 sau 15 mg. La trecerea de la un medicament standard de dextrafetamină la un preparat cu eliberare susținută, nu este necesară creșterea dozei. Pemolina este disponibil în tablete la 18,75, 37,5 și 75 mg, precum și sub formă de comprimate masticabile de 37,5 mg. Sarea de amfetamină amestecată cu medicamente (adderal) este disponibilă în tablete de 10 și 20 mg. La copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 5 ani, se recomandă tratamentul cu acest medicament să înceapă cu o doză de 2,5 mg o dată pe zi, la copiii cu vârsta de 6 ani și peste - 5 mg o dată sau de două ori pe zi.

Agenții non-psihostimulatori utilizați pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Aproximativ în 25-30% dintre pacienții cu hiperactivitate cu deficit de atenție psihostimulanții nu sunt suficient de eficienți. Acești pacienți pot avea succes cu alte medicamente care sunt prescrise ca monoterapie sau adăugate la psihostimulante pentru a spori efectul lor. În prezent, nu există suficiente date pentru a izola variante individuale de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, cu etiologii diferite si diferite raspuns psiho-stimulante, nepsihostimuliruyuschimi sau o combinație a acestora. Prin Medicamente nepsihostimuliruyuschim utilizate în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atentie, sunt bupropion atipice antidepresiv, agoniști ai adrenoceptorului, clonidină și guanfacine, antidepresive triciclice (de exemplu, nortriptilina), stabilizator de dispoziție (de exemplu, acid valproic), precum și o nouă generație de antipsihotice (de exemplu, risperidona).

Potrivit experților Asociației Medicale Americane, utilizarea medicamentelor non-psihostimulante pentru indicații care nu au fost oficial aprobate este posibilă dacă "această cerere se bazează pe o teorie științifică rațională, o evaluare a experților sau studii clinice controlate". Mai mult, se spune că "experiența arată că confirmarea oficială a mărturiilor este în urma cunoștințelor și publicațiilor științifice noi". Verde (1995) consideră că „numirea nepsihostimuliruyuschih mijloace justificate prin lipsa de eficiență a psihostimulante sau în prezența unor date validate științific privind preferința nepsihostimuliruyuschego de droguri.“

Bupropionul este un antidepresiv aparținând clasei de aminocetone. Conform unor rapoarte, bupropionul este eficace la copii și adolescenți cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Un studiu a constatat că îmbunătățește și funcția cognitivă la acești pacienți. Se demonstrează că bupropionul este deosebit de eficient în cazurile în care hiperactivitatea cu deficit de atenție este însoțită de manifestări severe ale tulburării comportamentale. Pentru un nivel relativ comune efecte secundare ale bupropionului ar trebui să includă o erupție alergică, umflături, agitație, uscăciunea gurii, insomnie, dureri de cap, greață, vărsături, constipație și tremor. Mai rar, medicamentul provoacă o condiție hipomanică.

Dar cel mai grav efect secundar al bupropionului este convulsiile epileptice. Acestea apar în 0,4% dintre pacienții adulți care iau medicamentul într-o doză de până la 450 mg pe zi. Pe măsură ce crește doza, probabilitatea acestora crește. Riscul convulsiilor este mai mare la pacienții cu tulburări de alimentație comorbidă. Pentru a reduce probabilitatea apariției convulsiilor, se recomandă administrarea unei doze zilnice în mai multe doze. Poate că riscul de convulsii este mai mare pentru copiii cu întârziere de dezvoltare, însă această ipoteză nu este confirmată de datele studiilor. Se demonstrează că bupropionul întărește ticurile la copiii cu deficit de atenție cu hiperactivitate și sindromul Tourette și, prin urmare, este relativ contraindicat în această stare. Bupropionul este prescris de 2-3 ori pe zi. Doza inițială este de 37,5-50 mg de două ori pe zi, apoi crește treptat timp de cel puțin 2 săptămâni până la maximum 250 mg pe zi; la adolescenți - până la 300-400 mg / zi.

Antidepresive triciclice

O experiență vastă a fost acumulată în utilizarea antidepresivelor triciclice (TCA) cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Conform unor rapoarte, eficacitatea desipraminei în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție atinge 70%. Până de curând, antidepresivele au fost cel mai adesea văzute ca medicamente de linia a doua pentru tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție. Dar, în ultimii ani, mulți medici au fost mai putin probabil sa prescrie antidepresive - după o serie de rapoarte ale posibilelor efecte ale medicamentelor cardiotoxice (în special frecvente în vârstă prepubertară) și complicațiile asociate cu supradozajul. Multe TCA sunt capabile să reducă hiperactivitatea, impulsivitatea și să îmbunătățească starea de spirit la pacienții cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. În cazul tulburării de anxietate comorbidă sau al depresiei, eficacitatea TCA este mai mare decât în cazul psiștimulanților. Cu toate acestea, impactul acestor fonduri asupra concentrării atenției și a formării este mai puțin studiat. În plus, ele determină adesea un efect sedativ pronunțat.

De regulă, TCA are o perioadă de eliminare relativ lungă, care elimină necesitatea de a lua drogul la școală. Comportamentul după școală și seară pe fundalul tratamentului cu TCA este de obicei îmbunătățită într-o măsură mai mare decât în cazul utilizării stimulanților. Efectul TCA cu hiperactivitate cu deficit de atenție aparent nu este legat de efectul lor antidepresiv. În acest sens, doza optimă de TCA cu hiperactivitate cu deficit de atenție este mai mică, iar efectul apare mai rapid decât în tratamentul depresiei. Se demonstrează că, la un pacient rezistent la unul dintre TCA, un alt medicament din acest grup poate fi eficient.

Cardiotoxicitatea antidepresivelor triciclice

Farmacocinetica la copii are caracteristici proprii. Din cauza raportului mai mic al raportului dintre grăsime și țesut muscular, volumul de distribuție la copii este mai mic, iar depozitele de grăsimi sunt mai puțin eficiente în protejarea împotriva supradozajului, la fel ca la adulți. În plus, metabolizarea acestor medicamente la copii are loc mai rapid decât la adolescenți și adulți, ceea ce duce la fluctuații mai semnificative în concentrația lor în sânge. Deoarece TCA reduc pragul de convulsii epileptice, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu epilepsie.

La copii, concentrația plasmatică după administrarea aceleiași doze de TCAs este supusă unor variații semnificative individuale. In 3-10% dintre indivizi dintr-o populație de genetic determinat constatat scaderea activitatii citocromului P450 2D6, prin urmare, TCAs sunt metabolizate lent, ceea ce creează condiții pentru obținerea unei concentrații toxice a medicamentului, chiar dacă doza nu depășește 5 mg / kg. Efectul toxic se poate manifesta prin disfuncționalitatea sistemului cardiovascular și al sistemului nervos central și poate fi confundat cu intensificarea simptomelor bolii. Deoarece, pe de o parte, nu există nici o relație clară între doza de TCA și concentrația acestuia în ser, și, pe de altă parte, probabilitatea de apariție a efectelor adverse potențial periculoase depinde tocmai de concentrația serică a controlului asupra conținutului pregătirii sângelui și a metaboliților săi în tratamentul deficitului de atenție cu hiperactivitate este considerată obligatorie. Pentru a minimiza efectele nedorite care apar la concentrația serică maximă a medicamentului, copiii sunt sfătuiți să prescrie TCA de 2-3 ori pe zi (dacă doza zilnică depășește 1 mg / kg). Din același motiv, nu este de dorit să se prescrie medicamente cu durată lungă de acțiune, de exemplu, capsule de pamoat de imipramină.

Efectele toxice ale TCA pot apărea la orice vârstă, dar sunt deosebit de periculoase la copii și adolescenți. Deosebit de îngrijorătoare este posibilitatea încetinirii conducerii cardiace, care se reflectă în creșterea intervalele PR hQRS pe ECG, dezvoltarea de tahicardie și alte aritmii cardiace, bloc atrioventricular. Au fost raportate cel puțin 5 cazuri de deces subită la copiii sub 12 ani care au luat desipramină. Rezultatul letal a fost probabil asociat cu tahiaritmia "pirouette" (torsade de pointes). În trei cazuri, moartea a survenit după efort fizic. Patru dintre copiii decedați au avut vârsta de 9 ani și mai mici, iar cinci - la vârsta de 12 ani. În acest sens, înainte de numirea medicamentului, în timpul dozei de titrare și la administrarea unei doze de întreținere, se recomandă ECG cu măsurarea intervalului QT. Official Ghidarea hiperactivitate cu deficit de atenție aplicare TCA necesită ECG înainte de începerea tratamentului, după administrarea unei doze de 3 mg / kg / zi, iar după atingerea dozei finale, care nu trebuie să depășească 5 mg / kg / zi. Standardele recomandate: interval PR să fie egală cu 210 ms, lățimea intervalului QRS nu trebuie să depășească valoarea inițială cu mai mult de 30%, intervalul QT trebuie să fie mai mic de 450 ms, frecvența cardiacă nu trebuie să depășească 130 de bătăi pe minut, presiunea sistolică maximă ar trebui să fie este egală cu 130 mm Hg. Iar presiunea diastolică maximă este de 85 mm Hg. Art. După atingerea unui nivel stabil al medicamentului din sânge.

EKG trebuie efectuată la fiecare șase luni. Un studiu a arătat că 10% dintre copii și adolescenți cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atentie, luând desipramina, a relevat blocada incompleta 1isa dreapta a fasciculului (care este considerat unul normal de la copii până la 10 ani), o creștere a intervalului QRS la 120 ms și mai mult și 18% dintre pacienți au avut tahicardie sinusal până la 100 bătăi pe minut și mai mult. Cu toate acestea, nu se cunoaște dacă aceste modificări cresc riscul de complicații cauzate de desipramină.

Monitorizarea zilnică a ECG a arătat că la copiii care iau desipramină pe o perioadă lungă de timp, incidența contracțiilor atriale premature și atacurile de tahicardie supraventriculară este semnificativ mai mare. În plus, au o scădere a frecvenței pauzelor sinusale și a ritmului nodal. Cu toate acestea, nivelul de desipramină din sânge a fost corelat doar cu contracțiile prematură asociate ventricolelor. Deoarece impulsurile parasimpatic, lângă inimă, este redus în mod semnificativ odată cu vârsta, în timp ce desipramina este în măsură să crească raportul dintre activitatea sistemelor simpatic și parasimpatic în primul rând la pacienții tineri, a scăzut variabilitatea ritmului cardiac poate fi asociată cu un risc crescut de aritmii grave.

În 1992, Academia Americana de Psihiatrie Pediatrică a raportat că riscul de moarte subită la copii cu vârsta de 5-14 ani, primind desipramina la doze terapeutice, corespunde aproximativ la același risc la copiii de aceeași vârstă, în populația generală - 1.5-4.2 cazuri per milioane de locuitori pe an. Astfel, întrebarea rămâne deschisă. Unii experți sugerează limitarea strictă a utilizării desipraminei, în timp ce alții o consideră inutilă și consideră că relația cauzală dintre decese și aportul de desipramină a rămas nedovedită. Green (1995) consideră că, pe măsură ce numărul de decese subite este mic, cauza ei imediată este necunoscută, precum și datorită faptului că nici o modificare specifice activității cardiace, care ar avea o valoare predictivă, este necesară monitorizarea ECG, nivelurile sanguine ale medicamentului și a metaboliților săi , asigurându-se că acestea sunt menținute în limitele parametrilor recomandați, indiferent de înregistrarea TCA. Până când obține date mai exacte, este recomandat să urmeze aceste linii directoare și pragmatice în tratamentul copiilor în perioada prepubertară pentru a da preferință altor antidepresive triciclice și nortriptilina imipramina. În plus, indicațiile din istoricul familial al bolilor cardiace ar trebui considerate o contraindicație relativă la numirea TCA în ansamblu.

[36], [37], [38], [39]

Antidepresive triciclice, cele mai frecvent utilizate în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Având în vedere riscul cardiotoxicității descris mai devreme, TCAs sunt în prezent utilizate mai puțin frecvent pentru a trata tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. Astfel, avantajul acordat de mulți medici este dat nortriptiline. Wilens (1993), pentru a colecta informații cu privire la 58 pacienți cu deficit de atentie tulburare de hiperactivitate rezistente la tratament, am constatat că nortriptilina doza zilnică medie 73,6 mg are un efect pozitiv moderat la 48% dintre pacienți, indiferent dacă comorbidități. În majoritatea cazurilor de "îmbunătățire marcată", concentrația de nortriptilină din sânge a variat de la 50 la 150 ng / ml. Efectele secundare la acești pacienți au fost ușoare și nu s-au detectat modificări semnificative în conducerea inimii. Se remarcă faptul că nortriptilina poate fi eficientă în combinarea deficitului de atenție cu hiperactivitatea cu sindromul Tourette sau cu o altă versiune de ticuri.

Desipramină și imipramină sunt medicamentele cele mai bine studiate, care până de curând au fost mai des folosite de alte TCA pentru a trata tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. În prezent, desipramina este încă utilizată pe scară largă. Se demonstrează că, într-o doză mai mică de 3 mg / kg și zi, este destul de eficientă și probabilitatea unui efect cardiotoxic este minimizată. Imipramină este TCA, care, aparent, este cel mai frecvent utilizat la copii, deoarece este adesea prescris pentru enurezisul nocturn. Conform unui număr de studii, imipramină este eficace atât în deficitul de atenție cu hiperactivitate, cât și în sindromul Tourette, dar există o incidență ridicată a efectelor nedorite și a tolerabilității scăzute. Amitriptyline în studii clinice controlate a fost dovedit eficace la unii copii, un efect pozitiv asupra hiperactivitatea și agresiunea atât acasă, cât și la școală, dar frecvente efecte adverse, în special sedare, împiedică medicamentul în doza necesară. Copiii și adolescenții utilizează un alt TCA, clomipramina. Efectele sale secundare sunt somnolență, gură uscată, asuprirea hemopoiezei, risc crescut de convulsii epileptice.

Alte medicamente utilizate pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), incluzând fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopramul, sunt acum prescrise mai des decât TCA. Deoarece sunt mult mai sigure. Ele au un efect minim asupra sistemului cardiovascular și nu sunt atât de periculoase în caz de supradozaj.

În general, utilizarea acestor medicamente este mică, dar există rapoarte privind efectele pozitive ale tratamentului cu fluoxetină la copii și adolescenți cu hiperactivitate cu deficit de atenție, cu sau fără tulburări comorbide. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a compara eficacitatea SSRI cu eficacitatea TCA și bupropion în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. În tratamentul SSRI, sunt posibile efecte secundare precum anxietatea, hiperactivitatea, activarea comportamentală, insomnia, impulsivitatea, ideologia suicidară.

Agonist alfa-adrenoreceptor alfa

Agoniștii cu adrenoreceptori ai clonidinei și guanfacinului sunt adesea utilizați pentru a trata tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. Eficacitatea lor ca monoterapie nu a fost suficient studiată, dar în combinație cu psihostimulanții, acestea sunt raportate pentru a reduce hiperactivitatea, agitația și pot fi utile copiilor cu ticuri.

Clonidina este un medicament antihipertensiv, al cărui efect se datorează stimulării receptorilor presynaptici alfa 2-adrenergici și inhibării eliberării noradrenalinei. La copiii cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, clonidina îmbunătățește toleranța la frustrare, orientarea în sarcini și reduce hiperexcitabilitatea. Deosebit de bun efect este observat în cazurile în care simptomele apar devreme în viață: există astfel de manifestări ca hiperexcitabilitate, hiperactivitate, impulsivitate, desinhibare, care sunt însoțite de încălcarea normelor acceptate de comportament, și negativism. În același timp, clonidina are un efect redus asupra tulburărilor de atenție și nu este atât de utilă în deficitul de atenție cu hiperactivitate fără hiperactivitate. Se recomandă ca doza de clonidină să crească treptat, începând de la 0,05 mg / zi și crescând-o cu aceeași cantitate la fiecare 3 zile până când atinge 3-5 μg / kg și zi. Doza zilnică de clonidină este prescrisă în 3-4 doze divizate.

Clonidina este disponibilă și sub formă de plasturi pentru aplicare dermică. Într-un studiu, sa demonstrat că, atunci când trece de la administrarea orală la o doză zilnică transdermică, clonidina ar trebui să fie mărită cu o treime. Aproximativ jumătate dintre pacienți au o eficacitate mai scăzută după 5 zile de la purtare. Aceasta se asociază, probabil, cu o perioadă de eliminare mai redusă la copii (4-6 ore) și adolescenți (8-12 ore); la adulți, este de 12-16 ore. Îmbunătățirea clinică semnificativă cu clonidina nu este mai devreme de o lună. Clonidina la copiii cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție poate rămâne eficientă timp de 5 ani. La întreruperea tratamentului cu clonidină, doza trebuie redusă treptat în 2-4 zile pentru a evita criza hipertensivă și simptomele de sevraj - iritabilitate, agitație, cefalee.

Cel mai frecvent efect secundar al clonidinei este somnolența. De obicei, apare la o oră după administrarea medicamentului și persistă timp de 30-60 de minute. În mod obișnuit, după 3 săptămâni de tratament, se dezvoltă toleranța la sedare. Când se aplică aceste doze, tensiunea arterială medie este redusă cu aproximativ 10%. Aproximativ 5% dintre copii și adolescenți cu simptome de depresie. Această complicație este mai frecventă atunci când există cazuri de afecțiuni afective în antecedentele familiei, prin urmare nu se recomandă prescrierea acestui medicament în această categorie de pacienți. Deficitul de atenție cu hiperactivitate este detectat la aproximativ 50% dintre pacienții cu sindromul Tourette, iar în 20-50%, primirea stimulanților conduce la o creștere a ticurilor. În această situație, precum și în toate cazurile în care pacienții nu tolerează stimulentele datorate efectelor secundare, clonidina poate fi medicamentul de alegere.

Hunt și colab. (1990) a raportat utilizarea unei combinații de clonidina și metilfenidat la copiii cu tulburare de hiperactivitate deficit de atentie, combinate cu tulburări de comportament și să se opună vocal Defiant Disorder (IAD), care a observat încălcarea normelor universal recunoscute de comportament, negativism, marcate hiperexcitabilitate și distractibilitate. Adăugarea clonidinei reduce doza de metilfenidat. Acest lucru este util în special atunci când metilfenidat cauze efecte secundare severe (de exemplu, insomnie ricochet, întârzierea semnificativă a creșterii sau scăderea în greutate).

Guangfincin este, de asemenea, utilizat în tratamentul copiilor și adolescenților cu hiperactivitate cu deficit de atenție, mai ales atunci când sunt combinate cu ticuri. Ca și clonidina, guanfacinul stimulează alfa2-adrenoreceptorii și provoacă un efect antihipertensiv, dar diferă de acesta printr-o acțiune mai selectivă. Spre deosebire de clonidină, guanfacina acționează mai mult nu pe presinaptic, ci pe receptorii alfa2-adrenergici postsynaptici în cortexul prefrontal. Într-un studiu deschis la 10 pacienți cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și guanfatsina sindromului Tourette doza eficace a variat de la 0.75 până la 3 mg / zi, cu doza zilnică optimă pentru majoritatea pacienților a fost de 1,5 mg. Deși nu a existat o reducere semnificativă a simptomelor de hiperactivitate a deficitului de atenție în grupul în ansamblu, trei pacienți au prezentat îmbunătățiri moderate și 1 a avut o îmbunătățire semnificativă. Gravitatea ticelor din întregul grup a scăzut semnificativ. Cele mai frecvente efecte secundare au fost somnolența, cefaleea, insomnia, amețeli, dar toate acestea s-au regresat în decurs de 3-4 zile. Guanfacin poate fi util în special la copii și adolescenți care sunt simultan deficienți în atenția cu hiperactivitate și ticuri cronice.

Antipsihotice

Majoritatea studiilor care au comparat eficacitatea antipsihoticelor și a psihostimulanților în tratamentul hiperactivității cu deficit de atenție au fost efectuate cu mai mult de 20 de ani în urmă. Și în principal în timpul acestor studii, psihostimulantele au fost mai eficiente decât neurolepticele. Deși medicamentele antipsihotice au un anumit efect, majoritatea medicilor se abțină de la folosirea lor din cauza riscului de dischinezie tardivă ireversibilă, sindrom neuroleptic malign, efecte adverse asupra funcției cognitive și capacitatea de învățare a cauzat sedare. Dar, în prezent, se crede că neurolepticele cu hiperactivitate cu deficit de atenție au un efect minim asupra funcțiilor cognitive, dacă sunt prescrise în doze adecvate. Mai mult, potrivit unor informații, tioridazina poate fi mai eficace decât psihostimulanții cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție la copii cu întârziere de dezvoltare.

Cu toate acestea, riscul de dischinezie tardivă inhibă utilizarea antipsihoticelor tradiționale cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Cu toate acestea, o nouă generație de medicamente, cum ar fi risperidona, care sunt caracterizate printr-un risc relativ scăzut de parkinsonism și dischinezie tardivă, pot fi utilizate în manifestările comportamentale severe de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. O nouă olanzapină antipsihotică atipică poate fi mai puțin probabil să provoace complicații extrapiramidale decât risperidona, dar eficacitatea acesteia în hiperactivitatea cu deficit de atenție trebuie confirmată în studiile clinice.

Inhibitori de monoaminooxidază

Inhibitorii neselectivi de monoaminooxidază, fenelzina și tranilcipromina, sunt utilizați în principal ca antidepresive. Acestea pot provoca reacții adverse grave, în special crize hipertensive, necesită o restricție în dieta produselor care conțin tiramină și, de asemenea, fac imposibilă utilizarea unui număr mare de medicamente. Din acest motiv, niciuna dintre aceste medicamente nu este recomandată pentru utilizare la copii și adolescenți, deși există rapoarte privind eficacitatea tranylcyprominei în tulburarea de hiperactivitate a deficitului de atenție. Deoarece selegilina (deprenilul) blochează selectiv MAO-B, este mai sigură și provoacă crize hipertensive numai atunci când este utilizată într-o doză mare. De droguri este cel mai adesea folosit atunci când o combinație de deficit de atenție cu hiperactivitate și sindromul Tourette. Selegilina este disponibilă în comprimate de 5 mg. Doza zilnică maximă este de 15 mg. Medicamentul este prescris în 2 doze (dimineața și după-amiaza).

Medicamentele din alte grupuri utilizate pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Agenții Normotimicheskoe (litiu, carbamazepină și acidul valproic) pare să nu aibă nici un efect pozitiv asupra principalelor simptome ale tulburării de hiperactivitate cu deficit de atentie, dar poate fi utilă în desfășurarea sau convulsii necontrolate tulburari afective ciclice. Cu deficit de atenție idiopatică cu hiperactivitate neînsoțită de alte afecțiuni, benzodiazepinele și mianserinul sunt, de asemenea, ineficiente.

[40], [41], [42], [43], [44],