Tulburarea de adaptare

Tulburarea de adaptare (tulburarea de reacție adaptivă) apare ca urmare a unor schimbări semnificative ale stilului de viață cauzate de o situație de urgență. Conform manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale, tulburarea de adaptare, care poate fi declanșată de factori stresori de intensitate variabilă, are diverse manifestări.

Tulburarea de adaptare apare de obicei după perioada de tranziție. În majoritatea cazurilor, se observă tulburări depresive de durată și structură variabile; la unii pacienți, depresia în cadrul tulburării de adaptare se manifestă ca un sentiment subiectiv de dispoziție proastă, deznădejde și lipsă de perspective.

La exterior, victimele par mai în vârstă decât vârsta lor. Acestea observă o scădere a turgescenței pielii, apariția precoce a ridurilor și încărunțirea părului. Nu se angajează activ în conversații, au dificultăți în menținerea unei conversații, vorbesc încet, ritmul vorbirii este lent. Victimele observă că le este greu să-și adune gândurile, orice întreprindere pare imposibilă, este nevoie de un efort de voință pentru a realiza orice. Acestea observă dificultăți în concentrarea asupra unei singure probleme, dificultăți în luarea deciziilor și apoi în implementarea lor. Victimele, de regulă, sunt conștiente de eșecul lor, dar încearcă să-l ascundă, inventând diverse motive pentru a-și justifica inacțiunea.

Tulburări de somn sunt aproape întotdeauna observate (dificultăți de adormire, treziri nocturne frecvente, treziri premature în anxietate), lipsa senzației de vivacitate dimineața, indiferent de durata totală a somnului. Uneori se observă vise de coșmar. În timpul zilei, starea de spirit este scăzută, lacrimile „vin ușor în ochi” fără motiv.

Aceștia observă fluctuații ale tensiunii arteriale înainte de o schimbare a vremii, atacuri de tahicardie anterior necaracteristice, transpirații, extremități reci și o senzație de furnicături în palme, abateri în funcționarea sistemului digestiv (pierderea poftei de mâncare, o senzație de disconfort în abdomen, constipație). În unele cazuri, la persoanele care suferă de o tulburare de adaptare, apare un sentiment de anxietate, împreună cu o scădere subiectivă abia sesizabilă a dispoziției.

În exterior, victimele par tensionate, iar în timpul conversației stau într-o „poziție închisă”: ușor aplecate în față, cu picioarele încrucișate și brațele peste piept. Intră în conversație cu reticență și precauție. La început, nu exprimă nicio plângere, dar după ce conversația începe să atingă un „subiect actual”, ritmul vorbirii se accelerează și în vocea lor apare un „ton metalic”. În timpul conversației, au dificultăți în a urmări conturul conversației, nu pot aștepta ca interlocutorul să-și exprime opinia și îl întrerup constant. Răspunsurile la întrebări sunt adesea superficiale și prost gândite. Sunt ușor sugestivabili și cedează rapid persuasiunii. Își asumă sarcina atribuită cu mare responsabilitate, dar ulterior, din cauza dificultăților de concentrare, nu pot urmări secvența executării sarcinilor, fac greșeli grave și fie nu termină sarcina, fie o termină foarte târziu.

Tulburări de somn apar și ele, însă, spre deosebire de reprezentanții grupului anterior, dificultățile de adormire în aceste cazuri se exprimă în primul rând prin faptul că înainte de culcare le vin în minte „diverse gânduri tulburătoare” referitoare la probleme importante. Din partea sistemului cardiovascular, ca și în grupul anterior, se observă o creștere a tensiunii arteriale (cu toate acestea, aceasta este mai stabilă și mai puțin dependentă de schimbările condițiilor meteorologice), anomalii ale sistemului digestiv (scăderea poftei de mâncare, mișcare cu apariția unei senzații de foame, adesea însoțite de consumul unei cantități mari de alimente).

La unele persoane cu tulburare de adaptare, anxietatea se dezvoltă odată cu o scădere a dispoziției resimțită subiectiv. Mai mult, în primele ore ale dimineții, imediat după trezire, predomină o dispoziție anxioasă, care „nu permite cuiva să stea mult timp în pat”. Apoi, în decurs de 1-2 ore, aceasta scade, iar melancolia începe să predomine în tabloul clinic.

În timpul zilei, victimele acestui grup sunt inactive. Nu solicită ajutor din proprie inițiativă. În timpul unei conversații, se plâng de dispoziție proastă și apatie. Reprezentanții acestui grup se plâng de anxietate doar în timpul unui examen seara sau dacă un medic atrage atenția asupra prezenței sale.

Anxietatea crește seara și scade treptat până la miezul nopții. Victimele însele consideră această perioadă ca fiind „cea mai stabilă și productivă”, când nu există sentimente de melancolie și anxietate. Multe dintre ele subliniază și își dau seama că este necesar să se odihnească în această perioadă a zilei, dar încep să facă treburi casnice sau să urmărească „un film interesant” la televizor și se culcă abia după miezul nopții.

În unele cazuri, tulburarea de adaptare se manifestă printr-o schimbare a stilului de viață. Uneori, o persoană își elimină subconștient responsabilitatea pentru bunăstarea și sănătatea membrilor familiei sale. În unele cazuri, victimele cred că este necesar să își schimbe locul de reședință. Adesea, se mută într-un nou loc de reședință, unde nici ele nu se pot adapta condițiilor de viață. Reprezentanții acestui grup încep să abuzeze de alcool, rupe treptat legăturile cu familia și se alătură unui mediu cu cerințe și nevoi sociale mai scăzute. Uneori, eliminând subconștient responsabilitatea pentru bunăstarea și sănătatea membrilor familiei sale, se alătură sectelor. După cum explică victimele însele în aceste cazuri, „noii prieteni ajută la uitarea vechei dureri”.

La o serie de victime, tulburarea de adaptare se manifestă prin ignorarea normelor de comportament general acceptate. În acest caz, nu este vorba de faptul că o persoană consideră un act sau altul nepotrivit ca fiind inacceptabil, ci „nevoia obligă pe cineva să acționeze în acest fel”, ci mai degrabă că este definit în mod conștient ca fiind „destul de acceptabil”. În aceste cazuri, este vorba de o reducere a criteriilor morale individuale ale individului.

[ 1 ], [ 2 ]

Tulburarea de adaptare și reacția la doliu

Tulburările de adaptare includ reacții patologice de doliu.

Înainte de a descrie tabloul clinic al reacției patologice de doliu, este potrivit să subliniem modul în care decurge reacția de doliu necomplicată asociată cu pierderea (răspunsul emoțional și comportamental al organismului la o pierdere ireparabilă).

Inițial, cuvântul „pierdere” a fost înțeles ca o experiență personală asociată cu pierderea unei persoane dragi. Ceva mai târziu, divorțul și alte tipuri de despărțiri cu o persoană dragă au început să fie considerate pierderi. În plus, pierderea include pierderea idealurilor și a unui mod de viață anterior, precum și amputarea unei părți a corpului și pierderea unei funcții importante a organismului, cauzate de o boală somatică. Există o formă specială de pierdere observată la persoanele care suferă de o boală cronică. De exemplu, în cazul bolilor cardiovasculare cronice, o persoană este forțată să ducă o viață semi-invalidă, la care se adaptează treptat și apoi se obișnuiește. După intervenția chirurgicală necesară și restabilirea funcției, poate apărea o reacție de durere pentru o viață limitată. 

Există pierderi de un tip ușor diferit care pot declanșa, de asemenea, o reacție de doliu: pierderea statutului social, a apartenenței la un anumit grup, a locului de muncă, a locuinței. Un loc special printre pierderi (în principal în rândul persoanelor singure) îl ocupă pierderea animalelor de companie iubite.

Pierderile includ nu doar pierderea unei persoane dragi. O pierdere semnificativă poate fi și pierderea idealurilor sau a modului de viață al unei persoane.

Reacția de durere este, într-o oarecare măsură, o reacție naturală la pierdere. Conform lui ST Wolff și RC Simons, „scopul” reacției de durere este de a elibera personalitatea de legăturile cu individul care nu mai există.

Intensitatea reacției de doliu este mai pronunțată în cazul unei pierderi subite. Cu toate acestea, gradul de exprimare a reacției de doliu este afectat de relația de familie cu defunctul. După cum se știe, în 75% din cazuri, cuplurile căsătorite care au pierdut copii încetează să funcționeze ca o singură familie pentru o anumită perioadă de timp, iar ulterior familia se destrămează adesea. În rândul acestor cupluri căsătorite, sunt frecvente cazurile de depresie, tentative de suicid, alcoolism și probleme sexuale.

Când o persoană moare, nu doar părinții suferă. Frații supraviețuitori nu numai că se simt vinovați că sunt în viață, dar percep și suferința părinților ca o confirmare a faptului că cei decedați erau mai iubiți.

Expresia externă a durerii (doliului) este determinată în mare măsură de apartenența culturală. Tradițiile etnoculturale (ritualurile) fie contribuie la slăbirea reacției de durere, fie interzic manifestarea acesteia.

Există trei faze în reacția de doliu. Prima fază este faza de protest. Se caracterizează printr-o încercare disperată a individului de a restabili relațiile cu defunctul. Aceasta se exprimă în prima reacție de tipul „Nu cred că s-a întâmplat asta”. Unii indivizi nu pot accepta ceea ce s-a întâmplat și continuă să se comporte ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat. Uneori, protestul se manifestă printr-un sentiment subiectiv de amorțire a tuturor sentimentelor (nu aud nimic, nu văd nimic și nu simt nimic). După cum subliniază unii autori, o astfel de blocare a realității înconjurătoare chiar la începutul fazei de protest este un tip de apărare masivă împotriva percepției pierderii. Uneori, realizând că individul a murit, rudele apropiate încearcă să-l aducă înapoi într-un mod nerealist, de exemplu, o soție, îmbrățișând trupul soțului decedat, se întoarce către el cu cuvintele: „Întoarce-te, nu mă părăsi acum”. Faza de protest se caracterizează prin suspine și lamentări. În același timp, se observă destul de des o ostilitate și o furie pronunțate, adesea îndreptate către medici. Faza de protest poate dura de la câteva minute la câteva luni. Apoi, treptat, cedează locul fazei de dezorganizare (faza de conștientizare a pierderii). În această fază, există conștientizarea faptului că persoana iubită nu mai este acolo. Emoțiile sunt foarte intense și dureroase. Starea de spirit principală este tristețea profundă odată cu experiența pierderii. Personalitatea poate experimenta, de asemenea, furie și vinovăție, dar afectul predominant rămâne tristețea profundă. Este important de menționat că, spre deosebire de depresie, stima de sine a personalității nu scade în timpul reacției de doliu.

Reacția de durere este însoțită de diverse senzații somatice care pot fi provocate de mediul înconjurător. Acestea includ:

• pierderea poftei de mâncare:
• senzație de gol în stomac:
• o senzație de constricție în gât;
• senzație de dificultăți de respirație:
• senzații de slăbiciune, lipsă de energie și epuizare fizică.

Ele pot fi declanșate și de evenimentele din jur. Uneori, aceste amintiri sunt trăite subiectiv atât de intens încât individul încearcă să le evite. 

Una dintre manifestările tulburării de adaptare este lipsa de disponibilitate de a comunica și reducerea contactelor cu mediul microsocial înconjurător. Pacienții devin introvertiți, nu sunt capabili să arate față de ceilalți spontaneitate și căldură care le erau caracteristice anterior.

Persoanele cu reacții de doliu raportează adesea sentimente de vinovăție față de persoana iubită decedată. În același timp, pot exprima iritabilitate și ostilitate. Persoanele cu reacții de doliu vor să audă cuvintele „Te voi ajuta să-l aduci înapoi” de la rudele lor, mai degrabă decât cuvinte de simpatie.

În general, în această fază a reacției de doliu, pacientul observă dezorganizare, lipsă de scop și anxietate. Persoanele însele, evaluând retrospectiv acest moment, spun că tot ce au făcut a fost „făcut automat, fără sentiment și a necesitat mult efort”.

În această fază, individul începe treptat să recunoască pierderea. Își amintește din ce în ce mai mult de decedat, de ultimele sale zile și minute. Mulți încearcă să evite aceste amintiri, deoarece sunt foarte dureroase: individul înțelege că această legătură nu mai există.

Multe persoane visează să vadă defunctul în vis. Unele îl văd destul de des pe defunct viu în vis. Pentru ele, trezirea (întoarcerea la realitate) este adesea extrem de dureroasă. Uneori, în timpul zilei, indivizii experimentează halucinații auditive: „cineva a mers în vârful picioarelor pe hol și a trântit fereastra”, „defunctul strigă pe nume”. Aceste halucinații provoacă adesea o frică puternică și îi obligă pe oameni să ceară ajutor de la specialiști din cauza fricii de a „înnebuni”. Trebuie menționat că, așa cum cred unii cercetători, frica de a înnebuni care apare la persoanele cu o tulburare de adaptare nu este legată de o tulburare de adaptare și nu duce la dezvoltarea unor boli grave.

Faza de dezorganizare este urmată de faza de reorganizare, care durează de la câteva săptămâni până la câțiva ani. În această fază, personalitatea se întoarce din nou cu fața la realitate. Individul începe să îndepărteze obiectele aparținând defunctului din locurile vizibile. În acest moment, amintirile neplăcute asociate cu moartea unei persoane dragi se estompează treptat, iar amintirile plăcute asociate cu defunctul încep să apară.

În a treia etapă, individul începe adesea să manifeste interes pentru un nou domeniu de activitate și, simultan, să restabilească vechile legături. Uneori, individul poate experimenta un sentiment de vinovăție datorită faptului că este în viață și se bucură de viață atunci când defunctul este absent. Acest sindrom a fost descris odată ca sindromul supraviețuitorului. Trebuie menționat că sentimentul de vinovăție emergent este uneori exprimat destul de puternic și poate fi proiectat uneori asupra unei noi persoane care a apărut în viața individului.

Deși se produc multe schimbări, majoritatea persoanelor cu tulburare de adaptare păstrează câteva tipare comune de relaționare cu defunctul:

• amintiri despre decedați;
• susținerea internă a fanteziilor despre reunificarea cu defunctul (ideea unei astfel de posibilități în viitor este susținută de majoritatea religiilor);
• Legătura cu defunctul se menține prin procesul de identificare (în timp, oamenii încep treptat să se identifice cu defunctul în ceea ce privește obiceiurile, valorile și activitățile, de exemplu, o soție începe să continue afacerile soțului ei în aceeași direcție, uneori fără să-și dea seama deloc).

În cele din urmă, trebuie spus că o persoană care a trecut printr-o pierdere (o încercare) devine mai matură și mai înțeleaptă. Dacă un individ a trecut prin reacția de doliu cu demnitate, fără pierderi, el dezvoltă noi valori și obiceiuri, ceea ce îi permite să devină mai independent și mai capabil să facă față adversităților vieții.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reacția patologică la durere

Cea mai severă manifestare a unei reacții patologice de doliu este absența unei reacții de doliu ca atare: persoanele care au pierdut o persoană dragă nu experimentează nicio durere psihică sau melancolie și nu au amintiri despre decedat. Nu prezintă tulburări de adaptare somatică. Uneori, după pierderea unei persoane dragi, o persoană exprimă anxietate și teamă pentru sănătatea sa din cauza prezenței unei boli cronice reale.

Adesea, în tulburarea de adaptare patologică, individul începe să-și recunoască pierderea abia după 40 de zile sau după aniversarea morții unei persoane dragi. Uneori, pierderea unei persoane dragi începe să fie percepută foarte acut după o altă pierdere semnificativă. Este descris un caz în care soția unui individ a murit, după moartea căreia a început să-și jelească mama, care murise cu 30 de ani mai devreme.

Uneori, o persoană începe să jelească pentru o persoană dragă care a murit la aceeași vârstă pe care o atinsese în prezent.

În unele cazuri, se poate dezvolta o izolare socială progresivă, atunci când individul practic încetează să mai comunice cu mediul microsocial înconjurător. Izolarea socială poate fi însoțită de hiperactivitate constantă.

Tristețea profundă rezultată și sentimentul de vinovăție al supraviețuitorului se pot transforma treptat într-o depresie exprimată clinic, cu un sentiment de ură de sine. Adesea, apar simultan sentimente ostile față de decedat, care sunt inacceptabile atât pentru individ, cât și pentru mediul microsocial înconjurător. Rareori, indivizii cu ostilitate pronunțată dezvoltă ulterior reacții paranoide. În special față de medicii care au tratat decedatul.

În rândul persoanelor cu tulburare de adaptare, mortalitatea și morbiditatea cauzate de pierderea unei persoane semnificative în primul an de doliu sunt crescute în comparație cu populația generală.

În unele cazuri, persoanele cu tulburare de adaptare continuă să comunice mental (să vorbească) cu defunctul și, în fanteziile lor, cred că tot ceea ce fac, fac la fel cum făceau cu defunctul. În același timp, înțeleg că persoana iubită nu mai este în viață.

În prezent, nu există o clasificare unificată a tulburărilor de adaptare asociate cu situațiile de urgență. Diferite clasificări interpretează conceptele de tip de curs (acut și cronic) în mod diferit și definesc durata unui anumit sindrom în mod diferit.

Conform ICD-10, în tulburarea de adaptare, „simptomele prezintă o imagine tipică mixtă și schimbătoare și includ o stare inițială de stupefacție cu o oarecare îngustare a câmpului conștiinței și o atenție scăzută, incapacitatea de a răspunde adecvat la stimuli externi și dezorientare.” Această afecțiune poate fi însoțită fie de o retragere suplimentară din realitate (până la stupoare disociativă), fie de agitație și hiperactivitate (reacție de fugă sau fugă). Sunt adesea prezente semne vegetative ale anxietății panice, fiind posibilă amnezia disociativă parțială sau completă a episodului.

Atunci când este posibilă eliminarea situației stresante, durata tulburării acute de adaptare nu depășește câteva ore. În cazurile în care stresul este persistent sau, prin natura sa, nu poate fi oprit, simptomele încep să dispară după 24-48 de ore și se reduc la minimum în decurs de trei zile. În același timp, conform criteriilor de diagnostic pentru tulburarea de adaptare, răspunsul persoanei expuse evenimentului traumatic include frică intensă, neputință sau groază.

În momentul expunerii la evenimentul stresant (factorul stresant) sau după acesta, individul trebuie să prezinte trei sau mai multe dintre următoarele tulburări de adaptare:

• un sentiment subiectiv de amorțeală, alienare sau lipsă de rezonanță emoțională;
• reducerea percepției realității înconjurătoare (stare de „amețire” sau „amețire”);
• derealizare;
• depersonalizare;
• amnezie disociativă (incapacitatea de a-și aminti aspecte importante ale traumei).

Individul retrăiește continuu evenimentul traumatic în cel puțin unul dintre următoarele moduri:

• idei, gânduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente; un sentiment de renaștere a experienței trăite;
• suferință atunci când sunt expuși la amintiri ale evenimentului traumatic.

Se observă evitarea stimulilor care declanșează amintiri ale evenimentului traumatic: gânduri, sentimente, conversație, activitate, locație, persoane implicate. Se constată simptome semnificative care provoacă anxietate și cresc starea de excitare: dificultăți de somn, iritabilitate, dificultăți de concentrare, supervigilență, răspuns excesiv de tresărire, neliniște motorie.

Tulburarea de adaptare existentă provoacă disconfort clinic semnificativ sau incapacitatea de a îndeplini diverse funcții.

Tulburarea de adaptare durează cel puțin două zile, dar nu mai mult de patru săptămâni.

După cum se poate observa din datele furnizate, clasificarea OBM-GU-TI în sine este mai detaliată. Cu toate acestea, aceasta diferă semnificativ de ICD-10. În primul rând, tulburarea acută de stres adaptativ include unele simptome care, conform ICD-10, sunt clasificate drept criterii de diagnostic pentru SSA. În al doilea rând, durata reacției acute de stres, conform ICD-10, „este redusă la minimum trei zile, chiar și în cazurile în care stresul continuă sau nu se poate opri prin natura sa”. Conform ICD-10, „dacă simptomele persistă, se pune problema schimbării diagnosticului”. În al treilea rând, conform OBM-GU-TI, dacă simptomele inerente tulburării acute de stres durează mai mult de 30 de zile, diagnosticul de „tulburare acută de stres adaptativ” ar trebui înlocuit cu diagnosticul de SSA. În consecință, conform OBM-GU-TI, SSA poate fi diagnosticată numai în primele 30 de zile de la evenimentul traumatic.

Diagnosticul de „perioadă de tranziție” nu există în nicio clasificare. Cu toate acestea, l-am identificat din următoarele motive:

• în perioada de tranziție se formează tabloul clinic al tulburărilor psihopatologice ulterioare;
• Tocmai în perioada de tranziție este posibil, de regulă, să se ofere victimelor asistență psihologică și psihiatrică înalt calificată;
• Volumul și calitatea asistenței psihologice și psihiatrice acordate și a activităților sociale desfășurate în perioada de tranziție determină în mare măsură eficacitatea întregii game de măsuri de reabilitare care vizează resocializarea victimelor.