Tromboza venoasă profundă și embolie pulmonară la pacienții cu cancer

PE - închiderea lumenului trunchiului sau ramurilor principale ale embolului arterei pulmonare (tromb), ceea ce duce la o scădere bruscă a fluxului sanguin în plămâni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologie

Tromboembolismul postoperator la pacienții cu cancer se dezvoltă de 5 ori mai frecvent decât la pacienții cu profil general chirurgical.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Cauzele trombozei venoase profunde

Intervențiile chirurgicale la pacienții cu cancer provoacă apariția trombului indiferent de localizarea tumorii și de volumul operației. În prezent, s-a dovedit utilă prevenirea trombozei venoase profunde la pacienții supuși unui tratament chirurgical.

Probabilitatea trombozei venoase depinde de formele nosologice ale tumorilor. La pacienții cu cancer pulmonar, tromboza este detectată în 28% din cazuri, cu cancer de stomac, colon și pancreas, frecvența acestora fiind de 17, 16 și, respectiv, 18%. În cancerul de prostată, cancerul uterin și ovarian, trombozele venoase sunt observate în 7% din cazuri. Tromboza postoperatorie a venelor profunde ale membrelor inferioare și ale pelvisului relevă la 60-70% dintre pacienții operați, iar în 70% din cazuri, tromboza are loc asimptomatic.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Simptomele trombozei venoase profunde și PE

În tromboză venoasă profundă, după intervenția chirurgicală detectată în creștere umflarea membrelor, densitatea mușchilor gambei la palpare si sensibilitate de-a lungul venei bolnave, cu toate acestea, este posibil și asimptomatice.

Clinic PE trebuie suspectată la apariția bruscă de dispnee, dureri în piept, hipoxemia, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale până la PATE șoc este caracterizat ca prezența de hipotensiune arterială severă sau șoc moderat (atunci când semnele ultrasonice reduc contractilitatea ventriculului drept) și nu grele.

Clasificare

Tromboza venoasă profundă este clasificată în proximal (deasupra fosei popliteale) și distală (sub fusul popliteal).

[24], [25], [26], [27]

Diagnosticare

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Cercetare de laborator

Determinarea nivelului de O-dimer din sânge. Studiile efectuate au arătat că la pacienții cu PE, conținutul de D-dimer crește cu 10-15 ori comparativ cu pacienții fără complicații trombotice. Cea mai mare concentrație de D-dimer (12-15 μg / ml) a fost observată la pacienții cu tromboembolism masiv, la pacienții cu tromboză nivelul D-dimerului a fost de 3,8-6,5 μg / ml.

Cercetare instrumentală

Chest X-ray, ECG și EchoCG în PE sunt puțin informative.

Dopplerografia ultrasonică a vaselor inferioare este efectuată o dată la 3-4 zile după operație la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Metoda are o sensibilitate medie, în special în tromboza venoasă profundă distală (30-50%).

Ventilația-perfuzie pulmonară scintigrafia este o metodă neinvazivă, informativă (90%) pentru diagnosticarea PE.

Ecografia venelor inferioare se efectuează în timpul perioadei preoperatorii cu:

• edemul piciorului inferior sau al întregului membru inferior,
• durere la nivelul mușchiului vițel atunci când mersul pe jos,
• prezența venei varicoase,
• durere la palparea mănunchiului vascular al membrului inferior,
• PE și tromboza venoasă profundă în anamneză,
• obezitate
• insuficiență circulatorie.

Tratament

Tratament non-medicamentos

Dacă este detectată tromboza venoasă profundă, este indicată introducerea unui filtru cava înainte de intervenția chirurgicală.

Medicament

Ca tratament medicamentos, este indicată terapia antitrombotică și trombolitică.

Terapia antitrombotică este baza farmacoterapiei patogenetice a trombozei venoase profunde, care reduce consecințele acesteia, previne continuarea progresiei și dezvoltarea complicațiilor. Este prezentată numirea anticoagulantelor de acțiune directă și indirectă.

Ca anticoagulant direct, este prescris NFH sau LMWH.

• UFH prescrise pentru tratamentul trombozei venoase într-o doză inițială de 5000 UI / sau n / k administrarea ulterioară se efectuează în / picurare la 30 000 de unități pe zi, doza de medicament este controlată în principal determinarea APTT. Cu tromboză venoasă necomplicată, terapia UFH continuă timp de 5 zile. Utilizarea medicamentului timp de 10-14 zile la pacienții cu DVT și PE a devenit obișnuită în practica clinică în Statele Unite. În țările europene, durata tratamentului cu heparină sodică este mai scurtă și este de 4-5 zile. În limba rusă recomandă heparină sodică administrată cu cel puțin 7 zile după schema: UFH / v bolus de 3000-5000 UI, apoi n / 250 U / kg, de 2 ori pe zi, numai 5-7 zile. Doza este selectată după cum urmează UFH / v în bolus de 80 U / kg, urmată de pe / în perfuzie de 18 UI / kghch), dar nu mai puțin de 1250 U / h, 5-7 zile. Dozarea medicamentului este necesară în așa fel încât APTT să fie de 1,5-2,5 ori mai mare decât valoarea normală pentru laboratorul acestei instituții medicale. În timpul selecției dozei, APTT se determină la fiecare 6 ore, cu valori terapeutice stabile ale indicatorului - 1 dată pe zi. Trebuie notat că nevoia de heparină este mai mare în primele zile după debutul trombozei.
• Utilizarea LMWH nu necesită monitorizare a laboratorului, dar în tratamentul PE sever, ar trebui să se acorde prioritate UFH, deoarece eficacitatea LMWH nu a fost studiată pe deplin. Preparate din LMW dalteparin sodic, supraparin calciu, enoxaparin sodic. Dalteparină de sodiu injectat sub pielea abdominală cu 200 anti-Xa UI / kg, maxim 18.000 anti-Xa IU 1 dată pe zi, cu un risc crescut de sângerare, 100 anti-Xa UI / kg de două ori pe zi, 5-7 zile. Nadroparinei abdomen de calciu sub piele de 86 anti-Xa UI / kg de două ori pe zi sau 171 anti-Xa UI / kg, maximum 17 100 anti-Xa ME ori pe zi, 5-7 zile enoxaparina de sodiu sub piele abdominală 150 anti-Xa UI / kg (1,5 mg / kg, maxim 180 mg) o dată pe zi sau 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) de două ori pe zi, 5-7 zile.
• Anticoagulantele de acțiune indirectă sunt utilizate pe scară largă în tratamentul trombozei venoase profunde și PE. In general, medicamentele administrate după procesul de stabilizare folosind heparinele și heparină concomitent cu începutul sau în următoarele câteva zile, nivelul dozei este selectat de INR, care valorile țintă sunt 2,0-3,0. Sunt preferați anticoagulante cumarinice indirectă (warfarina, acenocumarol) datorită proprietăților farmacocinetice mai bune și un efect anticoagulant mai predictibil. Aceococamarolul este administrat intern la 2-4 mg pe zi (doza inițială), iar doza de întreținere este selectată individual sub controlul INR. Warfarina se administrează oral 2,5-5,0 mg / zi (doza inițială), doza de întreținere este aleasă în mod similar. Heparinele sunt anulate nu mai devreme de 4 zile după începerea tratamentului cu anticoagulante de acțiune indirectă și numai dacă valorile terapeutice ale INR rămân intacte timp de două zile consecutive. Durata de aplicare a anticoagulantelor de acțiune indirectă nu mai mică de 3-6 luni.

Trombolitice

În prezent, nu există dovezi clare privind beneficiile terapiei trombolitice înainte de utilizarea heparinei de sodiu. Terapia trombolitică pentru tromboza venoasă profundă este aproape imposibilă datorită riscului extrem de ridicat al complicațiilor hemoragice în perioada imediat postoperatorie. Un astfel de risc este justificat numai în cazurile de amenințare la adresa vieții unui pacient cu PE masiv. Medicamentele trombolitice sunt indicate la pacienții cu hipotensiune arterială severă și arterială, șoc, hipoxemie refractară sau insuficiență ventriculară dreaptă. Terapia trombolitică accelerează restabilirea permeabilitatii a arterei pulmonare ocluzionate, reducerea severității hipertensiunii pulmonare și a postsarcinii ventriculului drept, comparativ cu efectul administrării de heparină sodică. Cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare că îmbunătățirea rapidă a parametrilor hemodinamici îmbunătățește rezultatele clinice la pacienții cu PE severă. Nu rămâne clar dacă un risc mai mare de apariție a complicațiilor hemoragice este justificat. Perioada de utilizare eficientă a terapiei trombolitice este de 14 secunde după apariția simptomelor sale. Streptokinaza și urokinaza sunt utilizate ca monoterapie. Introducere alteplaza se combină cu heparină sodică, este posibil să se atribuie (sau administrare CV) dupa tromboliza, atunci când protrombină APTT sau va deveni mai mică decât dublul valorii normale. Atribuiți una dintre următoarele:

• alteplază perfuzie intravenoasă 100 mg timp de 2 ore,
• streptokinază IV perfuzabilă de 250.000 de unități timp de 30 de minute, apoi la o viteză de 100.000 U / h timp de 24 de ore,
• perfuzie urokinază IV la 4400 UI / kghh) timp de 10 minute, apoi la o rată de 4400 UI / kghh) timp de 12-24 ore.

Tratamentul chirurgical

În unitățile angiosurgice specializate efectuează trombectomie în cazurile de tromboză segmentală a venei cava femurale, iliace și inferioare. Natura radicală a intervenției asupra venelor principale elimină riscul PE și îmbunătățește prognosticul pe termen lung al trombozei venoase.

În același timp, severitatea stării pacienților, condiționată de natura și amploarea intervenției chirurgicale primare și a bolilor concomitente, face posibilă recurgerea la această procedură într-un număr foarte limitat de cazuri. De aceea, apariția cheagurilor de sânge în venele femurale, iliace și cavă inferioară face adăugarea tratamentului anticoagulant de a recurge la ocluzie parțială a venei cave inferioare. Metoda de alegere în contingentul postoperator al pacienților este implantarea unui filtru cava. Dacă această intervenție nu poate fi efectuată la pacienții care suferă intervenții chirurgicale abdominale, aceasta poate fi inițiată prin aplicarea unei sângerări mecanice a venei inferioare inferioare.

Profilaxie

Pentru a determina indicatiile pentru utilizarea masurilor preventive, pacientii chirurgicali sunt impartiti in grupuri de risc. Conform materialelor celei de-a 6-a conferințe de conciliere privind tratamentul antitrombotic al Colegiului American de Chirurgie Toracică (2001), pacienții cu cancer au cel mai mare risc de a dezvolta complicații tromboembolice. In absenta profilaxia trombozei după operații se dezvoltă la 40-50% dintre pacienții cu cancer, dintre care 10-20% a fost observată tromboza proximala, care în 4-10% din cazuri complicate de embolie pulmonară, letale în 0,2-5% din cazuri. Prevenirea complicațiilor trombotice este necesară în toate etapele tratamentului chirurgical.

Pentru a preveni tromboza venoasă profundă postoperatorie (DVT), sunt utilizați diferiți agenți fizici (mecanici) și agenți farmacologici:

• Mijloacele mecanice accelerează fluxul sanguin venos, care împiedică stagnarea sângelui în venele membrelor inferioare și tromboza, acestea includ o "pedală de picioare", compresie elastică și intermitentă.
• Compresiunea elastică a extremităților inferioare prin golfuri sau ciorapi elastici speciali.
• Pneumocompresia intermitentă a picioarelor cu un compresor special și manșete.
• "Pedala de picioare" oferă o reducere pasivă a mușchilor gastrocnemius în timpul și după intervenția chirurgicală.
• Agenții farmacologici susțin APTT între injecții la un nivel care depășește valoarea APTT pentru laboratorul acestui spital de 1,5 ori. Pentru prevenirea trombozei operative, sunt prezentate anticoagulante, antibiotice și medicamente care acționează asupra hemostazei trombocitelor.

Anticoagulantele directă administrat înaintea intervenției chirurgicale și administrarea continuă în perioada imediat postoperatorie (7-14 zile), cu toate acestea, în complicate pot necesita o farmacoterapie lung (timp de cel puțin 1 lună). Heparina de sodiu nu este administrat în perioadele postoperatorii preoperator si precoce la o interventie chirurgicala pentru cancer esofagian, tumori zona hepatopancreatoduodenal si extirpării rect cu iradiere preoperator si m. P. Terapia profilactică cu heparină înainte de intervenția chirurgicală nu este utilizat la pacienții cu pierderi masive de sânge suspectat în timpul intervenției chirurgicale sau extinse Suprafața chirurgicală și secreția abundentă din țesuturile rănite. Utilizarea de sodiu heparina la doze mici reduce riscul postoperator trombozei venoase profunde cu aproximativ 2/3, și PE - de 2 ori.

• Heparina sodică s / c la 5000 unități timp de 2 ore înainte de operație, apoi de 2-3 ori pe zi, în perioada postoperatorie, doza este ajustată în funcție de APTT.
• Dalteparin sodic s / c la 2500 unități internaționale anti-Xa (UI) cu 12 ore înainte de operație și 12 ore după aceasta sau 5000 anti-Ha IU cu 12 ore înainte, apoi 5000 anti-Ha IU o dată pe zi.
• Nadoparin calciu sc în 38 anti-Ha UI timp de 12 ore înainte de operație, la 12 ore după aceasta și apoi la 57 anti-Ha IU o dată pe zi.
• Enoxaparina sodică n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg timp de 12 ore înainte de intervenția chirurgicală, apoi 1 dată pe zi.
• Acid acetilsalicilic - nici un medicament de alegere pentru prevenirea trombozei venoase profunde, dar există dovezi bine că utilizarea de medicamente timp de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală reduce incidența TVP 34-25%.
• Dextranul este un polimer de glucoză care reduce vâscozitatea sângelui și are un efect antiagregant.
• infuzie Reopoliglyukina de 400 ml pe zi, cu pentoxifilină timp de 5-7 zile după intervenția chirurgicală sau alte mijloace de influențare a hemostaza plachetar (clopidogrel, dipiridamol, etc.), acești pacienți grupe nosologice sunt eficiente în combinație cu mijloace mecanice.

Cu o exacerbare a trombozei venei varicoase superficiale înainte de operație, este indicat un curs de terapie antibacteriană și anticoagulantă.

Perspectivă

Mortalitatea Netratate din PE atinge 25-30%, pentru administrarea de anticoagulante se reduce la 8%, riscul de reapariție a tromboembolismului este cea mai mare în primele 4-6 săptămâni de PE poate duce la șoc și deces de insuficiență respiratorie severă. Consecințele pe termen lung sunt hipertensiunea pulmonară cronică și insuficiența respiratorie.

[37], [38]