Tratamentul leziunilor

Tratamentul include îngrijirea rănilor, anestezie locală, examinare, debridare chirurgicală și sutură. Țesuturile trebuie tratate cu cea mai mare grijă.

Toaleta rănii

Atât rana, cât și pielea din jur se spală. Țesuturile subcutanate ale plăgii sunt destul de delicate și nu trebuie tratate cu iritanți (de exemplu, soluții concentrate de iod, clorhexidină, peroxid de hidrogen) sau frecate brusc.

Îndepărtarea părului de la marginile plăgii nu este importantă pentru igiena acesteia, dar în zona păroasă (cap) face rana mai accesibilă pentru tratament. Dacă este necesar, este mai bine să tăiați părul cu foarfeca decât să o radeți; lama provoacă microtraume la nivelul pielii, care poate deveni o poartă de intrare pentru microorganismele de la suprafața pielii, ceea ce crește riscul de infecție. Părul se tunde înainte de spălarea plăgii, astfel încât orice fir de păr care intră în rană să fie spălat. Sprâncenele nu se rad niciodată, deoarece limita dintre păr și piele este necesară pentru o potrivire optimă a marginilor plăgii.

Irigarea plăgii nu este foarte dureroasă, dar de obicei se administrează mai întâi anestezia locală, cu excepția plăgilor puternic contaminate. În această situație, rana se clătește cu apă curentă și săpun înainte de anestezie. Apa de la robinet este curată, nu conține agenți patogeni tipici ai plăgii și este puțin probabil să crească riscul de infecție atunci când este utilizată în acest mod. Rana este apoi clătită cu un jet de lichid sub presiune și uneori frecată cu un burete moale; trebuie evitate periile și materialele aspre. Un jet suficient pentru irigare poate fi creat cu o seringă de 20 sau 35 ml cu un ac de calibru 20 sau un cateter atașat. Soluția sterilă de clorură de sodiu 0,9% este destul de eficientă; soluțiile speciale de curățare sunt scumpe și au un beneficiu suplimentar discutabil. Dacă probabilitatea contaminării microbiene este mare (de exemplu, mușcături, răni vechi, „resturi organice” în rană), o soluție de iod de povidonă poate fi adăugată la o soluție de clorură de sodiu 0,9% într-un raport de 1:10. Această concentrație este eficientă și nu irită țesutul. Volumul necesar variază. Irigarea continuă până când contaminanții vizibili sunt îndepărtați, ceea ce necesită de obicei 100 până la 300 ml (rănile mai mari necesită un volum mai mare).

Tratarea pielii din jurul plăgii cu soluție de iod de povidonă înainte de sutură reduce contaminarea pielii, dar nu trebuie lăsată soluția să pătrundă în rană.

Anestezie locală

De obicei, se utilizează anestezie locală prin injecție, dar în unele cazuri, anestezia topică poate fi eficientă.

Anestezicele injectabile standard includ lidocaină 0,5, 1 și 2% și bupivacaină 0,25 și 0,5%, ambele anestezice amidice; grupa esterică include procaina, tetracaina și benzocaina. Lidocaina este cea mai frecvent utilizată. Bupivacaina are un debut de acțiune mai lent (câteva minute comparativ cu acțiunea aproape imediată a lidocainei), dar durata sa de acțiune este semnificativ mai lungă (2-4 ore față de 30-60 de minute pentru lidocaină). Durata de acțiune a ambelor medicamente este crescută prin adăugarea de epinefrină la o concentrație de 1:100.000 ca vasoconstrictor. Deoarece vasoconstrictoarele pot slăbi apărarea plăgii, acestea sunt în general utilizate numai în zone bine perfuzate (de exemplu, fața, scalpul); pentru a evita ischemia tisulară, acestea nu trebuie utilizate pe membrele inferioare și alte părți distale ale corpului (de exemplu, nas, urechi, degete, penis).

Doza maximă de lidocaină este de 3 până la 5 mg/kg (soluție 1% = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivacaină - 2,5 mg/kg. Adăugarea de epinefrină crește doza admisă de lidocaină la 7 mg/kg, iar cea de bupivacaină la 3,5 mg/kg.

Efectele secundare ale anesteziei locale includ reacții alergice: erupții cutanate, uneori anafilaxie și efecte simpatomimetice ale adrenalinei (de exemplu, palpitații și tahicardie). Reacțiile alergice adevărate sunt rare, în special la grupul amidic al anestezicelor; în majoritatea cazurilor, plângerile pacienților se datorează fricii sau reacțiilor vagale. Mai mult, reacțiile alergice apar adesea la metilparaben, un conservant adăugat în flacoanele care conțin doze multiple de anestezic. Dacă se cunoaște medicamentul care provoacă alergia, acesta poate fi înlocuit cu un medicament dintr-o clasă diferită (de exemplu, un ester în loc de o amidă). Dacă alergenul este necunoscut, se efectuează un test prin injectarea subcutanată a 0,1 ml de lidocaină fără conservanți (dintr-un flacon/fiolă unidoză); dacă nu există nicio reacție după 30 de minute, se poate utiliza medicamentul.

Anestezia superficială nu implică injecții și este complet nedureroasă, ceea ce este cel mai convenabil pentru copiii și adulții care se tem de durere. De obicei, se utilizează unul dintre cele două amestecuri de mai jos. TAS constă din soluție de tetracaină 0,5%, epinefrină într-o diluție de 1:2000 și soluție de cocaină 11,8%. LET constă din lidocaină 2-4%, epinefrină într-o diluție de 1:2000 și soluție de tetracaină 0,5-2%. Comprese sau bile de tifon de dimensiunea plăgii sunt înmuiate în câțiva mililitri de soluție și plasate în rană timp de 30 de minute, ceea ce în majoritatea cazurilor este suficient pentru o anestezie adecvată. Uneori este necesară injectarea suplimentară de anestezic. Datorită prezenței unui vasoconstrictor, aceste soluții sunt utilizate în principal pe față și scalp, evitându-se utilizarea lor în zona auriculelor, aripioarelor nasului și părților distale ale extremităților. Decese foarte rare pot rezulta din absorbția cocainei prin membranele mucoase, așa că nu trebuie utilizate în apropierea ochilor și buzelor. LET este considerat mai sigur.

Inspecţie

Plaga este examinată în profunzime pentru a detecta corpuri străine și a identifica posibile leziuni ale tendoanelor. Materialul străin este cel mai bine identificat printr-un sunet caracteristic de ciocănire în timpul palpării atente a plăgii cu vârful unei pensete bonte. Plăgile adânci din apropierea arterelor mari trebuie examinate de un chirurg într-o sală de operație.

Tratamentul chirurgical al plăgii

În timpul tratamentului chirurgical, țesuturile moarte și evident neviabile sunt îndepărtate cu un bisturiu și o foarfecă, precum și contaminanții care sunt strâns lipiți de rană (de exemplu, grăsime, vopsea). Atunci când se tratează o rană de formă complexă, nu este necesară transformarea acesteia într-una liniară. Marginile rănilor macerate și lacerate sunt excizate, de obicei 1-2 mm este suficient. Marginile rănilor subminate sunt uneori tratate astfel încât să devină perpendiculare.

Cusut

Necesitatea suturii unei răni depinde de localizarea acesteia, de timpul scurs de la producerea leziunii, de cauză, de gradul de contaminare și de factorii de risc prezenți la pacient. Majoritatea rănilor pot fi suturate imediat (sutură primară). Aceasta se aplică rănilor curate în decurs de 6-8 ore de la producerea leziunii (până la 18-24 de ore pe față și scalp) fără semne de infecție.

Alte plăgi pot fi suturate după câteva zile (sutură primară întârziată). Aceasta se aplică plăgilor mai vechi de 6-8 ore, în special cu semne inițiale de inflamație, precum și plăgilor de orice vârstă cu contaminare semnificativă, în special cu materie organică. Posibilitatea utilizării suturii primare întârziate este redusă la pacienții cu risc ridicat de vindecare deficitară. La internare, anestezia, examinarea, tratamentul chirurgical se efectuează ca în cazul oricăror alte plăgi (poate puțin mai amănunțit), iar apoi plaga se tamponează lejer cu șervețele umede. Pansamentele se schimbă cel puțin o dată pe zi, iar după 3-5 zile se determină posibilitatea suturii acesteia. Dacă nu există semne de infecție, plaga se suturează folosind tehnica standard. Închiderea cu suturi de ghidare chiar de la început este ineficientă și inacceptabilă din cauza aderenței aproape inevitabile a marginilor plăgii.

Unele tipuri de răni nu ar trebui suturate. Acestea includ mușcăturile de pisică, orice mușcătură la nivelul mâinilor și picioarelor, rănile prin înjunghiere și rănile prin împușcare.

Materiale și metode

În mod tradițional, suturile erau folosite pentru corectarea rănilor traumatice, dar acum se folosesc și capse metalice, benzi adezive și adezivi tisulari lichizi pentru anumite răni. Indiferent de materialul ales, gestionarea rănilor rămâne aceeași. Cu toate acestea, o greșeală tipică este inspectarea rănilor în timpul tratamentului fără debridare, din cauza închiderii neinvazive planificate a plăgii (benzi adezive), care nu necesită anestezie locală.

Capsele sunt ușor și rapid de aplicat, există un minim de materiale străine în piele, iar riscul de infecție este mai mic decât în cazul suturii. Cu toate acestea, sunt potrivite în principal pentru incizii drepte, netede, cu margini perpendiculare în zone cu ușoară tensiune a pielii și nu au un potențial cosmetic mare. Utilizarea cu succes a capselor necesită de obicei participarea a două persoane. Una folosește o pensetă pentru a potrivi și a întoarce marginile plăgii, iar celălalt chirurg lucrează cu un capsator. O greșeală frecventă este întoarcerea incorectă a marginilor plăgii.

Adezivii tisulari utilizați în Statele Unite conțin cianoacrilat de octil. Se întărește într-un minut; este puternic, netoxic și impermeabil. Are proprietăți antibacteriene. Cu toate acestea, adezivul nu trebuie injectat în rană. Complicațiile infecțioase sunt puțin probabile, iar în majoritatea cazurilor se obțin rezultate cosmetice bune. Adezivul tisular este bun pentru rănile simple, de rutină; nu este potrivit pentru rănile aflate sub tensiune. În rănile care necesită debridare, sutură subcutanată sau examinare sub anestezie locală, avantajele reducerii durerii și a timpului de procedură sunt reduse la minimum. Ca și în cazul capselor, sunt necesare două persoane: una pentru a alinia marginile plăgii, cealaltă pentru a aplica adezivul. Pentru o legătură cât mai puternică a plăgii, sunt necesare trei până la patru straturi de adeziv. Adezivul este respins spontan în decurs de o săptămână. Excesul de adeziv aplicat accidental este îndepărtat cu orice unguent pe bază de vaselină sau, în zonele departe de ochi și de rănile deschise, cu acetonă.

Benzile adezive sunt probabil cea mai rapidă metodă de a uni marginile plăgilor, cu un risc foarte scăzut de infecție. Pot fi utilizate în aceleași situații clinice ca și adezivii tisulari, cu aceleași limitări. O dificultate suplimentară a benzilor adezive este utilizarea lor în zone cu piele mobilă (de exemplu, dosul mâinii) din cauza tendinței marginilor plăgii de a se îndoi spre interior. Benzile adezive sunt utile în special pentru rănile de pe o extremitate imobilizată de un gips (care împiedică îndepărtarea unei suturi convenționale). Pielea trebuie uscată înainte de a utiliza banda. Majoritatea medicilor folosesc tinctură de acid benzoic pentru a spori efectul adeziv. Benzile adezive pot fi îndepărtate chiar de pacient.

Suturile sunt optime pentru răni complexe de formă neregulată, cu defecte ale pielii, cu tensiune a marginilor și când sunt necesare suturi subcutanate.

Deoarece suturile pot servi drept poartă de intrare pentru infecție și reprezintă o cantitate semnificativă de material străin sub piele, acestea sunt cele mai susceptibile de a se infecta. Suturile sunt în general clasificate ca monofilament, împletite și neabsorbabile. Caracteristicile și utilizările lor variază; de obicei, suturile absorbabile sunt utilizate pentru suturi subcutanate, iar suturile neabsorbabile sunt utilizate pentru a uni marginile unei plăgi cutanate. Suturile împletite sunt considerate a avea un risc de infecție puțin mai mare decât monofilamentul, dar sunt mai moi, mai ușor de legat și fixează un nod mai bine.

Îngrijirea ulterioară a rănilor

Profilaxia antitetanosului trebuie administrată conform indicațiilor. Utilitatea unguentelor antibiotice nu este întotdeauna clară, dar probabil că nu sunt dăunătoare, iar unii clinicieni le consideră utile; în orice caz, acestea nu trebuie utilizate cu adeziv tisular sau bandă adezivă. Profilaxia antibiotică sistemică nu este indicată, cu excepția unor răni cauzate de mușcături, a rănilor care implică tendoane, oase, articulații și, eventual, a rănilor orale și a rănilor puternic contaminate. Dacă sunt necesare antibiotice, acestea trebuie administrate cât mai curând posibil, de preferință parenteral pentru prima doză. Mobilitatea excesivă a zonei afectate interferează cu vindecarea. Plăgile mâinii și degetelor sunt imobilizate cu pansamente din tifon de bumbac. Pacienții cu răni la nivelul extremităților inferioare (cu excepția leziunilor minore) trebuie ținuți la pat timp de câteva zile; se pot folosi cârje.

Rana trebuie să fie curată și uscată; după 48 de ore, pansamentul se îndepărtează și rana se examinează. O rană mică și curată poate fi examinată chiar de un pacient de încredere, dar dacă pacientul nu este de încredere și rana este gravă, examinarea trebuie efectuată de un medic.

Infecția complică evoluția a 2-5% din răni; prima manifestare este adesea durerea persistentă, crescândă, primele semne fiind roșeața și umflarea. Se inițiază administrarea sistemică de antibiotice eficiente împotriva microflorei cutanate; de obicei, se utilizează cefalexină în doză de 500 mg pe cale orală de 4 ori pe zi (antibiotice penicilinice 500 mg pe cale orală de 4 ori pe zi pentru infecția orală). Infecția care se dezvoltă după 5-7 zile dă motive să se gândească la un corp străin abandonat.

După 48 de ore, o rană bine vindecată poate fi curățată cu grijă de orice scurgere rămasă cu apă sau peroxid de hidrogen pe jumătate diluat și lăsată deschisă (în cazul rănilor de pe față, acest lucru se poate face mai devreme și mai des; acestea sunt tratate fără bandaj de la bun început).

Umezirea pe termen scurt a plăgii sub duș este sigură, dar trebuie evitată umezirea prelungită. Materialul de sutură, excluzând lipiciul tisular, se îndepărtează într-un interval de timp care depinde de locație. Pe față, suturile se îndepărtează în a 3-a-5-a zi pentru a preveni formarea urmelor vizibile de suturi și injecții; unii medici preferă să reducă rana de pe față cu benzi de bandă adezivă, care sunt de obicei menținute încă câteva zile. Suturile și capsele de pe trunchi și membrele superioare se îndepărtează în a 7-a-10-a zi. Suturile de pe suprafețele extensoare ale articulației cotului, articulației genunchiului și zonelor situate dedesubt trebuie să rămână până la 10-12 zile.

Abraziile sunt leziuni cutanate care nu penetrează epiderma. Examinarea, debridarea și tratamentul abraziilor sunt similare cu cele ale rănilor. Abraziile sunt mai dificil de anesteziat. Cu toate acestea, cantități mari de murdărie, pietre mici sau fragmente de sticlă sunt deosebit de problematice și nu sunt neobișnuite. Pentru tratament poate fi necesară anestezia regională sau sedarea intravenoasă. După o debridare temeinică, se poate aplica un unguent antibiotic (de exemplu, bacitracină) și un pansament de tifon neadeziv. Se pot utiliza și alte pansamente disponibile comercial, care au ca scop prevenirea uscării plăgii (deoarece acest lucru încetinește reepitelizarea) fără a se lipi de rană.

Leziunile musculo-scheletice includ fracturi, luxații articulare, entorse și leziuni ale ligamentelor, mușchilor și tendoanelor. Leziunile pot fi deschise (în combinație cu o plagă cutanată) sau închise. Unele leziuni pot provoca pierderi rapide de sânge, uneori interne. Embolia grasă este o complicație care pune viața în pericol, dar care poate fi prevenită, a fracturilor oaselor tubulare lungi. Fracturile osoase pot provoca leziuni ale nervilor, inclusiv ale măduvei spinării.

Complicațiile care pot amenința viabilitatea membrelor sau disfuncția permanentă a acestora sunt rare în cazul leziunilor membrelor. Cele mai grave amenințări la adresa membrelor sunt leziunile care perturbă alimentarea cu sânge, în principal traumatismele directe ale arterelor și uneori ale venelor. Leziunile închise pot provoca ischemie din cauza rupturii unei artere, așa cum se poate întâmpla în cazul luxațiilor posterioare de genunchi, luxațiilor de șold și fracturilor supracondiliene humerale cu deplasare. Unele leziuni pot provoca sindrom de compartiment (creșterea presiunii tisulare în spațiul fascial cu afectarea alimentării cu sânge și a perfuziei tisulare). Leziunile penetrante pot afecta grav nervii periferici. Traumatismele închise, contondente, pot duce la neurapraxie (vânătaie a unui nerv periferic) sau axonotmeză (zdrobirea unui nerv), o formă mai severă de leziune. Luxația (separarea completă a suprafețelor articulare ale oaselor care formează articulația) poate fi însoțită de tulburări vasculare și neurologice, în special dacă restabilirea relațiilor anatomice (repoziționarea fragmentelor osoase sau eliminarea luxației) este întârziată. Leziunile deschise pot provoca infecții. Fracturile închise și necomplicate, leziunile parțiale ale ligamentelor, entorse și rupturile de tendoane sunt mult mai puțin susceptibile de a duce la complicații grave.

Tratamentul șocului hemoragic se efectuează chirurgical. Arterele lezate, cu excepția ramurilor arteriale mici dintr-o zonă cu circulație colaterală bună, sunt reparate chirurgical. Leziunile nervoase severe sunt, de asemenea, tratate chirurgical; tratamentul inițial al neuropraxiei și axonotmezei constă de obicei în observație, măsuri de susținere și uneori terapie fizică.

Identificarea daunelor cel mai frecvent trecute cu vederea

Simptom	Rezultatul inspecției	Deteriora
Durere de umăr	Limitarea rotației externe pasive în timpul flexiei cotului	Luxația posterioară a umărului
	Incapacitatea de a abduce activ articulația umărului la 90° și de a menține brațul în această poziție cu o rezistență moderată	Ruptură de coafă rotatorie
	Durere la palpare în zona articulației sternoclaviculare	Leziune a articulației sternoclaviculare
Durere sau umflare în zona încheieturii mâinii	Durere la palpare în proiecția „tabachetei anatomice” (limitată de procesul stiloid al radiusului, tendonul extensorului lung al policelui, tendoanele extensorului scurt și mușchiul lung care abduce policele)	Fractură de scafoid
	Durere în fosa lunată (baza celui de-al treilea os metacarpian) și durere cu sarcină axială pe degetul al treilea	Fractură lunară
Durere de șold	Membru inferior în rotație externă, durere la rotația pasivă a articulației, limitarea flexiei active a articulației șoldului	Fractură femurală medială
Dureri de genunchi la copii sau adolescenți	Durere la rotația pasivă a șoldului cu genunchiul flectat	Leziuni ale articulației șoldului (epifizioliză prin alunecare, boala Legg-Calve-Perthes)
Durere sau umflare la genunchi în zona articulației	Insuficiența extensiei active în articulația genunchiului	Leziuni ale cvadricepsului, fracturi de patelă

Majoritatea leziunilor, în special cele marcat instabile, sunt imediat imobilizate cu atele (imobilizare cu dispozitive nerigide și necircumferențiale) pentru a preveni leziuni ulterioare ale țesuturilor moi în urma fracturilor instabile și pentru a reduce durerea. La pacienții cu fracturi ale oaselor lungi, atelarea poate preveni embolia grasă. Durerea este de obicei tratată cu analgezice opioide. Tratamentul definitiv include adesea reducerea, care necesită de obicei analgezie sau sedare. Reducerea închisă (fără incizie a pielii) se efectuează atunci când este posibil; în caz contrar, se efectuează reducerea deschisă (cu incizie a pielii). Reducerea închisă a fracturilor este de obicei urmată de gips; unele luxații pot necesita doar o atelă sau o chingă. Reducerea deschisă implică de obicei utilizarea unei varietăți de materiale (de exemplu, știfturi, șuruburi, plăci, fixatori externi).

Tratament local

Pentru pacienții cu leziuni ale țesuturilor moi, cu sau fără leziuni musculo-scheletice, tratamentul care include repaus, gheață, compresie și ridicare este cel mai potrivit. Repausul previne leziunile ulterioare și poate accelera vindecarea. Gheața într-o pungă de plastic învelită într-un prosop, aplicată periodic timp de 15 până la 20 de minute, cât mai des posibil, în primele 24 până la 48 de ore după accidentare, pentru a reduce umflarea și durerea. Compresia cu o atelă sau un bandaj elastic sau un bandaj compresiv Jones (mai multe bandaje elastice separate prin pânză) ajută la reducerea umflarii și a durerii. Ridicarea membrului rănit deasupra nivelului inimii timp de 2 zile după accidentare permite gravitației să ajute la drenajul lichidului edematic, ceea ce reduce și umflarea. După 48 de ore, aplicarea intermitentă de căldură (de exemplu, perne încălzitoare) timp de 15 până la 20 de minute poate reduce durerea și accelera vindecarea.

Imobilizare

Imobilizarea facilitează vindecarea prin prevenirea unor leziuni ulterioare, cu excepția cazurilor de leziuni cu vindecare foarte rapidă. Articulațiile proximale și distale de leziune trebuie imobilizate.

De obicei, se folosește un gips. Uneori, în cazuri rare, umflarea de sub gips poate provoca sindrom de compartiment. Dacă se suspectează o umflare semnificativă, gipsul se taie pe toată lungimea sa la mijloc și pe lateral (bivalv). Pacienților cu gipsuri trebuie să li se dea instrucțiuni scrise pentru gipsuri (de exemplu, păstrați gipsul uscat, nu puneți niciodată obiecte străine sub gips, solicitați asistență medicală dacă există un miros neplăcut de sub gips sau dacă temperatura corpului crește, ceea ce poate fi semn de infecție). Trebuie respectate regulile de igienă. Gipsurile trebuie să fie uscate.

Atelele pot fi folosite pentru imobilizarea unor leziuni stabile. O atelă permite pacientului să aplice gheață, să se miște mai mult și nu este asociată cu riscul de sindrom de compartiment.

Imobilizarea cu repaus la pat, care este uneori necesară în cazul fracturilor (de exemplu, unele fracturi pelvine), poate cauza probleme (de exemplu, tromboză venoasă profundă, infecții urinare). Imobilizarea unei articulații individuale poate cauza, de asemenea, probleme (de exemplu, contracturi, atrofie musculară). Mobilizarea precoce este utilă ori de câte ori este posibil, în unele cazuri chiar și în primele zile. Această abordare minimizează probabilitatea contracturilor și a atrofiei musculare și, prin urmare, accelerează recuperarea funcțională.