Tratamentul sinuzitei

Deoarece sinuzita acuta este o boala infectioasa, este firesc ca atentia medicilor sa fie in principal atrasa de tratamentul antibacterian. Cu toate acestea, procesul inflamator în sinusurile paranazale are loc în condiții neobișnuite ale unei cavități închise, drenajul deranjat, funcționarea defectuoasă a epiteliului ciliat, aerarea sinusului. Toate acestea, din păcate, în majoritatea cazurilor, pediatrii nu iau în considerare.

De aceea, ne vom opri în tratamentul local, într-o mare parte din cazuri, oferind un efect pozitiv și fără utilizarea antibioticelor.

Sarcina primordială este îmbunătățirea drenajului de la sinusuri, acest lucru fiind realizat prin utilizarea medicamentelor vasoconstrictive - decongestionante. Acestea elimină umflarea mucoasei nazale, îmbunătățind debitul prin deschideri naturale. În prezent, există o gamă largă de vasoconstrictoare, ușor diferite în mecanismul de acțiune. Principalele medicamente sunt cunoscute pe scară largă: nafazolin (naftizină, sanorin), galazolin, oxitazolin (nazivin) în dozele copiilor. Nazivin are un avantaj suplimentar - acțiune prelungită (până la 12 ore). Este preferabil să se utilizeze sub formă de aerosoli, ca un spray este distribuit uniform pe mucoasa nazală, creează un efect terapeutic mai pronunțată și prelungită. Sub rinoree severă, în special cu secreție purulentă, nu utilizați un decongestionant pe bază de ulei, astfel încât acestea sunt un pic mai redus funcție mucociliar, afectând sinusuri de conținut se scurge în cavitatea nazală. De asemenea, se acordă atenție tehnicii de introducere a medicamentului în cavitatea nazală. Capul copilului ar trebui să fie ușor aruncat înapoi și să se întoarcă în partea inflamată. În cazul în care medicamentul este administrat sub supravegherea unui medic rinoscopia, mai bine doar pentru grăsime vasoconstrictoare regiunea de mijloc a pasajului nazal - slot de semilună.

Din punct de vedere etiopatogenetic, medicamentele mucoactive care afectează sistemul de clearance-ul mucociliar sunt importante. Acestea pot fi sistemice (acțiune directă și indirectă) și topic (rinofluimucil).

In ultimii ani, a folosit cu succes, mai ales atunci când exudative seroase si cataral sinuzita acuta, catetere sinusurilor, care permite nu puncția sinusului activ (prin crearea unei presiuni negative în cavitatea nazală) pentru a imbunatati drenajul. Nu și-a pierdut valoarea și vechiul mod de tratament prin metoda deplasării.

Puncția sinusului maxilar este folosită nu numai cu diagnosticul (obținerea posibilității de explorare a conținutului), ci și cu un scop terapeutic. Se efectuează sub anestezie locală cu un ac special prin canalul nazal inferior. Puncția poate fi efectuată în copilărie - cu forme purulente sau complicate, este foarte eficientă. Prin acul de puncție, puteți introduce un medicament, inclusiv un antibiotic. În plus, există preparate complexe, de exemplu, un antibiotic fluimicilic care acționează ca agent antibacterian (tiamfenicol) și un agent mucoactiv care este aprobat oficial pentru administrare intraspazală.

Foarte răspândită în sinusita acută a fost efectuată fizioterapia: UHF, iradierea cu laser, iradierea ultravioletă a sângelui, terapia cu microunde, electroforeza, fonoforoza etc. Unii autori remarcă un efect pozitiv cu utilizarea de medicamente de origine naturală (sinupret), medicamente homeopate (am observat, în special, un rezultat bun cu utilizarea cinnabsinei), aromoterapia.

Terapia antibiotică rațională pentru sinuzita acută

În stadiile inițiale de importanță primară sinuzită acută este alegerea corectă a formulării eficiente împotriva agenților patogeni majori de doze și regim de dozare, calea de administrare a antibioticelor, pentru a determina sensibilitatea microorganismelor la preparatele utilizate.

Agenții cauzali ai sinuzitei bacteriene acute

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaerob	14,3%
Alte	7,1%
S. Pneumoniae + altele	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Bacteriile care cauzeaza sinuzita acuta, - reprezentanții microflorei normale a cavității nazale și nazofaringelui care se încadrează în anumite condiții în sinusurile paranazale (cred că sinusurile sunt în mod normal steril). Studiile efectuate în a doua jumătate a secolului XX, arată că spectrul de patogeni rămâne relativ constantă, și joacă un rol major în dezvoltarea bolii Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae (50-70%). Este mult mai puțin cunoscut pentru Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobi etc.

În același timp, sensibilitatea principalilor agenți cauzali ai sinuzitei acute la antibiotice este deranjantă. Deci, potrivit cercetătorilor străini, există o tendință de a crește rezistența pneumococilor la penicilină și macrolide, iar tija hemofilă la aminopeniciline. Datele domestice diferă de cele străine: sensibilitatea ridicată la aminopeniciline și cefalosporine persistă în partea centrală a Rusiei în S. Pneumoniae și H. Influenzae izolate în sinuzită acută. Cu toate acestea, se observă o rezistență ridicată la co-trimoxazol: un nivel moderat și ridicat de rezistență a fost observat la 40,0% din S. Pneumoniae și 22,0% la H. Influenzae.

Sensibilitatea S. pneumoniae și H. Influenzae la medicamentele antibacteriene

Antibiotic	Sensibilitatea S. pneumoniae,%	Sensibilitatea H. Influenzae,%
Penicilină	97	-
Ampicilină	100	88.9
Amoxicilină	100	-
Amoxicilină / clavulanat	100	100
Cefuroxim	100	88.9
Tseftibuten	90,9	100
Cotrimoxazol	60.6	77.8

Alegerea unui antibiotic

Scopul principal al terapiei cu antibiotice de acutizare și exacerbare a sinuzitei cronice este eradicarea infecției și restabilirea sterilității sinusului afectat. O întrebare importantă se referă la momentul declanșării terapiei cu antibiotice. În primele zile ale bolii, pe baza imaginii clinice, este dificil să se distingă ARVI, în care medicamentele antibacteriene nu sunt necesare, și sinuzita bacteriană acută, în care aceștia joacă un rol major în tratament. Se crede că, în cazul în care semnele infecției virale respiratorii acute, în ciuda tratamentului simptomatic, persistă fără îmbunătățire pentru mai mult de 10 zile sau progres, este necesară prescrierea de antibiotice. Pentru a stabili agentul patogen specific și sensibilitatea acestuia, este necesară o puncție a sinusului afectat, urmată de un studiu microbiologic al materialului rezultat. Scopul medicamentului în fiecare caz specific este empiric, pe baza datelor despre agenții patogeni tipici și sensibilitatea lor la medicamentele antibacteriene din regiune.

Principiile de bază ale alegerii antibioticelor pentru tratamentul sinuzitei acute:

• activitatea împotriva principalilor agenți patogeni (în principal împotriva S. Pneumoniae și H. Influenzae );
• abilitatea de a depăși rezistența acestor agenți patogeni la un medicament antibacterian dacă este predominantă într-o anumită regiune sau populație;
• pătrunderea bună în mucoasă a sinusurilor, atingând o concentrație mai mare decât concentrația inhibitorie minimă pentru acest agent patogen;
• Conservarea concentrației serice peste concentrația minimă inhibitorie în intervalul 40-50% din momentul consumului de droguri.

Luând în considerare toate cele de mai sus, de droguri de alegere pentru tratamentul sinuzitei acute trebuie să fie amoxicilină în interior. Dintre toate penicilinelor disponibile și cefalosporinelor pentru administrare orală, inclusiv cefalosporina II-III generație, amoxicilina - cel mai activ împotriva penitsillinrezistentnyh pneumococ. Se ajunge la concentrații mari în ser și mucoasa sinusurilor paranazale care depășesc patogenii concentrației minime inhibitorii majore, rareori provoacă reacții adverse ( în principal , din tractul digestiv), ușor de utilizat (administrat pe cale orală de trei ori pe zi , indiferent de masa). Dezavantajele amoxicilina pot fi atribuite la capacitatea de a descompune beta-lactamaze care pot produce Haemophilus influenzae si Moraxella. Prin urmare, este o alternativă (mai ales atunci când eșecul tratamentului sau procese recurente) - amoxicilină / clavulanat: un preparat combinat care conține inhibitor de amoxicilină și beta-lactamaza - acid clavulanic.

Randament suficient de înalt în tratamentul cefalosporinelor sinuzitei acute posedă II - cefuroxime (aksetin), cefaclor și generația III (cefotaxim, ceftriaxon, tsefaperazon al.). Recent, au apărut fluorochinolone cu un spectru de activitate extins, eficace împotriva S. Pneumoniae și H. Influenzae. În special, aceste medicamente includ grapafloksatină (fluorochinolonele sunt contraindicate în copilărie).

Macrolidele sunt considerate în prezent antibiotice de linia a doua, utilizate în principal pentru alergia la beta-lactame. De la macrolide în sinuzita acută justifică utilizarea claritromicină și azitromicină, dar pneumococ de eradicare și Haemophilus influenzae la scopul lor este mai mică decât atunci când se utilizează amoxicilina. Eritromicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu are activitate împotriva tijei hemofilice și, în plus, cauzează un număr mare de evenimente adverse din partea tractului digestiv.

Din grupul de tetraciclină, numai doxiciclina păstrează o eficacitate suficientă în tratamentul sinuzitei acute, dar poate fi utilizată numai la adulți și copii mai mari de 8 ani.

În special, trebuie spus despre medicamente comune cum ar fi co-trimoxazolul (biseptol, septrin și alte medicamente), lincomicina și gentamicina. În multe surse străine, co-trimoxazolul este denumit medicamente foarte eficiente pentru tratarea sinuzitei acute. Cu toate acestea, a fost identificat un nivel ridicat de rezistență a pneumococilor și a unei tije hemofilice și, prin urmare, utilizarea sa ar trebui limitată. Lincomicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei, deoarece nu afectează tija hemofilă, o situație similară cu gentamicina (nu este activă împotriva S. Pneumoniae și H. Influenzae ).

Există unele diferențe în terapia cu antibiotice pentru cazurile severe și complicate de sinuzită. Într-o astfel de situație, ar trebui să se acorde prioritate medicamentelor sau combinațiilor de medicamente care pot acoperi întregul spectru posibil de agenți patogeni și pot depăși rezistența microorganismelor.

Calea de administrare a medicamentelor antibacteriene

În marea majoritate a cazurilor, medicamentele antibacteriene trebuie administrate pe cale orală. Administrarea parenterală în practica ambulatorie ar trebui să fie o excepție. Într-un spital in caz desigur boli grave sau dezvoltarea complicațiilor de tratament trebuie să înceapă cu administrarea parenterală (de preferință intravenos), și apoi, ca o îmbunătățire, trece la ingestie (terapie secvențială). Terapia secvențială presupune o aplicație în două etape de medicamente antibacteriene: mai întâi, antibiotice parenterale, și apoi la îmbunătățirea situației în cel mai scurt timp posibil (de obicei 3-4 zile) trecerea la ingerarea identice sau similare raza de activitate de droguri. De exemplu, amoxicilină + clavulanatului intravenos sau intramuscular sulbactam + ampicilina timp de 3 zile, apoi amoxicilină / clavulanatului interior sau cefuroxime intravenos timp de 3 zile, cefuroxim suplimentar (aksetin) în interior.

Durata terapiei cu antibiotice

Nu există un singur punct de vedere privind durata terapiei cu antibiotice pentru sinuzita acută. În diferite surse, este posibil să găsiți cursuri recomandate de la 3 la 21 de zile. Majoritatea experților consideră că, cu un singur episod de infecție a sinusurilor paranasale, medicamentele antibacteriene ar trebui administrate în decurs de 10-14 zile.

Și, în sfârșit, despre regimurile de dozare a medicamentelor antibacteriene pentru sinuzita acută. În plus față de severitatea stării copilului, ar trebui, bineînțeles, să se ia în considerare dacă pacientul a primit antibiotice în ultimele 1-3 luni.

Schema de dozare a antibioticelor pentru sinuzita acută, care a apărut pentru prima dată sau la copiii care nu au primit antibiotice în ultimele 1-3 luni

Antibiotic	Doză, (mg-kg) / zi	Multiplicitate	Curs (zile)	Recepție
Medicamentul de alegere
Amoxicilină	40	3	7	Înăuntru, indiferent de mâncare
Medicamente alternative
Azitromicina	10	1	3	Înăuntru timp de o oră înainte de mese
Claritromicină	15	2	7	Înăuntru, indiferent de mâncare
Roxithromycin	5-8	2	7	În 15 minute înainte de mese

Schema de dozaj a antibioticelor pentru sinuzita acută la copiii care au primit antibiotice în ultimele 1-3 luni, adesea bolnavi, cu curs sever, precum și în ineficiența amoxicilinei.

Antibiotic

Doză, (mghkg) / zi

Multiplicitate

Curs (zile)

Recepție

Medicamentul de alegere

Amoxicilină / clavulanat

40 mg (de amoxicilină)

3

7

Înăuntru, la începutul unei mese

Medicamente alternative

Cefuroximă (axetil)	30	2	7	Înăuntru cu mâncare
Ceftriaxonă	50	1	3	Intramuscular
Azitromicina	10	1	5	Înăuntru, 1 oră înainte de mese

Ar trebui să se menționeze în mod special necesitatea de a prescrie antibiotice pentru forme moderate până la severe și severe pentru copiii sub 2 ani.

În concluzie, aș dori să subliniez faptul că terapia sistemică antibiotică trebuie combinată în mod necesar cu un tratament local activ efectuat de un specialist. Numai în acest caz este posibil să se evite dezvoltarea complicațiilor, a formelor recurente sau a trecerii la un proces cronic.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În absența efectului tratamentului, forme moderate, severe și complicate - consultarea otorinolaringologului.

Indicatii pentru spitalizare

Copilăria timpurie, forme moderate, severe și complicate ale sinuzitei.

Sinusogene complicații orbitale și intracraniene

Sinusurile paranazale înconjoară orbita pe toate laturile cu pereți subțiri. Această topografie, precum și generalitatea sistemului vascular predispun la răspândirea procesului inflamator în ochi. Principalele modalități de răspândire a infecției în orbită sunt contactul și vasculare. În primul rând, un proces implicat periostul, apoi se acumuleaza puroi intre os si periostul - subperiostală a format un abces. În unele cazuri, există un tromboflebită și trombilor infectat se extinde prin venele orbitei - se produce abcesul orbita. În astfel de cazuri, procesul se extinde și la sinusul cavernos. Astfel, complicațiile sinusogennye orbitale pot fi clasificate după cum urmează: orbita osteoperiostit, abces subperiostală, sec abces retrobulbară abces, celulită, tromboză venoasă grăsime orbital.

Simptomele complicațiilor intracraniene sinusogene la copii sunt îndeplinite mult mai rar, ele sunt asociate cu topografia sinusului frontal, peretele posterior al căruia se datorează lobului frontal al creierului. În prima etapă, în astfel de cazuri, există o acumulare de puroi între peretele de pere și peretele osului sinusului - abcesul extradural. Ulterior, în timpul topirii dura mater, se formează un abces subdural, adesea devenind cauza unei meningite purulente difuze sau a unui abces al lobului frontal al creierului.

Perspectivă

Cu diagnosticarea precoce și tratamentul în timp util, de regulă, este favorabil.