Tratamentul sinuzitei

Întrucât sinuzita acută este o boală infecțioasă, este firesc ca atenția medicilor să fie concentrată în principal pe tratamentul antibacterian. Cu toate acestea, procesul inflamator din sinusurile paranazale apare în condiții neobișnuite de cavitate închisă, drenaj deficitar, deteriorare a funcției epiteliului ciliat și aerare a sinusurilor. Din păcate, pediatrii nu iau în considerare toate acestea în majoritatea cazurilor.

De aceea, ne vom concentra pe tratamentul local, care într-un număr semnificativ de cazuri oferă un efect pozitiv fără utilizarea antibioticelor.

Obiectivul principal este îmbunătățirea drenajului din sinusuri, ceea ce se realizează prin utilizarea vasoconstrictoarelor - decongestionantelor. Acestea elimină umflarea mucoasei nazale, îmbunătățind fluxul prin orificiile naturale. În prezent, există o gamă largă de vasoconstrictoare, ușor diferite în mecanismul de acțiune. Principalele medicamente sunt cunoscute pe scară largă: nafazolina (naftizină, sanorin), galazolina, oximetazolina (Nazivin) în doze pentru copii. Nazivin are un avantaj suplimentar - acțiune prelungită (până la 12 ore). Este de preferat să se utilizeze forme de aerosoli, deoarece spray-ul este distribuit uniform pe membrana mucoasă a cavității nazale, ceea ce creează un efect terapeutic mai lung și mai pronunțat. În stadiul de rinoree severă, în special cu o natură purulentă a secreției, nu trebuie să utilizați decongestionante pe bază de ulei, deoarece acestea reduc ușor funcția epiteliului ciliat, agravând fluxul conținutului sinusal în cavitatea nazală. Acordați atenție tehnicii de introducere a medicamentului în cavitatea nazală. Capul copilului trebuie să fie ușor înclinat pe spate și întors spre partea dureroasă. Dacă medicamentul este administrat de un medic sub control rinoscopic, este mai bine să lubrifiați pur și simplu zona pasajului nazal mijlociu - fisura semilunară - cu un vasoconstrictor.

Din punct de vedere etiopatogenetic, sunt importante medicamentele mucoactive care afectează sistemul de clearance mucociliar. Acestea pot fi sistemice (acțiune directă și indirectă) și topice (rinofluimucil).

În ultimii ani, cateterele sinusale au fost utilizate cu succes, în special în sinuzita acută seroasă exudativă și catarală, permițând îmbunătățirea activă (datorită creării unei presiuni negative în cavitatea nazală) a drenajului fără puncție sinusală. Vechea metodă de tratament prin deplasare nu și-a pierdut semnificația.

Puncția sinusului maxilar este utilizată nu numai în scopuri diagnostice (pentru a obține posibilitatea de a studia conținutul), ci și în scopuri terapeutice. Se efectuează sub anestezie locală cu un ac special prin pasajul nazal inferior. Puncția poate fi efectuată în copilăria timpurie - este foarte eficientă în formele purulente sau complicate. O substanță medicamentoasă, inclusiv un antibiotic, poate fi administrată printr-un ac de puncție. În plus, există medicamente complexe, cum ar fi flumucil-antibiotic, care acționează ca agent antibacterian (tiamfenicol) și agent mucoactiv, aprobat oficial pentru administrare intrasinusală.

Fizioterapia a devenit larg răspândită în sinuzita acută: UHF, iradiere cu laser, iradiere ultravioletă a sângelui, terapie cu microunde, electroforeză, fonoforeză etc. Unii autori observă un efect pozitiv atunci când se utilizează preparate naturale (sinupret), preparate homeopate (am observat, în special, un rezultat bun atunci când se utilizează cinnabsin), aromaterapie.

Terapia antibiotică rațională pentru sinuzita acută

În stadiile inițiale ale sinuzitei acute, alegerea corectă a unui medicament eficient împotriva principalilor agenți patogeni, dozele și regimul de dozare, căile de administrare a antibioticelor și determinarea sensibilității microorganismelor la medicamentele utilizate sunt de importanță primordială.

Agenți patogeni care cauzează sinuzită bacteriană acută

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobi	14,3%
Alte	7,1%
S. pneumoniae + altele	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Bacteriile care cauzează sinuzita acută sunt reprezentative ale microflorei normale a cavității nazale și a nazofaringelui, care în anumite condiții pătrund în sinusurile paranazale (se crede că sinusurile sunt în mod normal sterile). Cercetările efectuate începând cu a doua jumătate a secolului XX arată că spectrul agenților patogeni rămâne relativ constant, iar rolul principal în dezvoltarea bolii îl joacă Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae (50-70%). Mult mai puțin frecvente sunt Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobii etc.

În același timp, modificarea sensibilității principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute la antibiotice este alarmantă. Astfel, potrivit cercetătorilor străini, se observă o tendință de creștere a rezistenței pneumococilor la penicilină și macrolide, și a Haemophilus influenzae la aminopeniciline. Datele interne diferă de datele străine: în partea centrală a Rusiei, S. pneumoniae și H. influenzae, izolate în sinuzita acută, își păstrează sensibilitatea ridicată la aminopeniciline și cefalosporine. Cu toate acestea, se observă o rezistență ridicată la co-trimoxazol: niveluri moderate și ridicate de rezistență se observă la 40,0% din cazurile de S. pneumoniae și 22,0% din cazurile de H. influenzae.

Sensibilitatea S. pneumoniae și H. influenzae la medicamentele antibacteriene

Antibiotic	Sensibilitatea S. pneumoniae, %	Sensibilitatea la H. influenzae, %
Penicilină	97	-
Ampicilină	100	88,9
Amoxicilină	100	-
Amoxicilină/clavunat	100	100
Cefuroximă	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Co-trimoxazol	60,6	77,8

Alegerea unui antibiotic

Scopul principal al terapiei antibacteriene a sinuzitei acute și a exacerbării sinuzitei cronice este eradicarea infecției și restabilirea sterilității sinusului afectat. Problema momentului inițierii terapiei antibacteriene este considerată importantă. În primele zile ale bolii, pe baza tabloului clinic, poate fi dificil să se facă distincția între infecțiile respiratorii acute (AVI), care nu necesită prescrierea de medicamente antibacteriene, și sinuzita bacteriană acută, în care acestea joacă un rol major în tratament. Se consideră că, dacă semnele AVI, în ciuda tratamentului simptomatic, persistă fără ameliorare mai mult de 10 zile sau progresează, atunci este necesară prescrierea de medicamente antibacteriene. Pentru a determina agentul patogen specific și sensibilitatea acestuia, este necesară o puncție a sinusului afectat, urmată de un studiu microbiologic al materialului obținut. Medicamentul este prescris în fiecare caz specific empiric, pe baza datelor privind agenții patogeni tipici și sensibilitatea acestora la medicamentele antibacteriene din regiune.

Principii de bază pentru alegerea unui antibiotic pentru tratamentul sinuzitei acute:

• activitate împotriva principalilor agenți patogeni (în principal împotriva S. pneumoniae și H. influenzae );
• capacitatea de a depăși rezistența acestor agenți patogeni la un medicament antibacterian, dacă acesta este răspândit într-o anumită regiune sau populație;
• bună penetrare în membrana mucoasă a sinusurilor, atingând o concentrație peste concentrația minimă inhibitorie pentru un anumit agent patogen;
• menținând concentrațiile serice peste concentrația minimă inhibitorie timp de 40-50% din timpul dintre doze.

Având în vedere toate cele de mai sus, medicamentul de elecție pentru tratamentul sinuzitei acute ar trebui să fie amoxicilina, administrată pe cale orală. Dintre toate penicilinele și cefalosporinele disponibile pentru administrare orală, inclusiv cefalosporinele de a doua și a treia generație, amoxicilina este cea mai activă împotriva pneumococilor rezistenți la penicilină. Atinge concentrații mari în serul sanguin și în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale, depășind concentrația minimă inhibitorie a principalilor agenți patogeni, rareori provoacă reacții adverse (în principal din tractul digestiv) și este ușor de utilizat (administrată oral de 3 ori pe zi, indiferent de aportul alimentar). Dezavantajele amoxicilinei includ capacitatea sa de a fi distrusă de beta-lactamaze, care pot produce Haemophilus influenzae și Moraxella. De aceea, alternativa sa (în special în cazurile de ineficiență a tratamentului sau procese recurente) este amoxicilină/clavulanat: un medicament combinat format din amoxicilină și un inhibitor de beta-lactamază, acidul clavulanic.

Cefalosporinele din generația a II-a - cefuroximă (axetină), cefaclor și generațiile a III-a (cefotaximă, ceftriaxonă, cefoperazonă etc.) sunt destul de eficiente în tratarea sinuzitei acute. Recent, au început să apară fluorochinolone cu spectru extins de activitate, eficiente împotriva S. pneumoniae și H. influenzae. În special, printre astfel de medicamente se numără grepafloxacina (fluorochinolonele sunt contraindicate în copilărie).

Macrolidele sunt considerate în prezent antibiotice de linia a doua, utilizate în principal pentru alergiile la beta-lactamice. Dintre macrolide, azitromicina și claritromicina sunt justificate pentru sinuzita acută, dar eradicarea pneumococului și a Haemophilus influenzae prin utilizarea lor este mai mică decât în cazul amoxicilinei. Eritromicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu are activitate împotriva Haemophilus influenzae și, în plus, provoacă un număr mare de efecte nedorite asupra tractului digestiv.

Din grupul tetraciclinelor, doar doxiciclina rămâne suficient de eficientă în tratamentul sinuzitei acute, dar poate fi utilizată doar la adulți și copii cu vârsta peste 8 ani.

O mențiune specială merită acordată unor medicamente comune precum co-trimoxazolul (biseptol, septrin și alte medicamente), lincomicina și gentamicina. În multe surse străine, co-trimoxazolul este considerat un medicament extrem de eficient pentru tratamentul sinuzitei acute. Cu toate acestea, a fost identificat un nivel ridicat de rezistență la pneumococi și Haemophilus influenzae, așa că utilizarea sa trebuie limitată. Lincomicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei, deoarece nu acționează asupra Haemophilus influenzae, o situație similară este cu gentamicina (nu este activă împotriva S. pneumoniae și H. influenzae ).

Există unele diferențe în terapia antibacteriană pentru cazurile severe și complicate de sinuzită. Într-o astfel de situație, ar trebui să se acorde prioritate medicamentelor sau unei combinații de medicamente care pot acoperi întregul spectru posibil de agenți patogeni și pot depăși rezistența microorganismelor.

Calea de administrare a medicamentelor antibacteriene

În marea majoritate a cazurilor, medicamentele antibacteriene trebuie prescrise pe cale orală. Administrarea parenterală în practica ambulatorie ar trebui să fie o excepție. În cadrul spitalicesc, în cazul unei evoluții severe a bolii sau al dezvoltării complicațiilor, tratamentul trebuie să înceapă cu administrare parenterală (de preferință intravenoasă) și apoi, pe măsură ce starea se ameliorează, se trece la administrare orală (terapie treptată). Terapia treptată implică utilizarea în două etape a medicamentelor antibacteriene: mai întâi, administrarea parenterală a antibioticelor, iar apoi, când starea se ameliorează cât mai curând posibil (de obicei în a 3-a-4-a zi), se trece la administrarea orală a aceluiași medicament sau a unui medicament cu un spectru de activitate similar. De exemplu, amoxicilină + clavulanat intravenos sau ampicilină + sulbactam intramuscular timp de 3 zile, apoi amoxicilină/clavulanat oral sau cefuroximă intravenos timp de 3 zile, apoi cefuroximă (axetină) oral.

Durata terapiei antibacteriene

Nu există un punct de vedere unic privind durata terapiei antibacteriene pentru sinuzita acută. În diferite surse, puteți găsi cure recomandate de la 3 la 21 de zile. Majoritatea experților consideră că, într-un singur episod de infecție a sinusurilor paranazale, medicamentele antibacteriene ar trebui prescrise timp de 10-14 zile.

Și, în final, despre schemele de dozare ale medicamentelor antibacteriene pentru sinuzita acută. Pe lângă severitatea stării copilului, este necesar, desigur, să se țină cont dacă pacientul a primit antibiotice în ultimele 1-3 luni.

Schema de administrare a antibioticelor pentru sinuzita acută care apare pentru prima dată sau la copiii care nu au primit antibiotice în ultimele 1-3 luni

Antibiotic	Doză, (mg-kg)/zi	Multiplicitate	Curs (zile)	Caracteristici ale recepției
Medicamentul de alegere
Amoxicilină	40	3	7	Oral, indiferent de alimente
Medicamente alternative
Azitromicină	10	1	3	Pe cale orală, cu o oră înainte de masă
Claritromicină	15	2	7	Oral, indiferent de alimente
Roxitromicină	5-8	2	7	Pe cale orală, cu 15 minute înainte de masă

Schema de dozare a antibioticelor pentru sinuzita acută la copiii care au primit antibiotice în ultimele 1-3 luni, care sunt frecvent bolnavi, cu o evoluție severă, precum și când amoxicilina este ineficientă.

Antibiotic

Doză (mghkg)/zi

Multiplicitate

Curs (zile)

Caracteristici ale recepției

Medicamentul de alegere

Amoxicilină/clavunat

40 mg (amoxicilină)

3

7

Oral, la începutul mesei

Medicamente alternative

Cefuroximă (Axetil)	30	2	7	Oral în timpul meselor
Ceftriaxonă	50	1	3	Intramuscular
Azitromicină	10	1	5	Oral, cu o oră înainte de masă

Trebuie menționat în special că antibioticele trebuie prescrise pentru formele moderate și severe la copiii sub 2 ani.

În concluzie, aș dori să subliniez că terapia sistemică cu antibiotice trebuie neapărat combinată cu un tratament local activ, efectuat de un specialist. Numai în acest caz se poate evita dezvoltarea complicațiilor, a formelor recurente sau trecerea la un proces cronic.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Dacă tratamentul nu are efect, în formele moderate, severe și complicate - consultați un otorinolaringolog.

Indicații pentru spitalizare

Sinuzită în copilăria timpurie, forme moderate, severe și complicate.

Complicații sinusogene orbitale și intracraniene

Sinusurile paranazale înconjoară orbita cu pereți subțiri pe toate părțile. Această topografie, precum și sistemul vascular comun, predispun la răspândirea procesului inflamator la nivelul ochiului. Principalele căi de răspândire a infecției la nivelul orbitei sunt contactul și vascularizarea. Mai întâi, periostul este implicat în proces, apoi se acumulează puroi între os și periost - se formează un abces subperiostal. În unele cazuri, apare tromboflebita, iar trombul infectat se răspândește prin venele orbitei - apare flegmonul orbital. În astfel de cazuri, procesul se răspândește la sinusul cavernos. Astfel, complicațiile sinusogene orbitale pot fi clasificate după cum urmează: osteoperiostita orbitei, abces subperiostal, abcesul palpebral, abcesul retrobulbar, flegmonul, tromboza venelor țesutului orbital.

Complicațiile intracraniene sinusogene la copii sunt mult mai puțin frecvente, acestea fiind asociate cu topografia sinusului frontal, al cărui perete posterior este adiacent lobului frontal al creierului. În prima etapă, în astfel de cazuri, există o acumulare de puroi între dura mater și peretele osos al sinusului - un abces extradural. Ulterior, când dura mater se topește, se formează un abces subdural, care adesea devine cauza meningitei purulente difuze sau a unui abces al lobului frontal al creierului.

Prognoză

Cu un diagnostic precoce și un tratament la timp, rezultatul este de obicei favorabil.