Tratamentul osteoartritei: utilizarea glucocorticosteroizilor

Utilizarea sistemică a corticosteroizilor în osteoartrita nu este indicată, dar injecțiile intraarticulare și periarticulare cu forme prelungite (depot) de corticosteroizi oferă un efect simptomatic semnificativ, deși temporar.

Varietatea AINS de pe piața farmaceutică modernă și abundența informațiilor adesea contradictorii despre farmacodinamica, eficacitatea și siguranța acestora fac dificilă alegerea unui medicament. Nu este întotdeauna posibil să se extrapoleze rezultatele unui studiu multicentric controlat privind eficacitatea la un anumit pacient. După cum s-a menționat mai sus, principala caracteristică prin care AINS diferă unele de altele este tolerabilitatea lor.

Nu există dovezi ale superiorității unor AINS față de altele în ceea ce privește proprietățile analgezice și antiinflamatorii. În plus, având în vedere descoperirile recente ale mecanismelor mai complexe de participare a COX-1 și COX-2 la procesele patologice și fiziologice, devine evident că inhibitorii COX-2 selectivi și chiar specifici (coxibi) nu sunt AINS „ideali”. Pentru a asigura un tratament eficient și sigur, în primul rând, este necesară o examinare amănunțită a pacientului pentru a exclude factorii de risc pentru dezvoltarea efectelor secundare. Dacă se detectează un risc de gastropatie, este rațional să se prescrie inhibitori COX-2 selectivi sau specifici. Dacă un AINS neselectiv prezintă o eficacitate semnificativă la un anumit pacient, acesta poate fi prescris în combinație cu misoprostol, inhibitori ai pompei de protoni sau antagoniști ai receptorilor _H2.

În prezența semnelor de insuficiență renală, este inadecvată prescrierea de AINS, însă, dacă este necesară administrarea de AINS, se recomandă utilizarea inhibitorilor COX-2 specifici, iar tratamentul trebuie efectuat sub monitorizarea atentă a nivelului creatininei din serul sanguin. Pacienții cu risc de tromboză în timpul tratamentului cu inhibitori COX-2 trebuie să continue administrarea de acid acetilsalicilic în doze mici și să monitorizeze cu atenție starea tractului gastrointestinal.

Atunci când se aleg AINS din grupul neselectiv pentru un pacient vârstnic, se recomandă preferință derivaților de acid propionic, care sunt AINS cu durată scurtă de viață (absorbite și eliminate rapid), care nu se acumulează atunci când procesele metabolice sunt perturbate. Dacă pacientul nu aparține grupului de risc pentru dezvoltarea efectelor secundare, tratamentul poate fi inițiat fie cu un inhibitor COX-2 neselectiv, fie cu unul selectiv sau specific. Dacă medicamentul este ineficient sau insuficient eficient, acesta trebuie schimbat.

Principalele medicamente din formele de depot ale corticosteroizilor

Pregătire	Conținutul de substanță activă în 1 ml de suspensie
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acentonidă
Diprospan	2 mg fosfat disodic de betametazonă și 5 mg dipropionat de betametazonă
Depo-medrol	40 mg acetat de metilprednisolon

O caracteristică a preparatelor corticosteroizi utilizate pentru administrare intraarticulară este un efect antiinflamator și analgezic prelungit. Ținând cont de durata efectului, corticosteroizii depot pot fi aranjați în următoarea ordine:

1. acetat de hidrocortizon - este disponibil sub formă de suspensie microcristalină în flacoane de 5 ml (125 mg de medicament); administrat intraarticular, practic nu se absoarbe din cavitate, efectul durează de la 3 la 7 zile; din cauza efectului relativ slab și scurt, a fost utilizat extrem de rar în ultima vreme;
2. triamcinolon acetonidă - este disponibilă sub formă de suspensie cristalină apoasă, în fiole de 1 și 5 ml (40 mg/ml); efectul antiinflamator și analgezic apare la 1-2 zile după injectare și durează 2-3 (mai rar 4) săptămâni; principalul dezavantaj este dezvoltarea frecventă a atrofiei pielii și a grăsimii subcutanate, necroza tendoanelor, ligamentelor sau mușchilor la locul injectării;
3. acetat de metilprednisolon - este disponibil sub formă de suspensie apoasă, în fiole de 1, 2 și 5 ml (40 mg/ml); în ceea ce privește durata și severitatea efectului, este aproape la fel de mic ca medicamentul triamcinolon acetonidă; atunci când este utilizat în dozele recomandate, riscul de a dezvolta atrofie și necroză a țesuturilor moi la locul injectării este minim; nu are practic nicio activitate mineralocorticoidă;
4. un medicament combinat (denumiri comerciale înregistrate în Ucraina - Diprospan, Flosteron), care conține 2 mg de fosfat disodic de betametazonă (ester foarte solubil, cu absorbție rapidă, oferă un efect rapid) și 5 mg de dipropionat de betametazonă (fracție depot slab solubilă, absorbție lentă, are un efect prelungit), disponibil în fiole de 1 ml, compoziția medicamentului determină un efect rapid (deja 2-3 ore după administrarea intraarticulară) și prelungit (3-4 săptămâni); structura micronizată a cristalelor suspensiei asigură injecții nedureroase.

Injecția intraarticulară locală de hexacetonidă de triampinolonă a cauzat o reducere pe termen scurt a durerii în articulațiile genunchiului afectate de osteoartroză; rezultatele tratamentului au fost mai bune în cazurile de aspirație preliminară a exudatului din cavitatea articulară înainte de injectare. RA Dieppe și colab. (1980) au demonstrat că injecția intraarticulară locală de corticosteroizi duce la o reducere mai pronunțată a durerii decât placebo.

Principalele indicații pentru utilizarea corticosteroizilor în osteoartroză sunt sinovita persistentă în ciuda tratamentului conservator, precum și inflamația persistentă a țesuturilor periarticulare (tendovaginită, bursită etc.). Atunci când se planifică administrarea intraarticulară prelungită de glucocorticoizi, este necesar să se rețină că medicamentele din acest grup sunt contraindicate în artrita infecțioasă de diverse etiologii, infecția pielii și a țesutului adipos subcutanat sau a mușchilor din zona de injectare, sepsis, hemartroză (hemofilie, traumatisme etc.), fracturi intraarticulare. În cazul sindromului dureros persistent și al absenței sinovitei care nu este ameliorată prin terapie conservatoare, glucocorticoizii nu trebuie injectați în articulație, ci trebuie administrați periarticular. În stadiile III-IV, conform lui Kellgren și Lawrence, injecțiile intraarticulare de glucocorticoizi trebuie utilizate cu extremă precauție, numai dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente.

O cerință importantă la efectuarea injecțiilor intraarticulare este respectarea regulilor aseptice:

• mâinile medicului trebuie să fie curate, de preferință purtând mănuși chirurgicale,
• Se folosesc doar seringi de unică folosință,
• după introducerea medicamentului în seringă, imediat înainte de administrare, acul se schimbă cu unul steril,
• evacuarea lichidului intraarticular și administrarea medicamentului trebuie făcute cu seringi diferite,
• zona de injectare este tratată cu o soluție de iod cu alcool 5%, apoi cu alcool 70%,
• După administrare, locul injectării se apasă cu un tampon de bumbac îmbibat în alcool 70% și se fixează cu un plasture sau bandaj timp de cel puțin 2 ore,
• În timpul procedurii, personalul și pacientul nu trebuie să vorbească.

După introducerea acului în cavitatea articulară, este necesară aspirarea cantității maxime de lichid sinovial, ceea ce contribuie deja la un anumit efect analgezic (presiunea intraarticulară scade, inductorii mecanici și biochimici ai inflamației sunt eliminați din cavitate odată cu lichidul sinovial) și, de asemenea, eliberează spațiu pentru administrarea ulterioară a medicamentului.

Conform lui HJ Kreder și colab. (1994), efectul negativ al injecțiilor intraarticulare cu glucocorticosteroizi la iepuri a fost potențat de activitatea motorie a acestora. După administrarea intraarticulară a formelor depot de glucocorticosteroizi, este recomandabil să nu se solicite articulația o perioadă de timp, deoarece respectarea unei perioade de repaus după injecție contribuie la un efect mai pronunțat și mai prelungit.

Întrucât studiile pe animale au demonstrat capacitatea glucocorticosteroizilor de a deteriora cartilajul articular, iar injecțiile intra-articulare frecvente cu forme depot de glucocorticosteroizi sunt asociate cu distrugerea țesuturilor intra-articulare, nu se recomandă administrarea injecțiilor mai des de 3-4 ori pe an. Cu toate acestea, HW Balch și colab. (1977), care au evaluat retrospectiv radiografiile articulare după injecții repetate pe o perioadă de 4-15 ani, au susținut că utilizarea rațională a injecțiilor repetate cu aceste medicamente nu duce la o accelerare a progresiei bolii, conform datelor radiografice.

Complicațiile terapiei locale cu glucocorticoizi pot fi împărțite în intraarticulare și extraarticulare:

Intraarticular:

• Ineficacitatea terapiei intra-articulare cu GCS din cauza rezistenței țesuturilor articulare la glucocorticosteroizi este observată la 1-10% dintre pacienți. Se crede că mecanismul acestui proces se bazează pe o deficiență a receptorilor GK în țesutul sinovial inflamat.
• la 2-3% dintre pacienți se observă o creștere a durerii și a umflăturii articulare, ceea ce este asociat cu dezvoltarea fagocitozei cristalelor de hidrocortizon de către leucocitele din lichidul sinovial;
• osteoporoză și distrugere osteocondrală. JL Hollander, analizând rezultatele tratamentului pe termen lung la 200 de pacienți, împreună cu un efect clinic bun, a observat o progresie rapidă a osteoporozei la 16% dintre pacienți, eroziunea cartilajului articular la 4% și o creștere a distrugerii osoase a suprafețelor articulare la 3% dintre pacienți,
• hemartroză; GP Matveenkov și coautorii (1989) au observat două cazuri de hemartroză în timpul a 19.000 de puncții articulare;
• infecția cavității articulare cu dezvoltarea ulterioară a artritei purulente; cel mai adesea, infecția apare în articulația genunchiului, de regulă, semnele de inflamație apar la 3 zile după injectare.

Extraarticulară:

• Atrofia pielii la locul injectării apare atunci când medicamentul pătrunde în țesuturile extraarticulare și se observă în principal după injecțiile cu glucocorticosteroizi în articulațiile mici: maxilar, interfalangian, metacarpofalangian; atrofia pielii a fost descrisă după injecțiile în articulația genunchiului;
• hipopigmentare liniară care se extinde proximal de la articulație;
• calcificarea periarticulară - poate fi însoțită de atrofia pielii de deasupra articulațiilor,
• reacții granulomatoase tisulare,
• rupturi de ligamente și tendoane, fracturi osoase patologice.