Tratamentul osteoartritei: utilizarea glucocorticosteroizilor

Corticosteroizi sistemici pentru osteoartrita nu este prezentat, cu toate acestea, intra-articular și injectarea periarticular de acțiune prelungită (depozit) forme de corticosteroizi asigura un efect semnificativ, chiar dacă temporar, simptomatic.

Varietatea AINS pe piața farmaceutică modernă și abundența de informații adesea contradictorii privind farmacodinamica, eficacitatea și siguranța lor fac dificilă alegerea unui medicament. Nu este întotdeauna posibilă extrapolarea rezultatelor unui studiu controlat de eficacitate multicentric la un anumit pacient. După cum sa menționat mai sus, semnul principal conform căruia AINS diferă între ele este tolerabilitatea lor.

Există dovezi privind avantajele anumitor AINS față de alții în ceea ce privește proprietățile analgezice și antiinflamatorii. Mai mult, în lumina descoperirilor recente mecanisme mai complexe de implicare a COX-1 și COX-2 în procese patologice și fiziologice, este evident că , chiar selectivi și specifici (coxibi) , inhibitori COX-2 nu sunt AINS „ideale“. Pentru a asigura un tratament eficient și sigur, este necesară, în primul rând, o examinare amănunțită a pacientului pentru a elimina factorii de risc pentru dezvoltarea efectelor secundare. Dacă se constată un risc de dezvoltare a gastropatiei, este rațional să se prescrie inhibitori selectivi sau specifici ai COX-2. Dacă un anumit pacient AINS neselectivi prezintă o eficacitate pronunțată pot fi atribuite în combinație cu misoprostol, inhibitori ai pompei de protoni sau antagoniști ai H ₂ receptori.

În cazul în care există dovezi de insuficiență renală prescrie AINS nepractice, dar dacă este necesar, în scopul AINS, ar trebui preferate inhibitori specifici ai nivelului creatininei COX-2, tratamentul trebuie monitorizat cu atenție în serul sanguin. Pacienții cu risc de tromboză în timpul tratamentului cu inhibitori de COX-2 trebuie să continue să utilizeze acid acetilsalicilic cu doză mică și să monitorizeze cu atenție starea tractului digestiv.

La alegerea unui AINS non-selective din grupul de pacienți vârstnici, trebuie preferate derivați ai acidului propionic, legate de AINS scurte (absorbite și eliminate rapid), care nu se acumulează în încălcarea proceselor metabolice. Dacă pacientul nu prezintă riscul de a dezvolta efecte secundare, tratamentul poate începe atât cu un inhibitor neselectiv, cât și cu un inhibitor selectiv sau specific al COX-2. Dacă trebuie schimbată ineficiența sau eficiența insuficientă a medicamentului.

Pregătiri de bază ale formelor de depozit de corticosteroizi

Medicamentul	Conținutul de substanță activă în 1 ml de suspensie
Kenalog 40	40 mg de triamcinolon acetonidă
Diprophos	2 mg fosfat disodic de betametazonă și 5 mg betapetason dipropionat
Depo-Medrol	40 mg metilprednisolon acetat

O caracteristică a corticosteroizilor utilizați pentru administrarea intraarticulară este un efect antiinflamator și analgezic prelungit. Având în vedere durata efectului corticosteroizilor depot, puteți aranja în următoarea ordine:

1. acetat de hidrocortizon - este eliberat sub formă de suspensie microcristalină în flacoane de 5 ml (125 mg de medicament); când injectarea intra-articulară din cavitate nu este practic absorbită, efectul durează de la 3 la 7 zile; în legătură cu un efect relativ slab și scurt, a fost recent utilizat extrem de rar; 
2. triamcinolon acetonida - se eliberează sub formă de suspensie apoasă cristalină, în fiole de 1 și 5 ml (40 mg / ml); efectul antiinflamator și analgezic se produce la 1-2 zile după injectare și durează 2-3 (rareori 4) săptămâni; Principalul dezavantaj este dezvoltarea frecventă a atrofiei pielii și a grăsimii subcutanate, necroza tendoanelor, ligamentelor sau mușchilor la locul injectării;
3. metilprednisolon acetat - se eliberează sub formă de suspensie apoasă, în fiole de 1, 2 și 5 ml (40 mg / ml); durata și severitatea efectului nu diferă aproape deloc de prepararea triamcinolone acetonidei; atunci când este utilizat în doze recomandate, riscul de atrofie și necroză a țesuturilor moi la locul injectării este minim; practic nu are activitate mineralocorticoidă;
4. preparat combinat (denumire comercială, înregistrată în Ucraina - Diprophos, Flosteron) conținând 2 mg de fosfat disodic betametazonă (eter bystrovsasyvayuschiysya foarte solubil, asigură un efect rapid) și 5 mg de betametazona dipropionat (fracție depot greu solubil, încet absorbant are un efect prelungit) este descărcată în fiole de 1 ml, medicamentul determină o rapidă (în 2-3 ore după administrarea intraarticulară) și efecte prelungite (3-4 săptămâni); Structura micronizată a cristalelor de suspensie asigură injecții nedureroase.

Administrarea intraarticulară locală a triazinolonei hexacetonide a determinat o reducere pe termen scurt a durerii în articulațiile genunchiului afectate de osteoartrita; rezultatele tratamentului au fost cele mai bune în cazurile de aspirație preliminară a exudatului din cavitatea articulară înainte de injectare. RA Dieppe și colaboratorii (1980) au demonstrat că corticosteroizii intraarticulare locali conduc la o reducere mai accentuată a durerii decât la placebo.

Principalele indicații pentru utilizarea de corticosteroizi in osteoartrita - persistenta sinovita pe un fond de tratament conservator, precum si o inflamatie persistenta a tesuturilor periarticulare (tendinite, bursite, etc.). Planificarea injectării intraarticulare de corticosteroizi depou, trebuie să ne amintim că acest grup de medicamente sunt contraindicate în artrita infecțioasă de diferite etiologii, piele infectate și grăsime sau musculare zona injectării subcutanate, sepsis, hemartroza (hemofilie, traumatisme etc.), fracturi intra-articulare. Când durerea persistentă și absența sinovită, nu trunchiate terapia conservatoare, corticosteroizii nu trebuie administrat în comun, este necesar să intre în periarticulare. La stadiul III-IV pe Kellgren și Lawrence injecțiile intraarticulare de corticosteroizi trebuie utilizat cu extremă precauție, doar în caz de eșec al măsurilor conservatoare.

O cerință importantă pentru injecțiile intraarticulare este respectarea regulilor aseptice:

• mâinile medicului trebuie să fie curate, de preferință în mănuși chirurgicale,
• Se folosesc numai seringi de unică folosință,
• după formarea medicamentului într-o seringă imediat înainte de introducerea acului, se schimbă la o soluție sterilă,
• evacuarea fluidului intraarticular și administrarea medicamentului trebuie realizate cu seringi diferite,
• zona de injectare este tratată cu soluție de alcool 5% de iod, apoi cu alcool 70%
• după injectare, locul de injectare este presat cu un tampon de bumbac înmuiat în alcool 70% și fixat cu un bandaj sau bandaj timp de cel puțin 2 ore,
• Când efectuați manipularea, personalul și pacientul nu trebuie să vorbească.

După introducerea acului în cavitatea articulara nevoie să aspire cantitatea maximă de lichid articular, care contribuie deja la un anumit efect analgezic (intraarticular presiune redusă, cu lichid sinovial îndepărtat din cavitatea inductori mecanice și biochimice ale inflamației), iar spațiul liber pentru administrarea ulterioară a medicamentului.

Potrivit lui HJ Kreder și co-autori (1994), efectul negativ al injecțiilor intraarticulare de glucocorticosteroizi la iepuri a fost potențat prin activitatea lor motorie. După injectarea intraarticulară a formelor de depozit de glucocorticosteroizi, este recomandat de ceva timp să nu se împovăreze articulația, deoarece respectarea perioadei de repaus după injecție contribuie la un efect mai pronunțat și de lungă durată.

Datorită faptului că studiile efectuate pe animale au demonstrat capacitatea de glucocorticoizi pentru a deteriora cartilajului articular, și injecții frecvente intra-articulare de formulări depozit de corticosteroizi este asociat cu distrugerea injectare intra-țesut nu este recomandată mai des decât de 3-4 ori pe an. Cu toate acestea, N.W. Balch și colab (1977), care a evaluat retroactiv razele X comune după injecții repetate peste 4-15 ani, a susținut că utilizarea rațională a injecțiilor repetate ale acestor medicamente nu conduce la progresia bolii mai rapida depusa radiografie.

Complicațiile terapiei locale cu glucocorticosteroizi pot fi împărțite la nivel intraarticular și extraarticular:

intra:

• terapia intra-articulară ineficientă GCS datorată rezistenței țesuturilor articulare la glucocorticosteroizi este observată la 1-10% dintre pacienți. Se crede că mecanismul acestui proces se bazează pe lipsa receptorilor GC în țesutul sinovial inflamat,
• creșterea durerii și umflarea articulației se observă la 2-3% dintre pacienți, ceea ce este asociat cu dezvoltarea fagocitozei cristalelor de hidrocortizon de către leucocitele fluidului sinovial;
• osteoporoza și distrugerea cartilajelor osoase. JL Hollander, analiza rezultatelor tratamentului pe termen lung de 200 de pacienti, impreuna cu un efect clinic bun observat progresia rapida a osteoporozei la 16% dintre pacienți erozirovanie cartilajului articular - 4% și crește distrugerea osoasă a suprafețelor articulare - 3% dintre pacienți,
• hemartroza; GP Matveenkov și coautorii (1989) au observat două cazuri de hemartroză cu 19.000 de puncte de articulație;
• infectarea cavității articulare cu dezvoltarea ulterioară a artritei purulente; cea mai frecventă infecție apare în articulația genunchiului, de regulă semnele de inflamație apar la 3 zile după injectare.

extra-articular:

• atrofia pielii la locul de injectare se produce în contact cu medicamentul în țesuturile extra-articulare și avantajos marcată după injectarea de corticosteroizi în articulații mici: maxilarului, interphalangeal, metacarpophalngeal; descrie atrofia pielii după injectarea în articulația genunchiului;
• hipopigmentarea liniară cu proliferarea proximală din articulație;
• calcicificarea periarticulară - se poate alătura atrofiei pielii peste articulații,
• reacții granulomatoase tisulare,
• rupturi ale ligamentelor și tendoanelor, fracturi patologice ale oaselor.