Tratamentul modern al osteoporozei

În prezent prevenirea și tratamentul osteoporozei se bazează pe utilizarea a două grupuri principale de medicamente: stimularea formării osoase și inhibarea resorbției osoase (antiresorbante).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grupuri de medicamente utilizate în tratamentul osteoporozei induse de GCS

Medicamente care stimulează formarea osoasă

• Fthomid (fluid probiotic, monofluorofosfat)
• Steroizi anabolizanți
• Complexul osen-hidroxiapatită
• Peptida (1-34) PTH
• Prostaglandina E ₂
• Hormon somatotrop

Medicamentele care inhibă resorbția osoasă (antiresorbante)

• calciu
• Vitamina D și metaboliții săi activi
• Diuretice tiazidice
• Complexul osen-hidroxiapatită
• calcitonina
• Bisfosfonații (acid etidronic, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Steroizi anabolizanți (nandrolon, stanozolol, oxandrolon etc.)
• HRT (estrogeni, progestogeni, medicamente combinate etc.)

[10], [11], [12], [13]

Tratamentul osteoporozei combinate

Medicamente experimentale (antagoniști ai integrinei, inhibitori ai pompei de protoni, amilină).

"Ideal" poate fi considerat un medicament care îndeplinește următoarele cerințe:

• crește BMD în diferite părți ale scheletului, indiferent de vârsta pacienților (atât bărbați cât și femei);
• reduce riscul de dezvoltare și frecvența fracturilor osoase scheletice (în special fracturile de compresie a gâtului femural și a corpului vertebral);
• nu deranjează structura normală a oaselor;
• nu provoacă efecte secundare grave;
• bine tolerat;
• are o metodă convenabilă de utilizare și dozare;
• cost eficient;
• se combină bine cu alte medicamente;
• efect pozitiv asupra comorbidităților (ateroscleroză, etc.).

O evaluare standard a eficacității fiecărui medicament antiosteoporotic la un pacient cu profil reumatologic (pe fundalul terapiei complexe cu AINS, agenți de bază, GCS etc.) ar trebui să includă:

• eficacitatea medicamentului în eliminarea sindromului durerii (caracterizat prin dinamica sindromului durerii, exprimată prin indicele durerii);
• eficacitatea medicamentului în restabilirea stării funcționale a pacienților (dinamica indicelui articular, chestionarul de sănătate Stanford, indicii forței carpatice, rata de trecere de 15 m);
• probabilitatea de noi fracturi (exprimată în%);
• probabilitatea efectelor secundare cu o analiză a efectului lor asupra organelor și a sistemelor, indicarea opririi tratamentului (%), precum și un efect negativ asupra regimurilor standard pentru tratamentul bolilor reumatice ale articulațiilor.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Recuperarea dezechilibrului calciului

O abordare universală pentru prevenirea osteoporozei constă în restabilirea echilibrului calciului afectat în direcția creșterii absorbției intestinale și reducerii excreției din organism. O dietă cu un conținut ridicat de calciu este o componentă necesară a tratamentului complex. Sursele de calciu sunt produsele lactate (în special brânza tare, conținând între 600 și 1000 mg de calciu pe 100 g de produs, precum și brânză topită, mai puțin brânză de vaci, lapte, smântână), migdale, alune, nuci etc.

Împreună cu o dietă, dacă există factori de risc pentru osteoporoză, este necesară o doză suplimentară de suplimente de calciu, care poate compensa deficiența acesteia. La pacienții cu osteoporoză diagnosticată, doza zilnică de calciu, luată pe lângă alimente, ar trebui să fie de 1500-2000 mg; pentru prevenirea osteopeniei la pacienții tratați cu GCS - 1000-1500 mg, iar dozele pot varia în funcție de mai mulți factori.

Următoarele suplimente de calciu sunt utilizate cel mai frecvent.

Conținutul de calciu elementar în unele săruri

Sare de calciu	Conținutul de calciu elementar, mg / 1000 mg de sare
Glicerofosfat	191
Gpyukonat	90
Carbonat	400
Lactat	130
Clorură	270
Citrat	211

Eficacitatea preparatelor de calciu depinde de biodisponibilitatea lor (cea mai scăzută - în clorură și gluconat de calciu, mai mare - în carbonat și fosfat, cel mai ridicat - lactat și citrat de calciu).

Deoarece noaptea pierderea componentelor minerale de către os este accelerată (accelerarea circadiană a proceselor de resorbție în os), este recomandabil să se ia suplimente de calciu seara, ceea ce va împiedica acest proces în a doua jumătate a nopții.

Doze zilnice de calciu, recomandate pacienților care au primit GCS, cu amenințarea de a dezvolta osteolenă

vârstă	Doze mg
copii:
1 an-10 ani cu vârste între 11 și 18 ani	600-800 1200-1500
Adulți:
Barbatii care primesc estrogeni care primesc vitamina D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Trebuie amintit că, cu un aport crescut de calciu, există un anumit risc de a dezvolta urolitiază, care se corelează cu o creștere a dozei de medicament (mai ales când se utilizează doze mai mari de 2000 mg pe zi). Practicienii ar trebui să recomande acestor pacienți să crească aportul de lichide (1,2-1,5 l / zi).

Absorbția de calciu este promovată de lactoză, acid citric, dietă de proteine, fosfor, magneziu. Afecta absorbția calciului în exces cantitatea de grăsimi, proteine lipsa, foame, dietă strict vegetariană, lipsa de magneziu, fosfor, vitamina D, produse cu un conținut ridicat de acizi oxalic (Shawel, revent, spanac, sfecla, ciocolata), boli digestive (gastrite, enterite, colită, ulcer nen-din punct de vedere), boli pancreatice (diabet, pancreatita), ale vezicii urinare și ale tractului biliar, tiroida (gușă, hipertiroidism, tiroidită), boli ginecologice, în special cele legate de patologii endocrine, o anumită care maturată medicamente, in special corticosteroizi (prednisolon, betametazonă, dexametazonă), levotiroxină etc.

Un rol important în optimizarea managementului pacienților cu osteoartrită cu amenințare de dezvoltare sau sindromul osteopenic deja dezvoltat este jucat de vitamine.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminele în tratamentul osteoartritei și sindromului osteopenic

1. Acid ascorbic:

• îmbunătățește sinteza GCS în organism;
• reduce permeabilitatea vasculară;
• participă la formarea substanței principale a țesutului conjunctiv;
• crește activitatea antihyaluronidazei.

2. Bioflavonoide:

• condensează și reduce permeabilitatea pereților vaselor de sânge, în special a capilarelor.

3. Vitamina B ₅ :

• participă la reacțiile redox celulare;
• îmbunătățește fluxul sanguin capilar;
• normalizează funcția secretorie a stomacului.

4. Tocoferol (vitamina E):

• previne oxidarea acizilor grași nesaturați în lipide;
• afectează biosinteza enzimelor;
• îmbunătățește funcțiile sistemului vascular și nervos.

5. Vitamina D și metaboliții săi activi

Unul dintre domeniile de tratament medical al osteoporozei secundare este utilizarea terapiei de substituție hormonală (estrogeni, gestageni sau medicamente combinate și androgeni.

Dintre estrogeni, estradiolul este cel mai adesea utilizat sub formă de forme esterificate (valerat de estradiol 20 mg, sulfat de estradiol) sau forme conjugate care conțin estronă, care se transformă în estradiol și estriol în organism (efectul durează încă 1-2 luni). În monoterapie se utilizează, de asemenea, forme transdermice, de exemplu, estradiol sub formă de gel 0,1%, o singură doză fiind de 0,05 sau 0,1, ceea ce corespunde la 1 mg estradiol (doză zilnică), care funcționează bine, ca și alte estrogeni transdermici, în femeile cu sindrom hipercoagulabil, care apar adesea pe fondul artritei reumatoide, lupusului eritematos sistemic și altor boli reumatice.

În plus, HRT cu estrogen reduce riscul de boală coronariană și reapariția infarctului miocardic (50-80%), tulburări menopauzale (90-95% dintre femei), ameliorarea stării musculare, a pielii, reducerea probabilității proceselor hiperplatice în uter și glandele mamare, tulburări urogenitale etc.

La numirea estrogenului hormonal hormonal este necesar să ne amintim de contraindicații: indicații despre antecedente de cancer de sân, cancer endometrial, boli hepatice acute, porfirie, tumori estrogen-dependente. Trebuie reamintit faptul că o creștere a nivelului trigliceridelor din sânge este o contraindicație pentru utilizarea orală a medicamentelor HRT, chiar și pe fondul nivelurilor normale de colesterol; întrucât pentru transdermie - nu este. Condițiile neutre din ZGT includ: vene varicoase, flebită, epilepsie, astm bronșic, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, ateroscleroză sistemică.

Experții consideră că toate femeile în postmenopauză care iau GCS trebuie să primească HRT în absența contraindicațiilor, iar cursul (pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei) este de 5-7 ani.

Bărbații cu deficiență gonadală (și, în unele cazuri, femei) pot fi recomandați prin terapia de substituție hormonală cu androgeni - propionat de testosteron 100-200 mg intramuscular 1 dată în 2-4 săptămâni, enantat de testosteron etc.

Preparatele de gestagen includ: cicloprogin (1-2 mg valerat de estradiol + norgestrel 0,5 mg), Klimonorm (2 mg valerat de estradiol + 0,15 mg levonorgestrel), derivați de 17-OH progesteron - Klimene (2 mg valerat de estradiol + acetat de cicloheteron), Divin (1-2 mg acetat de estradiol + 10 mg medroxiprogesteron), forme de dozare pentru implantare etc. O contraindicație pentru prescrierea medicamentelor din acest grup este meningiomul.

Monitorizarea densitometrică în timpul tratamentului cu HRT este necesară la fiecare 3 luni.

Copiconina (o polipeptidă endogenă care conține 32 de resturi de aminoacizi) are, de asemenea, capacitatea de a preveni pierderea osoasă, iar în doze mari crește conținutul mineral în schelet. Efectul antiresorbtiv al medicamentului se datorează legării specifice la receptorii calcitoninei exprimate pe osteoclaste. Cu toate acestea, până în prezent, nu a fost studiat prea puțin efectul efectului calcitoninei asupra osului trabecular și cortic, precum și eficacitatea acestuia în condițiile osteopenice la pacienții cu PAD (în special în timp ce li sa administrat GCS) în literatura de specialitate din țară și străinătate.

În prezent, în practica clinică sunt utilizate patru tipuri de calcitonină: calcitonina porcină naturală, calcitonina umană sintetică, anghila și somonul. Acesta din urmă a găsit o largă aplicare în Ucraina în diferite domenii ale medicinei, inclusiv în reumatologie.

Eficacitatea suficient de mare în tratamentul osteoporozei de calcitonina de somon (denumirea comercială a medicamentului, înregistrată în Ucraina, - Miakaltsik®), în combinație cu suplimente de calciu, vitamina D si dieta la pacientii cu osteoporoza si RGU confirmate de studiile efectuate pe baza Institutului de Cardiologie. ND Strazhesko, URZ.

Recent, conceptul ca baza acțiunii medicamentelor antiosteoporotice este capacitatea lor de a influența pozitiv nu numai "cantitatea", ci și "calitatea" țesutului osos. Acest concept sa dovedit a fi deosebit de important pentru explicarea mecanismelor de acțiune și a eficacității clinice ridicate a calcitoninei somonului sintetic, care este unul dintre cele mai eficiente medicamente, a căror activitate anti-osteoporotică este asociată cu suprimarea resorbției osoase. Mai mult decât atât, împreună cu o activitate antiosteoporotică ridicată, calcitonina de somon are o gamă largă de efecte sistemice, ceea ce face utilizarea sa deosebit de potrivită pentru osteoporoză, care se dezvoltă împotriva altor boli, inclusiv osteoartrita.

Un interes deosebit este studiul efectelor analgezice ale calcitoninei. Calcitonina imunoreactive a fost identificata in creier, lichidul cefalorahidian și alte pituitara. Etichetate ¹²⁵ 1 calcitonina se leagă ireversibil de receptorii specifici localizate în diferite structuri ale creierului, în special în acele zone ale hipotalamusului, care sunt implicate în percepția transmisiei și durerii. Este demn de remarcat faptul că efectele analgezice centrale ale calcitoninei seamănă cu cele ale analgezice opioide. Potențialul analgezic al calcitoninei poate fi asociată cu stimularea eliberării de agonist endogen al receptorului opioid - beta-endorfină. Pe fondul calcitoninei intranazal experimentat un nivel mai ridicat de beta-endorfina în plasma sanguină. Efectul analgezic al calcitoninei a fost demonstrat în studiile clinice cu sindromul durerii de diferite etiologii, incluzând febra reumatică. Mai mult, datele studiilor experimentale recente au arătat că la câinii cu osteoartrită experimentale in vivo calcitonină eficient suprima producerea Praznicului și D-Pier, încetinește progresia modificărilor morfologice în cartilaj și stimulează sinteza proteoglicanului in vitro. Aceste date arată nu numai simptomatic, dar poate Miakaltsik efect asupra progresiei osteoartritei de modificare. Astfel, calcitonina - de droguri de alegere pentru osteoporoza, insotita de dureri de origine diferită, inclusiv osteoartritică, iar combinația de osteoporoza si osteoartrita. Mai mult, capacitatea de a inhiba secreția gastrică de calcitonină, o proprietate importantă a medicamentului pentru ulcer de prevenire și tratament „medicatie“ (AINS gastropatie) la pacientii cu osteoartrita, AINS lung.

Una dintre clasele promițătoare de medicamente anti-osteoporotice sunt analogii bisfosfoști ai pirofosfatului anorganic, un regulator endogen al metabolismului osos. Preparatele din acest grup sunt stabile, nu metabolizate, dar au o mare afinitate pentru fosfatul de calciu și, prin urmare, pentru oase, care contribuie la eliminarea lor rapidă din sânge și face posibilă includerea în țesuturile de calciu. Distribuția lor în os este neomogen: ele se depun în principal în locurile de formare a noului os.

În farmacoterapia osteoporozei asociate cu inflamația, bifosfonații joacă un rol semnificativ ca medicamente cu proprietăți antiinflamatorii specifice care suprimă dezvoltarea inflamației articulare și distrugerea articulațiilor în diverse modele experimentale de artrită. Pentru unele bifosfonați, sa demonstrat că aceștia pot reduce sinteza TNF-a, IL-1, IL-6.

S-au dovedit eficacitatea și siguranța acestor medicamente în menținerea masei osoase scheletice și prevenirea fracturilor. Cu toate acestea, structura diferită a acestei clase de medicamente le provoacă diferite oportunități și eficacitate a resorbției și raportul de toxicitate. S-a stabilit că acestea au o proprietate inhibitoare împotriva resorbției osoase mediate de osteoclaste. Cu toate acestea, inhibarea puternică și de lungă durată a resorbției se realizează utilizarea pe termen lung a bifosfonati, poate determina ruperea formării osoase și, prin urmare, crește fragilitatea, crește riscul de fractură (care sa dovedit a etidronate și colab.). Pentru bifosfonati mai potent un decalaj semnificativ între dozele terapeutice de inhibare a resorbției osoase, iar dozele sunt potențial capabile să încalce acidul alendronic mineralizare și includ clodronic - bifosfonați noua generație, având o activitate inhibitoare puternică asupra resorbției osoase și un efect pozitiv asupra formării oaselor.

Cele mai frecvente efecte secundare ale bifosfonaților sunt disfuncțiile minore ale tractului digestiv, care nu necesită întreruperea medicamentelor. În plus, atunci când se utilizează bifosfonați din prima generație, pot să apară fenomene de defecte de mineralizare și osteomalacie, adică afectarea calității oaselor.

În ceea ce privește interacțiunea dintre antiosteoporeticheskih medicamente cu AINS cel mai frecvent utilizate în tratamentul a demonstrat absența interferenței asupra farmacocineticii bifosfonați și AINS, cu excepția indometacin. Foarte important este alegerea optimă a AINS. Pe baza AINS URC a efectuat un studiu comparativ al eficacității și siguranței utilizării în tratamentul pacienților cu RGU (de la artrita reumatoida si osteoartrita) - meloxicam (Movalis), diclofenac sodic și flurbiprofen, care a inclus examinarea pacienților cu OFA la începutul tratamentului și la 12 luni.

La pacienții tratați cu meloxicam sau diclofenac, rata de pierdere a țesutului osos al componentei minerale (atât în materia spongioasă cât și în cea compactă) a fost mai mică decât în cazul celor tratați cu flurbiprofen, ceea ce a fost corelat cu o dinamică mai pronunțată a indicatorilor de laborator ai activității inflamatorii.

Dinamica DMO în funcție de OFA (A%) la pacienții cu OCR

NPVP	Oase spongioasă	Țesutul osoasă compact
Meloxicamul (15 mg / zi)	-6.2%	-2.5%
Diclofenac (150 mg / zi)	-4.7%	-2.7%
Flurbiprofenul (200 mg / zi)	-8.0%	-5.1%

Astfel, efectul protector al AINS asupra țesutului osos în OCR poate fi explicat prin activitatea lor inflamatorie redusă, însoțită de o componentă autoimună, adică proprietățile lor antiinflamatoare pot oferi suplimentar un efect protector asupra demineralizării osoase, în special atunci când se utilizează GCS.

În concluzie, formulam câteva principii ale măsurilor preventive și curative în osteoporoza secundară la pacienții cu osteoartrită:

1. Reducerea impactului negativ al unor astfel de factori de dezvoltare a osteoporozei ca fumatul, abuzul de alcool, stilul de viață sedentar, înfometarea pe termen lung etc.
2. Tratamentul precoce al comorbidităților care afectează metabolismul osos - hipertiroidism, hiperparatiroidism, etc.
3. Menținerea și menținerea unui echilibru pozitiv al calciului (dietă, suplimente cu suplimente de calciu în combinație cu vitamina D sau metaboliții săi activi).
4. În absența contraindicațiilor, numirea femeilor în postmenopauză cu medicamente HRT; în perioada premenopauzală cu încălcări ale ciclului ovarian-menstrual - controlul 17beta-estradiolului și, dacă este necesar, HRT (inclusiv androgeni, luând în considerare profilul hormonal).
5. La bărbați, nivelurile de testosteron sunt controlate; dacă este necesar - HRT androgeni.
6. Efectuarea unei examinări densitometrice de control a pacienților cu risc de osteoartrită.
7. Monitorizarea densitometrică anuală a parametrilor OLS și MP K la pacienții cu osteoartroză și osteoporoză.

Monitorizarea terapiei anti-osteoporotice pentru osteoporoză

R. Civitelly și colaboratorii (1988) au remarcat o creștere semnificativă a BMD la nivelul coloanei vertebrale după tratamentul cu calcitonină timp de 1 an, în timp ce la pacienții cu metabolism osos scăzut, terapia similară nu a condus la o creștere a masei osoase. Autorii au sugerat că pacienții cu metabolism osos crescut, caracterizat prin creșterea nivelului de osteocalcin și hidroxiprolină, au un prognostic mai favorabil în ceea ce privește tratamentul cu calcitonină. Eficacitatea ridicată a altor agenți antiresorbanți (terapia de substituție estrogenică, bifosfonați) în tratamentul osteoporozei la pacienții cu metabolism osos crescut nu rămâne dovedită.

Agenții antiresorbitori, cum ar fi terapia de substituție estrogenică și bifosfonații, induc o scădere semnificativă, dar reversibilă, a markerilor resorbției și formării osoase. Pe baza măsurării corecte a masei osoase prin metoda densitometrică și a nivelului așteptat al modificării masei osoase induse de terapia antiresorptivă, numai după 2 ani se poate determina dacă tratamentul este eficient la un anumit pacient, adică dacă masa osoasă crește semnificativ. Multe studii au arătat o corelație semnificativă între schimbările precoce (după 3-6 luni) ale indicatorilor markerilor formării osoase și / sau resorbției și modificărilor întârziate (mai mult de 1 an la 2 ani) ale masei osoase conform studiilor densitometrice (în osul radial, schelet) la pacienții tratați cu medicamente antirezorbante, cum ar fi estrogenul sau bifosfonații. Coeficienții de corelație în aceste studii au fost în mod constant în jur de -0,5. Acest lucru a permis autorilor să sugereze că, la nivel individual, markerii metabolismului osos ar putea să nu poată prezice cu exactitate modificările întârziate ale masei osoase. Cu toate acestea, prin introducerea unui prag de limitare a scăderii semnificative a markerilor osoși după 6 luni (30-60% sau mai mult în funcție de precizia măsurătorilor), majoritatea pacienților care vor răspunde cu o creștere a masei osoase după 2 ani cu o frecvență foarte mică de fals pozitive pot fi identificați imediat după începerea tratamentului. Rezultate false negative.

De aceea, măsurătorile de markeri sensibili și specifici (resorbție osoasă sau formare) 3-6 luni după începerea tratamentului cu antiosteoporeticheskoy, probabil, acceptabil pentru a monitoriza profilul pacientilor reumatologie cu osteoporoza, mai ales că efectele unui astfel de tratament pot fi detectate chiar inainte de modificări BMD repetate.

Datele de mai sus din literatura de specialitate, precum și rezultatele cercetărilor noastre, confirmă urgența problemei sindromului osteopenic la osteoartrită. Dezvoltarea combinată a osteoporozei și a osteoartrozei afectează semnificativ calitatea vieții și, probabil, speranța de viață a pacienților, în special vârstnici și senini.

Subliniem importanța efectuării unei monitorizări densitometrice și biochimice a stării osoase pentru evaluarea dinamicii, precum și a eficacității medicamentelor utilizate, în special AINS.

[27], [28], [29]