Tratamentul hipotrofiei

Tratamentul hipotrofiei la copiii cu gradul I se efectuează, de obicei, în ambulatoriu, iar copiii cu hipotrofie de gradul II și III sunt spitalizați. Tratamentul hipotrofiei la acești copii trebuie efectuat într-un mod complex, adică include un suport nutrițional echilibrat și o terapie dieta, farmacoterapia, îngrijirea adecvată și reabilitarea unui copil bolnav.

În 2003, experții OMS au elaborat și publicat recomandări privind gestionarea copiilor cu hipotrofie, care reglementează toate activitățile de îngrijire a copiilor cu malnutriție. Au identificat 10 pași de bază:

• prevenirea / tratamentul hipoglicemiei;
• prevenirea / tratamentul hipotermiei;
• prevenirea / tratamentul deshidratării;
• Corectarea dezechilibrului electrolitic;
• prevenirea / tratamentul infecțiilor;
• corectarea deficienței micronutrienților;
• atent începutul hrănirii;
• oferind creștere în greutate și creștere;
• oferind stimulare senzorială și sprijin emoțional;
• reabilitare.

Activitățile se desfășoară în etape, ținând seama de gravitatea stării bolnavului, începând cu corectarea și prevenirea condițiilor care amenință viața.

Primul pas are ca scop tratarea și prevenirea hipoglicemiei și a posibilelor tulburări de conștiență asociate la copiii cu hipotrofie. Dacă conștiința nu este rupt în sus, dar nivelul glucozei serice sub 3 mmol / L, copilul este prezentat în bolus de 50 ml 10% glucoză sau soluție de zaharoză (1 linguriță la 3,5 linguri apa de zahar) prin gura sau nasogastric sonda. Apoi, acești copii adesea hrăniți - la fiecare 30 de minute timp de 2 ore în 25% volum din volumul unei singure hrănire convențional, cu transferul ulterior alimentarea la fiecare 2 ore, fără întrerupere, peste noapte. Dacă copilul este inconștient, în letargie sau are convulsii hipoglicemice, atunci trebuie să injecteze soluție de glucoză 10% din calculul de 5 ml / kg intravenos. Apoi, corecția se realizează prin introducerea unor soluții de glucoză (glucoză 50 ml de soluție 10%) sau zaharoză nazogastrică și transferul la hraniri frecvente la fiecare 30 min timp de 2 ore și apoi la fiecare 2 ore, fără întrerupere, peste noapte. Toți copiii cu niveluri scăzute ale glucozei serice se dovedesc a efectua terapie antibacteriană cu medicamente cu spectru larg.

Al doilea pas este prevenirea și tratamentul hipotermiei la copiii cu PEN. Daca temperatura rectala a copilului este sub 35,5 ° C, atunci este imperios necesar să se încălzească: pune haine groase și capac, înfășurați pătură caldă, un pat sau pătuț încălzit sub căldura radiantă. Un astfel de copil trebuie hrănit urgent, un antibiotic cu spectru larg prescris și o monitorizare regulată a glicemiei serice.

A treia etapă este tratarea și prevenirea deshidratării. Copiii cu hipotrofie au tulburări pronunțate ale metabolismului apă-electrolitic, BCC în ele pot fi scăzute chiar și pe fondul edemelor. Din cauza pericolului de stat decompensare și dezvoltarea rapidă a insuficienței cardiace acute la copii cu malnutriție pentru rehidratare nu trebuie să utilizeze pe cale intravenoasă, cu excepția cazurilor de șoc hipovolemic și condițiile care necesită terapie intensivă. Soluții tipice saline utilizate pentru terapia regidratatsionnoi infecțiilor intestinale și, în primul rând, în holera, pentru copii cu hipotrofie nu se aplica din cauza unui conținut prea ridicat de ioni de sodiu (90 mmol / l Na ⁺ ) și o cantitate insuficientă de ioni de potasiu. Când pană de curent, utilizați soluția specială pentru rehidratare copiilor cu hipotrofie - ReSoMal (solutie rehidratarea pentru malnutriția), 1 litru care conține 45 mmol de sodiu, 40 mmol de ioni de potasiu și ioni de magneziu 3 mmol,

Dacă un copil cu hipotrofie semne clinice exprimate diaree apoasa sau deshidratare, atunci este prezentat deține terapie regidratatsionnoi prin soluție orală sau nasogastric ReSoMal rata de 5 ml / kg la fiecare 30 min timp de 2 h. La ulterior 4-10 h soluția s-a administrat la 5 -10 ml / kg per oră, prin înlocuirea rehidratare administrarea pentru alimentarea unui amestec sau lapte matern în 4, 6, 8 și 10 ore. Acești copii au nevoie, de asemenea, să fie hrănite la fiecare 2 ore, fără întrerupere, peste noapte. Acestea ar trebui să efectueze monitorizarea continuă a stării. La fiecare 30 de minute timp de 2 ore, și ritmul cardiac, apoi la fiecare oră timp de 12 ore ar trebui să fie evaluate și rata de respirație și volumul de urinare, scaun și vărsături.

Al patrulea pas are ca scop corectarea dezechilibrului electrolitic la copiii cu hipotrofie. După cum sa menționat mai sus, pentru copiii cu hipotrofie severă, un exces de sodiu în organism este caracteristic, chiar dacă nivelul seric al sodiului este redus. Deficiența ionilor de potasiu și magneziu necesită corecție în primele 2 săptămâni. Edemul în hipotrofie este, de asemenea, asociat cu dezechilibrul electrolitic. Tratamentul hipotrofiei nu trebuie să utilizeze diuretice, deoarece acest lucru poate agrava doar tulburările existente și provoca șocuri hipovolemice. Este necesar să se asigure aportul regulat de minerale esențiale în corpul copilului în cantități suficiente. Se recomandă utilizarea potasiului într-o doză de 3-4 mmol / kg pe zi, magneziu - 0,4-0,6 mmol / kg pe zi. Alimentele pentru copii cu hipotrofie trebuie preparate fără sare, pentru rehidratare se utilizează numai soluția ReSoMal. Pentru corectarea anomaliilor electrolitice folosind o soluție electrolitică mineral special care conține (în 2,5 l), 224 g de clorură de potasiu, 81 g de citrat de potasiu, 76 g de clorură de magneziu, 8,2 g de acetat de zinc, 1,4 g de sulfata cupru, 0,028 g selenat de sodiu, 0,012 g iodură de potasiu, pe baza a 20 ml din această soluție pe 1 litru de alimente.

Cea de-a cincea etapă este tratamentul și prevenirea în timp util a complicațiilor infecțioase la copii cu hipotrofie și imunodeficiență combinată secundară.

A șasea etapă este utilizată pentru a corecta deficiența micronutrientului caracteristică oricărei forme de hipotrofie. La această etapă, este necesară o abordare extrem de echilibrată. În ciuda frecvenței destul de ridicate a anemiei, tratamentul hipotrofiei nu necesită utilizarea preparatelor de fier în stadiile incipiente ale alăptării. Corecție Sideropenia se efectuează numai după stabilizarea, fără semne de infecție, ale tractului gastrointestinal după funcțiile de bază de recuperare, apetitul și creșterea în greutate corporală la recepție, adică nu mai devreme de 2 săptămâni de la începerea tratamentului. În caz contrar, această terapie poate crește semnificativ severitatea afecțiunii și poate agrava prognoza atunci când infecția se stratifică. Pentru a corecta deficiențele micronutrienți trebuie să asigure livrarea de fier într-o doză de 3 mg / kg pe zi, zinc - 2 mg / kg pe zi, cupru - 0,3 mg / kg pe zi, și acid folic (prima zi - 5 mg, și apoi - 1 mg / zi) cu numirea ulterioară a preparatelor multivitamine, luând în considerare toleranța individuală. Este posibil să se prescrie preparate individuale de vitamine:

• acid ascorbic ca o soluție de 5% intravenos sau intramuscular, 1-2 ml (50-100 mg), de 5-7 ori o fază de adaptare zi la II-III sau malnutriție grad interior de 50-100 mg de 1-2 ori pe zi în timp de 3-4 săptămâni în faza de reparare;
• vitamina E - în interiorul a 5 mg / kg pe zi în 2 doze după-amiaza timp de 3-4 săptămâni în faza de adaptare și reparare;
• pantotenat de calciu - în interior cu 0,05-0,1 g de 2 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni în faza de reparare și nutriție îmbunătățită;
• piridoxină - în interior cu 10-20 mg 1 dată pe zi până la ora 8 dimineața timp de 3-4 săptămâni în faza de adaptare și reparare;
• retinol - interior pentru 1000-5000 de unitati in 2 receptii dupa-amiaza timp de 3-4 saptamani in faza de reparatie si nutritie imbunatatita.

Etapele a șaptea și a opta includ o dietă echilibrată, luând în considerare severitatea afecțiunii, afectarea funcției gastrointestinale și toleranța alimentară. Tratamentul hipotrofiei severe necesită deseori terapie intensivă, gradul de întrerupere a proceselor lor metabolice și a funcțiilor sistemului digestiv este atât de mare încât tratamentul dietetic convențional nu poate îmbunătăți în mod semnificativ starea lor. De aceea, în cazul unor forme severe de malnutriție, este indicat un suport nutrițional complex, atât cu nutriție enterală cât și parenterală.

Nutriție parenterală perioadă inițială trebuie efectuată treptat , folosind exclusiv preparatelor de aminoacizi și soluțiile de glucoză concentrate. Emulsii grase cu malnutriție adăugat la programul de nutriție parenterală numai după 5-7 zile de tratament din cauza lipsei lor de absorbție și un risc ridicat de efecte secundare și complicații. Pentru a evita riscul de complicații metabolice severe, cum ar fi „reluat puterea“ sindromul și hyperalimentation ( «refeeding sindromul»), trebuie să fie echilibrat și nutriție parenterală minimă la PEM. „Putere a reluat„sindromul - tulburări fiziopatologice și metabolice complexe cauzate de epuizarea secvențială, suprasaturare și în schimburi perturbate prin reacția fosfor, potasiu, magneziu, sodiu și metabolismul apei și carbohidrați și polyhypovitaminosis. Consecințele acestui sindrom sunt uneori fatale.

Tratamentul malnutriției severe se efectuează cu ajutorul continuu enterala tub de alimentare: flux lent continuu de nutrienți în tractul digestiv (stomac, duoden, jejun) cu utilizarea optimă a acestora, în ciuda procesului patologic. Rata de amestec de nutrienți care intră în tractul gastrointestinal nu trebuie să depășească 3 ml / min, sarcina calorica - nu mai mult de 1 kcal / ml și o osmolaritate - mai puțin de 350 mOsm / l. Este necesar să se utilizeze produse specializate. Cel mai justifică utilizarea amestecurilor pe baza unei hidrolizatul profunde de proteine din lapte, care a maximiza absorbția nutrienților într-o inhibare semnificativă a digeră și aspirație capacitatea canalului alimentar. O altă cerință este aceea că amestecurile pentru copii cu malnutriție severă, - absența sau conținut scăzut de lactoză, deoarece acești copii au un deficit de disaccharidase marcat. În efectuarea tub de alimentare enterală continuă ar trebui să se conformeze tuturor aseptic și, dacă este necesar - pentru asigurarea sterilității formulei nutritive, care este posibilă numai în aplicarea amestecurilor de substanțe nutritive lichide finite. Deoarece consumul de energie pentru digestie și absorbția nutrienților este mult mai scăzută decât în amestec nutritiv bolus, o vedere de putere maximă justificată. Acest tip de terapie dieta imbunatateste cavitatea digestiv, precum și o creștere treptată a capacității de admisie a intestinului. Aplicarea constantă a sondei enterale normalizează funcția motrică a tractului gastro-intestinal superior. Componenta de proteine (dieta independent sau polimer jumatate elementar) dieta la o astfel modulează funcția acid secretorie a stomacului și menține funcția pancreatice exocrine adecvată și secreție holitsistokinina asigură sistemului biliar motilitate normală și previne dezvoltarea complicațiilor cum ar fi nămolul biliar și colelitiază. Proteina care intră în jejunul modulează secreția de chitotripsină și lipază. Perioada durata de hrănire constantă tub enteral variază de la câteva zile la câteva săptămâni, în funcție de severitatea toleranței alimentară afectată (anorexie și vărsături). Crescând treptat conținutul caloric al alimentelor și schimbarea compoziției acesteia, ceea ce face trecerea la amestecul nutritiv bolus la 5-7 hrănire zilnică unică cu gavaj constantă de hrănire timp de noapte. Când volumul alimentării zilnice atinge 50-70%, alimentarea sondei este anulată complet.

Tratamentul hipotrofiei moderate și ușoare până la moderate se efectuează folosind terapia dietă tradițională, bazată pe principiul întinerirei alimentelor și o schimbare treptată a dietei cu alocarea:

• stadiul de hrănire adaptivă, prudentă și minimă;
• stadiul de reparatie (intermediar);
• faza de nutriție optimă sau îmbunătățită.

În perioada de determinare a toleranței la hrană, copilul este adaptat volumului său necesar, iar metabolismul apă-minerale și proteine este corectat. În perioada de reparație, metabolizarea proteinelor, a grăsimilor și a carbohidraților este corectată, iar în timpul perioadei de alimentație îmbunătățită, sarcina energetică crește. Dacă există hipotrofie, atunci în perioadele inițiale de tratament reduceți volumul și creșteți frecvența hrănirii. Volumul zilnic necesar de hrană pentru un copil cu hipotrofie este de 200 ml / kg sau 1/5 din greutatea corporală reală. Volumul de lichid este limitat la 130 ml / kg pe zi, iar pentru edeme severe - 100 ml / kg pe zi.

Regimul de hrănire recomandat pentru hipotrofie în faza "Nutriție atentă" (WHO, 2003)

Zi	Frecvență	Volum unic, ml / kg	Volumul zilnic, ml / kg zilnic
1-2	După 2 ore	11	130
3-5	După 3 ore	16	130
6-7 +	După 4 ore	22	130

La primul grad de hipotrofie, perioada de adaptare durează de obicei 2-3 zile. În prima zi, sunt prescrise 2/3 din cantitatea zilnică necesară de alimente. În perioada de constatare a toleranței la hrană, volumul său crește treptat. Atunci când este prescris volumul zilnic necesar de hrană, nutriția îmbunătățită. În același timp, numărul de proteine, grăsimi și carbohidrați se calculează pe baza greutății corpului (putem calcula cantitatea de grăsime pe greutate corporală medie între greutatea reală și cantitatea de grăsime necesară). La gradul II de hipotrofie, în prima zi, este prescris 1 / 2-2 / 3 din volumul zilnic de hrană necesar. Volumul lipsă de alimente este reumplut prin consumul de soluții de rehidratare. Perioada de adaptare se încheie când se atinge volumul zilnic de hrană necesar.

În prima săptămână a perioadei de tranziție, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează pe masa corespunzătoare masei corporale reale a pacientului plus 5% din acesta, grăsimi - la masa reală. În a doua săptămână, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează pe masa reală plus 10% din ea, grăsimi - pe masa reală. În cea de-a treia săptămână, frecvența hrănirii corespunde vârstei, cantitatea de proteine și carbohidrați este calculată pe masa reală plus 15% din aceasta, grăsimi - pe masa reală. În cea de-a patra săptămână, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează aproximativ pe baza greutății corporale, a grăsimii - pe greutatea reală.

În timpul perioadei de alimentație îmbunătățită, conținutul de proteine și carbohidrați crește treptat, numărul lor începe să se bazeze pe greutate, cantitatea de grăsimi - pe masa medie între cea reală și cea necesară. În același timp, sarcina energetică și proteică asupra greutății corporale reale depășește sarcina la copii sănătoși. Acest lucru se datorează unei creșteri semnificative a consumului de energie la copii în timpul convalescenței în hipotrofie. În viitor, dieta copilului este adusă mai aproape de parametrii normali prin extinderea gamei de produse, creșterea consumului zilnic de alimente și reducerea numărului de alimente. Modificați compoziția amestecurilor utilizate, creșteți conținutul caloric și conținutul de nutrienți de bază. În timpul perioadei de hrănire intensivă, se utilizează amestecuri nutritive hipercalorice. Corectarea aportului de proteine este efectuată de brânză de vaci, module de proteine; consumul de amestecuri modulare grase grase, cremă, legume sau unt; consumul de carbohidrați - sirop de zahăr, terci de ovăz (după vârstă).

Compoziția aproximativă a formulelor de lapte * (OMS, 2003)

	F-75 (pornire)	F-100 (mai târziu)	F-135 (mai târziu)
Energie, kcal / 100 ml	75	100	135
Proteină, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Lactoză, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proporția energiei proteice,%	5	12	10
Procentul de energie grasă,%	36	53	57
Osmolaritate, MOSMOL / L	413	419	508

* Pentru țările sărace în curs de dezvoltare.

Volumul de hrănire ar trebui să fie crescută treptat, sub supravegherea strictă a stării copilului (puls și rata respiratorie). Dacă timp de 2 4 oră frecvența respiratorie kormleny ulterioară este crescută cu 5 minute, iar rata pulsului a crescut cu 25 sau mai mult pe minut, kormleniya scăderea volumului și creșterea ulterioară a volumului unei singure kormleniya lent (16 ml / kg pentru hrănire - 24 h apoi 19 ml / kg pentru hrănire - 24 ore, apoi 22 ml / kg pentru hrănire - 48 ore, crescând apoi la fiecare hrănire succesiv 10 ml). Cu bună toleranță la pasul curent electric continuu oferi mare de calorii (150-220 Kcal / kg pe zi), cu un conținut ridicat de substanțe nutritive, cu toate acestea, cantitatea de proteină nu depășește 5 g / kg pe zi, grăsime - 6,5 g / kg pe zi, glucide - 14-16 g / kg pe zi. Durata medie a sursei de alimentare etapă este 1,5-2 luni.

Indicatorul principal al adecvării terapiei prin dietă este creșterea în greutate. O creștere bună este considerată a fi mai mare de 10 g / kg pe zi, medie - 5-10 g / kg pe zi și scăzută - mai mică de 5 g / kg pe zi. Cauzele posibile ale unui câștig greșit în greutate:

• dieta necorespunzătoare (fără alaptari pe timp de noapte, calcularea incorectă a puterii sau de a exclude creșterea în greutate, frecvența sau limita de putere de pregătire volum neregularitate a amestecurilor de substanțe nutritive, nici o corecție în regimul alimentar toracice sau normal, o lipsă de îngrijire pentru copil);
• deficiența nutrienților specifici, vitamine;
• actualul proces infecțios;
• probleme mintale (rumânare, vărsături, lipsa motivației, boală mintală).

Etapa nouă asigură stimularea senzorială și sprijinul emoțional. Copiii cu hipotrofie au nevoie de o îngrijire blândă, iubitoare, comunicarea afectuoasă a părinților cu copilul, efectuarea unui masaj, gimnastica terapeutică, proceduri regulate de apă și plimbări în aer liber. Copiii trebuie jucați timp de cel puțin 15-30 de minute pe zi. Temperatura cea mai optimă a aerului pentru copiii cu hipotrofie este de 24-26 ° C, cu o umiditate relativă de 60-70%.

A zecea etapă prevede o reabilitare pe termen lung, care include:

• hrana suficientă în frecvență și volum, adecvată pentru conținutul caloric și conținutul de substanțe nutritive esențiale;
• bună îngrijire, sprijin senzorial și emoțional;
• examene medicale periodice;
• imunoprofilaxie adecvată;
• corecție vitamine și minerale.

Farmacoterapia este strâns legată de corecția dietei. Terapia de substituție este prescrisă pentru toți copiii cu hipotrofie. Compoziția acestei terapii include enzime, cele mai optime forme microsferice și microencapsulate ale pancreatinului. Preparatele enzime sunt prescrise pentru o lungă perioadă de timp de la calcularea 1000 U / kg pe zi în trei mese în timpul meselor sau în mese de bază. O condiție prealabilă pentru tratamentul hipotrofiei este numirea preparatelor cu vitamine și microelemente (etapa 6). În faza de adaptare, precum și în alte faze cu toleranță scăzută la alimente sau în absența creșterii în greutate garantată insulină desemnare la rata de 1 la 5 unități g în combinație cu administrarea intravenoasă a soluțiilor concentrate de glucoză. În faza de restaurare a metabolismului, cu o creștere constantă a greutății corporale pentru fixarea și stimulare, este indicată numirea altor medicamente cu efect anabolic:

• inozină - în interior înainte de mese la 10 mg / kg pe zi în 2 doze după-amiaza timp de 3-5 săptămâni;
• Acid orotic, sare de potasiu - în interiorul produselor alimentare de 10 mg / kg pe zi în 2 ore după masă timp de 3-5 săptămâni, în alimentarea cu energie fază cu toleranță satisfăcătoare la produsele alimentare (sau la pacienții care primesc preparatele enzimatice), cu o mărire slabă greutate corporală;
• levocarnitine - soluție 20% in 30 de minute înainte de masă până la 5 picaturi (nou-născuți prematuri), 10 picături (copii de până la un an) și 14 picături (pentru copii de la 1 la 6 ani) de 3 ori pe zi timp de 4 săptămâni;
• sau ciproheptadină cu interior la 0,4 mg / kg 1 dată pe zi la 20-21 ore timp de 2 săptămâni.

Tratamentul hipotrofie exprimat deficit de greutate corporală și de creștere pe o substituție de fond (de bază) vitamine terapie și enzime (în cazul pașaportului vârsta osoasă lag) trebuie să fie însoțită de intramuscular numire nandrolon cu 0,5 mg / kg 1 dată pe lună timp de 3-6 luni .