Tratamentul hipotiroidismului

Principala metodă de tratare a tuturor formelor de hipotiroidism este terapia de substituție cu preparate tiroidiene. Preparatele TSH au proprietăți alergenice și nu sunt utilizate ca tratament pentru hipotiroidismul secundar (hipofizar). Recent, au apărut studii privind eficacitatea administrării intranazale (400-800-1000 mg) sau intravenoase (200-400 mg) de TRH timp de 25-30 de zile la pacienții cu hipotiroidism secundar cauzat de un defect de stimulare endogenă și secreție de TSH biologic inactiv.

Cel mai comun medicament de uz casnic este tiroidina, obținută din glanda tiroidă uscată de bovine sub formă de drajeuri de 0,1 sau 0,05 g. Cantitatea și raportul de iodotironine din tiroidină variază semnificativ în diferitele loturi ale medicamentului. Aproximativ 0,1 g de tiroidină conține 8-10 mcg T3 _și 30-40 mcg T4 _. Compoziția instabilă a medicamentului complică utilizarea și evaluarea eficacității sale, în special în stadiile incipiente ale tratamentului, când sunt necesare doze minime precise. Eficacitatea medicamentului este redusă și uneori complet nivelată, și din cauza absorbției sale slabe de către membrana mucoasă a tractului gastrointestinal.

Pe lângă tiroidină, rețeaua de farmacii are comprimate de tiroxină de 100 mcg T4 _, triiodotironină - 20 și 50 mcg (Germania), precum și medicamente combinate: tireocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _și 150 mg iodură de potasiu), tireotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ și tireotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Medicamentele combinate suprimă secreția de TSH mai eficient. Terapia de substituție pentru hipotiroidism se efectuează pe tot parcursul vieții, excluzând formele tranzitorii ale bolii, de exemplu, în cazul supradozajului de medicamente antitiroidiene în timpul tratamentului gușei toxice sau în perioada postoperatorie timpurie după îndepărtarea chirurgicală a glandei tiroide. În prezent, medicamentele tiroidiene sunt utilizate în tratamentul gușei toxice în combinație cu medicamente antitiroidiene pentru a elimina efectul lor goitrogen și supradozajul, dar acesta din urmă nu este întotdeauna efectuat suficient de atent; Hormonii tiroidieni sunt adesea prescriși înainte de eliminarea efectelor toxice și în doze nejustificat de mari.

Principiul principal al tratamentului hipotiroidismului se bazează pe selectarea atentă și graduală a dozei, în special la începutul tratamentului, ținând cont de vârsta pacienților, severitatea hipotiroidismului, prezența bolilor concomitente și caracteristicile medicamentului. Este o greșeală să credem că vârsta fragedă a pacienților permite utilizarea activă a medicamentelor tiroidiene chiar de la începutul tratamentului. Factorul determinant și limitativ în tactica medicală nu este atât vârsta (deși este, de asemenea, importantă), cât severitatea și durata bolii fără tratament. Cu cât hipotiroidismul este mai sever și cu cât pacienții de orice vârstă au stat mai mult timp fără terapie de substituție, cu atât sensibilitatea lor generală, în special susceptibilitatea miocardului la medicamentele tiroidiene, este mai mare și cu atât procesul de adaptare trebuie să fie mai gradual. O excepție o reprezintă stările comatoase, când sunt necesare măsuri urgente.

Triiodotironina are o activitate biologică de 5-10 ori mai mare decât tiroxina. Primele semne ale acțiunii sale apar după 4-8 ore, maxim în a 2-a-3-a zi, eliminare completă - după 10 zile. Administrată oral, 80-100% din doză este absorbită. Viteza efectului permite utilizarea medicamentului în situații critice, cum ar fi coma hipotiroidiană sau amenințarea dezvoltării acesteia. Dimpotrivă, triiodotironina nu este potrivită pentru monoterapie, deoarece sunt necesare doze frecvente și fracționate pentru a crea un nivel stabil în sânge. În acest caz, riscul efectelor cardiotrope negative crește, în special la pacienții vârstnici. Este mai recomandabil să se utilizeze tiroxină, iar în absența acesteia - medicamente combinate sau doze mici de T3 _în combinație cu tiroidină. Deoarece 80% din T3 circulant _se formează ca urmare a metabolismului periferic al tiroxinei și doar 20% este de origine tiroidiană, tratamentul cu tiroxină oferă o probabilitate mare de a se apropia de valori cu adevărat fiziologice. Medicamentul, la fel ca triiodotironina, este bine absorbit în tractul gastrointestinal, dar, acționând mai lent (timpul de înjumătățire este de 6-7 zile), este lipsit de multe dintre proprietățile negative ale T3 _atât atunci când este administrat oral, cât și intravenos. Dozele inițiale de T3 _trebuie să fie între 2-5 mcg, tiroidina - 0,025-0,05 g. Dozele de T3 _sunt inițial crescute la fiecare 3-5 zile cu 2-5 mcg, iar tiroidina cu 0,025-0,05 g la fiecare 7-10 zile. Când se utilizează medicamente combinate, doza inițială este de 1/4-1/8 de comprimat. Creșterea ulterioară se efectuează și mai lent - o dată la 1-2 săptămâni, până când se atinge doza optimă.

Cercetătorii străini recomandă utilizarea tiroxinei, începând cu 10-25 mcg, crescând doza cu 25 mcg la fiecare 4 săptămâni (până la 100-200 mcg). În studii comparative, 25 mcg de T3 se dovedesc a fi echivalente cu 100 mcg de T4 în principal în ceea ce privește efectul său asupra organelor viscerale (miocard), dar nu și asupra nivelului secreției de TSH, care este mai puțin dependent de T3 _. Eliminarea tulburărilor lipidice sub influența T4 merge în paralel cu normalizarea nivelului de TSH și adesea chiar înainte de aceasta. Schemele propuse sunt pur orientative. În cazul unei combinații de hipotiroidism și sarcină, este necesară efectuarea unei terapii de substituție complete pentru a preveni avortul și malformațiile congenitale la făt.

Așa cum am menționat deja, tahicardia și/sau hipertensiunea arterială nu ar trebui să împiedice administrarea hormonilor, însă, odată cu inițierea terapiei tiroidiene, crește sensibilitatea receptorilor beta-adrenergici din miocard la catecolaminele endogene, ceea ce provoacă sau intensifică tahicardia. În acest sens, este necesară utilizarea beta-blocantelor în doze mici (10-40 mg/zi) împreună cu hormonii tiroidieni. O astfel de combinație de medicamente reduce sensibilitatea sistemului cardiovascular la terapia tiroidiană și scurtează timpul de adaptare. Beta-blocantele la pacienții cu hipotiroidism sunt utilizate numai în combinație cu hormonii tiroidieni.

În hipotiroidismul secundar, adesea combinat cu hipocorticism, o creștere rapidă a dozei de hormoni tiroidieni poate provoca insuficiență suprarenală acută. În acest sens, terapia de substituție cu corticosteroizi trebuie prescrisă simultan cu terapia tiroidiană sau puțin precedată de aceasta. Doze mici de glucocorticoizi (25-50 mg cortizon, 4 mg polcortolonă, 5-10 mg prednisolon) pot fi utile în adaptarea la hormonii tiroidieni în primele 2-4 săptămâni la pacienții cu hipotiroidism sever. Un efect deosebit de favorabil al corticosteroizilor asupra stării generale și a indicilor imunobiochimici a fost observat la pacienții cu hipotiroidism spontan. Bolile intercurente nu necesită întreruperea terapiei tiroidiene. În cazul unui infarct miocardic „proaspăt”, hormonii tiroidieni se întrerup cu câteva zile înainte și se represkrivează într-o doză mai mică. Este mai potrivit să se utilizeze tiroxină sau tiroidină, mai degrabă decât triiodotironină. În acest caz, trebuie luată în considerare capacitatea hormonilor tiroidieni de a spori efectul anticoagulantelor.

Complexitatea tratamentului comei hipotiroidiene este determinată nu numai de gravitatea critică a pacientului și de necesitatea unor măsuri terapeutice complexe, ci și de vârsta adesea înaintată a pacienților, la care sensibilitatea ridicată a miocardului la medicamentele tiroidiene limitează utilizarea acestora în doze mari. Cu un echilibru metabolic scăzut, supradozele de glicozide cardiace, diuretice, tranchilizante etc. apar cu ușurință. Tratamentul comei hipotiroidiene se bazează pe utilizarea combinată a unor doze mari de hormoni tiroidieni și glucocorticoizi. Se recomandă începerea tratamentului cu tiroxină intravenoasă la 250 mcg la fiecare 6 ore, ceea ce duce la o creștere și saturare a nivelului hormonal în țesuturile periferice în decurs de 24 de ore. Apoi se trece la doze de întreținere (50-100 mcg/zi). Cu toate acestea, deoarece efectul tiroxinei apare mai târziu și este mai prelungit în timp, majoritatea autorilor recomandă începerea tratamentului cu triiodotironină, care își manifestă semnificativ mai rapid efectul metabolic general și pătrunde mai rapid în sistemul nervos central prin bariera hematoencefalică. Doza inițială de T3 100 mcg se administrează prin sondă gastrică, adăugându-se apoi câte 100-50-25 mcg la fiecare 12 ore, variind doza în funcție de creșterea temperaturii corporale și de dinamica simptomelor clinice. Absorbția lentă prin membrana mucoasă a tractului gastrointestinal dictează necesitatea administrării intravenoase a triiodotironinei. În absența medicamentelor gata preparate, acestea sunt combinate sub formă de comprimate. A. S. Efimov și colab., într-o descriere detaliată a comei hipotiroidiene, bazată pe o analiză a literaturii de specialitate, oferă recomandări specifice pentru prepararea triiodotironinei pentru administrare parenterală.

Concomitent cu hormonii tiroidieni, se administrează prin perfuzie sau sondă gastrică 10-15 mg de prednisolon sau 25 mg de hidrocortizon hidrosolubil la fiecare 2-3 ore și 50 mg de hidrocortizon intramuscular de 3-4 ori pe zi. După 2-4 zile, doza se reduce treptat.

Măsurile antișoc includ introducerea de glucoză 5%, substituenți de plasmă și angiotensină. Nu se recomandă utilizarea norepinefrinei, deoarece aceasta crește insuficiența coronariană în combinație cu medicamente tiroidiene. Administrarea de lichide trebuie limitată (nu mai mult de 1000 ml/zi) pentru a preveni supraîncărcarea cardiacă și din cauza agravării hiponatremiei. Cu toate acestea, aceasta din urmă se corectează cu o doză suficientă de glucocorticoizi. Sunt indicate glicozidele cardiace, dar din cauza sensibilității crescute a miocardului, simptomele supradozajului acestora apar ușor. Oxigenarea este indicată pentru a elimina acidoza și a îmbunătăți ventilația pulmonară, iar în cazuri severe, respirația controlată. Pentru a preveni pierderile ulterioare de căldură, se recomandă izolarea pasivă prin înfășurarea cu pături, crescând lent temperatura camerei (cu 1 °C pe oră) la cel mult 25 °C. Nu se recomandă încălzirea activă a suprafeței (perne încălzitoare, reflectoare), deoarece vasodilatația periferică agravează hemodinamica organelor interne. După restabilirea conștienței, starea generală se îmbunătățește, ritmul cardiac și respirația revin la normal, se menține doza necesară de medicamente tiroidiene, iar administrarea de glucocorticoizi se întrerupe treptat.

La pacienții cu ateroscleroză, hipertensiune arterială, angină pectorală și infarct miocardic, nu ar trebui obținută compensarea completă a insuficienței tiroidiene: menținerea hipotiroidismului ușor va garanta într-o oarecare măsură împotriva supradozajului medicamentos. Normalizarea nivelului hormonilor stimulatori ai tiroidei și tiroidieni din sânge nu este, de asemenea, un scop în sine, deși viteza și gradul de reducere a TSH pot indica rata de compensare și adecvarea dozei.

O serie de studii indică faptul că receptorii miocardici sunt mult mai sensibili la hormonii tiroidieni, în special la T3 _, decât receptorii hipofizari. Prin urmare, simptomele supradozajului clinic apar mult mai devreme decât normalizarea nivelului de TSH în sânge. Atunci când se selectează o doză adecvată și se evaluează eficacitatea, trebuie să se acorde atenție dinamicii simptomelor clinice, ECG-ului, îmbunătățirii spectrului lipidic și normalizării timpului reflex achilian. Până la stabilizarea dozei, se efectuează monitorizarea ECG după fiecare creștere. Atunci când este indicat, se utilizează vasodilatatoare coronariene și glicozide cardiace. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că hormonii tiroidieni reduc sensibilitatea miocardului la glicozidele cardiace și că în hipotiroidism, din cauza metabolismului lent, simptomele supradozajului acestora apar ușor. Reevaluarea compensării trebuie efectuată cel puțin o dată pe an, în special la pacienții vârstnici. Trebuie luați în considerare o serie de factori care modifică stabilitatea compensării. Astfel, iarna, nevoia de medicamente tiroidiene crește, dar odată cu vârsta (peste 60 de ani), dimpotrivă, aceasta scade. Pentru a obține compensarea, sunt necesare 3-6 luni. Doza zilnică de tiroxină este de 1-2 comprimate, thyro-comb - 1,5-2,5 comprimate, thyrotom - 2-4 comprimate. La pacienții cu rezistență periferică la hormonii tiroidieni, doza zilnică este semnificativ mai mare decât cea obișnuită.

Prognosticul pe viață este favorabil. Primele simptome ale eficacității terapiei tiroidiene apar deja la sfârșitul primei săptămâni sub forma unei scăderi a senzației de frisoane, uneori a unei creșteri a diurezei. Cu toate acestea, retenția de lichide poate persista chiar și după restabilirea stării eutiroidiene și poate indica o producție inadecvată de vasopresină. Restabilirea a 50% din capacitatea de lucru și a efectelor lipolitice asupra activității fizice și a administrării intravenoase de norepinefrină are loc în primele 6-9 săptămâni cu o doză de tiroxină de 80-110 mcg, cel mai adesea nu cea finală.

Aceste date trebuie luate în considerare la evaluarea capacității de muncă a pacienților și la evitarea revenirii la muncă în cazurile severe. În cazul hipotiroidismului compensat, capacitatea de muncă este de obicei menținută.