Tratamentul hipotiroidismului

Principala metodă de tratare a tuturor formelor de hipotiroidism este terapia de substituție cu medicamente tiroidiene. Preparatele TSH au proprietăți alergice și nu sunt utilizate ca remedii pentru hipotiroidismul secundar (hipofizic). Au apărut recent cu privire la eficacitatea intranazal (400-800-1000 mg) sau intravenoasă (200-400 mg), administrarea TRH timp de 25-30 de zile la pacienții cu hipotiroidism secundar indus defect stimularea endogenă și secreția TTG biologic mai puțin active.

Cea mai comună Preparatul tireoidin intern se obține dintr - o glandă tiroidă uscată de bovine sub formă de pastile la 0,1 sau 0,05, cantitatea și raportul dintre iodotironine în thyroidin variază considerabil în loturi diferite ale medicamentului. Aproximativ 0,1 g thyroidin conține 8-10 micrograme T ₃ și 30-40 mcg T ₄. Compoziția instabilă a medicamentului face dificilă utilizarea și evaluarea eficienței sale, în special în primele etape de tratament, când sunt necesare doze minime exacte. Eficacitatea medicamentului este redusă și, uneori, complet eliminată, datorită absorbției sale slabe la nivelul mucoasei tractului gastro-intestinal.

Pe lângă thyroidin în rețea farmacie tablete disponibile tiroxina de 100 g T ₄, triiodotironina - 20 și 50 micrograme (Germania), precum și preparate în combinație: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g de T ₃ și 150 mg de iodură de potasiu) tireotom ( 40 ug de T ₄, T 10 g ₃ ) și punctul forte tireotom (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Medicamentele combinate suprimă în mod eficient secreția TSH. Terapia de substituție Hipotiroidismul se desfășoară pe parcursul întregii vieți, excluzând formă tranzitorie a bolii, de exemplu, thyreostatics supradozelor în timpul tratamentului sau gușă toxică în perioada postoperatorie precoce dupa indepartarea chirurgicala a glandei tiroide. In prezent, medicamentele tiroidiene utilizate în tratamentul gușei toxice în combinație cu tireostatikami pentru a elimina efectul lor goitrogenic și supradozaj, dar acesta din urmă nu întotdeauna destul de atent, de multe ori hormoni tiroidieni este prescris pentru a elimina efectele toxice și doze inutil de mare.

Principiul de bază se bazează pe tratamentul hipotiroidismului blând și treptat, mai ales la începutul tratamentului, selectarea dozei în funcție de vârsta pacienților, severitatea hipotiroidismului, prezența bolilor concomitente și caracteristicile produsului. Este o greșeală să ne imaginăm că vârsta tânără a pacienților permite utilizarea activă a preparatelor tiroidiene chiar la începutul tratamentului. Definirea și limitarea tacticii medicale nu este atât de vârstă (deși și el), cât de gravă și de durată a bolii fără tratament. Cele mai grele și mai lungi pacienții hipotiroidismului orice vârstă au fost fără terapie de substituție, cu atât mai mare sensibilitatea lor generală, în special sensibilitatea miocardică la medicamente tiroidiene, și, astfel, ar trebui să fie proces de adaptare mai treptată. Excepție sunt statele comatose, atunci când sunt necesare măsuri urgente.

Triiodotironina are activitate biologică de 5-10 ori mai mare decât tiroxina. Primele semne ale acțiunii sale apar în 4-8 ore, maxim 2-3 zile, eliminare completă - după 10 zile. Atunci când se administrează pe cale orală, 80-100% din doză este absorbită. Rapiditatea efectului face posibilă utilizarea medicamentului în situații critice cum ar fi coma hipotiroidică sau amenințarea dezvoltării acesteia. Dimpotrivă, triiodotironina nu este adecvată pentru monoterapie, deoarece sunt necesare tehnici frecvente și fracționare pentru a crea un nivel stabil în sânge. Acest lucru crește riscul de efecte cardiotrope negative, în special la pacienții vârstnici. Este mai indicat să se utilizeze tiroxina, iar în lipsa acestuia - formulări combinate, sau doze mici de T ₃ în combinație cu tireoidinom. Deoarece 80% din T circulant ₃ este formată ca rezultat al metabolismului periferic al tiroxinei și numai 20% au origine tiroidiene, tratamentul cu tiroxină dă o aproximare mai mare probabilitate de a adevăraților raporturi fiziologice. O formulare precum triiodotironină, este bine absorbit în tractul gastrointestinal , dar, care acționează lent (timp de înjumătățire - 6-7 zile), lipsit de multe proprietăți negative ale T ₃ și după administrarea orală și intravenoasă. Doza inițială de T ₃ ar trebui să fie în intervalul de 2-5 thyroidin mcg - 0.025-0.05 doze de T ₃ este crescută inițial la fiecare 3-5 zile până la 2-5 ug și thyroidin la 0.025-.05 g fiecare 7-10 zile. Când se utilizează medicamente combinate, doza inițială este de 1 / 4-1 / 8 comprimate. Creșterea suplimentară este chiar mai lentă - 1 la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea dozei optime.

Cercetătorii străini recomandă utilizarea tiroxinei, începând cu doza de 10-25 μg, crescând doza cu 25 μg la fiecare 4 săptămâni (până la 100-200 μg). In studiile comparative, 25 ug Ts este echivalent cu 100 micrograme de T4 avantajos pentru a influența organele viscerale (miocardul) , dar nu la nivelul secreției de TSH este mai puțin dependentă de T ₃. Eliminarea tulburărilor lipidice sub influența T4 merge în paralel cu normalizarea nivelului TSH și deseori o depășește. Schemele propuse sunt pur indicative. Atunci când este combinată cu hipotiroidism și sarcină, trebuie utilizată o terapie de substituție completă pentru a preveni avortul și malformațiile congenitale la nivelul fătului.

După cum sa menționat deja, tahicardie și / sau hipertensiune arterială nu ar trebui să împiedice numirea de hormoni, dar cu începutul terapiei tiroidiene crește sensibilitatea receptorilor beta-adrenergici în miocardului la catecolamine endogene care determina sau agrava tahicardie. În acest sens, este necesară utilizarea împreună cu beta-blocantele hormonilor tiroidieni în doze mici (10-40 mg / zi). Această combinație de medicamente reduce sensibilitatea sistemului cardiovascular la terapia tiroidiană și scurtează timpul de adaptare. Beta-blocantele la pacienții cu hipotiroidism se utilizează numai în asociere cu hormoni tiroidieni.

În hipotiroidismul secundar, adesea asociat hipocorticismului, o creștere rapidă a dozei de hormon tiroidian poate determina insuficiență acută adrenală. În acest sens, terapia de substituție cu corticosteroizi trebuie administrată concomitent cu tiroida sau o precedă într-o oarecare măsură. Doze mici de glucocorticoizi (cortizon 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) pot fi utile pentru adaptarea la hormoni tiroidieni în primele 2-4 săptămâni la pacienții cu hipotiroidism sever. Un efect deosebit de favorabil al corticosteroizilor asupra stării generale și a parametrilor imunobiochemici a fost observat la pacienții cu hipotiroidism spontan. Bolile intercurente nu necesită întreruperea terapiei tiroidiene. În cazul unui infarct miocardic "proaspăt", hormonii tiroidieni sunt anulați în câteva zile și transferați într-o doză mai mică. Este mai util să utilizați tiroxină sau tiroidină, și nu triiodotironină. În acest caz, trebuie avută în vedere capacitatea hormonilor tiroidieni de a spori acțiunea anticoagulantelor.

Complexitatea tratamentului comei hipotiroidie depinde nu numai de greutatea critică a pacientului și necesitatea unor măsuri terapeutice complexe, dar de multe ori pacientii cu varsta de avansate cu sensibilitate ridicată a miocardului la medicamente tiroidieni limitează utilizarea lor în doze mari. La echilibru metabolic scăzut apar ușor supradozelor glicozide cardiace, diuretice, tranchilizante și altele. Tratamentul comei hipotiroidie bazat pe utilizarea combinată a unor doze mari de hormoni tiroidieni și glucocorticoizi. Se recomandă să se înceapă tratamentul cu administrarea intravenoasă a 250 micrograme de tiroxină la fiecare 6 ore, ceea ce conduce la niveluri de hormoni mai mari și saturație în țesuturile periferice timp de 24 ore. Apoi, trece la doze de întreținere (50-100 ug / zi). Cu toate acestea, din moment ce efectul tiroxina apare mai târziu și mai extinsă în timp, cele mai multe dintre autorii recomanda inceperea tratamentului cu triiodotironina, care este mult mai rapid manifestă efectul metabolic totale si rapid pătrunde în SNC prin bariera hemato-encefalică. Doza inițială de T ₃ - 100 micrograme administrate prin gavaj, urmată de adăugarea de 100-50-25 mg la fiecare 12 ore, variind în funcție de fervescence doza si dinamica simptomelor clinice. Absorbția întârziată prin membrana mucoasă a tractului gastrointestinal dictă necesitatea administrării intravenoase a triiodotironinei. În absența preparatelor finite, ele sunt combinate din tablete. A. S. Efimov și colab. într-o descriere detaliată a comă hipotiroidică, bazată pe o analiză a literaturii, oferă recomandări specifice pentru prepararea triiodotironinei pentru administrare parenterală.

Simultan cu hormoni tiroidieni sau gavaj picurare la fiecare 2-3 ore se administrează 10-15 mg de prednison sau 25 mg de apă hidrocortizon intramuscular solubil și - 50 mg hidrocortizon de 3-4 ori pe zi. După 2-4 zile doza este redusă treptat.

Complexul de măsuri împotriva șocului include introducerea a 5% glucoză, substituenți plasmatici, angiotensină. Nu utilizați norepinefrina, care, în combinație cu medicamentele tiroidiene, crește insuficiența coronariană. Introducerea fluidului trebuie limitată (nu mai mult de 1000 ml / zi) pentru a preveni congestia cardiacă și agravarea hiponatremiei. Totuși, acesta din urmă este corectat cu o doză suficientă de glucocorticoizi. Sunt prezentate glicozidele cardiace, dar datorită sensibilității crescute a miocardului, apar simptomele supradozajului lor. Pentru a elimina acidoza și pentru a îmbunătăți ventilația pulmonară, este indicată oxigenarea și, în cazuri severe, respirația controlată. Pentru a preveni alte pierderi de căldură, se recomandă încălzirea pasivă prin învelire cu pături, o creștere lentă a temperaturii camerei (cu 1 ° C pe oră) nu este mai mare de 25 ° C. Încălzirea activă a suprafeței (încălzitoare, reflectori) nu este recomandată, deoarece vasodilatația periferică agravează hemodinamica organelor interne. După restabilirea conștienței, ameliorarea stării generale, normalizarea ritmului cardiac și a respirației, este lăsată doza necesară de preparate tiroidiene, iar glucocorticoizii sunt treptat anulați.

La pacienții cu ateroscleroză, hipertensiune, angină pectorală și infarctul miocardic nu ar trebui să solicite o compensație completă pentru insuficiență tiroidiană: conservarea hipotiroidismului pulmonar este într-o anumită măsură, o garanție din cauza unei supradoze de medicamente. De asemenea, nu este un scop în sine niveluri normale de stimulare a tiroidei și de hormoni tiroidieni în sânge, cu toate că viteza și gradul de reducere a TSH poate indica o rată de compensare și adecvarea dozei.

O serie de studii indică faptul că receptorii miocardul semnificativ mai sensibile la hormoni tiroidieni, în special T ₃ decât receptorii pituitare. Prin urmare, simptomele unui supradozaj clinic apar mult mai devreme decât normalizarea nivelului TSH în sânge. Atunci când se selectează o doză adecvată și se evaluează eficacitatea ar trebui să se concentreze asupra dinamicii simptomelor clinice, ECG, îmbunătățirea spectrului de lipide, normalizarea timpului reflexului lui Ahile. Înainte de stabilizarea dozei ECG, monitorizarea este efectuată după fiecare creștere. La mărturie se utilizează medicamente pentru dilatarea coronariană, glicozide cardiace. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că hormonii tiroidieni reduc sensibilitatea miocardului la glicozidele cardiace și că hipotiroidismul datorat metabolizării întârziate determină cu ușurință simptomele supradozajului lor. Reevaluarea compensației trebuie efectuată cel puțin o dată pe an, în special la pacienții vârstnici. Ar trebui să ia în considerare o serie de puncte care modifică stabilitatea compensării. Deci, în timpul iernii, nevoia de medicamente tiroidiene crește, dar cu vârsta (peste 60 de ani), dimpotrivă, scade. Pentru a obține o compensație, durează 3-6 luni. Doza zilnică de tiroxină este de 1-2 comprimate, tireo-comba - 1,5-2,5 comprimate, tireotomie - 2-4 comprimate. La pacienții cu rezistență periferică la hormoni tiroidieni, doza zilnică este semnificativ mai mare decât de obicei.

Prognosticul pentru viață este favorabil. Primele simptome ale eficacității terapiei tiroidiene apar deja la sfârșitul primei săptămâni ca o scădere a frigului, uneori o creștere a diurezei. Totuși, retenția de lichide poate persista chiar și după restaurarea stării euthyroidice și indică o producție inadecvată de vasopresin. Recuperarea la 50% eficiență și efectele lipolitice asupra activității fizice și noradrenalina intravenos efectuat în primele 6-9 săptămâni la o doză de 80-110 micrograme de tiroxina, de multe ori nu sunt definitive.

Aceste date trebuie luate în considerare atunci când se evaluează capacitatea pacienților de a munci și nu se forțează să se întoarcă la muncă în cazuri dificile. Cu hipotiroidismul compensat, capacitatea de muncă, ca regulă, este păstrată.