Tratamentul cancerului de rinichi cu metastaze pulmonare

Cancerul de rinichi ocupă al 8-lea loc în structura morbidității cancerului la bărbați și al 12-lea la femei. Situația este agravată de faptul că, la momentul tratamentului inițial în 32-34% dintre pacienți au metastaze la distanta (Ml), iar la 30-40% dintre pacienții cu intervenții chirurgicale radicale acestea apar în perioada pe termen lung. Astfel, mai mult de jumătate dintre pacienții cu cancer renal se confruntă cu problema metastazelor îndepărtate.

Metastazele cel mai adesea îndepărtate ale cancerului de rinichi apar în plămâni. Pacienții cu această patologie pot fi împărțiți în două grupe:

• pacienții cu metastaze pulmonare detectați prin tratamentul primar (Ml);
• pacienții care au suferit o nefrectomie radicală, iar metastazele la plămâni au apărut ulterior (MO).

Din punct de vedere istoric, tratamentul cancerului de rinichi metastazat a trecut prin mai multe etape: în prima etapă a fost utilizată numai îndepărtarea chirurgicală a metastazelor; în al doilea, începând cu mijlocul anilor 1970, a început tratamentul combinat, inclusiv intervenția chirurgicală și imunoterapia ulterioară; în cea de-a treia etapă din 2006, tratamentul combinat implică mai des intervenția chirurgicală și terapia vizată (TT).

Utilizarea terapiei vizate a demonstrat o eficacitate suficientă, ceea ce a determinat unii experți să pună la îndoială oportunitatea efectuării de intervenții chirurgicale pentru acest grup de pacienți. Totuși, majoritatea cercetătorilor încă mai cred că combinația dintre tratamentul chirurgical și terapia vizată oferă cele mai bune rezultate.

În clinica centrului antitumoral regional Donetsk, au fost operați 16 pacienți pentru cancer renal, care au efectuat, de asemenea, îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare. La 6 dintre acestea, metastazele pulmonare au fost detectate la momentul diagnosticului (Ml), iar în 10 (MO) metastazele la plămâni au apărut o perioadă de timp după tratamentul radical.

Tratamentul chirurgical al metastazelor în plămân cu M1

Dintre cei 6 pacienți cu Ml 5 este nefrectomia paleativ cu rezecția pulmonară (lobectomie, indepartarea tumorii, rezecție atipică) și numai 1 rezecție pulmonară pacient (lobectomie) fără nefrectomie paliative. Un pacient din acest grup care a suferit o nefrectomie paliativă a murit în perioada postoperatorie după lobectomie datorată emboliei pulmonare. Doi pacienți au decedat mult mai târziu pe fundalul progresului procesului tumoral, având o durată medie de 19,9 luni. Doi pacienți care au suferit nefrectomie și rezecție pulmonară, trăiesc în prezent și au trăit, respectiv, 2,0 și 44,5 luni.

Trebuie menționate în special cazurile de tratament a 2 pacienți cu cancer renal metastatic primar (Ml).

Pacientul A., născut în 1946, a fost diagnosticat cu calcificarea rinichiului drept T3N0M1 (pulmon) în 2003. A fost efectuată o nefrectomie paliativă. Concluzii histologice: carcinom cu celule renale de grad scăzut, în ganglioni limfatici - hiperplazia țesutului limfoid. Apoi, pacientul a suferit 2 cursuri de imunoterapie cu reacferon pentru 6 milioane de unități. Cu toate acestea, pe fondul imunoterapiei, s-au remarcat dinamica negativă și în următorii 5 ani a suferit 5 operații pentru îndepărtarea metastazelor la ambii plămâni (4 rezecții atipice și 1 lobectomie). În prezent, pacientul este în viață fără semne de continuare a bolii.

Trebuie remarcat faptul că, în ambele metastaze pulmonare la operații multiple (citoreductiv nefrectomie și toracotomie succesive din părți diferite cu eliminarea metastazelor pulmonare), nu fără fundament reprezentat proces îndelungat și dureros. Odată cu apariția și dezvoltarea operațiilor toracoscopice, s-au utilizat pe scară largă metastazectomii toracoscopice cu două căi. În același timp, experiența noastră indică faptul că, cu o revizuire atentă și palpatorie intraoperatorie, este uneori posibil să se detecteze un număr mult mai mare de metastaze mici decât cu CT. Detectarea unor astfel de metastaze pare dificilă chiar și cu videotoracoscopia.

Tratamentul chirurgical al metastazelor în plamani cu M0

Zece pacienți cu cancer renal (MO) în clinică au fost efectuate rezecție pulmonară (enucleație tumorii, rezecție atipică, lobectomie, plevropulmonektomiya) metastaze, care au apărut după câtva timp după tratament radical în perioada cuprinsă între 6 și 242 luni (20,2 ani ). În medie, metastazele au fost detectate după 88,8 luni (7,4 ani).

Dintre cei 10 pacienți din acest grup, 8 sunt în viață, 2 au murit din cauza progresiei procesului tumoral. Speranța medie de viață a 2 decese este de la momentul diagnosticului de 34,2 luni și 11 luni după rezecția plămânului.

La 8 persoane care trăiesc acum după o rezecție a plămânilor a trecut de la 12 zile la 993 zile (32,7 luni), în medie 17,7 luni.

5 pacienți au fost rezecați plămânii de 2 și 3 ori cu un interval de 1-5 luni. Dintre acestea, 3 sunt în viață și au trăit în medie 24,3 luni (2,0 ani) după prima rezecție pulmonară.

Speranța de viață a pacienților care au fost diagnosticate cu cancer renal (MO), a primit un tratament radical care a apărut ulterior metastaze în plămâni, dar rezecția pulmonară nu au fost efectuate, după nefrectomie a fost de 18,4 luni (9 pacienți au murit din cauza progresiei tumorii).

Trebuie menționat în special cazul tratamentului cu pacientul K., care a suferit o nefrectomie radicală pentru carcinomul T3N0M0 al rinichiului drept. După 3 ani, pacientul a prezentat metastaze la ambii plămâni. Îndepărtarea metastazelor multiple de la ambii plămâni a fost efectuată alternativ. După 1 an, metastazele au fost eliminate în sinusul maxilar. În prezent primește terapie vizată, nu există date privind continuarea bolii.

În plus față de tratamentul chirurgical, toți pacienții au primit imunoterapie, în principal intron-A în doze de 6-9 milioane de unități. O zi, o doză de curs de 30 până la 60 de milioane de unități. Numărul de cursuri a fost cuprins între 3 și 5. Trei pacienți au primit terapie vizată de Nexavar. Complicațiile severe asociate cu utilizarea imunoterapiei și a terapiei vizate, nu am observat. În același timp, un dezavantaj semnificativ al terapiei conservative îl constituie lipsa factorilor prognostici pentru eficacitatea acesteia.

Ca rezultat al tratamentului și observării la distanță, se pot trage următoarele concluzii.

În prezența metastazelor cancerului de rinichi în plămâni (Ml), nefrectomia paliativă și îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare nu numai că prelungesc durata de viață a pacienților, ci și le vindecă.

Când există metastaze ale cancerului de rinichi în plămâni, operațiile multiple sunt justificate.

În prezența metastazelor în ambii plămâni, operațiile toracoscopice bidimensionale simultane pot reduce numărul de operații și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Utilizarea terapiei vizate și, dacă nu este posibil - imunoterapia poate îmbunătăți rezultatele tratamentului chirurgical.

Conf. A. G. Kudryashov, prof. A. Yu Popovici, Cand. Med. Nauk Yu. V. Ostapenko, r. S. Chistyakov. Tratamentul cancerului de rinichi cu metastaze în plămâni // International Medical Journal - №4 - 2012