Tratamentul acalaziei cardiace

Tratamentul acalaziei cardiace are mai multe obiective:

Eliminarea barierei funcționale în calea trecerii alimentelor sub forma unui sfincter esofagian inferior nerelaxat și prevenirea dezvoltării complicațiilor bolii.

Cele mai eficiente sunt pneumocardiodilatația și chirurgia cardiomiotomiei. Terapia medicamentoasă are o importanță auxiliară.

Indicații pentru spitalizare

Tratamentul acalaziei cardiei se efectuează într-un cadru spitalicesc.

Spitalizarea urgentă este necesară

• dacă este imposibil să luați alimente pe gură;
• în dezvoltarea pneumoniei de aspirație și necesitatea administrării intravenoase de antibiotice sau a ventilației artificiale a plămânilor (ALV).

Indicații pentru consultarea unui specialist

Apar atunci când este necesar tratamentul chirurgical: acalazia propriu-zisă - chirurg; complicații sub forma unei tumori esofagiene - oncolog. Dacă este necesară nutriția parenterală, este recomandabil să consultați un specialist în terapie nutrițională.

Tratamentul non-medicamentos al acalaziei cardiace

Mod

Limitați stresul: fizic, în special asupra mușchilor abdominali, psihologic (dormiți cel puțin 8 ore pe zi).

Dietă

Pacienții cu acalazie cardiacă trebuie să urmeze o anumită dietă și recomandări speciale privind aportul alimentar.

Imediat după masă, trebuie evitată poziția orizontală a corpului; în timpul somnului, nici poziția strict orizontală nu este recomandată, deoarece alimentele pot rămâne în esofag până la câteva ore, iar sfincterul esofagian superior se relaxează în timpul somnului, ceea ce creează premisele pentru aspirație. Mâncarea trebuie luată lent, mestecându-se bine.

Mâncarea nu trebuie să fie prea rece sau prea caldă, iar dieta trebuie să excludă alimentele care pot crește disfagia la anumiți pacienți.

Trebuie ținut cont de faptul că volumul de alimente nu trebuie să fie excesiv, deoarece supraalimentarea duce la o deteriorare a stării pacientului. Se recomandă respectarea unui regim alimentar de patru sau cinci mese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cardiodilatație

Cea mai comună și eficientă metodă de tratare a acalaziei cardiace. Esența metodei constă în expansiunea forțată a sfincterului esofagian inferior cu un balon, în care se pompează aer sau apă sub presiune ridicată.

Indicații pentru cardiodilatație:

• acalazie cardiacă nou diagnosticată de tipurile I și II; recidivă a bolii după cardiodilatație efectuată anterior.

Dilatarea cardiacă pentru acalazie nu este indicată în următoarele situații.

• Tulburare de sângerare necorecabilă. Varice esofagiene asociate sau stricturi.
• Ineficacitatea cardiodilatației de trei ori. Istoric de perforație esofagiană după cardiodilatație.
• Prezența unor boli concomitente care cresc semnificativ riscul tratamentului chirurgical (deoarece cardiodilatația poate duce la perforarea esofagului, ceea ce va necesita tratament chirurgical).
• Probabilitatea perforării esofagiene în timpul pneumocardiodilatației sale este de aproximativ 3%.
• În cazurile de curbură semnificativă a esofagului, se propune tehnica cardiodilatației endoscopice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aplicarea toxinei botulinice

Alte metode de reducere a tonusului sfincterului esofagian inferior includ administrarea intramurală a toxinei botulinice sau a sclerozanților (de exemplu, 1% tetradecil sulfat de sodiu, 5% oleat de etanolamină, 5% moruat de sodiu, 1% etosisclerol) în sfincterul esofagian inferior folosind un ac endoscopic. Toxina botulinică se administrează într-o doză de 50-100 U direct în sfincterul esofagian inferior. Sunt necesare proceduri de administrare repetată. Administrarea toxinei botulinice are o valoare limitată: doar 30% dintre pacienți nu prezintă disfagie după tratamentul endoscopic. Metodele endoscopice de tratare a acalaziei sunt indicate pentru pacienții care nu pot fi supuși cardiodilatației și cardiomiotomiei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul medicamentos al acalaziei cardiace

Cele mai eficiente medicamente sunt blocantele canalelor de calciu și nitrații. Indicațiile pentru utilizarea lor sunt următoarele:

• Necesitatea ameliorării simptomelor înainte de efectuarea cardiodilatației sau cardiomiotomiei.
• Ineficacitatea sau efectul parțial al altor metode de tratament.
• Prezența unor boli concomitente severe care exclud posibilitatea cardiodilatației sau cardiomiotomiei.

Medicamente utilizate:

Nitrendipină în doză de 10-30 mg, cu 30 de minute înainte de mese, administrată sublingual. Dinitrat de izosorbid în doză de 5 mg, cu 30 de minute înainte de mese, administrat sublingual sau în doză de 10 mg, administrat oral.

Tratamentul chirurgical al acalaziei cardiace

Cardiomiotomie

Se efectuează miotomia regiunii sfincterului esofagian inferior - cardiomiotomie. Indicații pentru implementarea acesteia: acalazie cardiană nou diagnosticată de tipurile I și II; recidivă a bolii după cardiodilatație efectuată anterior.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Contraindicații

• Prezența unor boli concomitente care cresc semnificativ riscul tratamentului chirurgical.
• Tulburare de sângerare necorecabilă.
• Prezența varicelor esofagiene.

Cardiomiotomia se efectuează de obicei prin abord deschis, dar în ultimii ani, abordarea endoscopică pentru efectuarea cardiomiotomiei a devenit larg răspândită. Se utilizează atât tehnici laparoscopice, cât și toracoscopice. Se recomandă combinarea cardiomiotomiei cu fundoplicatura pentru a preveni refluxul gastroesofagian patologic.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomie

Posibilitatea plasării unei sonde de gastrostomie pentru hrănirea pacientului trebuie luată în considerare atunci când tratamentul nechirurgical este ineficient și riscul unei abordări chirurgicale este ridicat.

Esofagectomie

Esofagectomia trebuie luată în considerare atunci când alte tratamente pentru acalazia cardiacă au eșuat sau când este prezent cancer esofagian operabil. Esofagectomia urmată de esofagoplastie este indicată în următoarele situații.

Ineficiența respectării recomandărilor dietetice, a terapiei medicamentoase, a cardiodilatației și a tratamentului chirurgical în cazul unei calități a vieții inacceptabile a pacientului din cauza manifestărilor severe de acalazie a cardiei.

Dezvoltarea manifestărilor persistente ale bolii de reflux gastroesofagian sau a complicațiilor acesteia, în tratamentul cărora metodele medicamentoase și chirurgicale s-au dovedit ineficiente, iar calitatea vieții pacientului este inacceptabil de scăzută. Dezvoltarea cancerului esofagian, cu condiția ca acesta să fie operabil.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tratamentul complicațiilor acalaziei cardiace

Dacă este imposibil să se ingereze alimente pe gură, se recomandă următoarele măsuri:

• Fluide intravenoase pentru corectarea deshidratării și a tulburărilor electrolitice care apar adesea la acești pacienți.
• Administrarea intravenoasă a medicamentelor care nu pot fi administrate pe cale orală.
• Aspirarea conținutului esofagian printr-o sondă nazoesofagiană pentru a preveni regurgitarea și vărsăturile salivei înghițite.
• Nutriție parenterală totală dacă tratamentul radical trebuie amânat cu câteva zile. În caz de perforație esofagiană cauzată de cardiodilatație, sunt necesare următoarele măsuri.
• Consultație urgentă cu un chirurg (de obicei este indicată intervenția chirurgicală deschisă, deși există rapoarte de tratament laparoscopic reușit).
• Aspirarea conținutului esofagian printr-o sondă nazoesofagiană pentru a preveni regurgitarea și vărsăturile salivei înghițite.
• Fluide intravenoase pentru corectarea deshidratării și a tulburărilor electrolitice care apar adesea la acești pacienți.
• Administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg, îndreptate în principal împotriva microflorei cavității bucale.
• Administrarea parenterală de analgezice narcotice pentru sindromul durerii severe.

Managementul ulterioar al pacientului

Monitorizarea pacienților cu acalazie cardiacă se efectuează într-un spital specializat.

Evenimente

Interogarea pacientului: evaluarea progresiei bolii și a ratei acesteia. Frecvență: o dată la 6-12 luni.

Examen fizic: detectarea semnelor complicațiilor acalaziei - pneumonie de aspirație, cancer esofagian. Frecvență: o dată la 6-12 luni.

Examen de laborator: hemoleucogramă completă, analiză completă de urină, niveluri dealbumină din sânge. Frecvența este determinată după cum este necesar dacă există suspiciunea unui aport inadecvat de nutrienți din cauza acalaziei.

Examen instrumental (FEGDS, radiografie): evaluarea progresiei bolii și a ratei acesteia, detectarea la timp a complicațiilor bolii. Frecvență: o dată la 6-12 luni sau la nevoie în prezența manifestărilor clinice caracteristice.

În plus, este necesar să se identifice în mod specific posibilele efecte secundare ale medicamentelor utilizate, dacă este necesară utilizarea lor pe termen lung.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Criterii de evaluare a terapiei

• Recuperare - criteriile pentru eficacitatea tratamentului acalaziei cardiei sunt dispariția completă a disfagiei, normalizarea trecerii agentului de contrast prin esofag în stomac în timpul examinării cu raze X.
• Îmbunătățire- reducere semnificativă a semnelor de disfagie, o întârziere minoră în trecerea agentului de contrast prin esofag în stomac în timpul examinării cu raze X.
• Nemodificat - persistența disfagiei, imagine radiografică anterioară, absența reflexului de deschidere a sfincterului esofagian inferior în timpul manometriei intraesofagiene.
• Deteriorare- creșterea disfagiei, apariția semnelor de deshidratare, cetonurie, adăugarea complicațiilor pulmonare (pneumonie).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Educația pacientului

Pacientul trebuie să primească informații complete despre măsurile terapeutice viitoare.

Pacientul trebuie informat că nu toți pacienții prezintă un efect pozitiv în urma tratamentului, adică poate apărea o situație în care măsurile luate nu duc la o îmbunătățire a stării pacientului.

Pacientul trebuie să înțeleagă că dispariția manifestărilor bolii sub influența terapiei nu înseamnă o vindecare completă, așa că este necesar să continue să respecte recomandările medicului.

Pacientul trebuie avertizat împotriva utilizării formelor farmaceutice sub formă de comprimate care conțin substanțe care pot avea un efect dăunător asupra mucoasei esofagiene:

• acid acetilsalicilic (inclusiv doze mici necesare pentru prevenirea accidentelor vasculare);
• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), chiar și cele cu înveliș enteric;
• acid ascorbic;
• sulfat de fier;
• clorură de potasiu;
• alendronat;
• doxiciclină;
• chinidină sub formă de comprimate cu eliberare prelungită.

Dacă este imposibil să refuzați utilizarea medicamentelor menționate mai sus, acestea trebuie băute cu un pahar cu apă și luate în poziție verticală. Pacientul trebuie informat despre manifestările complicațiilor acalaziei cardiace, astfel încât, în cazul în care acestea apar, să poată solicita asistență medicală la timp.

Capacitate de lucru

Capacitatea de muncă nu este afectată atâta timp cât disfagia este doar temporară sau apare în cazul anumitor alimente și poate fi depășită prin ajustarea adecvată a dietei sau a băuturilor alcoolice, atâta timp cât nutriția nu este redusă, esofagul nu este dilatat și esofagita nu este prea intensă. Este necesar să se țină cont de importanța factorilor psihogeni în aceste leziuni. Dacă există semne de nevroză, concluzia se face ținând cont de acestea; acest lucru este valabil și pentru spasmele periodice ale esofagului, care sunt aproape întotdeauna o tulburare neuropatică.

Pentru persoanele cu acalazie, munca cu stres mental și turele de noapte etc. nu sunt potrivite. Tratamentul conservator al acalaziei cardiace trebuie început cu oprirea lucrului, timp în care pacientul trebuie să se odihnească, să se obișnuiască cu modul corect de a mânca, adică într-o stare de repaus complet, în absența stresului fizic și mental și să utilizeze tratament sedativ și antispastic.

Dacă există disfagie mai severă, constantă, pentru toate substanțele alimentare solide, pierdere în greutate, dilatație esofagiană, esofagită concomitentă mai pronunțată cu congestie sau complicații pulmonare, este oportună stabilirea invalidității pe perioada tratamentului, care poate fi dilatativ sau chirurgical. În cazul unui rezultat negativ sau al imposibilității tratamentului activ, pacientul este transferat în invaliditate (completă), indiferent de tipul de muncă.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]