Tomografia computerizată a ficatului

Structura segmentară a ficatului

Atunci când se planifică o biopsie hepatică sau radioterapie, este necesar să se știe exact în ce segment se află formațiunea patologică. De-a lungul ramurii principale a venei porte, în direcție orizontală, ficatul este împărțit în părți craniană și caudală. În partea craniană, limitele segmentelor sunt venele hepatice principale. Limita dintre lobii drept și stâng ai ficatului nu trece de-a lungul ligamentului falciform, ci de-a lungul planului dintre vena hepatică medie și fosa vezicii biliare.

Lobul stâng	Lobul caudat I Segmentul lateral II, partea craniană Segmentul lateral III, partea caudală Lobul pătrat IV (a: cranial, b: caudal)
Cota corectă	Segmentul anterior V, partea caudală Segmentul VI posterior, partea caudală Segmentul VII posterior, partea craniană Segmentul VIII anterior, partea craniană

Selectarea ferestrei

În CT tradițional (ne-spiralată), ficatul este evaluat fără substanță de contrast într-o fereastră hepatică specială. Lățimea acesteia este de 120 - 140 HU. Această fereastră specială îngustată ajută la diferențierea mai clară a formațiunilor patologice de parenchimul hepatic normal, deoarece oferă un contrast mai bun al imaginii. Dacă nu există hepatoză grasă, vasele intrahepatice sunt definite ca structuri hipodense. În hepatoza grasă, atunci când capacitatea de absorbție a țesuturilor este redusă, venele pot fi izodense sau chiar hiperdense față de parenchimul hepatic necontractat. După administrarea intravenoasă de KB, se utilizează o fereastră cu o lățime de aproximativ 350 HU, care netezește contrastul imaginii.

Pasajul bolusului de contrast

Scanarea spiralată se efectuează în trei faze ale pasajului bolusului cu agent de contrast. Se distinge o fază arterială timpurie, o fază venoasă portală și o fază venoasă tardivă. Dacă nu s-a efectuat o scanare preliminară, scanarea din ultima fază poate fi utilizată ca necontractată pentru comparație cu alte faze. Formațiunile patologice hipervascularizate se diferențiază mult mai bine în faza arterială timpurie decât în faza venoasă tardivă. Faza venoasă tardivă este caracterizată prin densități practic identice ale arterelor, venelor porte și venelor hepatice (stare de echilibru).

Portografie CT

Adevărata extindere a răspândirii formațiunilor hepatice patologice (de exemplu, metastazele) este mult mai bine determinată prin scanarea în faza venei porte după administrarea selectivă a unui agent de contrast în artera mezenterică superioară sau splenică. Acest lucru se datorează faptului că alimentarea cu sânge a majorității metastazelor și tumorilor se realizează din artera hepatică. Pe fondul parenchimului hepatic hiperdens nemodificat, accentuat de agentul de contrast, formațiunile patologice devin hipodense. În comparație cu o secțiune în faza arterială incipientă la același pacient, este clar că, fără portografie cu substanță de contrast, răspândirea metastazelor este semnificativ subestimată.

Chisturi hepatice

Chisturile hepatice conțin lichid seros, sunt clar delimitate de un perete subțire de țesuturile înconjurătoare, au o structură uniformă și o densitate apropiată de cea a apei. Dacă chistul este mic, atunci, din cauza efectului volumului privat, nu are limite clare cu țesutul hepatic înconjurător. În cazurile îndoielnice, este necesară măsurarea densității din interiorul chistului. Este important să se stabilească zona de interes exact în centrul chistului, departe de pereții acestuia. În chisturile mici, valoarea medie a densității poate fi destul de mare. Acest lucru se datorează faptului că țesutul hepatic înconjurător intră în zona măsurată. Se observă lipsa de creștere a accentului asupra chistului după administrarea intravenoasă a unei substanțe de contrast.

Chisturile echinococice (Echinococcus granulosus) au un aspect caracteristic multicameral, adesea cu septuri divergente radial. Cu toate acestea, atunci când parazitul moare, uneori este dificil să se diferențieze chistul parazitar colapsat de alte leziuni intrahepatice. Lobul drept al ficatului este cel mai adesea afectat, deși uneori este implicat lobul stâng sau splina. În secțiunile fără substanță de contrast, densitatea lichidului cistic este de obicei de 10-40 HU. După administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, se determină o creștere a capsulei externe. Calcificarea parțială sau completă a pereților chistului este frecventă. Diagnosticul diferențial include E.alveolaris infecțioasă (neprezentată) și carcinomul hepatocelular, care este dificil de distins de alte leziuni hepatice anormale.

Metastaze hepatice

Dacă se vizualizează leziuni focale multiple în ficat, trebuie luate în considerare metastazele. Cel mai adesea, sursele sunt neoplasmele colonului, stomacului, plămânilor, glandei mamare, rinichilor și uterului. În funcție de morfologie și vascularizație, se disting mai multe tipuri de metastaze hepatice. Tomografia computerizată spiralată cu substanță de contrast este efectuată pentru a evalua dinamica procesului atât în faza arterială incipientă, cât și în ambele faze venoase. În acest caz, chiar și cele mai mici metastaze devin clar vizibile și nu le veți confunda cu venele hepatice.

În faza venoasă, metastazele hipo- și hipervascularizate sunt hipodense (întunecate) deoarece agentul de contrast este eliminat rapid din ele. Dacă scanarea spiralată nu este posibilă, compararea secțiunilor necontractate și cu cele contrastate va ajuta. Pentru a evalua imaginile native, este întotdeauna necesară creșterea contrastului parenchimului hepatic prin instalarea unei ferestre speciale înguste. Aceasta permite vizualizarea chiar și a metastazelor mici. Metastazele hepatice mici, spre deosebire de chisturi, au un contur neclar și o densitate mare (contractare) după administrarea intravenoasă a agentului de contrast. Nivelul mediu de densitate este de 55 și 71 HU.

În cazurile dubioase și pentru a evalua dinamica tratamentului, este utilă compararea imaginilor CT cu datele ecografice. La fel ca la CT, semnele ecografice ale metastazelor sunt diferite și nu se limitează la marginile hipoecogene tipice. Diagnosticul ecografic poate fi dificil, mai ales atunci când în metastaze apare calcificarea cu umbrire acustică. Dar acest lucru este destul de rar, cu excepția metastazelor cu creștere lentă ale cancerului mucosal (de exemplu, vezica biliară intestinală), care se pot calcifica aproape complet.

Leziuni hepatice solide

Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului. Pe imaginile native, hemangioamele mici sunt definite ca zone omogene, clar delimitate, de densitate scăzută. După administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, contrastul este caracteristic mai întâi la periferia formațiunii, apoi se extinde treptat spre centru, ceea ce seamănă cu închiderea diafragmei optice. În examinarea CT dinamică, după administrarea unui bolus de agent de contrast, contrastul progresează centripet. În acest caz, se administrează un bolus de agent de contrast și se efectuează scanarea cu o serie de imagini CT la fiecare câteva secunde la același nivel. Acumularea de agent de contrast în interiorul hemangiomului duce la un contrast omogen în faza venoasă târzie. În cazul hemangioamelor mari, acest lucru poate dura câteva minute sau contrastul va fi neomogen.

Adenomul hepatic este cel mai adesea detectat la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani care au utilizat contraceptive orale pentru o perioadă lungă de timp. Acestea cresc din hepatocite și pot fi simple sau multiple. Adenoamele sunt de obicei hipodense, uneori hipervascularizate și pot fi însoțite de zone de infarct sau necroză centrală de densitate mică și/sau zone de densitate crescută care reflectă hemoragie spontană. Se recomandă îndepărtarea chirurgicală din cauza riscului de sângerare semnificativă și degenerare malignă. În schimb, hiperplazia nodulară focală nu este predispusă la malignitate și conține canale biliare. Pe imaginile native, zonele de hiperplazie nodulară focală sunt determinate ca formațiuni hipodense, uneori izodense, dar clar delimitate. După administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, apare adesea o zonă centrală de alimentare cu sânge de formă neregulată, de densitate mică. Cu toate acestea, acest semn este determinat doar în 50% din cazuri.

Carcinomul hepatocelular este frecvent întâlnit la pacienții cu ciroză hepatică de lungă durată, în special la bărbații cu vârsta peste 40 de ani. O singură tumoră este detectată într-o treime din toate cazurile, în timp ce în restul cazurilor se găsesc leziuni multifocale. Tromboza ramurilor venei porte din cauza creșterii tumorale în lumenul vasului apare, de asemenea, la o treime dintre pacienți. Manifestările carcinomului hepatocelular pe imaginile CT sunt foarte diverse. Pe imaginile native, tumora este de obicei hipodensă sau izodensă. După introducerea unui agent de contrast, contrastul poate fi difuz sau inelar, cu o zonă de necroză centrală. Dacă carcinomul hepatocelular se dezvoltă pe fondul cirozei hepatice, poate fi foarte dificil să se determine limitele tumorii.

În diagnosticul diferențial, limfomul secundar trebuie întotdeauna luat în considerare datorită capacității sale de a infiltra parenchimul hepatic și de a provoca hepatomegalie difuză. Desigur, nu trebuie să se presupună că toată hepatomegalia se datorează limfomului. Limfoamele non-Hodgkin seamănă cu carcinomul hepatocelular deoarece prezintă similarități în ceea ce privește vascularizația și creșterea nodulară.

Leziuni hepatice difuze

În hepatoza grasă, densitatea parenchimului hepatic necontractat (în mod normal aproximativ 65 HU) poate scădea atât de mult încât acesta devine izodens sau chiar hipodens în comparație cu vasele de sânge. În cazul hemocromatozei, acumularea de fier duce la o creștere a densității peste 90 HU și chiar până la 140 HU. În acest caz, contrastul natural dintre parenchimul hepatic și vase crește semnificativ. Ciroza ca urmare a afectării hepatice cronice duce la apariția unei structuri nodulare difuze a organului și a unor margini neuniforme, denivelate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]