Tipuri de anemie hemolitică imună

În funcție de natura anticorpilor, există 4 tipuri de anemie hemolitică imună: aloimuna (izoimuna), transimuna, heteroimuna (haptenică) și autoimună.

Anemii hemolitice izoimune

Acestea se observă în cazuri de incompatibilitate antigenică a genelor mamei și fătului (boala hemolitică a nou-născutului) sau când eritrocite incompatibile din punct de vedere al antigenelor de grup intră în organism (transfuzie de sânge incompatibil), ceea ce duce la o reacție a serului donatorului cu eritrocitele receptorului.

Boala hemolitică a nou-născutului este cel mai adesea asociată cu incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului prin antigenul RhD, mai rar prin antigenele ABO și chiar mai rar prin antigenele C, C, Kell și alte antigene. Anticorpii care penetrează placenta sunt fixați pe eritrocitele fătului și apoi eliminați de macrofage. Hemoliza intracelulară se dezvoltă cu formarea de bilirubină indirectă, toxică pentru sistemul nervos central, cu eritroblastoză compensatorie și formarea de focare extramedulare de hematopoieză.

Imunizarea mamei are loc ca urmare a sângerării de la mamă la făt într-un volum de 0,25 ml sau mai mult, în cel puțin 15% din cazurile de primă naștere la mamele Rh negativ. Frecvența bolii hemolitice a nou-născutului crește odată cu intervențiile obstetricale și patologia placentară. Nașterile repetate, în special cu un interval scurt între imunizare și următoarea sarcină, precum și avorturile anterioare la termene relativ lungi (10-14 săptămâni) cresc probabilitatea sensibilizării și, în consecință, a dezvoltării bolii hemolitice. Un efect protector în raport cu conflictul Rh este asigurat de incompatibilitatea sângelui mamei și fătului în sistemul ABO din cauza distrugerii celulelor fetale de către anticorpii materni împotriva antigenelor A și B.

Măsurile de prevenire a sensibilizării Rh includ determinarea anticorpilor anti-Rh la o femeie sensibilizată în timpul sarcinii la 20, 28 și 36 de săptămâni și în timpul travaliului. Acest lucru este necesar pentru a decide administrarea profilactică a imunoglobulinei anti-Rh - IgG anti-D - după travaliu. În cazurile de risc de afectare fetală intrauterină (titru de anticorpi peste 1:8 la testul Coombs indirect), este indicată amniocenteza cu determinarea conținutului de bilirubină și selectarea ulterioară a tacticilor de tratament. Administrarea de IgG anti-D la o femeie sensibilizată la 28-36 de săptămâni de sarcină este eficientă.

Cea mai promițătoare este administrarea profilactică de IgG anti-D la o doză de 200-500 mcg în primele 36-72 de ore după naștere. În acest caz, se observă suprimarea producției de anticorpi specifici în timpul sarcinilor repetate, o scădere a incidenței bolii hemolitice a nou-născutului cu peste 10%. O indicație pentru administrarea de imunoglobuline este nașterea unui copil Rh-pozitiv la o primipară Rh-negativă, compatibilă cu sângele mamei conform sistemului ABO.

Anemia hemolitică transimună

Cauzată de transferul transplacentar de anticorpi de la mamele care suferă de anemii hemolitice autoimune; anticorpii sunt îndreptați împotriva unui antigen comun al globulelor roșii atât al mamei, cât și al copilului. Anemia hemolitică transimună la nou-născuți necesită tratament sistematic, ținând cont de timpul de înjumătățire al anticorpilor materni (IgG) de 28 de zile. Utilizarea glucocorticoizilor nu este indicată.

Anemia hemolitică heteroimună

Asociată cu fixarea unei haptene de origine medicinală, virală sau bacteriană pe suprafața unui eritrocit. Un eritrocit este o celulă țintă aleatorie pe care are loc o reacție haptenă-anticorp (organismul produce anticorpi împotriva antigenelor „străine”). În 20% din cazurile de hemoliză imună, poate fi dezvăluit rolul medicamentelor. O serie de medicamente, cum ar fi penicilina și cefalosporinele, se atașează de membrana eritrocitară, modificându-i astfel proprietățile antigenice, ceea ce duce la producerea de anticorpi îndreptați împotriva complexului eritrocit-medicament. Alte medicamente, cum ar fi fenacetina, sulfonamidele, tetraciclina, PAS, izoniazida, hidroclorotiazida, chinina și chinidina, formează complexe imune triple (fragment Fab de IgG - medicament - proteină membranară eritrocitară), provocând distrugerea eritrocitului. Anticorpul și medicamentul formează complexe imune care se leagă nespecific de proteinele membranei eritrocitare și activează complementul. Anticorpul este îndreptat atât împotriva medicamentului, cât și împotriva proteinei membranare. Alfa-metildopa, levodopa, procainamida, ibuprofenul, diclofenacul, tioridizina și α-interferonul determină formarea de anticorpi îndreptați împotriva proteinelor membranei eritrocitare și nu împotriva medicamentului. S-a stabilit că un test Coombs direct pozitiv se observă la 10-20% dintre pacienții care primesc alfa-metildopa, dar hemoliza se observă doar la 2-5%. Cefalotina determină legarea nespecifică a proteinelor plasmatice (inclusiv IgG, proteine ale complementului, transferină, albumină și fibrinogen) la membrana eritrocitară. Testul Coombs este pozitiv, dar hemoliza este rară.

Anemiile hemolitice heteroimune sunt similare ca prezentare clinică cu anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine calde incomplete. Prognosticul este favorabil, efectul terapeutic fiind obținut prin eliminarea haptenei, de exemplu, prin întreruperea administrării medicamentului sau prin curățarea infecției. Utilizarea glucocorticoizilor este posibilă și este determinată de severitatea anemiei. Terapia hemotransfuzională nu este indicată din cauza severității izoimunizării.

Anemii hemolitice autoimune

În acest tip de anemie hemolitică, organismul pacientului produce anticorpi îndreptați împotriva propriilor antigene nemodificate ale globulelor roșii. Acestea apar la orice vârstă.

În funcție de orientarea celulară a anticorpilor, se disting anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului eritrocitelor din măduva osoasă și anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului eritrocitelor din sângele periferic.

Anemia hemolitică autoimună care însoțește procesul patologic principal - boli limfoproliferative (leucemie limfocitară cronică, limfom), boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic) sau stări de imunodeficiență, sunt considerate secundare sau simptomatice. Dacă cauza anemiei hemolitice autoimune nu poate fi determinată, se vorbește despre anemie hemolitică autoimună idiopatică.

Anemiile hemolitice autoimune se clasifică în funcție de caracteristicile autoanticorpilor care le mediază: temperatura la care anticorpii reacționează cu eritrocitele și capacitatea de a provoca aglutinarea și hemoliza acestora. Anticorpii care se leagă de eritrocite la o temperatură de 36 °C se numesc anticorpi calzi, în timp ce cei care reacționează cu eritrocitele la o temperatură de cel mult 26 °C se numesc anticorpi reci. Anticorpii care se leagă de eritrocite la rece și provoacă hemoliză la căldură se numesc bifazici. Dacă anticorpii sunt capabili doar să aglutineze eritrocitele, se numesc aglutinine (complete sau incomplete), iar dacă activează complementul și provoacă hemoliză intravasculară, sunt hemolizine.

Conform semnelor menționate mai sus, se disting următoarele tipuri de anemie hemolitică autoimună:

• cu aglutinine termice incomplete;
• hemoglobinurie paroxistică rece (anemie hemolitică autoimună cu hemolizine bifazice Donath-Landsteiner);
• cu aglutinine reci complete.

Rareori, aglutininele calde pot fi complete și pot aparține clasei IgM. Au fost descrise și cazuri de anemii hemolitice autoimune combinate cu anticorpi calzi și reci, în special după mononucleoza infecțioasă, când virusul Epstein-Barr activează un număr imens de limfocite B care produc o gamă largă de anticorpi.

Conform etiologiei, anemiile hemolitice autoimune pot fi idiopatice sau secundare infecțiilor, sindroamelor imunodeficienței, bolilor autoimune, sindroamelor limfoproliferative [leucemie limfocitară cronică (LLC), limfoame], tumorilor și expunerii la medicamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]