Tetanus

Tetanosul este o infecție a plăgii cauzată de toxina bacilului anaerob format din spori Clostridium tetani, caracterizată prin afectarea sistemului nervos cu atacuri de convulsii tonice și tetanice. Simptomele tetanosului includ spasme tonice intermitente ale mușchilor voluntari. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic al bolii. Tratamentul tetanosului constă în administrarea de imunoglobuline și tratament intensiv.

Codurile ICD-10

• AZZ. Tetanos neonatal.
• A34. Tetanos obstetrical.
• A35. Alte forme de tetanos.

Nu există o clasificare unică a tetanosului. În general, este acceptată o clasificare de lucru, care include mai multe poziții.

1. Conform portalului de intrare, există plagi, endometriale (după avorturi), infecțioase (în combinație cu procese purulente), injectabile (cu trecerea la seringi de unică folosință, nu a mai fost întâlnită în ultimii ani), ombilicale (tetanos la nou-născuți), arsuri, traumatice și alte forme rare, de exemplu, uretrale, rectale, vaginale (cu deteriorarea membranei mucoase de către corpuri străine).
2. În funcție de calea de răspândire, tetanosul se împarte în: tetanos local, ascendent și descendent (generalizat).
3. În funcție de severitatea bolii, se observă forme ușoare, moderate, severe și foarte severe.

Ce cauzează tetanosul?

Tetanosul este cauzat de bacilul tetanic, care formează spori cu viață lungă și poate fi găsit în murdărie și fecale animale, unde rămâne viabil timp de mulți ani. La nivel mondial, tetanosul ucide aproximativ 500.000 de oameni în fiecare an, cea mai mare rată a mortalității fiind în rândul nou-născuților și copiilor mici, dar nu toate cazurile de tetanos sunt detectate, așa că aceste estimări pot fi considerate aproximative. În Statele Unite, doar 37 de cazuri ale acestei boli au fost înregistrate în 2001. Incidența bolii este direct legată de nivelul de imunizare a populației, ceea ce indică eficacitatea măsurilor preventive. În Statele Unite, mai mult de jumătate dintre pacienții vârstnici au niveluri inadecvate de anticorpi. 33-50% din cazurile bolii sunt înregistrate la această grupă de vârstă. Restul cazurilor de boală sunt înregistrate în principal la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 59 de ani, a căror imunizare a fost inadecvată. Incidența bolii la persoanele sub 20 de ani este mai mică de 10%. Pacienții cu arsuri, plăgi chirurgicale și cei cu antecedente de infecții la locul injectării (dependenții de droguri) sunt cei mai predispuși la tetanos. Tetanosul poate rezulta din răni minore sau chiar neobservate. Infecția se poate dezvolta și după naștere. Poate apărea în uter (tetanos matern) sau în buricul nou-născutului (tetanos neonatal).

Când se creează condiții anaerobe, sporii germinează, formând forme vegetative care secretă o tetanospasmină specifică ce acționează asupra neuronilor. În funcție de cantitatea de toxină, aceasta se poate răspândi prin țesuturile locale, trunchiurile nervoase, vasele limfatice sau cu sângele. Natura manifestărilor clinice ale bolii depinde de calea de răspândire.

Cu o cantitate foarte mică de toxină, se răspândește prin mușchi cu leziuni ale terminațiilor nervoase și ale trunchiurilor nervoase regionale. Procesul se dezvoltă local, provocând cel mai adesea contracții non-convulsive, fibrilație. Cu o cantitate mică de toxină, se răspândește prin mușchi și perineural, incluzând terminațiile nervoase, nervii până la sinapse și rădăcinile măduvei spinării. Procesul are caracterul unei forme ascendente ușoare, cu dezvoltarea de convulsii tonice și tetanice (clonice) în segmentul membrelor.

Formele ascendente moderate și severe de tetanos se dezvoltă mai rar cu cantități moderate și semnificative de toxină. Răspândirea sa are loc peri- și endoneural, precum și intraxonal, afectând coarnele anterioare și posterioare ale măduvei spinării, sinapsele și neuronii, precum și nucleii motori ai măduvei spinării și nervii cranieni. Aceasta este însoțită de dezvoltarea unor convulsii tonice generale, pe fondul cărora apar cele tetanice.

Când toxina pătrunde în sânge și limfă, se răspândește în tot corpul, afectând toate grupele musculare și trunchiurile nervoase și intraaxial de la neuron la neuron, ajungând la diverși centri motori. Viteza de răspândire depinde de lungimea fiecărei căi neuronale. Cea mai scurtă cale neuronală se află la nivelul nervilor faciali, așadar procesul convulsiv se dezvoltă mai întâi la aceștia, afectând mușchii faciali și mușchii masticatori. Apoi sunt afectați centrii mușchilor gâtului și spatelui, iar mai târziu membrele. Mușchii respiratori ai toracelui și diafragmei sunt ultimii implicați în proces.

Împreună, acestea determină dezvoltarea formei descendente (generalizate) de tetanos.

Creierul nu este afectat de toxina tetanică, astfel încât pacienții rămân conștienți chiar și în cele mai grave cazuri. Există un concept de așa-numit tetanos cefalic, când creierul este afectat direct de clostridium tetani cu plăgi penetrante la cap cu dezvoltarea de convulsii generale, dar acestea nu au nimic în comun cu convulsiile caracteristice tetanosului.

Care sunt simptomele tetanosului?

Perioada de incubație pentru tetanos este în medie de 6-14 zile, cu fluctuații de la 1 oră la o lună, rareori mai mult. Cu cât perioada de incubație este mai scurtă, cu atât procesul este mai sever. Severitatea bolii este determinată de severitatea sindromului convulsiv, frecvența și viteza de apariție a convulsiilor de la debutul bolii, durata acestora, reacția termică a organismului, starea sistemului cardiovascular, respirația, prezența și severitatea complicațiilor.

Tetanosul debutează de obicei acut, mai rar un prodrom scurt (până la o zi), care este însoțit de stare generală de rău, durere persistentă în rană sau cicatrice deja formată, spasme fibrilare ale mușchilor din jur, reacție crescută a pacientului la stimuli externi, în special sunet și lumină, chiar și atingeri ușoare ale plăgii sau mușchilor din jur duc la o creștere bruscă a tonusului acestora și la o durere crescută. Ulterior, acest proces se extinde la toți mușchii inervați de nervul afectat. Durerea musculară este foarte puternică datorită tensiunii lor tonice constante și devine literalmente insuportabilă odată cu contracțiile tetanice - și acesta este cel mai caracteristic semn al afectării tetanosului.

Manifestările clinice sunt destul de caracteristice, dar tetanosul este rar, iar medicii, deși își amintesc de el, adesea nu presupun că l-au întâlnit și, în majoritatea cazurilor, cred că este o formă atipică a unei boli comune.

Cel mai frecvent în practică este tetanosul descendent (generalizat) de severitate moderată (68%). Perioada prodromală este scurtă (6-8 zile). Este însoțit de o creștere a temperaturii corpului la 38-39 de grade, transpirații abundente, adesea abundente. Durere în gât, gât, față. Primul gând al medicului este - este angina pectorală? Pentru diagnosticul diferențial, este suficient să examinați faringele. Dar dacă vă uitați cu atenție la fața pacientului, atunci simptomele patognomonice sunt clar evidențiate. Trismus, cauzat de contracția tonică a mușchilor masticatori, în urma căreia pacientul nu își poate deschide gura.

Un zâmbet sardonic (batjocoritor, malițios) cauzat de spasme ale mușchilor faciali (fruntea este încrețită, fantele ochilor sunt îngustate, buzele sunt întinse și colțurile gurii sunt coborâte). Disfagie cauzată de spasme ale mușchilor implicați în actul de înghițire. Până în a doua zi, se alătură spasmele mușchilor occipitali și ai spatelui lung, în urma cărora capul este dat pe spate, spatele este curbat în regiunea lombară, astfel încât o mână poate fi plasată sub partea inferioară a spatelui. Până la sfârșitul celei de-a doua zile, mușchii membrelor sunt implicați în proces. În același timp, spasmele tetanice se alătură spasmelor tonice. Acestea se pot dezvolta de la sine, de la câteva în timpul zilei până la o oră și sunt însoțite de spasme ascuțite ale mușchilor. În acest caz, se dezvoltă o imagine tipică a opistotonusului. Datorită unei contracții ascuțite a mușchilor, pacientul se apleacă în arc, sprijinindu-se pe ceafă, călcâie și coate. Spre deosebire de isterie și catalepsie, spasmul muscular se intensifică la stimularea sonoră (este suficient să bateți din palme) sau luminoasă (aprindeți lumina). În plus, în cazul tetanosului, doar mușchii mari sunt implicați în proces, mâinile și picioarele rămân mobile, ceea ce nu se întâmplă niciodată în cazul isteriei și catalepsiei, dimpotrivă, mâinile sunt strânse într-un pumn, iar picioarele sunt extinse. În cazul contracției tetanice a feței și gâtului, limba se mișcă înainte și pacientul o mușcă de obicei, ceea ce nu se întâmplă în cazul epilepsiei, meningitei și traumatismelor craniocerebrale, care se caracterizează prin scufundarea limbii. Din ziua a 3-a-4-a, sindromul convulsiv se adună în mușchii abdomenului și toracelui, care capătă o consistență „stâncoasă”. Mușchii diafragmei sunt ultimii implicați în proces. Pacientul este constant conștient, țipă de durere. Din cauza spasmului mușchilor planșeului pelvin, urinarea și defecația sunt afectate.

Modificările organelor interne sunt caracteristice. În prima săptămână, sunt caracteristice tahicardia, hipertensiunea arterială și bătăile inimii puternice. Respirația este superficială și rapidă, modificările congestive la nivelul plămânilor se intensifică din cauza tusei suprimate. Din ziua a 7-a până la a 8-a, se formează semne de decompensare: bătăi inimii înăbușite, hipotensiune arterială, aritmie; se formează modificări inflamatorii și congestive severe la nivelul plămânilor. Insuficiența respiratorie și cardiacă, acidoza și hipoxia cresc, ceea ce poate duce la paralizie cardiacă sau respiratorie. Desigur, apar complicații, dar în cazuri moderate acestea nu sunt fatale.

În forma severă, perioada prodromală este de 24-48 de ore, după care întregul complex de simptome descris mai sus se dezvoltă rapid. Convulsiile tetanice sunt pronunțate, durata lor crește la 1-5 minute, apar la fiecare oră și chiar de 3-5 ori pe oră. Complicațiile de la nivelul plămânilor și inimii se dezvoltă rapid și sunt mai severe decât în forma moderată. Mortalitatea crește din cauza asfixiei, dezvoltării atelectaziei, paraliziei inimii și a respirației.

Într-o formă foarte severă, perioada prodromală durează de la câteva ore până la o zi, uneori tetanosul se dezvoltă rapid ca fulgerul, fără prodrom. Insuficiența cardiacă și pulmonară se dezvoltă în decurs de 24 de ore. Convulsiile tetanice sunt aproape constante, foarte puternice, ceea ce duce adesea la dezvoltarea fracturilor osoase și a rupturilor musculare. Mortalitatea este de aproape 100%.

Tabloul clinic al tetanosului ascendent este caracterizat prin leziunea inițială a mușchilor periferici ai extremităților, cu o expansiune treptată a zonei de excitabilitate și convulsii până la rădăcinile măduvei spinării și centrii motori. După aceea, se formează tabloul clinic al formei descendente tipice. Trebuie menționat că perioada prodromală este mai lungă, până la 2-4 săptămâni, evoluează mai favorabil, sindromul convulsiv nu este exprimat atât de brusc, sunt rare, de scurtă durată, aproape că nu există opistotonus și leziuni ale mușchilor respiratori.

Tetanosul ușor (local) este rar, perioada prodromală este lungă, rana are timp să se vindece. Dar brusc apar spasme convulsive (fibrilație) în zona rănii anterioare, apoi convulsii tonice cu dureri explozive, nu se observă convulsii tetanice. Procesul afectează de obicei un segment al membrului. Simptomele seamănă cu miozita, dar spre deosebire de aceasta, în cazul tetanosului, convulsiile și durerea cresc atunci când sunt expuse la stimuli externi (lumină, sunet) fără a atinge zona afectată, ceea ce nu se întâmplă în cazul miozitei. În practica neurologică, se poate întâlni tetanosul paralitic facial al lui Rose. Împreună cu trismusul, pe partea afectată se dezvoltă paralizia mușchilor faciali, uneori a globului ocular, iar pe partea opusă, tensiunea mușchilor faciali și îngustarea fantei oculare. De fapt, se formează un zâmbet sardonic unilateral. Oarecum amintește de manifestările neuritei nervului facial, dar trismusul și tensiunea musculară pe partea opusă nu îi sunt caracteristice.

Recuperarea și evoluția inversă a procesului se produc lent, de obicei în decurs de 2-4 săptămâni. Între zilele 10-14, convulsiile tetanice slăbesc în frecvență și intensitate, iar până în zilele 17-18 se opresc complet. Din acest moment, începe perioada de convalescență și apar manifestări ale complicațiilor tetanosului. Convulsiile tonice durează până în zilele 22-27, rămânând în principal în mușchii abdominali, mușchii gambei și spate. Trismusul durează de obicei până în ziua 30 și poate fi mai lung. Restaurarea activității cardiace are loc abia până la sfârșitul celei de-a doua luni de la debutul bolii, tahicardia și hipotensiunea persistă pe toată perioada de convalescență. Complicațiile tetanosului

Nu există complicații specifice caracteristice doar tetanosului. Toate acestea sunt determinate de intensitatea și durata sindromului convulsiv și de afectarea mușchilor respiratori. Afectarea funcției respiratorii și a reflexului de tuse duce, în primul rând, la dezvoltarea unui număr considerabil de complicații pulmonare: bronhopneumonie, pneumonită congestivă, edem pulmonar și atelectazie cu obstrucție a căilor respiratorii. În acest context, se pot dezvolta și complicații purulente, până la generalizarea infecției sub formă de sepsis, care este una dintre cauzele decesului. Tulburările de ventilație și schimb gazos formează dezvoltarea hipoxiei, mai întâi respiratorii, apoi acidozei metabolice cu perturbarea proceselor metabolice în toate organele și țesuturile, în principal în creier, inimă, ficat și rinichi. Encefalopatia hipoxică se formează odată cu perturbarea reglării centrale a funcției organelor interne. Dezvoltarea sindromului hepatorenal este cauzată nu numai de tulburări metabolice, ci și de urinarea dificilă din cauza spasmului planșeului pelvin. Toate acestea duc la perturbarea activității cardiace. Sistemul de conducere cardiacă în sine nu are de suferit, dar se formează cardită hipoxică și insuficiență cardiacă congestivă.

Convulsiile tetanice severe pot duce la rupturi musculare, cel mai adesea ale mușchilor iliopsoas și peretelui abdominal, luxații și rareori fracturi osoase. Opistotonusul poate duce la deformarea prin compresie a coloanei vertebrale toracice (tetanocifoză), în special la copii. Structura vertebrelor se restabilește în decurs de 1-2 ani sau se formează diverse forme de osteocondropatie (la copii, bolile Scheuermann-Mau și Kohler sunt mai frecvente). După recuperare, se formează adesea hipotrofie musculară, contracturi musculare și articulare, paralizie a perechilor III, VI și VII de nervi cranieni, ceea ce complică semnificativ reabilitarea pacientului.

Tetanosul neonatal

Infecția tetanosică a nou-născuților apare în principal în timpul nașterilor în afara unei unități medicale, când sunt aduse pe lume de persoane fără pregătire medicală, în condiții insalubre, iar cordonul ombilical este legat cu obiecte nesterile (tăiate cu foarfece murdare, cu un cuțit și legate cu fire obișnuite netratate).

Perioada de incubație este scurtă, 3-8 zile, în toate cazurile se dezvoltă o formă generalizată severă sau foarte severă. Perioada prodromală este foarte scurtă, până la 24 de ore. Copilul refuză să sugă din cauza trismusului și disfagiei, plângând. Curând se instalează convulsii tonice și tetanice puternice, care sunt însoțite de un țipăt ascuțit, eliminare involuntară de urină și fecale, tremor al buzei inferioare, bărbiei, limbii. Trismusul poate să nu fie exprimat din cauza slăbiciunii musculare, dar un simptom obligatoriu este blefarospasmul (ochii strâns închiși). În timpul convulsiilor, se observă adesea laringospasm cu asfixie, care provoacă cel mai adesea moartea.

Aspectul copilului este caracteristic: este cianotic, toți mușchii corpului sunt încordați, capul este dat pe spate, fața este încrețită, cu fruntea ridată și ochii încleștați, gura este închisă, buzele sunt întinse, colțurile lor sunt coborâte, pliurile nazolabiale sunt conturate brusc. Brațele sunt îndoite la coate și lipite de corp, mâinile sunt strânse în pumni, picioarele sunt îndoite la articulațiile genunchiului, încrucișate. Temperatura corpului este adesea ridicată, dar poate apărea și hipotermie.

Mortalitatea este foarte ridicată - de la 80 la 100%, doar tratamentul la timp și de înaltă calitate poate reduce mortalitatea la copii la 50%. Rigiditatea durează 2-4 săptămâni, iar convalescența ulterioară durează 1-2 luni. O scădere rapidă a rigidității musculare este un semn prognostic foarte nefavorabil și indică o hipoxie crescândă.

Tetanosul cerebral, infecția tetanosică a creierului și a nervilor cranieni este o formă de tetanos localizat. Acesta din urmă apare cel mai adesea la copii și se poate manifesta ca otită medie cronică. Această boală este cel mai adesea întâlnită în Africa și India. Toți nervii cranieni, în special a 7-a pereche, pot fi implicați în procesul patologic. Tetanosul cerebral se poate generaliza.

Insuficiența respiratorie acută este cea mai frecventă cauză de deces. Spasmul glotei, precum și rigiditatea și spasmul mușchilor peretelui abdominal anterior, toracelui și diafragmei, duc la asfixie. Hipoxemia poate provoca, de asemenea, stop cardiac, iar spasmul faringian duce la aspirarea conținutului oral, ceea ce provoacă ulterior pneumonie, contribuind la dezvoltarea morții hipoxemice.

Cum se diagnostichează tetanosul?

Tetanosul este diagnosticat clinic pe baza tabloului clinic caracteristic. Nu există întârzieri în începerea tratamentului, deoarece rezultatele testelor de laborator vor ajunge în cel puțin 2 săptămâni. Însă diagnosticul trebuie confirmat legal. Materialul este colectat din răni, locuri de inflamație și sânge, respectând toate regulile anaerobe. Materialul este plasat în medii nutritive (bulion Martin sau bulion Legru-Ramon) sub un strat de ulei vegetal. Se efectuează cultivarea, iar în zilele 2, 4, 6 și 10 se efectuează microscopia culturilor. Depistarea bastonașelor gram-pozitive cu spori terminali rotunzi nu confirmă încă apartenența lor la tetanos; este necesară identificarea toxinei. Pentru aceasta, se ia o parte din cultură din cultură în condiții sterile și se diluează cu 3 părți de soluție salină, lăsată timp de 1 oră pentru a precipita particule mari. Supernatantul într-un volum de 1-2 ml este introdus în 50 ml de mediu care conține sulfat de micerină și polimixină pentru a suprima microflora gram-negativă. Apoi se administrează intramuscular fie la șoareci (0,5 ml), fie la cobai (3 ml). Apariția semnelor de tetanos la animale la 5 zile după injectare indică prezența tetanospasminei.

Cum se tratează tetanosul?

Rata mortalității cauzate de tetanos la nivel mondial este de 50%. 15-60% la adulți și 80-90% la copii, chiar și cu tratament. Cea mai mare mortalitate apare la extremele de vârstă și în rândul consumatorilor de droguri intravenoase. Prognosticul este mai rău, cu o perioadă de incubație scurtă și o progresie rapidă a simptomelor, precum și cu inițierea întârziată a tratamentului. Evoluția bolii tinde să fie ușoară în cazurile în care nu există un focar evident de infecție. Tratamentul tetanosului necesită menținerea unei ventilații adecvate. Măsurile terapeutice suplimentare includ administrarea de imunoglobuline umane pentru a neutraliza toxina nelegată, prevenirea formării ulterioare de toxine, sedarea, controlul spasmelor musculare și al hipertensiunii arteriale, echilibrul fluidelor și infecțiile intercurente și sprijin pe termen lung.

Tratamentul tetanosului: principii de bază

Pacientul trebuie să fie într-o cameră liniștită. Toate intervențiile terapeutice trebuie să respecte 3 principii de bază:

• prevenirea eliberării ulterioare a toxinei. Aceasta din urmă se realizează prin curățarea chirurgicală a plăgii și administrarea de metronidazol în doză de 500 mg intravenos la fiecare 6-8 ore;
• neutralizează toxina situată în afara sistemului nervos central. În acest scop, se prescriu imunoglobulina tetanică umană și anatoxina tetanică. Injecțiile trebuie administrate în diferite părți ale corpului, ceea ce evită neutralizarea antitoxinei;
• a minimiza efectele toxinei care a pătruns deja în sistemul nervos central.

Tratamentul rănilor

Deoarece țesutul contaminat și mort favorizează creșterea C. tetani, debridarea chirurgicală atentă este esențială, în special pentru plăgile înțepătoare profunde. Antibioticele nu înlocuiesc debridarea atentă și imunizarea pasivă.

Antitoxină

Eficacitatea antitoxinei umane depinde de cantitatea de toxină deja legată de membranele sinaptice, deoarece numai fracțiunea liberă a toxinei poate fi neutralizată. Imunoglobulina umană pentru adulți se administrează într-o doză de 3.000 de unități intramuscular o singură dată. Un volum mai mare poate fi divizat și administrat în diferite părți ale corpului. Doza de imunoglobulină poate varia de la 1.500 la 10.000 de unități, în funcție de gravitatea plăgii. Antitoxina de origine animală este mult mai puțin preferabilă. Aceasta din urmă se explică prin dificultatea de a obține o concentrație adecvată de antitoxină în serul pacientului și riscul de a dezvolta boala serului. Atunci când se utilizează ser de cal, doza de antitoxină trebuie să fie de 50.000 de unități intramuscular sau intravenos. Dacă este necesar, imunoglobulina poate fi injectată la locul plăgii, dar această injecție nu este la fel de eficientă ca debridarea chirurgicală adecvată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul spasmelor musculare

Pentru controlul rigidității și spasmelor, benzodiazepinele reprezintă tratamentul standard. Aceste medicamente blochează recaptarea neurotransmițătorului inhibitor endogen acid alfa-aminobutiric (AABA) la nivelul receptorului AABAA. Diazepamul poate ajuta la controlul spasmelor, la reducerea rigidității și la producerea sedării dorite. Doza de diazepam este variabilă și necesită o titrare atentă și observarea răspunsului pacientului. Cele mai acute cazuri pot necesita o doză de 10-20 mg intravenos la fiecare 3 ore (fără a depăși 5 mg/kg). Pentru profilaxia convulsiilor în cazuri mai puțin acute, doza de diazepam este de 5-10 mg administrată oral la fiecare 2-4 ore. Doza pentru sugarii peste 30 de zile este de 1-2 mg intravenos lent, cu doze repetate, dacă este necesar, după 3-4 ore. Copiii mici primesc diazepină în doze de 0,1-0,8 mg/kg/zi până la 0,1-0,3 mg/kg la fiecare 4-8 ore. Pentru copiii cu vârsta peste 5 ani, medicamentul este prescris într-o doză de 5-10 mg/kg intravenos la fiecare 3-4 ore. Adulții primesc 5-10 mg oral la fiecare 4-6 ore, până la 40 mg pe oră, intravenos, prin perfuzie. Deși diazepamul este cel mai utilizat, midazolam solubil în apă (doza pentru adulți 0,1-0,3 mg/kg/oră în perfuzii; doza pentru copii 0,06-0,15 mg/kg/oră în perfuzii) este preferabil pentru terapia pe termen lung. Utilizarea midazolamului elimină riscul de acidoză lactică cauzată de propilen glicol (solvent necesar pentru prepararea diazepamului și lorazepamului). De asemenea, în timpul utilizării sale, nu există acumulare de metaboliți cu acțiune prelungită și, în consecință, nu există comă.

Este posibil ca benzodiazepinele să nu elimine spasmele reflexe. În acest caz, poate fi necesară blocarea neuromusculară pentru o respirație eficientă. Aceasta se realizează prin administrare intravenoasă de bromură de vecuroniu în doză de 0,1 mg/kg și alte medicamente paralizante și ventilație mecanică. Se poate utiliza și bromura de pancuroniu, dar acest medicament poate agrava instabilitatea autonomă. Bromura de vecuroniu nu are efecte secundare cardiovasculare, dar este un medicament cu acțiune scurtă. Se utilizează și medicamente cu acțiune mai lungă (de exemplu, pipecuroniu și rocuroniu), dar nu au fost efectuate studii clinice randomizate comparative pentru aceste medicamente.

Baclofenul intratecal (un agonist al receptorilor AABK) este eficient, dar nu este semnificativ superior benzodiazepinelor. Se administrează prin perfuzie continuă. Doza eficientă variază între 20 și 2000 mg/zi. Se administrează mai întâi o doză test de 50 mg, iar dacă răspunsul este inadecvat, se administrează 75 mg după 24 de ore, iar dacă tot nu există răspuns, se administrează 100 mg după încă 24 de ore. Persoanele care nu răspund la 100 mg nu sunt candidate pentru perfuzie continuă. Reacțiile adverse potențiale ale medicamentului includ coma și depresia respiratorie, care necesită ventilație mecanică.

Dantrolenul (doză de încărcare intravenoasă de 1-1,5 mg/kg, urmată de perfuzii intravenoase de 0,5-1 mg/kg la fiecare 4-6 ore, timp de cel puțin 25 de zile) ameliorează spasticitatea. Dantrolenul oral poate fi utilizat ca înlocuitor pentru perfuzie timp de 60 de zile. Hepatotoxicitatea și costul ridicat îi limitează utilizarea.

Morfina poate fi administrată la fiecare 4 până la 6 ore pentru a controla disfuncția autonomă, în special disfuncția cardiovasculară. Doza zilnică totală este de 20 până la 180 mg. Beta-blocarea cu agenți cu acțiune lungă, cum ar fi propranololul, nu este recomandată. Moartea cardiacă subită este o caracteristică a tetanosului, iar beta-blocantele pot crește riscul acestuia. Cu toate acestea, esmololul, un blocant cu acțiune scurtă, a fost utilizat cu succes. Au fost utilizate și doze mari de atropină; blocarea sistemului nervos parasimpatic reduce semnificativ transpirația și formarea secrețiilor. Au fost raportate rate de mortalitate mai mici cu clonidină comparativ cu schemele terapeutice convenționale.

Administrarea sulfatului de magneziu în doze care ating concentrații serice de 4-8 mEq/l (de exemplu, bolus de 4 g urmat de 2-3 g/oră) are un efect stabilizator și elimină efectele stimulării cu catecolamine. Reflexul de genunchi este utilizat pentru a evalua supradozajul. Volumul respirator poate fi afectat, așadar tratamentul trebuie efectuat în secțiile în care este disponibil suport ventilator.

Piridoxina (100 mg o dată pe zi) reduce mortalitatea infantilă. Agenții mai noi care pot fi utili includ valproatul de sodiu, care blochează AABK-transferaza, inhibând astfel catabolismul AABK; inhibitorii ECA, care inhibă eliberarea angiotensinei II și a norepinefrinei din terminațiile nervoase; dexmedetomidina, un agonist puternic al receptorilor alfa-2-adrenergici; și adenozina, care elimină eliberarea presinaptică de norepinefrină și antagonizează efectele inotrope ale catecolaminelor. Glucocorticoizii nu au un beneficiu dovedit și nu sunt recomandați.

Tratamentul tetanosului: antibiotice

Rolul antibioticelor este minor în comparație cu debridarea chirurgicală și suportul general. Antibioticele tipice includ benzilpenicilină 6 milioane de unități intravenos la fiecare 6 ore, doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi și metronidazol 500 mg oral la fiecare 8 ore.

Sprijin

În cazurile de boală moderată sau acută, pacientul trebuie intubat. Ventilația mecanică este esențială atunci când este necesar bloc neuromuscular pentru a controla spasmele musculare care interferează cu respirația spontană. Alimentația intravenoasă elimină riscul complicațiilor prin aspirație care pot rezulta din alimentația prin sondă. Deoarece constipația este frecventă în tetanos, scaunele pacientului trebuie menținute moi. O sondă rectală poate fi utilă pentru a controla distensia intestinală. Dacă apare retenție urinară acută, trebuie plasat un cateter urinar. Fizioterapia toracică, întoarcerea frecventă a tractului urinar și tusea forțată sunt necesare pentru a preveni pneumonia. Analgezia narcotică este adesea necesară.

Cum să previi tetanosul?

Tetanosul este prevenit printr-o serie de imunizări primare cu 4 doze, urmată de doze de rapel la fiecare 10 ani, utilizând anatoxină adsorbită (primară) și lichidă (rapel), care este o metodă de prevenție preferată antitoxinei administrate în caz de accidentare. Anatoxina tetanică poate fi administrată singură, în combinație cu anatoxină difterică (atât la copii, cât și la adulți) sau în combinație cu difterie și pertussis (DPT). Adulții necesită doze de rapel la fiecare 10 ani pentru a menține imunitatea. Vaccinarea antitetanosă la femeile însărcinate neimunizate sau imunizate inadecvat creează atât imunitate activă, cât și pasivă la făt și trebuie administrată. Se administrează la 5-6 luni de gestație, cu o doză de rapel administrată la 8 luni de gestație. Imunitatea pasivă se dezvoltă atunci când mamei i se administrează o anatoxină la o perioadă de gestație mai mică de 6 luni.

După o leziune, vaccinarea antitetanică depinde de natura leziunii și de istoricul imunizărilor. Se poate prescrie și imunoglobulină tetanică. Pacienții care nu au fost vaccinați anterior primesc 2 sau 3 doze de anatoxină la intervale de 1 lună.