Standarde de tratament al accidentului vascular cerebral ischemic și hemoragic

În 1995, au fost publicate rezultatele unui studiu al activatorului de plasminogen tisular, publicat la Institutul Național de Boli Neurologice și Accident vascular cerebral (NINDS). Aceasta a fost o etapă istorică în tratamentul accidentului vascular cerebral, deoarece a fost prima dovadă fără îndoială că afectarea creierului în accident vascular cerebral poate fi limitată la intervenția terapeutică. Datorită acestui fapt, accidentul vascular cerebral în adevăratul sens al cuvântului a devenit o condiție neurologică urgentă. În prezent, activatorul tisular al plasminogenului cu utilizarea ulterioară pe termen lung a unui agent antitrombotic este singura metodă de tratament al accidentului vascular cerebral, a cărui eficacitate a fost dovedită. Cu toate acestea, un număr de medicamente cu efect neuroprotector pretinse sunt în prezent supuse unor studii clinice de fază II-III. Este posibil ca în curând, ca și în cazul ischemiei cardiace, să se utilizeze o combinație de reperfuzie cu citoprotecție pentru a trata accidentul vascular cerebral.

În trecut, sa presupus, în general, că leziunile cerebrale ischemice se dezvoltă rapid, deoarece defectul neurologic atinge întinderea maximă la scurt timp după apariția primelor simptome. Se credea că, chiar dacă țesutul cerebral din zona de risc ar putea fi salvat, acest lucru nu ar afecta rezultatul final, deoarece defectul funcțional nu s-ar fi schimbat. În plus, nu a existat nici o informație cu privire la timpul necesar pentru apariția leziunilor ireversibile ale creierului, deoarece nu a existat posibilitatea de a interfera cu cursul acestui proces. Analiza datelor clinice a sugerat că afectarea creierului are loc rapid și atinge severitatea maximă la debutul simptomelor.

Această concluzie a fost într-o anumită măsură consolidată de datele obținute în studiul perfuziei cerebrale în cazul stopării cardiace. În acest caz, este ușor să se evalueze intervalul de timp al ischemiei cerebrale. Odată cu încetarea activității cardiace, perfuzia cerebrală scade rapid la zero, iar reperfuzia creierului corespunde în mod clar momentului restabilirii presiunii arteriale. Creierul poate tolera încetarea aportului de sânge în cel mult 10 minute, după care se produc leziuni ireversibile la cele mai sensibile zone ale creierului. Zonele mai puțin sensibile ale creierului sunt capabile să supraviețuiască cu ischemie globală pentru doar câteva minute suplimentare. Astfel, o deteriorare masivă a cortexului cerebral apare dacă pacientul resuscită mai mult de 15 minute după stop cardiac. Alte organe nu sunt mult mai rezistente la ischemie decât la creier. Rinichii, ficatul, inima sunt de obicei afectați în mod semnificativ de stop cardiac de o astfel de durată, care este suficientă pentru dezvoltarea leziunilor cerebrale masive. Dezvoltarea instantanee a simptomelor accident vascular cerebral a dus la convingerea că leziunile cerebrale devin repede ireversibile. Acest lucru a condus până recent la concluzia că tratamentul accidentului vascular cerebral în faza acută este puțin probabil să aibă vreun efect.

Penumbra ischemică

Din fericire, ocluzia arterei responsabilă de dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic nu oprește alimentarea cu sânge a tuturor regiunilor cerebrale implicate, deoarece numai în anumite zone declinul perfuziei scade până la nivelul observat la stoparea cardiacă. În această zonă centrală de ischemie, daunele ireversibile se dezvoltă probabil în câteva minute și, cel puțin pentru moment, nu sunt supuse tratamentului. Cu toate acestea, cea mai mare parte a țesutului cerebral implicat este expusă la un nivel intermediar de ischemie, deoarece cu cât este mai mare distanța față de zona centrală, cu atât este mai mare perfuzia - până la zona de perfuzie normală furnizată de celălalt vas. Există un prag de perfuzie, deasupra căruia țesutul cerebral poate supraviețui pe termen nelimitat; este posibilă numai oprirea temporară a funcției, dar infarctul nu se dezvoltă. Limita zonei de infarct cu ocluzie a arterei cerebrale este determinată de nivelul pragului de perfuzie - separă țesutul care va supraviețui de cel care va suferi ulterior necroză.

Scăderea perfuziei determină o pierdere imediată a funcției, ceea ce explică apariția rapidă a simptomelor atingând rapid o dezvoltare maximă. Deși simptomele se manifestă rapid, dezvoltarea unui atac de cord complet durează ceva timp. Pe modele experimentale de ischemie cerebrală, sa arătat că ischemia ușoară ar trebui menținută timp de 3-6 ore pentru a avea un atac de cord. Dacă infarctul nu se formează după 6 ore de reducere ușoară a perfuziei cerebrale, atunci în viitor nu se va dezvolta. Zona de reducere intermediară a perfuziei, în care un atac de cord se poate dezvolta în câteva ore, se numește penumbra ischemică (penumbra). Aceasta este principala țintă pentru terapia cu accident vascular cerebral. Realitatea unei penumbre ischemice ca zonă a creierului care poate fi salvată după apariția simptomelor accident vascular cerebral este dificil de demonstrat la pacienți, însă existența acesteia rezultă din rezultatele obținute în modelele experimentale de ischemie. Până de curând nu existau metode care să permită studierea perfuziei cerebrale sau a stării funcționale a creierului la o persoană în timpul unui episod ischemic. În prezent, sunt studiate posibilitățile de noi tehnici de rezonanță magnetică - RMN cu difuzie-ponderată și perfuzie - în diferențierea leziunilor ischemice reversibile și ireversibile ale creierului.

Grupul de accident vascular cerebral și conceptul de "brainstorming"

Având în vedere dificultățile organizaționale asociate cu livrarea pacienților la spital și mobilizarea medicilor pentru a efectua activități de diagnosticare și tratament urgent, ar trebui înființate grupuri speciale de specialiști în tratamentul accidentului vascular cerebral în instituțiile medicale. Termenul "brainstorm" este sugerat ca o alternativă la termenul "accident vascular cerebral", pentru a sublinia faptul că ischemia cerebrală este în prezent la fel de vindecătoare ca un atac de cord.

Pe măsură ce terapia cu accident vascular cerebral de urgență devine un standard de îngrijire, un sistem de examinare în timp util a pacienților cu semne de ischemie cerebrală ar trebui stabilit în spitale, la fel ca și în cazul ischemiei cardiace. Ca și în cazul ischemiei cardiace acute, pacienții cu ischemie cerebrală acută trebuie să fie internați doar în spitalele în care este posibilă examinarea rapidă și începerea tratamentului.

Singura posibilitate actuală de terapie de urgență specifică pentru accident vascular cerebral ischemic este tAP, care trebuie administrat în primele 3 ore după apariția simptomelor. Înainte de introducerea unui tPA, trebuie efectuată o scanare CT a capului pentru a exclude hemoragia cerebrală. Astfel, cerințele minime pentru resursele necesare pentru tratarea accidentului vascular cerebral includ posibilitatea examinării neurologice rapide, disponibilitatea tomografiei computerizate și robinete.

Strategii terapeutice pentru tratamentul accidentului vascular cerebral

Principiile terapiei de urgență pentru accident vascular cerebral sunt aceleași ca și în tratamentul ischemiei cardiace. În ischemia cardiacă, mai multe strategii sunt folosite pentru a minimiza deteriorarea mușchiului cardiac, prima dintre ele fiind reperfuzia este de importanță majoră. Debitul sanguin ar trebui restabilit cât mai curând posibil pentru a preveni deteriorarea ulterioară. În acest scop, în faza cea mai acută, tromboliza este de obicei efectuată pentru a restabili perfuzia, care este adesea suplimentată prin restaurarea structurală a arterelor fie cu angioplastie cu balon, fie cu chirurgie by-pass aortocoronară. Terapia citoprotectoare este, de asemenea, utilizată pentru a crește stabilitatea mușchiului cardiac la ischemie, ceea ce îi permite să supraviețuiască mai mult la un nivel scăzut de perfuzie. Astfel, intervenția farmacologică reduce povara asupra inimii, permițând țesutului ischemic să supraviețuiască unei perioade de perfuzie scăzută. În plus, pacienții cu ischemie cardiacă sunt medicamente prescrise pentru prevenirea episoadelor ischemice ulterioare. În acest scop, se utilizează anticoagulante și antiagregante pentru a preveni formarea trombilor.

Reperfuzia și terapia trombolitică

Având în vedere incapacitatea de a măsura rapid și fiabil perfuzia la pacienții cu simptome de ischemie cerebrală, se cunoaște puțin despre cursul spontan al ischemiei. Datele existente indică faptul că, în cazurile de ischemie cerebrală, reperfuzia spontană apare adesea. Cu toate acestea, o astfel de reperfuzie pare să fi apărut după ce posibilitatea de limitare a volumului de țesut deteriorat a fost deja pierdută.

Prima experiență a terapiei trombolitice în ischemia cardiacă a fost obținută prin administrarea intraarterială a enzimelor care dizolvă trombii sau a activatorilor acestora, de exemplu, urokinaza, streptokinaza sau tAP. După ce sa demonstrat valoarea practică a terapiei intraarteriale, a fost investigată posibilitatea lizării intravenoase a trombului sub controlul angiografiei coronariene.

Studiile inițiale ale trombolizei în accident vascular cerebral au fost, de asemenea, efectuate cu injecție intraarterială de trombolitice. Rezultatele ar putea fi deseori numite dramatice: după dizolvarea trombului și eliminarea rapidă a ocluziei unui vas mare, mulți pacienți au observat o recuperare semnificativă a funcțiilor neurologice. Cu toate acestea, studiile au arătat că principala complicație a terapiei trombolitice este hemoragia, care a fost deosebit de frecventă atunci când trombul a fost încercat la liză la mai multe ore după apariția ischemiei.

Un studiu al tAP efectuat de Institutul National de Sanatate (SUA) a demonstrat eficacitatea trombolizei intravenoase in accident vascular cerebral. Îmbunătățirea rezultatelor accident vascular cerebral după 3 luni a fost observată în funcție de 4 scoruri de scor. Studiul tAP a fost bine planificat și a confirmat necesitatea de a minimiza timpul dintre dezvoltarea simptomelor și inițierea tratamentului. Unul dintre scopurile studiului a fost validarea protocolului clinic, care ar putea fi utilizate în orice spital, în cazul în care examenul neurologic rapid și CT Deoarece scopul efectuării studiului a fost de a evalua eficacitatea TPA în condiții clinice de rutină, angiografie nu a fost efectuată. În acest sens, prezumția prezenței ocluziei vasului și evaluarea eficacității tratamentului s-au bazat numai pe date clinice. Sarcinile de cercetare nu includ o încercare de a afla dacă medicamentul produce reperfuzie.

Principala complicație a terapiei trombolitice este hemoragia cerebrală. Incidența hemoragiei intracerebrale în studiul tAP a fost de 6,4%. Acest indicator a fost mult mai mic decât în studiul european al streptokinazei (21%), care nu a reușit să confirme efectul terapeutic al trombolizei. Deși administrarea de tAP a cauzat mai multe cazuri de hemoragii intracerebrale cu un rezultat letal, nu a existat o diferență semnificativă în nivelul mortalității în 3 luni între grupul de tratament și grupul martor.

Protocolul pentru tratamentul activatorului de plasminogen tisular (tAP)

Criterii de includere

• Suspendat accident vascular cerebral ischemic
• Posibilitatea introducerii tAP în 3 ore după apariția primelor simptome
• Absența modificărilor proaspete ale CT (excluzând semnele precoce ale ischemiei ușor exprimate)

Criterii de excludere

• Hemoragie intracerebrală sau suspiciune de hemoragie spontană subarahnoidă
• Îmbunătățirea rapidă, indicând TIA
• Gravitatea minimă a simptomelor (evaluarea de către Institutul Național de Scale de Accident vascular cerebral, SUA - mai puțin de 5 puncte)
• Accident vascular cerebral sau leziuni grave la nivelul capului în ultimele 3 luni
• Prezența în anamneză a unei hemoragii intracerebrale, care poate crește riscul hemoragiei ulterioare la acest pacient
• Intervenție chirurgicală serioasă în ultimele 14 zile
• Sângerări din tractul gastro-intestinal sau din tractul urogenital în ultimele 3 săptămâni
• Penetrarea arterei necompensate în ultimele 7 zile
• Puncție lombară în ultimele 7 zile
• Presiunea sistolică> 185 mm Hg. Art. Sau presiune diastolică> 110 mm Hg. Art. Sau necesitatea unei terapii active antihipertensive (de exemplu, cu nitroprusid)
• Utilizarea warfarinei sau a heparinei în ultimele 48 de ore (este permisă utilizarea de aspirină sau ticlopidină)
• Coagulopatia (cu tromboplastină parțială crescută și timp de protrombină sau o scădere a numărului de trombocite - sub 100 000 în 1 μl)
• Posibilitatea sarcinii (femeile fertile trebuie să aibă un test de sarcină negativ)
• Suspiciunea pericarditei
• Semne de boală hepatică severă sau stadiu terminal al bolii renale
• Epilactic convulsii la debutul accidentului vascular cerebral
• Coma la momentul primirii
• Hipoglicemie simptomatică

Recomandările pentru utilizarea clinică a robinetelor respectă protocolul de studiu. Doza de medicament trebuie să fie de 0,9 mg / kg și să nu depășească 90 mg. O importanță deosebită este cerința ca pacientul să nu treacă mai mult de 3 ore de la debutul primelor simptome (timpul care trebuie definit clar) înainte de administrarea medicamentului. Nu sunt indicați pacienți cu simptome ușoare sau regresive rapide. Contraindicațiile privind utilizarea robinetelor sunt semne de hemoragie intracerebrală conform CT. Studiul clinic nu a inclus pacienți a căror presiune sistolică a depășit 185 mm Hg. Art. Sau presiunea diastolică a depășit 110 mm Hg. Art. În unele cazuri s-au utilizat antihipertensive ușoare - astfel încât tensiunea arterială să îndeplinească criteriile de includere. Deși trebuie îndeplinită această cerință de protocol, trebuie să se acorde atenție evitării scăderii excesive a tensiunii arteriale.

Trebuie avut grijă să se prescrie robinetele și la pacienții cu focare hipodensiente cu debut precoce la CT. Deși acești pacienți nu sunt excluse din studiul TPA, rezultatele au aratat ca modificarile frecventa gipodensivnyh la pacientii cu hemoragie intracraniană simptomatică a ajuns la 9% (patru dintre acești pacienți a fost introdus tPA, 2 - placebo), în timp ce în grupul total acest indice a fost de 4%. Deoarece modifică numai aspectul timpurie gipodensivnyh pe scanare CT poate indica o eroare în momentul de la debutul simptomelor și numărul de pacienți este mic, acest grup de pacienți, probabil, mai bine să nu numească TPA.

Pe baza rezultatelor testului TAP, unii experți se opun utilizării acestui medicament, argumentând pentru opinia lor despre riscul relativ ridicat de complicații. Cu toate acestea, chiar și atunci când aceste limitări sunt luate în considerare, trebuie remarcat faptul că, în general, utilizarea medicamentului a avut ca rezultat o îmbunătățire statistic semnificativă a rezultatului accidentului vascular cerebral. Se pare că, pe măsură ce se acumulează experiența utilizării medicamentului, utilizarea sa se va extinde. În prezent, se încearcă optimizarea protocolului pentru a minimiza complicațiile hemoragice și pentru a determina dacă combinația de robinete cu alte medicamente este eficientă, în primul rând cu agenți neuroprotectori.

Activator de plasminogen tisular și reperfuzie

În timpul testului, starea vaselor cerebrale nu a fost examinată. Testul a fost împărțit în două părți. Primul a fost finalizat prin examinarea pacientului la 24 de ore după introducerea tAP - în momentul în care efectul tratamentului nu a putut fi încă demonstrat utilizând scale clinice. Efectul terapeutic a devenit mai evident în timpul celei de-a doua etape a studiului - la 3 luni după administrarea medicamentului. Unele studii care utilizează administrarea intraarterială de robinete au inclus identificarea arterelor ocluzate, ceea ce a făcut posibilă corelarea permeabilității arterei cu manifestări clinice. Din moment ce, în unele cazuri, restabilirea fluxului sanguin este insotita de o regresie dramatică a simptomelor, se poate presupune că efectul TPA poate fi asociat nu numai cu o acțiune directă asupra arterei ocluzionate, dar influența sa asupra colateralelor primare care suferă ocluzie secundară din cauza fluxului sanguin redus. Pe de altă parte, nu există nici o îndoială că TPA promovează reperfuziei zona afectată a creierului, deoarece întârzierea cu scopul de droguri este asociat cu dezvoltarea de sângerare, indicativ de reperfuzie.

Alte strategii care promovează reperfuzia

Pe modelul de ocluzie reversibilă a arterei cerebrale medii la șobolani s-a arătat că blocarea aderenței leucocitelor reduce dimensiunea focarului ischemic. După ischemie, celulele endoteliale din zona afectată a creierului măresc expresia moleculei de adeziune a leucocitelor ICAM-1. Deoarece dimensiunea zonei ischemice este redus prin modelul experimental cu anticorpi monoclonali față de ICAM-1, introduse în timpul reperfuziei, putem presupune că în ischemie, reacția endoteliale incetineste de recuperare de reperfuzie. Astfel, restaurarea perfuziei poate fi mai completă atunci când inhibă aderarea leucocitelor.

Un alt factor capabil de a reduce fluxul sanguin cerebral în timpul reperfuziei este tromboza vaselor mici colaterale. Este posibil ca dizolvarea acestor trombi să fie o componentă importantă a acțiunii tAP. Agenții antitrombotici, de exemplu, aspirina sau heparina, pot fi de asemenea folositori în aceste cazuri.

Pentru a îmbunătăți perfuzia după ischemie, pot fi implementate alte strategii, a căror eficacitate a fost studiată atât la animalele experimentale, cât și la pacienți. Dintre acestea, hipertensiunea arterială și hemodiluția au fost studiate cel mai intens. Posibilitățile de inducție a hipertensiunii arteriale sunt bine studiate în exemplul unei traume craniocerebrale, în care presiunea intracraniană crescută limitează perfuzia cerebrală. Hipertensiunea arterială este adesea utilizată în tratamentul hemoragiei subarahnoide, în care vasospasmul vaselor cerebrale reduce perfuzia și poate duce la leziuni cerebrale secundare ischemice.

Endoteliul eliberat de oxidul de azot joacă, de asemenea, un rol important în reperfuzia țesutului cerebral. Oxidul de azot este produs într-o varietate de țesuturi, incluzând endoteliul, unde servește ca mediator intracelular și intercelular. Oxidul nitric, care are un puternic efect vasodilatator, în mod normal, menține fluxul sanguin arterial, dar poate fi și un mediator al afectării neuronale ischemice. Efectul asupra nivelului de oxid nitric asupra modelelor experimentale de ischemie cerebrală dă rezultate contradictorii, deoarece rezultatul depinde de relația dintre efectul său asupra perfuziei cerebrale și efectul neurotoxic.

În cadrul clinic în faza acută de accident vascular cerebral nu este întotdeauna necesar să se depună eforturi pentru un control strict a tensiunii arteriale într-un interval îngust, cu excepția deja menționat situația în care pacienții administrat TPA. Desi hipertensiunea pe termen lung este un factor de risc pentru accident vascular cerebral, faza acută de accident vascular cerebral poate imbunatati perfuzie. Numai atunci când creșterea tensiunii arteriale atinge limite periculoase, este necesară o intervenție adecvată. In faza acuta de accident vascular cerebral medicamente antihipertensive sunt adesea răsturnate, dar este contraindicat la pacienții care iau beta-blocante, ca incetarea admiterii lor poate provoca ischemie, agenți, prin urmare, de preferat miocardice care reduc simptomele ocluziei arteriale. Efecte farmacodinamice ale unor astfel de medicamente ar trebui să afecteze vasele de răspuns contractile, fluxul sanguin cerebral și reologia de sânge.

Halidor (bcycliklan) crește semnificativ nivelele intravenoase de flux sanguin cerebral în regiunea ischemică, fără a cauza efectul de "furt". În acest sens, datele conform cărora baccilanul poate relaxa vase modificate sclerotic merită să fie menționate. Cu ischemia, probabilitatea de a suprima capacitatea eritrocitelor de a se deplasa crește. Utilizarea patogenetic benciclan cauzează două efecte: suprimarea osmotic vâscozității plasmoliza și citosol hematiilor și a eliminat distribuția neomogenă a proteinelor membranei.

Frecvența re-ocluziei vaselor stenotice după deobliterarea catabolică prin metoda Dotter poate fi redusă semnificativ prin utilizarea bicicletei. Într-un studiu dublu-orb Zeitler (1976) a stabilit că benciclan 600 mg pe zi pe cale orală reduce frecvența retrombozei cu restabilirea permeabilitatii în aceeași măsură ca și ACK.

Componentele individuale ale vâscozității sângelui integral - agregarea și elasticitatea trombocitelor, coagulabilitatea - variază cu un anumit efect farmacologic. Analiza de corelație a relevat o relație liniară între concentrația biciclanei și scăderea agregării spontane a trombocitelor. Medicamentul reduce captarea adenozinei prin trombocite, în timp ce inhibă eliberarea indusă de serotonină a conținutului de trombocite. Aceasta, în primul rând, se referă la proteina beta-tromboglobulinei (P-TG). Conform celor mai recente date, conținutul beta-TG ar trebui să se coreleze cu AH. Cu utilizarea biciclică, nivelul beta-TG din plasma sanguină a fost semnificativ redus.

Blocuri benciclan canalelor de Ca, reduce concentrația intracelulară de Ca ²⁺, activează NO-sintetaza, crește producția de NO. Simultan ingibiruetfosfodiesterazu blocarea selectivă a receptorilor serotoninei 5-HT în plachetelor și eritrocite și acumularea de AMP ciclic, care afectează în mod indirect scăderea adeziunii leucocitelor, care permite restabilirea fluxului sanguin în microvascular.

Astfel, utilizarea Galidor la pacienții cu AVC devine ușor de înțeles. Doza recomandată de medicament trebuie să fie de cel puțin 400 mg într-o doză zilnică. Durata medicamentului depinde de patologia vasculară exprimată și variază de la 3 săptămâni la 3 luni, urmate de cursuri repetate în șase luni.

În același timp, nu trebuie să uităm faptul că utilizarea benciclan la pacienții cu patologie cardiacă severă poate determina o creștere tahiaritmii, totuși arătat că, în 90% dintre pacienți prezintă reacții adverse și complicații în aplicarea benciclan.

Contraindicațiile pentru numirea medicamentului sunt tahiaritmia, insuficiența renală sau hepatică, vârsta de până la 18 ani.

Halidor este compatibil cu preparatele din alte grupuri farmacologice, totuși, atunci când este combinat cu glicozide cardiace și diuretice, este necesar să se monitorizeze nivelul de potasiu din ser datorită posibilei dezvoltări a hipokaliemiei. Atunci când sunt combinate cu aceste medicamente și medicamente care deprimă miocardul, doza de Halidor este redusă la 200 mg pe zi.

Prevenirea episoadelor ischemice recurente

Studiile arată în mod constant un risc crescut de extindere în timp a zonei ischemice sau apariția unui accident vascular cerebral repetat într-o altă parte a creierului. Aceasta corespunde conceptului că majoritatea accidentelor ischemice sunt în mod inerent embolice în natură, embolismul fiind inima sau plăcile ateromatoase în vasele mari. În consecință, se consideră că inițierea timpurie a tratamentului cu agenți antitrombotici poate duce la o reducere a riscului de episoade ischemice repetate. Cu toate acestea, eficacitatea acestei abordări nu poate fi considerată dovedită, deoarece majoritatea studiilor publicate au estimat frecvența recidivelor târzii la pacienții care au fost incluși în aceste studii la câteva săptămâni sau luni după accident vascular cerebral. În prezent, sunt în desfășurare mai multe studii clinice pentru a evalua eficacitatea terapiei timpurii cu agenți antitrombotici pentru a preveni expansiunea zonei ischemice și a preveni episoadele ischemice ulterioare.

Formarea și creșterea trombului are loc cu participarea trombocitelor și a trombinei. Deși primul sau al doilea dintre aceste elemente pot juca un rol mai important într-un caz dat, ambele pot contribui probabil la recurența precoce a unui accident vascular cerebral. Majoritatea studiilor publicate sunt dedicate evaluării eficienței agenților antiplachetari și se bazează pe utilizarea pe termen lung a aspirinei sau ticlopidinei pentru a preveni recurența accidentului vascular cerebral la pacienții fără o etiologie clar constatată a accidentului vascular cerebral. Astfel de studii ar trebui să fie mari, deoarece riscul de accident vascular cerebral chiar și în această populație este relativ mic. În ultimii ani, s-au efectuat mai multe teste de evaluare a eficacității medicamentelor în perioada intermediară post-accident vascular cerebral, când riscul de recurență a AVC este deosebit de ridicat.

Aspirină

Aspirina (acid acetilsalicilic) inhibă ireversibil ciclooxigenaza prin acetilarea reziduului seric semnificativ al funcției enzimatice. Ciclooxigenaza promovează conversia acidului arahidonic într-o varietate de eicosanoide, incluzând prostaglandine și tromboxani. Deși aspirina poate avea un efect diferit, inhibarea ciclooxigenazei este crucială pentru prevenirea trombozei. Deoarece plachetele nu au un nucleu, ele nu sunt în măsură să sintetizeze o nouă enzimă după ce ciclooxigenaza disponibilă este inhibată de aspirină. Astfel, în acest scop, medicamentul trebuie administrat o dată pe zi, deși perioada de jumătate de eliminare nu depășește 3 ore, totuși, durata efectului său corespunde duratei de viață a trombocitelor.

Aspirina este medicamentul utilizat cel mai adesea pentru a reduce riscul de recurență a unui accident vascular cerebral. Au fost efectuate cel puțin patru studii clinice majore care demonstrează eficacitatea aspirinei la pacienții care au suferit TIA sau accident vascular cerebral. Dezavantajul acestor teste este că, în general, evaluarea eficienței medicamentului nu include doar accidente repetate, ci și alte evenimente, de exemplu, rezultate letale. Astfel, efectul preventiv al aspirinei asupra ischemiei cardiace a făcut dificilă interpretarea rezultatelor unora dintre aceste studii pentru accident vascular cerebral recurent. Cu toate acestea, aspirina este recomandată tuturor pacienților care nu iau alți agenți antiagregante sau anticoagulante.

Deși dovezile privind capacitatea aspirinei de a reduce riscul de accident vascular cerebral recurent nu sunt îndoielnice, analiza rezultatelor acestor studii trebuie să înțeleagă specificul acestei probleme. Astfel, riscul de accident vascular cerebral recurent este, în general, destul de scăzut - 5-10% pe an. Când este tratat cu aspirină, acest indicator scade cu aproximativ 25%. Uneori, nevoia unui număr mare de pacienți, necesară pentru efectuarea unor astfel de studii, este interpretată în mod eronat ca un semn al eficacității scăzute a aspirinei. Grupuri mari de pacienți ar trebui investigate chiar dacă sunt selectate persoane cu risc crescut de recidivă de accident vascular cerebral, deoarece în acest caz probabilitatea unor astfel de episoade este destul de mică. Pe de altă parte, uneori există o impresie eronată că antiagreganții împiedică complet un accident vascular cerebral. Cu toate acestea, medicamentele reduc doar riscul de accident vascular cerebral, în timp ce riscul de recurență a unui accident vascular cerebral este redus doar cu mai puțin de jumătate. De aceea, persoanele care au suferit un accident vascular cerebral trebuie informate despre riscul continuu de accident vascular cerebral și despre eficacitatea relativă a aspirinei. Pacienții cu risc crescut de recidivă a unui accident vascular cerebral trebuie informați cu privire la metodele moderne de tratament care pot fi utilizate în cazul unui accident vascular cerebral nou. In ultimii ani, a demonstrat că aspirina desemnat de faza de accident vascular cerebral acut (primele 48 de ore de la debutul simptomelor), reduce mortalitatea precoce si frecventa de accident vascular cerebral recurente recidivelor, dar se pare că nici un efect semnificativ asupra nivelului de defect rezidual.

Există controversă cu privire la doza optimă de aspirină în prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral. Dovezile clinice sugerează că, la o doză de 75 mg pe zi, aspirina poate reduce în mod eficient riscul de accident vascular cerebral și reduce probabilitatea decesului din cauza infarctului miocardic. Datele experimentale de laborator arată că dozele mici de aspirină pot inhiba complet ciclooxigenaza. Deoarece efectele secundare gastrointestinale sunt dependente de doză, utilizarea dozelor mai mici pare a fi preferată. Cu toate acestea, rămâne o întrebare deschisă dacă dozele mai mari de medicament au un efect suplimentar de protecție care depășește riscul de efecte secundare. În ultimii ani, experții au ajuns la o opinie comună că dozele mici de aspirină sunt eficiente în tratarea bolilor cardiovasculare, dar nu există un astfel de consens în ceea ce privește utilizarea aspirinei în tratamentul accidentului vascular cerebral.

Opinii contradictorii cu privire la doza de aspirina necesară pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral, deoarece nu există nici o cercetare care să permită fără echivoc rezolva această problemă. Este dovedit faptul că doze mai mari de aspirina poate fi eficace la unii pacienți, care sunt rezistente la doze mici de efect antiplachetar al aspirinei. Este posibil ca inhibarea activității ciclooxigenazei - nu este singurul mecanism de acțiune al aspirinei în bolile cerebrovasculare, deoarece acetilează și o varietate de alte proteine. Deoarece doze mici de aspirină eficiente pentru prevenirea decesului din cauza bolii cardiace ischemice și nu există nici o dovadă că mecanismul de ocluzie a vaselor cerebrale este diferită de ocluzie vasculară cardiacă, este probabil ca aspirina doze mici ar trebui să fie eficace la pacientii cu accident vascular cerebral.

Practica curentă este de a atribui o aspirină în doză mică (75 mg / zi), pentru a reduce riscul de boli vasculare în populația generală și doza medie (325 mg / d) - la pacienții cu risc mai mare, cu apariția unor efecte secundare semnificative, doza poate fi redusă . Doze mari de aspirină (1300 mg / zi) sunt prezentate numai când apar episoade cerebrovasculare pe fundalul terapiei standard.

Cel mai frecvent efect secundar al aspirinei este tulburările gastro-intestinale, care apar la 2-10% dintre pacienții care iau doze analgezice standard. Acest procentaj este semnificativ crescut (până la 30-90%), când aspirina este prescrisă persoanelor care au suferit anterior ulcer peptic sau gastrită. Reacțiile adverse gastrointestinale includ arsuri la stomac, greață, disconfort epigastric. Aceste efecte sunt dependente de doză și sunt explicate (cel puțin parțial) de efectul iritant local al medicamentului asupra mucoasei tractului gastro-intestinal. În general, preparatele dintr-o cochilie care se dizolvă în intestin sunt mai bine tolerate de majoritatea pacienților, inclusiv cei care au avut anterior ulcer peptic sau gastrită. În plus, pentru a preveni efectele secundare, se recomandă administrarea de aspirină în timpul meselor sau împreună cu antiacide.

Aspirina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu afecțiuni gastro-intestinale active (cum ar fi gastrită sau ulcer), precum și pe străzile care au suferit în trecut de aceste boli. Pentru această categorie de pacienți, se recomandă urmărirea regulată, aspirina cu doze mici și testarea sângerărilor gastrointestinale latente. De asemenea, trebuie acordată atenție prescrierii aspirinei la pacienții care consumă alcool sau care iau corticosteroizi. Singura contraindicație absolută la numirea aspirinei este o hipersensibilitate rară la salicilați.

Iritarea stomacului cauzată de un aport prelungit de aspirină poate duce la sângerări gastrointestinale latente nedureroase. Cu o pierdere semnificativă de sânge, se poate dezvolta anemie de deficiență de fier.

Cele mai multe cazuri de efecte toxice ale aspirinei sunt cauzate de utilizarea dozelor cu mult mai mari decât cele utilizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Primele simptome de intoxicare acută sau cronică sunt adesea tinitus și pierderea auzului. Aceste manifestări apar de obicei cu o scădere a dozei de aspirină. Când o supradoză acută de aspirină apare acidoză metabolică, manifestată prin somnolență, confuzie, greață, hiperventilație. Cu o supradoză de aspirină, este posibil un rezultat letal, asociat cu disfuncții multiple de organe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ticlopidină

Medicamentul blochează agregarea trombocitelor, inhibând calea de adenozin difosfat. Ca și în cazul aspirinei, efectul ticlopidinei este ireversibil.

Ticlopidină de studiu si aspirina in accident vascular cerebral (Ticlopidina Aspirina accident vascular cerebral de studiu - TASS) a comparat eficacitatea aspirina si ticlopidina in prevenirea accident vascular cerebral recurente. Rezultatele studiului au arătat că ticlopidina este superioară aspirinei în eficacitate. Studiul a inclus 3069 de pacienti - frecventa AVC recurent fatal sau nonfatal 3 ani de la începerea tratamentului a fost de 10% pentru ticlopidina si aspirina - 13%, deci, efectul protector al ticlopidina a fost de 21% mai mare. Avantajul ticlopidinei a rămas pe toată perioada de studiu de 5 ani.

Diareea, adesea însoțită de spasme în abdomen, este cel mai frecvent efect secundar al ticlopidinei. Acesta este de obicei atenuat de o scădere temporară a dozei medicamentului. În studiul clinic se observă, de asemenea, dureri de cap, petecee, sângerări nazale, microematurie, dar sângerarea gastrointestinală a fost rară. Ca și aspirina, ticlopidina trebuie anulată cu o săptămână înainte de intervenția chirurgicală planificată.

Într-un procent mic de pacienți, ticlopidina determină modificări ale sângelui, de obicei în primele 3 luni de tratament. În acest caz, neutropenia este cea mai frecventă (2,4%). Observate rar agranulocitoză, chiar mai multe complicații rare - anemie aplastică, pancitopenie, trombocitopenie, purpură trombocitopenică trombotică, trombocitopenia imună. La fiecare 2 săptămâni în primele 3 luni de tratament cu ticlopidină, trebuie efectuat un test clinic pentru a măsura numărul de trombocite și a determina formula leucocitelor. Ticlopidina trebuie retrasă imediat dacă sunt detectate modificări ale sângelui, fie cu infecție, fie cu sângerare.

În plus, atunci când luați ticlopidină, erupțiile cutanate și mâncărimile sunt posibile, dar acestea sunt rareori exprimate. În studiul clinic al ticlopidinei, erupții cutanate au fost detectate la 5% dintre pacienți. De obicei, au apărut în primele 3 luni de tratament. În unele cazuri, ticlopidina poate fi prescrisă din nou după o scurgere medicală suficientă pentru dispariția erupției cutanate - acest efect secundar nu se poate repeta.

Ca și aspirina, ticlopidina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu ulcer peptic sau gastrită în faza de exacerbare. Dar, deoarece, spre deosebire de aspirină, ticlopidina nu are efect iritant asupra mucoasei tractului gastro-intestinal, ar trebui să fie preferată aspirina la această categorie de pacienți. Ticlopidina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu hemoragie crescută. Siguranța asocierii medicamentului cu aspirină, warfarină și trombolitice nu a fost studiată.

Deoarece ticlopidina este metabolizată în ficat, trebuie să se acorde atenție administrării la pacienții cu leziuni hepatice. Cu insuficiență hepatică, este contraindicată.

Klopidogrely

Medicamentul, apropiat chimic de ticlopidină, are un mecanism de acțiune similar. Studiul arată eficiența sa ca mijloc de prevenire secundară a episoadelor ischemice. La compararea rezultatelor studiilor la pacienți cu accident vascular cerebral, infarct miocardic si boala vasculara periferica a constatat că în grupul care a primit clopidogrel, accident vascular cerebral, infarct miocardic sau deces asociat cu boli vasculare, a fost observată la 9,78% dintre pacienți, în timp ce în grupul , care au luat aspirină, episoade similare au apărut la 10,64% dintre pacienți. Spre deosebire de ticlopidină, clopidogrelul nu provoacă modificări ale sângelui. În prezent, utilizarea medicamentului în scopul prevenirii secundare a accidentului cerebral este aprobată de FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

In studiul ESPS2 sa demonstrat că administrarea dipiridamol la o doză de 200 mg de două ori pe zi (sub formă de tablete cu eliberare întârziată) este la fel de eficace ca aspirina (25 mg, de 2 ori pe zi) la pacienții cu AIT sau AVC minor în prevenirea accident vascular cerebral, infarct miocardic și rezultatul letal asociat leziunilor vasculare. În comparație cu placebo, reducerea relativă a riscului de accident vascular cerebral sau deces a fost de 13% pentru aspirină și de 15% pentru dipiridamol. De asemenea, se arată că combinația de dipiridamol (sub formă de tablete cu eliberare susținută) de aspirina si mai eficient reduce riscul de recurență (37%), comparativ cu placebo și utilizarea de aspirina in monoterapie (22%). Forma de dozaj care conține 200 mg de dipiridamol (cu eliberare susținută) și 25 mg de aspirină a fost acum aprobată de FDA pentru a fi utilizată ca mijloc de prevenire secundară a AVC.

[17], [18],

Heparina

Este o familie naturală de molecule găsite în celulele mastocite. Medicamentul este de obicei obținut din plămâni sau din țesuturile gastrointestinale ale bovinelor. Heparina este un glicozaminoglican. Greutatea sa moleculară medie de circa 12 000. Deoarece heparina administrată intravenos și, prin urmare, se caracterizează printr-un debut rapid al acțiunii pentru ea, este utilizat în cazurile în care este necesar pentru a obține un efect anticoagulant rapid, de exemplu, pentru prevenirea secundara urgentă de accident vascular cerebral. Heparina este utilizată la pacienții cu cel mai mare risc de accident vascular cerebral sub controlul indicatorilor de laborator. Pentru tratamentul pe termen lung, utilizați warfarină - un anticoagulant, numit în interior.

În timp ce antiagregantele blochează agregarea plachetară și încetinesc formarea și creșterea unui tromb, heparina și warfarina inhibă direct coagularea sângelui. Când se administrează în doze suficiente, heparina este capabilă să blocheze complet procesul de coagulare a sângelui.

Heparina acționează ca un catalizator, accelerând reacția, în timpul căruia antitrombina III neutralizează trombina, o enzimă care facilitează conversia fibrinogenului în fibrină. Deoarece fibrina este principala proteină trombogenică plasmatică, blocarea produselor sale previne formarea trombilor. În doze mai mici, heparina previne conversia factorului X la protrombină și apoi la trombină.

Cu toate că nu există dovezi clinice directe susțin eficacitatea heparinei în faza acută a accidentului vascular cerebral, aplicarea sa este sustinuta de date, indicând eficacitatea terapeutică a warfarinei, deoarece ambele medicamente inhibă coagularea, deși din cauza mecanisme diferite. Deoarece acțiunea anticoagulant al warfarinei se manifestă lent, în situații de urgență în cazul în care este necesar să se obțină un efect rapid (de exemplu, la riscul de accident vascular cerebral re-embolice în primele câteva zile după accidente vasculare cerebrale) utilizat heparină. Heparina este un anticoagulant de mare viteză care este utilizat până când efectul terapeutic al warfarinei este pe deplin manifestat.

Deoarece heparina în doză mică prevenită doar activarea trombinei, ele sunt susceptibile de a fi cele mai utile pentru prevenirea trombozei și, eventual, similar cu acțiunea agenților antiplachetari, avertizare agregării plachetare (Internastional Stroke Trial, 1996). Dozele mari de heparina, trombina este inactivat, astfel încât acestea sunt mai utile în cazurile în care a existat deja o activare a trombinei și scopul tratamentului este de a preveni creșterea trombului. Astfel, din punct de vedere teoretic, scopul principal al heparinei este de a preveni ocluzia completă a unei artere sau parțial zatrombirovannoy pentru a preveni propagarea cheagurilor de la o artera la alta.

Deoarece heparina trebuie sa fie deosebit de utilă în situațiile în care există un cheag de sânge, este utilizat în general la pacienții cu ischemie cerebrală la simptome progresive sau scintilații atunci când este implicat numai o parte din bazinul arterei afectate. De exemplu, heparina este indicat atunci când simptomele de ischemie cerebrală, cu caracter tranzitoriu, este mereu reînnoită și în creștere ( „TIA-crescendo“) sau devenind persistente, au tendința de progresie (dezvoltare accident vascular cerebral). Dacă simptomele ischemiei s-au stabilizat și stroke-ul este considerat complet, heparina nu este utilizată. Deoarece la început este dificil să se prevadă modul în care se va dezvolta acest episod vascular în viitor, este logic să se prescrie heparina în faza cea mai acută de accident vascular cerebral ischemic. După apariția simptomelor, simptomul se dezvoltă adesea și un accident vascular cerebral care pare a fi completat, de fapt, poate progresa. Pentru a începe tratamentul menit să împiedice răspândirea unui accident vascular cerebral după expansiunea bruscă a zonei ischemice datorată implicării unei părți suplimentare a bazinului vascular poate fi prea târziu.

Utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică extinde semnificativ posibilitățile terapeutice. Testarea unei fracțiuni de heparină cu greutate moleculară mică la pacienții cu tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare a arătat că în această stare este mai eficientă și mai convenabilă decât prepararea standard a heparinei.

Într-un mic studiu clinic randomizat, heparina cu greutate moleculară mică a fost prescrisă la pacienții cu AVC. Rezultatele au arătat posibilitatea ameliorării rezultatelor neurologice în 6 luni (comparativ cu placebo) cu un risc scăzut de complicații hemoragice. Tratamentul a început în primele 48 de ore după apariția simptomelor și a durat 10 zile, după care a fost prescris aspirina (deși, de regulă, numirea aspirinei nu este de obicei amânată până la 10-12 zile). Deoarece terapia timpurie cu aspirina este recunoscută ca fiind eficientă, este important să se compare eficacitatea heparinei cu greutate moleculară mică cu aspirină în această situație.

Efectele secundare ale heparinei sunt asociate doar cu efectul anticoagulant. Principalul efect secundar îl reprezintă hemoragiile, care pot varia în funcție de severitate, de la vânătăi minore până la sângerări majore. De îngrijorare deosebită este capacitatea heparinei de a conduce la dezvoltarea hemoragiilor intracraniene și de a promova transformarea hemoragică a infarctului. Acest lucru necesită prudență în efectuarea terapiei anticoagulante la pacienții cu AVC cardioembolic. Riscul de transformare hemoragică este cel mai mare în primele 3 zile după un atac de cord. În acest sens, se recomandă întârzierea numirii anticoagulantelor la pacienții cu un accident vascular cerebral cardioembolic major. Nu există un criteriu universal acceptat pentru amploarea accidentului vascular cerebral, dar este general acceptat faptul că orice infarct care implică mai mult de o treime din emisfera creierului ar trebui inclus în această categorie.

O atenție deosebită este necesară atunci când se administrează heparină la pacienții cu risc crescut de complicații hemoragice. Această categorie include pacienții postoperatorii, pacienții cu boli ale tractului gastro-intestinal, de exemplu, ulcerul peptic, diverticulita sau colita. Lipsa informațiilor fiabile cu privire la eficacitatea terapeutică a heparinei la pacienții cu AVC face dificilă evaluarea raportului risc-beneficiu al heparinei. Se sugerează că agenții antiplachetari sau dozele mici de warfarină pot fi utilizați în locul heparinei cu risc semnificativ de sângerare.

Heparina este, de asemenea, capabilă să provoace trombocitopenie reversibilă acută, afectând direct trombocitele sau stimulând producerea de anticorpi care promovează agregarea plachetară dependentă de heparină. Deoarece trombocitopenia poate fi ușoară, chiar și în cazul unei terapii prelungite, tratamentul cu heparină trebuie întrerupt numai dacă există o scădere semnificativă a numărului de trombocite (sub 100 000 / mm ³ ). Deși reacțiile alergice sunt posibile, acestea sunt rareori observate.

Warfarină

Mai mulți factori de coagulare în procesul de activare sunt supuse carboxilare - reacții enzimatice, care are loc cu participarea vitaminei K. Ruperea metabolismul vitaminei K, warfarina reduce producerea acestor factori și, prin urmare, inhibă tromboza.

Este important de remarcat faptul că warfarina nu afectează în mod direct procesul de coagulare a sângelui și nu inactivează factorii de coagulare deja funcționali, astfel încât debutul acțiunii sale depinde de timpul în care apare metabolismul factorilor activi. De obicei, pentru a obține efectul maxim al warfarinei, sunt necesare mai multe zile de administrare regulată. Administrarea unei doze crescute în primele câteva zile de tratament nu accelerează debutul efectului, dar poate face dificilă obținerea unei doze stabile.

Capacitatea warfarinei de a reduce riscul de accident vascular cerebral cardioembolic este bine stabilită. Eficacitatea sa este dovedită de mulți ani de experiență la pacienții cu defecte cardiace și supape artificiale, la care riscul de accident vascular cerebral este cel mai ridicat. Până recent, fibrilația atrială, care nu a fost asociată cu boala cardiacă valvulară, nu a fost considerată o indicație pentru numirea warfarinei. Cu toate acestea, mai multe studii clinice recente au arătat că la acești pacienți warfarină reduce riscul de accident vascular cerebral cu 68%, fără a crește riscul de complicații hemoragice majore. În două dintre aceste studii, warfarina a fost comparată cu aspirina. Intr-un studiu, aspirina la o doză de 75 mg / zi nu a face nici un impact pozitiv semnificativ în celălalt - aspirina la o doza de 325 mg / zi a redus riscul de accident vascular cerebral la acești pacienți, iar efectul a fost cel mai marcat la pacienții cu hipertensiune.

Sa demonstrat că warfarina este la fel de eficace ca și aspirina, iar riscul complicațiilor hemoragice în utilizarea sa nu este la fel de ridicat precum se crede. Astfel, warfarina poate fi considerată un medicament de alegere la pacienții cu fibrilație atrială. Excepția este făcută de persoanele mai tinere care nu au alți factori de risc pentru accident vascular cerebral (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet, fumat, boli de inimă). Riscul de accident vascular cerebral la acești pacienți cu fibrilație atrială izolată nu este atât de ridicat încât să justifice utilizarea warfarinei.

Warfarina rar provoacă orice reacții adverse semnificative care nu sunt asociate cu efectul său anticoagulant. Ca și în cazul heparinei, hemoragiile de la vânătăi minore până la episoade de sângerare masivă sunt principalul efect secundar al warfarinei.

Siguranța administrării warfarinei pe termen lung este confirmată în numeroase studii privind o gamă largă de indicații. Complicațiile hemoragice sunt, de obicei, asociate cu un nivel ridicat de anticoagulant în plasmă, care necesită o monitorizare regulată a stării pacientului. Cu toate acestea, complicațiile hemoragice pot să apară chiar și în cazul concentrației terapeutice a medicamentului în sânge - când apare un ulcer gastric sau traume.

Warfarina poate induce dezvoltarea necrozei, dar această complicație este rară. Majoritatea acestor cazuri sunt observate la femei și apar la începutul tratamentului, deși nu întotdeauna după prima administrare a medicamentului. Necroza implică țesuturile și țesuturile subcutanate în regiunile unde grăsimea subcutanată este cea mai pronunțată - în abdomen, torace, fesi, coapse.

Ocazional, când se administrează warfarină, apar reacții alergice și dermatită. Descrise și o serie de afecțiuni gastro-intestinale (greață, vărsături, diaree).

Alte tratamente pentru accident vascular cerebral

Tratamentul chirurgical al accidentului vascular cerebral

Studiul nord-american de endarterectomia carotidei la pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică manifestată (Nord-American simptomatica carotidei Endarterectomy Trial - NASCET) a demonstrat eficacitatea endarterectomia carotidei la pacienții cu stenoză carotidiană mai mare de 70% pe partea afectată. Este important de observat că studiul nu a diferențiat leziunile asociate cu implicarea vaselor mari și mici, precum și accidentul vascular cerebral și TIA. Studiul a arătat că acest grup prezintă un risc ridicat de recurență, în special în primele câteva săptămâni după episodul ischemic. Acest lucru confirmă opinia că efectul maxim este atins în Endarterectomy atunci când se efectuează intervenția chirurgicală cât mai repede posibil - în termen de câteva zile după episodul ischemic inițial.