Somn și stare de veghe: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Aproape jumătate din populația SUA suferă de tulburări de somn, în timp ce lipsa cronică de somn duce la tulburări emoționale, probleme de memorie, afectarea abilităților motorii fine, performanțe reduse și un risc crescut de răniri rutiere. Tulburările de somn contribuie, de asemenea, la morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.

Cele mai frecvente tipuri de tulburări de somn sunt insomnia și somnolența patologică în timpul zilei (PDS). Insomnia - o încălcare a somnului și menținerea somnului sau a unui sentiment de somn sărac. PDS se caracterizează printr-o tendință de a adormi în timpul zilei, i. E. în perioada de veghe este normal. Insomnia și PDS nu sunt boli independente, ci simptome ale diferitelor boli asociate tulburărilor de somn. Termenul "parasomnie" se referă la o serie de condiții diferite care apar într-un vis sau asociate cu acesta.

[1], [2], [3], [4]

Fiziologia somnului

Există două faze de somn: faza de somn fără mișcare rapidă a ochilor [faza a somnului fără REM, și faza de somn cu unde lente, sau de NREM (pop mișcări rapide ale ochilor) somn] și faza de somn cu mișcare rapidă a ochilor (faza de somn cu REM) si somnul REM , faza de somn paradoxal sau REM (mișcări oculare rapide) de somn. Ambele faze sunt caracterizate de schimbări fiziologice adecvate.

Somnul lent (fără BDG) reprezintă 75 până la 80% din timpul total de somn la adulți. Se compune din patru etape în funcție de creșterea adâncimii somnului, iar etapele sunt repetate ciclic de 4-5 ori pe noapte (a se vedea figura 215-1). EEG observată în stadiul I difuze incetinirea activitatii electrice cu aparitia 9 (theta) - o frecvență ritm de 4-8 Hz, iar în stadiile III și IV - 5 (delta) - frecvența de ritm de 1 / 2-2 Hz. Mișcările lentoare, rotative ale ochilor, care caracterizează starea de veghe și începutul primei etape, dispar în etapele ulterioare ale somnului. De asemenea, activitatea musculară scade. Etapele III și IV sunt etape de somn profund, cu prag înalt de trezire; trezit la această etapă de somn, o persoană o caracterizează ca un "vis de înaltă calitate". După faza de somn lent, începe faza de somn rapid (cu BDG), caracterizată prin activitate rapidă de joasă tensiune pe EEG și atonie musculară. Adâncimea și frecvența respirației în această fază a somnului este variabilă, caracterizată prin vise.

Nevoile individuale pentru durata somnului variază foarte mult - de la 4 la 10 ore în timpul zilei. Nou-născuții petrec cea mai mare parte a zilei într-un vis; cu vârsta, timpul și adâncimea totală a somnului tind să scadă, iar somnul devine mai intermitent. La vârstnici, stadiul IV al somnului poate fi absent cu totul. Astfel de schimbări sunt adesea însoțite de somnolență patologică în timpul zilei și de oboseală cu vârsta, însă semnificația lor clinică este neclară.

Studiu

Anamneza. Este necesar să se evalueze durata și calitatea somnului, în special, specificați timpul de a merge la culcare, somn la tentnost (perioada de timp de la momentul de a merge la culcare la culcare moment), dimineața Wake-up, numărul de treziri în timpul nopții, numărul și durata episoadelor de somn in timpul zilei. Menținerea unui jurnal individual de somn vă permite să colectați informații mai fiabile. Întotdeauna este necesar să se specifice împrejurările înainte de culcare (cum ar fi manca sau bea, mentală sau activitate fizică), precum și pentru a afla nu li sa atribuit (sau anulat) în cazul în care pacientul orice medicament, să învețe despre atitudinea pacientului la alcool, cofeina, fumatul, nivelul și durata exercițiilor înainte de culcare. Simptomele psihice, în special depresia, anxietatea, mania și hipomania, trebuie notate.

Este necesar să împărtășim în mod clar dificultatea de a adormi și de a tulbura de fapt somnul (dificultate în menținerea somnului). Dificultatea de a adormi este tipic pentru sindromul de somn întârziat (sindromul și faza de debut de somn întârziat, faza de somn intarziata), insomnie psihofiziologică cronica, igiena somnului inadecvate, sindromul picioarelor neliniștite „“ sau fobii in copilarie. Dificultate menținerea somnului, de obicei, să însoțească sindromul precoce de somn, depresie, sindromul de apnee de somn centrală, mișcări periodice ale membrelor în somn si de imbatranire.

Severitatea somnolenței patologice în timpul zilei este caracterizată de rezultatele unei evaluări a situațiilor care predispun la adormire. Unul dintre instrumentele de evaluare a situației este Epworth Sleepiness Scale; suma de 10 puncte indică o somnolență patologică în timpul zilei.

Trebuie să aflați simptomele specifice ale pacientului asociate cu tulburările de somn (de exemplu, sforăitul, respirația intermitentă, alte tulburări respiratorii nocturne, mișcări excesive și mișcări ale membrelor); Poate că o descriere mai precisă a simptomelor nocturne ale pacientului va fi dată soțului sau altor membri ai familiei.

Este necesar să se știe dacă un istoric de boli, cum ar fi BPOC sau astm, insuficienta cardiaca, hipertiroidismul, boala de reflux gastroesofagian, boli neurologice (în particular, motorii și tulburări degenerative) și orice boli cu durere (de exemplu, artrita) reumatoidă, care pot pentru a deranja somnul.

[5], [6]

Epoort Sleepiness Scale

Situația

• Stați și citiți
• Vă uitați la televizor
• Stați într-un loc public
• Călătoriți în mașină ca pasager pentru o oră
• Vă veți odihni după cină
• Stai și vorbești cu cineva
• Stați liniștit după cină (fără alcool)
• Stați în mașină, opriți-vă câteva minute pe șosea

În fiecare situație, probabilitatea de a adormi pacientul este evaluat ca „nu“ - 0, „lumina“ - 1, „moderat“ - 2 sau „ridicat“ - 3. Scorul total de 10 indică somnolenta anormală în timpul zilei.

Examenul fizic. Examinarea fizică vizează în primul rând identificarea simptomelor caracteristice sindromului de apnee în somn obstructiv, în special obezitatea cu o distribuție predominantă a țesutului adipos în gât sau diafragmă; hipoplazia maxilarului inferior și retrognat; congestie nazală; amigdalele crescute, limba, palatul moale, hiperplazia mucoasei faringiene. Toracele este examinat pentru kyphoscoliosis și respirație stridor.

Este necesar să se acorde atenție prezenței simptomelor insuficienței ventriculului drept. Trebuie efectuată o examinare neurologică aprofundată.

Cercetare instrumentală. Sunt necesare studii suplimentare atunci când diagnosticul clinic este incert sau când eficacitatea tratamentului prescris este nesatisfăcătoare. Pacienții cu probleme evidente (de exemplu, cu un obicei caracteristic care se află într-o situație stresantă care lucrează la o schimbare de noapte) nu au nevoie de cercetări suplimentare.

Polisomnografia este indicată pentru eliminarea unor astfel de afecțiuni precum sindromul obstructiv de apnee în somn, narcolepsia sau sindromul mișcărilor periodice ale membrelor în somn. Polisomnografia acoperă parametrii de monitorizare, cum ar fi EEG, mișcările ochilor, ritmul cardiac, BH, saturația oxigenului, tonusul muscular și activitatea de somn. Pentru a înregistra mișcări anormale în timpul somnului, utilizați înregistrarea video. Polisomnografia, în cazuri tipice, se efectuează în laboratoarele de somn. Echipamentele de uz casnic nu sunt încă disponibile pe scară largă.

Cu ajutorul unui test de latență de somn multiple (MTLS, pentru a evalua somnolența în timpul zilei), rata de adormire este estimată pentru studiile polisomnografice de cinci ori separate prin intervale de două ore. Pacientul este plasat într-o cameră întunecată și este rugat să adoarmă; procesul de adormire și stadiul somnului (inclusiv faza de somn rapid) sunt înregistrate pe polisomnograf. Și în testul de veghe a pacientului, dimpotrivă, ei cer să nu adoarmă într-o cameră liniștită. Testul de veghe, probabil, este o metodă mai precisă de evaluare a înclinației pacientului de a adormi în timpul zilei.

Pacienții cu PDS sunt examinați suplimentar pentru funcția renală, hepatică și tiroidiană.

Tratamentul somnului și starea de veghe

Infracțiunile specifice sunt supuse corectării. În primul rând, este necesar să se asigure o igienă adecvată a somnului, nerespectarea căruia este cauza tulburărilor de somn, iar corectarea este adesea singurul tratament necesar pentru a elimina tulburările ușoare de somn.

Somnifere. Recomandările generale privind utilizarea pilulelor de dormit vizează minimizarea abuzului, a utilizării incorecte și a dependenței.

Toate medicamentele hipnotice afectează receptorii GABAergici și prelungesc efectele inhibitorii ale GABA. Drogurile diferă în principal în timpul acțiunii (timpul de înjumătățire) și înaintea declanșării acțiunii terapeutice. Medicamentele cu acțiune scurtă sunt indicate pentru tulburările de somn. Medicamentele cu o durată mai lungă de acțiune sunt recomandate dacă există probleme legate de menținerea somnului. Influența acestor medicamente pe parcursul zilei este mai ușor de tolerat, mai ales după admiterea prelungită și persoanele în vârstă. În cazul în care aportul de hipnotice apare sedare excesivă, necoordonare și alte simptome aftereffect in timpul zilei, evitați activitățile care necesită o atenție sporită (de exemplu, de conducere), precum și pentru a reduce doza de droguri, a opri de droguri sau să o înlocuiască cu un alt mărturiei. Spectrul de reacții adverse ale hipnoticelor include amnezie, halucinații, tulburări de coordonare și cădere.

Somniferele sunt prescrise cu prudență persoanelor cu insuficiență respiratorie. Trebuie reamintit faptul că, la vârstnici, orice pastilă de somn, chiar și în doze mici, poate provoca disfuncție, agitație sau agravare a delirului și a demenței.

Măsuri de îmbunătățire a somnului

Măsură	Execuție
Somn regulat	A dormi și, mai ales, trezesc în același timp în fiecare zi, inclusiv în weekend. Nu este recomandat să rămâneți în pat excesiv.
Restricționarea timpului de ședere în pat	Restricția timpului petrecut în pat îmbunătățește somnul. Dacă nu puteți dormi timp de 20 de minute, ar trebui să ieșiți din pat și să vă întoarceți când reapare somnolența. Paturile sunt folosite numai în scopul - pentru somn, dar nu pentru lectură, mâncare, vizionarea programelor de televiziune.
Eșecul, dacă este posibil, de a dormi în timpul zilei. Excepțiile sunt permise doar pentru persoanele care lucrează în schimburi, vârstnici și narcolepsi	Somnul din timpul zilei agravează tulburările de somn de noapte la cei care suferă de insomnie. De regulă, somnul în timpul zilei reduce nevoia de stimulente la persoanele cu narcolepsie și îmbunătățește eficiența străzilor care lucrează în schimburi. Între timp, somnul în timpul zilei este preferat, durata acestuia nu trebuie să depășească 30 de minute.
Respectarea ritualurilor înainte de a merge la culcare	Executarea înainte de a merge la culcare cu activitățile zilnice obișnuite - spălarea dinților, spălarea, setarea unui ceas cu alarmă, de obicei ajută la adormire.
Furnizarea unui mediu extern care este predispus la somn	Dormitorul ar trebui să fie întunecat, liniștit și rece; ar trebui să fie utilizat doar pentru somn. Întunericul din cameră este furnizat de draperii dense sau de o mască specială, tăcerea este ochelarii pentru urechi.
Selectarea de perne confortabile	Pentru mai mult confort, puteți pune perne sub genunchi sau sub talie. O pernă mare sub genunchi este recomandată în situațiile în care durerile de spate perturbe somnul normal.
Exercițiu regulat	Stresul fizic este util pentru somnul sănătos și ameliorarea stresului, dar dacă vă antrenezi târziu noaptea, efectul poate fi inversat: stimularea sistemului nervos interferează cu relaxarea și adormirea.
Utilizarea tehnicilor de relaxare	Stresul și anxietatea perturbă somnul. Citirea unei băi calde înainte de a merge la culcare vă poate ajuta să vă relaxați. Puteți utiliza metode speciale de relaxare, cum ar fi reprezentarea mentală a imaginilor vizuale, relaxarea musculară, exerciții de respirație. Pacienții nu ar trebui să urmeze ora de către ceas.
Refuzul de a lua medicamente stimulante și diuretice	Nu se recomandă consumul de alcool sau cofeină, fumatul, consumul de alimente care conțin cofeină (ciocolată), administrarea de anorexigeni și diuretice cu puțin timp înainte de a merge la culcare.
Utilizarea luminii puternice în timpul vegherii	Lumina în timpul veghei îmbunătățește reglarea ritmurilor circadiene

Utilizarea pe termen lung de somnifere nu este recomandată datorită riscului obișnuinței (toleranță) și dependența (retragere), atunci când retragerea bruscă a medicamentului poate provoca insomnie, anxietate, tremor și chiar convulsii. Efecte similare sunt caracteristice pentru eliminarea benzodiazepinelor (în special triazolam). Pentru a reduce efectele negative datorate anulării, se recomandă prescrierea unei doze minime eficiente pentru o perioadă scurtă de timp, reducându-se treptat până la retragerea completă a medicamentului. Medicamentul dintr-o nouă generație a duratei medii de acțiune a eszopiclonei (1-3 mg înainte de culcare) nu cauzează obișnuință și dependență chiar și în cazul utilizării prelungite (până la 6 luni).

Alte sedative. Pentru inducerea și întreținerea somnului utilizați o gamă largă de mijloace care nu sunt pastile clasice de dormit. Băutură populară, care nu este cel mai bun, deoarece utilizarea pe termen lung de alcool în doze mari duce la un sentiment de „slăbiciune“ după somn, somn intermitent cu treziri frecvente, somnolenta in timpul zilei. În plus, alcoolul tulbuște respirația în somn la persoanele cu sindrom obstructiv de apnee în somn. Unele antihistaminice OTC (de exemplu, doxilamină, difeningidraminu) efect hipnotic, de asemenea, inerente, dar acțiunea lor este un pic previzibil, în același timp efecte secundare foarte probabile, cum ar fi sedare reziduală în timpul zilei, stări confuzionale și efectele anticolinergice sistemice, care sunt mai frecvente la vârstnici.

Recomandări pentru utilizarea hipnoticii

• Definirea indicațiilor clare și obiectivele de tratament.
• Alocarea unor doze eficiente minime.
• Limitați durata tratamentului la câteva săptămâni.
• Selectarea dozelor individuale.
• Reducerea dozelor în timpul tratamentului cu deprimante ale sistemului nervos central sau alcool și boli stradale ale rinichilor și ficatului.
• Evitarea utilizării pastilelor de somn pentru persoanele cu sindrom de apnee în somn, cu antecedente de abuz de pastile de dormit și de femei însărcinate.
• Evitați retragerea bruscă a medicamentelor (în schimb, o reducere progresivă a dozei).
• Realizarea evaluărilor repetate ale eficacității și siguranței tratamentului.

Dozele scăzute ale unor antidepresive pe timpul nopții pot, de asemenea, îmbunătăți somnul: de exemplu, doxepin 25-50 mg, trazodonă 50 mg, trimipramină 75-200 mg și paroxetină 5-20 mg. Cu toate acestea, ele sunt utilizate în principal atunci când pastile de dormit standard sunt slab tolerate (rareori) sau există depresie.

Melatonina este hormonul epifizei, a cărui secreție este stimulată de întuneric și suprimată de lumină. Prin legarea la receptorii de același nume în nucleul suprahiazmalnom din hipotalamus, melatonina afectează indirect ritmul circadian, mai ales în stadiile inițiale ale somnului fiziologic. Recepția de melatonina (0,5-5 mg oral, de obicei, la culcare) poate elimina tulburările de somn asociate cu munca în schimburi, cu eșecul biorhythms atunci când se deplasează într-un alt fus orar, și cu orbire, sindromul de somn și fragmentarea târzie a somnului la bătrânețe. Melatonina trebuie administrată numai în momentul în care se secretă melatonina endogenă, în caz contrar poate agrava doar tulburările de somn. Eficacitatea melatoninei nu a fost încă dovedită și există date experimentale cu privire la efectul negativ al melatoninei asupra sistemului cardiovascular. Preparatele comerciale de melatonină nu au fost aprobate de autoritățile de reglementare, prin urmare, conținutul de substanță activă în ele și puritatea sa, precum și efectele terapeutice cu utilizare prelungită sunt necunoscute. Se recomandă utilizarea melatoninei sub supravegherea unui medic.