Șocul hemoragic: tratament

Tratament soc hemoragic este sarcina extrem de solicitant, pentru care medicul ginecolog ar trebui să-și unească forțele cu anestezistul, și, dacă este necesar - pentru a desena un hematolog-coagulare.

Pentru a asigura succesul terapiei trebuie să se ghideze după următoarea regulă: tratamentul trebuie să înceapă cât mai curând posibil, să fie cuprinzător, efectuat ținând cont de cauza care a provocat sângerarea și de starea de sănătate a pacientului care la precedat.

Complexul de măsuri terapeutice include următoarele:

1. Operații ginecologice pentru stoparea sângerării.
2. Furnizarea de anestezie.
3. Îndepărtarea imediată a pacientului dintr-o stare de șoc.

Toate activitățile enumerate ar trebui să se desfășoare în paralel, clar și rapid.

Efectuați rapid operațiile cu o anestezie adecvată. Scopul intervenției chirurgicale ar trebui să ofere o hemostază fiabilă. Dacă trebuie să scoateți uterul pentru a opri sângerarea, atunci nu ar trebui să fie unul blând. Gândurile despre posibilitatea menținerii funcțiilor menstruale sau reproductive la femeile tinere nu trebuie să împiedice acțiunile medicului. Pe de altă parte, atunci când pacientul este în stare gravă, cantitatea de intervenție chirurgicală nu poate fi crescută în mod inutil. În starea amenințătoare a pacientului, intervenția chirurgicală se efectuează în 3 etape:

1. hemoragie abdominală, oprirea sângerării;
2. măsuri de resuscitare;
3. continuarea operațiunii.

Sfârșitul intervenției chirurgicale în scopul hemostazei locale în același timp, nu înseamnă sfârșitul anesteziei și ventilație, care sunt componente esențiale în terapia de șoc integrat în curs de desfășurare, care contribuie la eliminarea formei mixte acidozei.

Una dintre principalele metode de tratare a șocului hemoragic este terapia prin perfuzie-perfuzie, care vizează:

1. Reumplerea bcc și eliminarea hipovolemiei.
2. Creșterea capacității de oxigen a sângelui.
3. Normalizarea proprietăților reologice ale sângelui și eliminarea tulburărilor de microcirculare.
4. Corecția osmotică biochimică și coloidală a sângelui.
5. Eliminarea tulburărilor de coagulare acute.

Pentru punerea în aplicare cu succes a terapiei perfuzie-transfuzie în scopul de a umple BCC și de a restabili perfuzia tisulară, este important să se țină cont de raportul cantitativ dintre medii, rata volumetrică și durata perfuziei.

Problema numărului de medii de perfuzare necesare pentru a excreta un pacient dintr-o stare de șoc hemoragic nu este simplă. În mod preliminar, se decide pe baza unei estimări a pierderilor de sânge înregistrate și a datelor clinice de examinare. Având în vedere depunerea și sechestrarea sângelui în șoc, volumul fluidelor perfuzabile ar trebui să depășească pierderea estimată de sânge: cu o pierdere de sânge de 1000 ml, de 1,5 ori; la o pierdere egală cu 1500 ml, - de 2 ori; cu o pierdere masivă de sânge - de 2,5 ori. Cu cât devine mai devreme compensația pentru pierderea de sânge, cu atât mai puțin lichidă poate fi stabilizată starea. De obicei, efectul tratamentului este mai favorabil dacă aproximativ 70% din volumul pierdut este reumplut în primele 1-2 ore.

Cu mai multă precizie, este posibil să se judece cantitatea necesară de medii care trebuie administrată în timpul terapiei pe baza unei evaluări a stării circulației sanguine centrale și periferice. Criteriile suficient de simple și informative sunt culoarea și temperatura pielii, pulsul, tensiunea arterială, indicele de șoc, CVP și diureza orară.

Alegerea mediilor de perfuzie depinde de volumul de pierderi de sânge și de răspunsul patofiziologic al corpului pacientului la acesta. B. Compoziția lor include în mod necesar soluții coloidale, cristaloide și componente ale sângelui donator.

Ținând cont de importanța deosebită a factorului timp pentru tratarea cu succes a șocului hemoragic, faza inițială a tratamentului trebuie utilizată întotdeauna gata soluții coloidale disponibile ale osmotic suficient de ridicată și activitatea oncotic. Un astfel de preparat este poliglucin. Desen de lichid in fluxul sanguin, aceste soluții contribuie la mobilizarea capacității compensatorii a organismului și, astfel, a da timp pentru a se pregăti pentru transfuzii ulterioare, care trebuie începută cât mai curând posibil, dar sub rezerva respectării tuturor normelor și reglementărilor.

Conserve din sânge și componente sanguine (globule roșii) rămân esențiale medii de perfuzie în tratamentul șocului hemoragic, deoarece, în prezent, numai ele pot fi folosite pentru a restabili insuficienta a functiei de transport de oxigen a organismului.

Când sângerare masivă (rata hematocrit - 0,2 L / L; hemoglobină - 80 g / l) este redus drastic volumul de sânge globular care trebuie alimentată, de preferință folosind celule roșii sanguine ambalate sau suspensii eritrocitare. Este permisă transfuzarea sângelui conservat proaspăt (până la 3 zile de depozitare), încălzit la 37 ° C.

În prezent, recomandă completarea a 60% din pierderea de sânge cu sânge donator. În procesul de tratament continuu nu ar trebui să se toarnă mai mult de 3.000 ml de sânge din cauza posibilității de a dezvolta un sindrom de transfuzie masivă sau sânge omolog.

Pentru a se conforma regimului de hemodiluție, hemotransfuzia trebuie combinată cu introducerea soluțiilor coloidale și cristaloide într-un raport de 1: 1 sau 1: 2. Pentru scopuri de hemodiluție, pot fi utilizate orice soluții disponibile medicului, utilizând caracteristicile lor calitative în direcția dorită. Soluțiile care înlocuiesc sângele îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, reduc agregarea elementelor formate și astfel returnează sângele depus în circulația activă, îmbunătățind circulația periferică. Proprietăți similare sunt în mare parte posedate de preparatele făcute pe bază de dextrani: poliglucin și reopoliglucin. Excesul de lichid este eliminat prin forțarea diurezei.

Tratamentul adecvat al șocului hemoragic necesită nu numai un număr mare de medii de perfuzie, ci și o rată semnificativă a introducerii acestora, așa numita rată de perfuzie volumetrică. În cazul unui șoc hemoragic sever, viteza de perfuzare a volumului trebuie să corespundă la 250-500 ml / min. Stadiul II al șocului necesită perfuzie la o rată de 100-200 ml / min. Această viteză poate fi atinsă fie prin jetarea soluțiilor în mai multe vene periferice, fie prin cateterizarea venelor centrale. În mod rațional, pentru a câștiga timp, începe perfuzia prin puncția venei ulnare și imediat începe să citeze o venă mare, un castron de subclaviană. Prezența unui cateter într-o venă mare face posibilă efectuarea unei terapii perfuzie-transfuzie pentru o lungă perioadă de timp.

Raportul de selecție lichid de perfuzie tempo componentelor sanguine administrate și a produselor din sânge, eliminarea lichidului în exces trebuie să fie sub supravegherea constantă a stării generale a pacientului (culoarea și temperatura pielii, pulsul, tensiunea arterială, diureză orară), referindu-se la o evaluare a hematocritului, presiunii venoase centrale , CBS, ECG. Durata tratamentului cu perfuzie trebuie strict individualizată.

Atunci când starea de stabilizare a pacientului, exprimată în dispariția cianoză, transpirație severă și paloare a pielii, a tensiunii arteriale vosstavovlenii (sistolică nu sub 11,79 kPa sau 90 mm Hg. V.) și dispneea dispariție umplere puls normalizare, atingând valori diureza orară cel puțin 30--50 ml fără forțare crescând hematocrit de până la 30% (0,3 l / l), putem continua să picure celule roșii din sânge și lichid în raportul 2: 1, 3: 1. Administrarea rapidă a soluțiilor trebuie să continue o zi sau mai mult până la stabilizarea completă a tuturor parametrilor hemodinamicii.

Acidoză metabolică însoțește șoc hemoragie, de obicei corelat prin picurare administrarea intravenoasă de ml de 4-5% soluție de 150-200 de bicarbonat de sodiu, in cazuri severe - perfuzie de 500 ml de 3,6% (tampon Tris) Soluție trigidrooksimetil-aminometan.

Pentru a îmbunătăți procesele redox demonstrat administrarea la 200-300 ml de soluție de glucoză 10%, cu cantități adecvate de insulină (4 g dintr-o substanță pură de insulină 1 U glucoză), 100 mg cocarboxylase, vitaminele B și C.

După eliminarea hipovolemiei pe partea din spate a proprietăților reologice îmbunătățite ale sângelui o componentă importantă a normalizarea microcirculației este utilizarea de droguri, eliminarea vasoconstricției periferice. Un efect bun este introducerea soluției de novocaină 0,5% într-o cantitate de 150-200 ml cu soluție de dextroză 20% sau alte medii de perfuzie în raportul 1: 1 sau 2: 1. Constricția vaselor periferice, pot fi eliminate prin introducerea medicamentelor antispastice: clorhidrat de papaverină (soluție 2% - 2 mL) shpy (soluție 2% - 2,4 ml), aminofilină (2,4% soluție - 5,10 ml) DST tip ganglioblokatorov pentamină (0,5-i ml de 0,5% soluție sub formă de picături cu o soluție izotonică de clorură de sodiu) și benzogeksony (1 ml dintr-o soluție de picurare 2,5%).

Pentru a scădea rezistența vasculară renală și creșterea fluxului sanguin în ele pot necesita mai devreme și administrarea pe termen lung a dopaminei (dopmina dopaminei): 25 mg de medicament (5 ml soluție de 0,5%) diluat în 125 mg de soluție de glucoză 5% și în perfuzie intravenoasă cu o rată 5-10 capac / min. Doza zilnică este de 200-400 mg. Pentru a îmbunătăți fluxul sanguin renal, este indicată o soluție de manitol 10% în cantitate de 150-200 ml sau sorbitol într-o cantitate de 400 ml. Pentru un efect diuretic rapid, soluția de manitol este turnată la o viteză de 80-100 cap / min. Introducerea tuturor acestor mijloace trebuie efectuată sub controlul obligatoriu al tensiunii arteriale, CVP și diurezei. Dacă este necesar, în plus față de osmodiuretice saluretics sunt numiți - 40-60 mg de lasix.

Nu trebuie să uităm introducerea de antihistaminice: 2 ml dintr-o soluție 1% de difenhidramina, 2,5 ml de 2% dilrazina soluție (pipolfepa) sau 2 ml de soluție 2% suprastina care nu numai că au un efect pozitiv asupra proceselor metabolice, UO și contribuie la normalizarea microcirculației. O componentă importantă a activității terapeutice este introducerea unor doze mari de corticosteroizi, care sporesc funcției contractile miocardice și acționează asupra tonusului vascular periferic. O singură doză de hidrocortizon - 125-250 mg, prednisononă - 30-50 mg; doza zilnică de hidrocortizon - 1-1,5 echipamentelor cardiace sunt incluse în terapia complexă de șoc după înlocuirea volumului sanguin adecvat. Cel mai des utilizat 0,5- 1 ml soluție 0,5% din strophanthin sau 1 ml de soluție 0,06% Korglikon cu soluție de glucoză 10-20 ml de 40%.

Violarea sistemului de coagulare a sângelui care însoțește dezvoltarea șocului hemoragic trebuie corectată sub controlul coagulogramei datorită unei varietăți semnificative a acestor afecțiuni. Astfel, în stadiile I și II ale șocului, există o creștere a proprietăților de coagulare a sângelui. În stadiul III (uneori cu II), se poate dezvolta coagulopatia consumată cu o scădere accentuată a conținutului de procoagulante și cu o activare pronunțată a fibrinolizei. Utilizarea soluțiilor perfuzabile, lipsite de factori de coagulare și de trombocite, conduce la o pierdere din ce în ce mai mare a acestor factori, nivelul acestora fiind redus și ca rezultat al sângerării. Astfel, împreună cu coagulopatia consumată, șocul hemoragic este complicat de coagulopatia cu deficiență.

Cu această restaurare a spus capacitatea de coagulare a sângelui trebuie să fie realizată prin introducerea procoagulanti lipsă „cald“ sau „svezhetsitratnoy“ de sânge, plasmă uscată sau nativă, Antihemophilic preparate fibrinogen sau kriolretsipitata. Dacă este necesar, neutralizarea trombina poate fi utilizată o acțiune directă heparină anticoagulant pentru a reduce fibrinolizei - medicamente antifibrinolytic: contrycal sau gordoks. Tratamentul sindromului DIC se efectuează sub controlul unei coagulograme.

După cum sa menționat anterior, factorul de timp în tratamentul șocului hemoragic este adesea decisiv. Începutul tratamentului începe, cu cât sunt necesare mai puține eforturi și bani pentru a scoate pacientul dintr-o stare de șoc, cu atât este mai bine prognosticul imediat și pe termen lung. Deci, șocul compensat pentru terapie este suficient pentru a restabili volumul de sânge, pentru a preveni insuficiența renală acută (ARF), în unele cazuri - pentru a normaliza CBS. În tratamentul șocului reversibil decompensat, este necesar să se utilizeze întregul arsenal de măsuri terapeutice. Cu terapia șocului din etapa a III-a, eforturile maxime ale medicilor sunt adesea nereușite.

Îndepărtarea unui pacient dintr-o stare critică asociată cu șocul hemoragic este prima etapă a tratamentului. În următoarele zile, terapia continuă, menită să elimine consecințele sângerării masive și să prevină noi complicații. Acțiunile medicale în această perioadă sunt îndreptate spre a susține funcțiile rinichilor, ficatului și inimii, pentru a normaliza metabolismul apă-sare și proteine, creșterea volumului globular al sângelui, prevenirea și tratarea anemiei, prevenirea infecțiilor.

[1], [2], [3]