Șoc hemoragic - Tratament

Tratamentul șocului hemoragic este o sarcină extrem de importantă, pentru a cărei soluție un ginecolog trebuie să își combine eforturile cu un anestezist-resuscitator și, dacă este necesar, să implice un hematolog-coagulolog.

Pentru a asigura succesul terapiei, este necesar să se respecte următoarea regulă: tratamentul trebuie să înceapă cât mai curând posibil, să fie cuprinzător și să se efectueze ținând cont de cauza sângerării și de starea de sănătate a pacientului care a precedat-o.

Complexul de măsuri terapeutice include următoarele:

1. Operații ginecologice pentru oprirea sângerării.
2. Asigurarea asistenței anestezice.
3. Scoaterea directă a pacientului din starea de șoc.

Toate activitățile de mai sus trebuie desfășurate în paralel, clar și rapid.

Operațiile trebuie efectuate rapid, cu o ameliorare adecvată a durerii. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale trebuie să asigure o hemostază fiabilă. Dacă este necesară îndepărtarea uterului pentru a opri sângerarea, acest lucru trebuie făcut fără întârziere. Reflecțiile despre posibilitatea păstrării funcțiilor menstruale sau reproductive la femeile tinere nu ar trebui să încetinească acțiunile medicului. Pe de altă parte, dacă starea pacientei este gravă, domeniul de aplicare al operației nu trebuie extins excesiv. Dacă starea pacientei este amenințătoare, intervenția chirurgicală se efectuează în 3 etape:

1. laparotomie, oprirea sângerării;
2. măsuri de resuscitare;
3. continuarea operațiunii.

Sfârșitul intervenției chirurgicale în scopul hemostazei locale nu înseamnă sfârșitul simultan al anesteziei și ventilației mecanice, care sunt cele mai importante componente în terapia complexă continuă a șocului, ajutând la eliminarea formei mixte de acidoză.

Una dintre principalele metode de tratare a șocului hemoragic este terapia perfuzo-transfuzională, care vizează:

1. Refacerea CBC și eliminarea hipovolemiei.
2. Creșterea capacității de oxigen a sângelui.
3. Normalizarea proprietăților reologice ale sângelui și eliminarea tulburărilor de microcirculație.
4. Corecția biochimică și coloido-osmotică a sângelui.
5. Eliminarea tulburărilor acute de coagulare.

Pentru implementarea cu succes a terapiei perfuzo-transfuzionale cu scopul de a reface carcinomul basocelular (BCC) și de a restabili perfuzia tisulară, este important să se țină cont de raportul cantitativ al mediilor, debitul volumului și durata perfuziei.

Problema cantității de mediu de perfuzare necesară pentru a scoate pacientul din șocul hemoragic nu este simplă. Aceasta se decide aproximativ pe baza unei evaluări a pierderii de sânge înregistrate și a datelor examenului clinic. Ținând cont de depunerea și sechestrarea sângelui în timpul șocului, volumul de fluide perfuzate trebuie să depășească volumul pierderii de sânge așteptate: cu o pierdere de sânge de 1000 ml - de 1,5 ori; cu o pierdere de 1500 ml - de 2 ori; cu o pierdere de sânge mai masivă - de 2,5 ori. Cu cât înlocuirea pierderii de sânge începe mai devreme, cu atât este posibilă stabilizarea stării cu mai puțin lichid. De obicei, efectul tratamentului este mai favorabil dacă aproximativ 70% din volumul pierdut este restabilit în primele 1-2 ore.

O evaluare mai precisă a cantității necesare de mediu administrat poate fi făcută în timpul terapiei pe baza unei evaluări a stării circulației centrale și periferice. Criterii destul de simple și informative sunt culoarea și temperatura pielii, pulsul, tensiunea arterială, indicele de șoc, presiunea venoasă centrală și diureza orară.

Alegerea mediului de perfuzie depinde de volumul pierderii de sânge și de reacția fiziopatologică a organismului pacientului la acesta. Compoziția acestuia include în mod necesar soluții coloidale, cristaloide și componente ale sângelui donatorului.

Având în vedere importanța enormă a factorului timp pentru tratamentul cu succes al șocului hemoragic, în stadiul inițial al terapiei este necesar să se utilizeze soluții coloidale cu o activitate osmotică și oncotică suficient de mare, care să fie mereu la îndemână. Poliglucina este un astfel de medicament. Prin atragerea fluidului în fluxul sanguin, aceste soluții ajută la mobilizarea capacităților compensatorii ale organismului și oferă astfel timp pentru pregătirea transfuziei de sânge ulterioare, care trebuie începută cât mai repede posibil, dar cu respectarea obligatorie a tuturor regulilor și instrucțiunilor.

Sângele conservat și componentele sale (masa eritrocitară) rămân cele mai importante medii de perfuzie în tratamentul șocului hemoragic, deoarece în prezent numai cu ajutorul lor poate fi restabilită funcția de transport al oxigenului afectată a organismului.

În caz de sângerare masivă (indicele hematocritului - 0,2 l/l; hemoglobina - 80 g/l), volumul globular de sânge scade brusc și trebuie completat, de preferință folosind masă de globule roșii sau suspensie de globule roșii. Transfuzia de sânge proaspăt conservat (până la 3 zile de păstrare), încălzit la 37 °C, este acceptabilă.

În prezent, se recomandă înlocuirea a 60% din pierderea de sânge cu sânge de la donator. În timpul tratamentului continuu, nu trebuie perfuzate mai mult de 3000 ml de sânge din cauza posibilității de a dezvolta sindromul de transfuzie masivă sau sânge omolog.

Pentru a respecta regimul de hemodiluție controlată, transfuzia de sânge trebuie combinată cu introducerea de soluții coloidale și cristaloide într-un raport de 1:1 sau 1:2. În scopul hemodiluției, pot fi utilizate orice soluții disponibile medicului, utilizând caracteristicile lor de calitate în direcția dorită. Soluțiile de substituție sanguină îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, reduc agregarea elementelor formate și astfel readuc sângele depus în circulația activă, îmbunătățesc circulația periferică. Astfel de proprietăți sunt cel mai adesea posedate de medicamentele fabricate pe bază de dextrani: poliglucină și reopoliglucină. Excesul de lichid este eliminat prin diureză forțată.

Tratamentul adecvat al șocului hemoragic necesită nu doar o cantitate mare de medii perfuzabile, ci și o rată semnificativă de administrare a acestora, așa-numita rată de perfuzie volumetrică. În șocul hemoragic sever, rata de perfuzie volumetrică trebuie să fie de 250-500 ml/min. Șocul în stadiul II necesită perfuzie cu o rată de 100-200 ml/min. Această rată poate fi obținută fie prin injectarea cu jet de soluții în mai multe vene periferice, fie prin cateterizarea venelor centrale. Este rațional să se înceapă perfuzia prin puncția venei ulnare și să se procedeze imediat la cateterizarea unei vene mari, de obicei subclaviculare, pentru a câștiga timp. Prezența unui cateter într-o venă mare face posibilă efectuarea terapiei perfuzo-transfuzionale pe o perioadă lungă de timp.

Rata de perfuzare a fluidelor, alegerea raportului dintre cantitatea de sânge administrată, componentele acesteia și substituenții de sânge, eliminarea excesului de lichide trebuie efectuate sub monitorizarea constantă a stării generale a pacientului (culoarea și temperatura pielii, pulsul, tensiunea arterială, diureza orară), pe baza evaluării hematocritului, CVP, echilibrului acido-bazic, ECG. Durata terapiei perfuzabile trebuie strict individualizată.

Când starea pacientului se stabilizează, ceea ce se exprimă prin dispariția cianozei, paloare severă și transpirație a pielii, restabilirea tensiunii arteriale (tensiune sistolică nu mai mică de 11,79 kPa sau 90 mm Hg) și normalizarea pulsului, dispariția dispneei, atingerea unei valori a diurezei orare de nu mai puțin de 30-50 ml fără forțare, creșterea indicelui hematocritului la 30% (0,3 l/l), se poate trece la administrarea prin picurare a masei eritrocitare și a lichidului într-un raport de 2:1, 3:1. Administrarea prin picurare a soluțiilor trebuie continuată timp de o zi sau mai mult până când toți indicii hemodinamici sunt complet stabilizați.

Acidoza metabolică care însoțește șocul hemoragic este de obicei corelată cu administrarea intravenoasă prin perfuzie a 150-200 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4-5%, în cazuri severe - perfuzie a 500 ml de soluție de trihidroximetilaminometan (Trisbuffer) 3,6%.

Pentru a îmbunătăți procesele de oxido-reducere, se recomandă administrarea a 200-300 ml de soluție de glucoză 10% cu cantități adecvate de insulină (1 U de insulină la 4 g de glucoză pură), 100 mg de cocarboxilază și vitaminele B și C.

După eliminarea hipovolemiei pe fondul îmbunătățirii proprietăților reologice ale sângelui, o componentă importantă a normalizării microcirculației este utilizarea de medicamente care ameliorează vasoconstricția periferică. Un efect bun se obține prin introducerea unei soluții de novocaină 0,5% într-o cantitate de 150-200 ml cu soluție de glucoză 20% sau alte medii de perfuzie într-un raport de 1:1 sau 2:1. Constricția vasculară periferică poate fi eliminată prin introducerea de medicamente antispastice: clorhidrat de papaverină (soluție 2% - 2 ml), no-shpa (soluție 2% - 2-4 ml), eufilină (soluție 2,4% - 5-10 ml) sau blocante ganglionare, cum ar fi pentamina (0,5-1 ml soluție 0,5% perfuzată cu soluție izotonică de clorură de sodiu) și benzohexoniu (1 ml soluție 2,5% perfuzată).

Pentru a reduce rezistența vaselor renale și a crește fluxul sanguin în acestea, este necesară administrarea dopaminei (dopamină, dopamină) cât mai devreme și pentru o perioadă cât mai lungă posibil: 25 mg de medicament (5 ml de soluție 0,5%) se diluează în 125 mg de soluție de glucoză 5% și se administrează intravenos cu o rată de 5-10 picături/min. Doza zilnică este de 200-400 mg. Pentru îmbunătățirea fluxului sanguin renal, se indică administrarea unei soluții de manitol 10% în cantitate de 150-200 ml sau a sorbitolului în cantitate de 400 ml. Pentru un efect diuretic rapid, soluția de manitol se administrează cu o rată de 80-100 picături/min. Administrarea tuturor acestor agenți trebuie efectuată sub monitorizarea obligatorie a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale și a diurezei. Dacă este necesar, pe lângă diureticele osmotice, se prescriu saluretice - 40-60 mg de lasix.

Nu trebuie uitat de introducerea antihistaminicelor: 2 ml soluție de difenhidramină 1%, 2 ml soluție de dilrazină (pipolfep) 2,5% sau 2 ml soluție de suprastină 2%, care nu numai că au un efect pozitiv asupra proceselor metabolice, dar contribuie și la normalizarea microcirculației. O componentă importantă a măsurilor terapeutice este introducerea unor doze semnificative de corticosteroizi, care îmbunătățesc funcția contractilă a miocardului și afectează tonusul vaselor periferice. O singură doză de hidrocortizon este de 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; doza zilnică de hidrocortizon este de 1-1,5 g. Agenții cardiaci sunt incluși în complexul de terapie de șoc după o reaprovizionare suficientă a CBC. Cel mai adesea, se utilizează 0,5-1 ml dintr-o soluție de strofantin 0,5% sau 1 ml dintr-o soluție de corglicon 0,06% cu 10-20 ml dintr-o soluție de glucoză 40%.

Tulburările de coagulare a sângelui care însoțesc dezvoltarea șocului hemoragic trebuie corectate sub controlul unei coagulograme, datorită diversității semnificative a acestor tulburări. Astfel, în stadiile I și II ale șocului, se observă o creștere a proprietăților de coagulare ale sângelui. În stadiul III (uneori în stadiul II), se poate dezvolta coagulopatie de consum cu o scădere bruscă a conținutului de procoagulante și cu activarea pronunțată a fibrinolizei. Utilizarea soluțiilor perfuzabile lipsite de factori de coagulare și trombocite duce la o pierdere crescândă a acestor factori, al căror nivel este redus ca urmare a sângerării. Astfel, odată cu coagulopatia de consum, șocul hemoragic este complicat de coagulopatie deficiențială.

Având în vedere cele de mai sus, este necesară restabilirea capacității de coagulare a sângelui prin introducerea procoagulanților lipsă cu sânge „cald” sau „proaspăt citrat”, plasmă uscată sau nativă, plasmă antihemofilă, fibrinogen sau preparate de criol recipitat. Dacă este necesară neutralizarea trombinei, se poate utiliza heparina anticoagulantă cu acțiune directă, iar pentru reducerea fibrinolizei, medicamente antifibrinolitice: contrical sau gordox. Tratamentul sindromului CID se efectuează sub controlul unei coagulograme.

Așa cum am menționat anterior, factorul timp în tratamentul șocului hemoragic este adesea decisiv. Cu cât tratamentul începe mai devreme, cu atât sunt necesare mai puține eforturi și resurse pentru a scoate pacientul din șoc, cu atât prognosticul imediat și la distanță este mai bun. Astfel, pentru tratamentul șocului compensat, este suficientă restabilirea volumului sanguin, prevenirea insuficienței renale acute (IRA) și, în unele cazuri, normalizarea echilibrului acido-bazic. În tratamentul șocului reversibil decompensat, este necesară utilizarea întregului arsenal de măsuri terapeutice. În tratamentul șocului în stadiul III, eforturile maxime ale medicilor sunt adesea nereușite.

Scoaterea pacientului dintr-o stare critică asociată cu șoc hemoragic este prima etapă a tratamentului. În zilele următoare, terapia continuă, având ca scop eliminarea consecințelor sângerărilor masive și prevenirea unor noi complicații. Acțiunile medicale din această perioadă vizează susținerea funcțiilor rinichilor, ficatului și inimii, normalizarea metabolismului apă-sare și proteine, creșterea volumului globular de sânge, prevenirea și tratarea anemiei și prevenirea infecțiilor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]