Sindromul de degradare rapidă a tumorii

Sindromul de liză tumorală rapidă (RTLS) sau sindromul de liză tumorală (TLS) apare atunci când o masă mare de celule tumorale mor rapid.

Cauzele sindromului de liză tumorală rapidă

Cel mai adesea, SBRO se observă la începutul terapiei citostatice la pacienții:

• cu leucemie limfoblastică acută și cronică și limfoame (limfom Burkitt),
• în alte tumori sensibile la tratamente chimioterapeutice, bioterapice și radioterapice,
• Uneori, sindromul de liză tumorală rapidă se dezvoltă spontan, chiar înainte de începerea tratamentului antitumoral (limfomul Burkitt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mecanismul de dezvoltare a sindromului de liză tumorală

Tulburările metabolice severe apar din cauza distrugerii membranei celulare a celulelor tumorale și a pătrunderii electroliților intracelulari (potasiu, fosfați) și a produșilor metabolici (în special, metabolismul purinelor - acid uric) în patul microcirculator la o rată care depășește semnificativ clearance-ul plasmatic al acestora.

Simptomele sindromului de liză tumorală rapidă

Simptomele SBRO variază:

• Convulsii tonice scurte și somnolență cauzate de hiperfosfatemie și hipocalcemie secundară.
• Aritmii „subclinice”.
• IRA este asociată cu hiperuricemie (nefropatie cu acid uric sau urați) și/sau hiperfosfatemie (nefropatie cu fosfat). În ambele cazuri, tubulilor renali li se afectează în principal. Riscul de a dezvolta IRA este crescut la pacienții cu disfuncție renală anterioară (chimioterapie nefrotoxică, IRA de orice etiologie) și/sau acidoză metabolică și deshidratare necorectate înainte de începerea chimioterapiei.
• Insuficiență respiratorie severă.
• Stop cardiac cauzat de aritmie fatală sau hiperkaliemie.

Tratamentul sindromului de liză tumorală rapidă

Tratamentul SBRO constă în hidratare viguroasă și corectarea tulburărilor electrolitice, pentru care se utilizează hidroxid de aluminiu, diuretice, HF și alte metode de tratament.

• Hidroxidul de aluminiu este utilizat intern pentru a lega fosfații.
• Tratamentul conservator al hiperkaliemiei constă în menținerea unei diureze ridicate, hidratare și corectarea acidozei non-gazoase.
• Corectarea hipocalcemiei (secundară hiperfosfatemiei) se efectuează numai la apariția simptomelor acesteia și cu extremă precauție. Acest lucru se datorează riscului ridicat de formare a fosfatului de calciu insolubil și a calcificării țesuturilor moi cu un produs calciu-fosfat mai mare de 4,25 ^mmol² / ^l².
• Corectarea eficientă și relativ rapidă a tulburărilor metabolice este posibilă prin terapia de substituție renală (RRT) utilizând dializat standard și prescripții substitutive. Scopul RRT este de a elimina fosfații și acidul uric. Procedura necesită un filtru și o durată adecvate. Indicațiile absolute pentru RRT de urgență (sau RRT) includ hiperuricemia (nivelul acidului uric peste 10 mg/dl), hiperkaliemia (potasiul seric peste 6,5 mmol/l), hiperfosfatemia și insuficiența renală severă. Refluxul renal acut (RAA) datorat nefropatiei cu urați este reversibil în RRT.

Cum se poate preveni sindromul de liză tumorală rapidă?

Prevenirea sindromului de liză tumorală rapidă este bine dezvoltată și nu necesită multă muncă, scopul său fiind de a preveni insuficiența renală (reducerea producției de acid uric, legarea fosfatului non-renal) și de a crește excreția renală de potasiu, fosfați și urați. Măsurile preventive sunt necesare pentru pacienții cu o masă mare de țesut tumoral și citoliză rapidă prezisă. Markerii biochimici plasmatici ai citolizei rapide (potasiu, fosfați, calciu, acid uric, lactat dehidrogenază) la pacienții cu risc crescut de a dezvolta RTS ar trebui studiați de preferință de 2-3 ori pe zi timp de cel puțin 2 zile după începerea terapiei citostatice. Pentru prevenirea sindromului de liză tumorală rapidă, este indicată administrarea intravenoasă de soluții izotonice și carbonat de sodiu, administrarea de diuretice, alopurinol, rasburicază.

Hidratarea cu fluide izotonice sau hipotonice (soluție de clorură de sodiu 0,9%, soluție Ringer) într-un volum zilnic de 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) începe cu câteva ore înainte de administrarea citostaticelor. De obicei, ca răspuns la încărcătura de apă și sare, diureza crește, iar după 2-4 ore rata diurezei este egală cu rata perfuziei.

În caz de retenție severă de lichide, se utilizează doze mici de diuretice de ansă (furosemid) sau acetazolamidă (diacarb), în doză de 5 mg/kg pe zi.

Dezvoltarea nefropatiei uratice poate fi prevenită prin menținerea unei reacții urinare alcaline (pH>7) cu bicarbonat de sodiu administrat intravenos (de obicei, la o doză de 100-150 mEq per litru de soluție perfuzabilă). Cu toate acestea, o reacție urinară alcalină favorizează formarea unei sări insolubile (fosfat de calciu) în tubuli, așa că, după începerea chimioterapiei, administrarea de bicarbonat de sodiu trebuie limitată la cazurile de acidoză non-gazoasă decompensată.

Alopurinolul inhibă enzima xantin oxidază și previne conversia xantinei în acid uric. Medicamentul se prescrie înainte de începerea terapiei citostatice (dacă este posibil, cu 1-2 zile înainte), iar administrarea de alopurinol trebuie continuată după chimioterapie până la normalizarea nivelului de acid uric (500 mg/m2 ^pe zi cu 1-2 zile înainte și în primele 3 zile de chimioterapie și 200 mg/m2 ^pe zi în zilele următoare). În cazuri rare (cu insuficiență renală), utilizarea alopurinolului este complicată de dezvoltarea hiperxantinuriei și nefropatiei xantinice. Xantina este de trei ori mai puțin solubilă decât acidul uric și precipită chiar și cu o reacție alcalină la urină.

Un nou medicament, rasburicaza (uricază recombinantă modificată), este considerat promițător în prevenirea nefropatiei cu urați în sindromul de stent-ureter (STR). Administrarea intravenoasă a medicamentului duce la o metabolizare rapidă a acidului uric în alantoină mult mai solubilă, aceasta din urmă fiind excretată în urină. Se presupune că rasburicaza promovează dizolvarea cristalelor de acid uric și rezolvarea insuficienței renale deja dezvoltate în STR; rezultatele studiilor relevante nu au fost încă publicate.