Spondilita anchilozantă juvenilă: simptome

În pediatria modernă, spondilita anchilozantă juvenilă este considerată parte a spectrului spondilitei juvenile: o boală inflamatorie a articulațiilor și a zonelor de inserție a tendoanelor care, în timp, la unii copii, începe să afecteze articulațiile sacroiliace și coloana vertebrală. În copilărie, varianta care începe periferic este mai frecventă, simptomele axiale dezvoltându-se ulterior. [1]

O trăsătură caracteristică a debutului în copilărie este că primele plângeri sunt adesea legate nu de spate, ci de picioare: umflarea genunchiului sau a gleznei, durere la călcâi sau la mijlocul piciorului și o modificare a mersului. Din această cauză, simptomele pot fi percepute mult timp ca fiind consecințele sportului, ale încălțămintei necorespunzătoare sau ale „suprasolicitării”. [2]

Termenul „spondilită anchilozantă” necesită o avertizare importantă: la copii, modificările osoase severe ale coloanei vertebrale nu sunt de obicei un eveniment precoce. Diagnosticul în practica pediatrică se bazează adesea pe tabloul clinic și semnele de inflamație la nivelul articulațiilor și entezelor, iar confirmarea afectării axiale necesită imagistică, în special când vine vorba de sacroileită. [3]

Un „lanț” tipic de simptome arată astfel: episoade recurente de inflamație a articulațiilor picioarelor și entezită cu perioade de ameliorare, urmate de dureri fesiere și lombare asociate cu un ritm inflamator și rigiditate la unii copii. Prin urmare, este util să se evalueze simptomele nu după un singur episod, ci după recurența lor și relația cu timpul de dimineață și mișcarea. [4]

Tabelul 1. Cum diferă de obicei debutul în copilărie de debutul în perioada adultă în ceea ce privește simptomele

Semn	Mai frecvent la copii	Mai frecvent la adulți
De unde începe?	Artrita periferică și entezita	Durere axială, durere inflamatorie de spate
Care zone sunt lider?	Genunchi, gleznă, mijlocul piciorului, șold, călcâi	Regiunea sacroiliacă și coloana vertebrală
Când apare sacroileita?	Adesea, la ani de la debutul artritei	Poate fi o manifestare timpurie
„Măști” tipice	„Traumă”, „supraîncărcare”, „dureri de creștere”	Dureri cronice de spate
Rolul simptomelor oculare	Atacurile de uveită acută sunt posibile	De asemenea, posibil, adesea recurent

[5]

Artrita periferică: cum se manifestă inflamația articulară la un copil

Artrita periferică la copii se prezintă adesea ca oligoartrită, adică inflamația a până la patru articulații, în principal la nivelul extremităților inferioare. Părinții observă de obicei umflături, senzații localizate de „mai cald decât de obicei”, mișcare limitată și tendința copilului de a-și folosi piciorul cu moderație. [6]

Cele mai frecvent afectate articulații sunt genunchiul și glezna, dar sunt frecvent implicate și zona mediană a piciorului și șoldul. În varianta de șold, umflarea externă poate să nu fie prezentă, dar pot apărea dureri în zona inghinală sau fesieră, șchiopătare, rotație internă limitată a șoldului și rezistență la alergare și sărituri. [7]

Copiii sunt predispuși la variabilitate: o articulație poate fi inflamată astăzi, o alta poate fi afectată săptămâni mai târziu, iar apoi poate apărea o ameliorare pe termen lung. Această „fluctuație” poate crea uneori impresia falsă că problema s-a rezolvat complet, deși inflamația poate reapărea. [8]

O „carte de vizită” pediatrică distinctă este inflamația articulațiilor tarsiene și a țesuturilor moi adiacente ale piciorului, care provoacă dureri severe, umflare în partea mediană a piciorului și tulburări vizibile de mers. Literatura pediatrică subliniază faptul că afectarea piciorului și durerea de călcâi sunt caracteristice în special spondilartritei juvenile. [9]

Uneori apare dactilita, când întregul deget se inflamează și apare ca un „deget-cârnăcior”. Aceasta se datorează unei combinații de tenosinovită și inflamație a articulațiilor mici, iar acest simptom crește probabilitatea unei afecțiuni din spectrul spondilartritic. [10]

Tabelul 2. Artrita periferică: ce simte de obicei un copil și ce observă părinții

Localizare	Cum arată cel mai des?	Reclamații tipice
Articulația genunchiului	Umflare, extensie limitată, șchiopătare	Durere la mers și urcat scări, „piciorul nu se îndreaptă”
Gleznă	Umflare în jurul gleznelor, durere	Durere la ridicarea greutății, „nu pot păși”
Mijlocul piciorului	Umflare și durere în tars, modificări ale mersului	Durere în mijlocul piciorului, refuz de a merge perioade lungi de timp
Articulația șoldului	La exterior, este posibil să nu existe umflături, mișcare limitată.	Durere în zona inghinală sau fesieră, șchiopătare, dificultăți la alergare
Articulațiile mici ale piciorului	Mai puțin frecvent, de obicei în asociere cu o altă leziune	Durere în degetele de la picioare, disconfort la încălțăminte

[11]

Entezită: durere în călcâi și la locurile de atașare a tendoanelor

Entezita este inflamația entezei, locul unde un tendon sau un ligament se atașează de os. Entezita este considerată una dintre cele mai frecvente și timpurii manifestări ale spondilitei juvenile, uneori apărând chiar înainte de artrita vizibilă. [12]

Cele mai frecvente zone sunt călcâiul, partea mediană a piciorului și zona din jurul rotulei. Copilul se poate plânge de „durere la călcâi”, „durere în spatele genunchiului” sau „durere la picior după ce doarme”, iar examinarea relevă o sensibilitate localizată atunci când se aplică presiune. [13]

Entezita se agravează adesea după odihnă și se ameliorează după „mersul pe jos”, așa că dimineața și primii pași după ce ați stat jos pot fi cei mai neplăcuți. Acesta este un detaliu important care distinge entezita inflamatorie de unele tipuri de durere cauzată de suprasolicitare, deși în practică distincția nu este întotdeauna clară fără a evalua imaginea de ansamblu. [14]

În cazul inflamației prelungite, pot apărea excrescențe osoase în zona călcâiului, care contribuie la durerea cronică. La copii, acest lucru nu înseamnă că afecțiunea este ireversibilă, dar explică de ce durerea de călcâi poate persista chiar și după ce umflarea dispare. [15]

Tabelul 3. Entezita: unde doare cel mai des și cum se manifestă

Zonă	Descrierea tipică a simptomului	Ceea ce este remarcabil în viața de zi cu zi
Toc	Durere la primii pași, durere la sărituri	Copilul merge pe vârfuri sau evită sprijinul
Zona plantară la călcâi	Durere în partea inferioară a călcâiului, mai gravă dimineața	Plângeri de „un cui în călcâi” după somn
Mijlocul piciorului	Umflare și durere în mijlocul piciorului	Este dificil să porți pantofi obișnuiți, mersul se schimbă
Zona din jurul rotulei	Durere în partea din față a genunchiului, sensibilitate la apăsare	Durere la ghemuire și urcarea scărilor
Tendonul lui Ahile	Durere în spatele călcâiului, disconfort la alergare	Copilul evită sportul și șchiopătează după exerciții fizice.

[16]

Simptome axiale: sacroileită, dureri la nivelul feselor și coloanei vertebrale

Sacroileita este o inflamație a articulațiilor sacroiliace. În copilărie, este rareori prima manifestare, dar la o proporție semnificativă de pacienți se dezvoltă în timpul observației. Într-un studiu pediatric amplu, sacroileita a fost rară la debut, dar s-a dezvoltat la mulți copii în anii următori. [17]

Cea mai caracteristică plângere a sacroileitei este durerea alternantă în fese, uneori cu o senzație de durere „profundă” în pelvis. La unii copii, aceasta se manifestă nu ca o durere acută, ci ca o rigiditate și tensiune neplăcute, mai ales dimineața, cu ameliorare după mișcare. [18]

Afectarea coloanei vertebrale este rară la început, dar se poate dezvolta ulterior. Durerea nocturnă, redoare matinală și mobilitate scăzută sunt tipice ritmului inflamator; uneori se adaugă durerea cervicală și, mai rar, durerea toracică la inspirația profundă din cauza afectării articulațiilor costovertebrale. [19]

La copii, este important de luat în considerare faptul că simptomele axiale pot fi „indirecte”: copilul se mișcă mai puțin, evită aplecarea și răsucirea, se plânge de oboseală a mușchilor spatelui și descrie vag punctul specific al durerii. Prin urmare, evaluarea afectării axiale necesită adesea întrebări active despre rutina de dimineață, somn, activitatea fizică și ce se întâmplă după exerciții fizice. [20]

Un detaliu practic separat: la unii copii, inflamația axială este detectată mai devreme prin imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) decât prin acuze explicite, deoarece inflamația precoce poate produce puține simptome. Prin urmare, absența durerilor dorsale severe nu indică întotdeauna absența unui proces axial. [21]

Tabelul 4. Simptome axiale: formulări tipice ale plângerilor la copii și adolescenți

Simptom	Cât de des descrie copilul	Ce este alarmant
Durere alternantă în fese	„Mă doare profund, uneori în dreapta, alteori în stânga.”	Repetiție, conexiune cu dimineața și pace
Rigiditate matinală	„E greu să te îndrepți dimineața”	Rigiditatea durează o perioadă considerabilă și scade după mișcare.
Durere nocturnă	„Mă trezesc cu dureri de spate sau de fese.”	Noaptea și dimineața devreme sunt mai rele decât ziua
Mobilitate redusă	„Nu mă mai pot apleca cum făceam înainte.”	Restricție treptată, evitarea mișcărilor
Durere în piept la inhalare	„Mă dor coastele când respir adânc.”	Recurență împreună cu alte semne de inflamație

[22]

Simptome extraarticulare: ochi, piele, intestine și semne „generale”

Uveita anterioară acută este una dintre cele mai importante manifestări extraarticulare. De obicei, începe brusc și se prezintă cu durere oculară, roșeață, fotofobie și vedere încețoșată. Cel mai adesea afectează un singur ochi, dar este predispusă la recidivă. Orice astfel de simptome necesită un examen urgent de către un oftalmolog, deoarece întârzierea crește riscul de complicații. [23]

Manifestările cutanate sunt mai puțin frecvente, dar unii copii dezvoltă semne de psoriazis în timp. Acest lucru este important ca simptom: apariția plăcilor persistente pe scalp, coate, genunchi sau modificările unghiilor pot indica o variantă psoriazică de același spectru, în care simptomele articulare sunt similare, dar diagnosticul este diferit. [24]

Componenta intestinală se poate prezenta în două forme. Prima este evidentă, atunci când un copil are o boală inflamatorie intestinală cu dureri abdominale, diaree și pierdere în greutate. A doua este latentă, când inflamația intestinală este asimptomatică, iar manifestările articulare sunt mai pronunțate decât afecțiunile gastrointestinale. [25]

Simptomele frecvente includ oboseală, toleranță scăzută la efort, uneori febră ușoară și pierderea poftei de mâncare. Aceste semne sunt nespecifice, dar atunci când sunt combinate cu afecțiuni inflamatorii articulare, ele ajută la diferențierea inflamației cronice de durerea pur mecanică. [26]

La adolescenți, printre afecțiunile importante care sunt adesea subestimate se numără oboseala psihologică cauzată de durerea cronică, tulburările de somn cauzate de simptomele nocturne și abstinența de la exerciții fizice și limitările sociale. Pentru a evalua simptomele, este util să se înregistreze cât timp durează „mersul” dimineața, de câte ori pe săptămână există treziri nocturne și care articulații sunt cele mai afectate. [27]

Tabelul 5. Simptome extraarticulare: ce trebuie să căutați și de ce este important

Zona de organe	Simptom	De ce este important?
Ochi	Durere, roșeață, fotofobie, vedere încețoșată	Poate fi prezentă uveită anterioară acută și este necesară o evaluare urgentă.
Piele	Plăci persistente, exfoliere, modificări ale unghiilor	Un indiciu despre varianta spectrului psoriatic
Intestinele	Diaree cronică, dureri abdominale, sânge în scaun, pierdere în greutate	Posibilă asociere cu boli inflamatorii intestinale
Stare generală	Oboseală, somn insuficient, activitate scăzută	Adesea reflectă activitatea inflamatorie cronică
Cutia toracică	Durere la inhalare, senzație de strângere	Poate indica afectarea articulațiilor costovertebrale

[28]

Cum se schimbă simptomele în timp și ce semne necesită îngrijire urgentă

Spectrul de progresie a bolii este larg: la unii copii, boala este relativ ușoară, cu perioade lungi de ameliorare, în timp ce la alții devine mai persistentă, cu simptome axiale care cresc treptat. Prin urmare, factorii cheie în determinarea prognosticului nu sunt episoadele individuale de durere, ci mai degrabă persistența inflamației, afectarea șoldului și dezvoltarea sacroileitei și a simptomelor spinale. [29]

Relația dintre simptome și vârstă este importantă: cu un debut mai târziu în adolescență, afecțiunile axiale pot apărea mai devreme decât cu un debut mai tânăr. Datele pediatrice subliniază în mod specific faptul că inflamația articulației sacroiliace se dezvoltă cel mai adesea la 5-10 ani de la debutul artritei, dar sunt posibile variații individuale. [30]

Există simptome care indică faptul că așteptarea este periculoasă. Cel mai important este blocajul ocular: durere oculară bruscă și fotofobie. Un alt blocaj este blocajul articular: febră mare și o articulație umflată, cu durere ascuțită, cu incapacitate de a suporta greutatea, ceea ce poate indica o infecție articulară și necesită o evaluare urgentă, chiar dacă copilul a fost deja diagnosticat cu artrită inflamatorie. [31]

Un jurnal simplu al simptomelor este util pentru evaluarea la domiciliu: ce articulații au fost dureroase, cât a durat redoare matinală, dacă au existat treziri nocturne, dacă au existat dureri la călcâi sau la fese și dacă au existat afecțiuni oculare sau intestinale. O astfel de înregistrare ajută la identificarea tiparelor și la distingerea unui singur episod de suprasolicitare de un tipar inflamator recurent. [32]

Tabelul 6. Simptome de alarmă: când este necesară o evaluare urgentă

Simptom	Risc potențial	Ce să fac
Durere oculară bruscă, roșeață, fotofobie, vedere încețoșată	Uveita anterioară acută	Contactați urgent un oftalmolog în aceeași zi
Febră mare și o articulație umflată și dureroasă	Artrita infecțioasă	Evaluare medicală de urgență
Incapacitatea bruscă de a călca pe picior, durere severă în articulația șoldului	Inflamație severă, posibile complicații	Evaluare urgentă, în special pentru șchiopătarea persistentă
Sânge în scaun, pierdere rapidă în greutate, diaree prelungită	Boala inflamatorie intestinală	Consultație rapidă cu un medic specialist
Dureri nocturne frecvente și rigiditate matinală crescândă	Inflamație axială activă	Evaluare programată, dar rapidă, efectuată de un reumatolog pediatru

[33]