Simptome radiografice ale leziunilor pulmonare

Leziuni pulmonare și diafragmatice

În traumatismele toracice și pulmonare acute, închise sau deschise, toate victimele necesită examen radiologic. Urgența implementării și domeniul de aplicare al acestuia sunt decise pe baza datelor clinice. Sarcina principală este de a exclude leziunile organelor interne, de a evalua starea coastelor, sternului și coloanei vertebrale, precum și de a detecta posibilele corpuri străine și de a stabili localizarea acestora. Importanța metodelor radiologice crește datorită dificultății examinării clinice a pacienților din cauza șocului, insuficienței respiratorii acute, emfizemului subcutanat, hemoragiei, durerii severe etc.

În cazul necesității efectuării unor măsuri urgente de resuscitare sau a unei intervenții chirurgicale, examenul radiologic, constând în radiografie generală a plămânilor cu tensiune crescută pe tub, se efectuează direct în unitatea de terapie intensivă sau în sala de operații. În absența unor astfel de indicații urgente și în starea mai puțin gravă a victimei, aceasta este dusă în sala de radiografie, unde se efectuează radiografii ale plămânilor și, dacă este posibil, tomografie computerizată. În plus, este recomandabil să se efectueze sonografie a organelor abdominale, în special a rinichilor. Modificările patologice ale organelor cavității toracice pot crește treptat, iar din a 3-a până în a 5-a zi, uneori li se alătură o complicație precum pneumonia, prin urmare, radiografiile plămânilor în caz de afectare a organelor interne trebuie repetate în decurs de câteva zile.

Fracturile costale însoțite de deplasarea fragmentelor sunt ușor de detectat pe imagini. În absența deplasării, recunoașterea fracturilor este ajutată de detectarea unui hematom parapleural, precum și a unei linii subțiri de fractură pe radiografiile țintite efectuate în funcție de punctul dureros. Fracturile sternului, claviculelor și vertebrelor sunt destul de clar definite. De obicei, se observă fracturi prin compresie ale corpurilor vertebrale cu diferite grade de deformare în formă de pană.

Atât în cazul traumatismelor toracice deschise, cât și în cazul celor închise, integritatea plămânului poate fi compromisă (ruptă).

Un semn patognomonic al unei rupturi pulmonare este acumularea de gaz în cavitatea pleurală - pneumotorax sau direct în parenchimul pulmonar sub forma unei cavități - un „chist traumatic”.

Odată cu deteriorarea simultană a pleurei, gazul din cavitatea pleurală pătrunde în țesuturile moi ale peretelui toracic. Pe fundalul acestor țesuturi și câmpuri pulmonare, pe imagini apare un model particular „penos” - rezultatul stratificării fibrelor musculare de către gaz. În plus, gazul poate pătrunde în țesutul mediastinal prin spațiul interstițial al plămânului, ceea ce se manifestă pe radiografii ca emfizem mediastinal.

Direct în țesutul pulmonar se pot distinge zone de compactare, variind în intensitate, formă și extindere. Acestea reprezintă o zonă de impregnare a parenchimului cu sânge, focare de edem, atelectazie subsegmentară și lobulară. Uneori, hemoragiile din țesutul pulmonar apar ca focare multiple mici sau, dimpotrivă, ca un singur hematom rotund.

Încălcarea integrității cavității pleurale este însoțită de hemoragie. În majoritatea cazurilor, sângele se acumulează în cavitatea pleurală, provocând o imagine de hemotorax. Când victima se află în poziție orizontală, hemotoraxul provoacă o scădere generală a transparenței câmpului pulmonar, iar când este în poziție verticală, provoacă înnegrirea secțiunilor sale exterioare și inferioare cu o margine superioară oblică. Pătrunderea simultană a aerului (în caz de traumatism deschis) sau a gazului din plămân (în caz de ruptură pulmonară) în cavitatea pleurală provoacă o imagine tipică de hemopneumotorax, în care nivelul superior al fluidului rămâne orizontal în orice poziție a corpului.

Leziunea diafragmei este însoțită de o poziție ridicată a jumătății sale afectate și de limitarea funcției motorii. În cazul prolapsului organelor abdominale printr-un defect al diafragmei, radiologul descoperă o formațiune neobișnuită în cavitatea toracică, delimitată de țesutul pulmonar și adiacentă septului toracoabdominal (hernie diafragmatică traumatică). Dacă ansele intestinale au pătruns în cavitatea toracică, această formațiune constă în acumulări de gaze separate prin pereți despărțitori îngusti. O astfel de hernie se caracterizează prin variabilitatea umbrei radiografice, iar atunci când poziția corpului pacientului se schimbă și examinările repetate permit stabilirea ce părți ale tractului digestiv au prolapsat în cavitatea toracică și unde sunt situate orificiile herniale: la nivelul acestora din urmă, se observă o îngustare a lumenului intestinal.

Din păcate, traumatismele toracice sunt adesea complicate de dezvoltarea pneumoniei, abcesului și empiemului pleural. Metodele de radiografie - radiografia, tomografia și tomografia computerizată - permit recunoașterea acestora. Dacă se suspectează o fistulă bronhopleurală, se utilizează bronhografia. Scintigrafia este utilă pentru evaluarea stării fluxului sanguin capilar în plămân și a capacității funcționale a țesutului pulmonar.

Pneumonie acută

Pneumonia acută se manifestă prin infiltrarea inflamatorie a țesutului pulmonar. În zona de infiltrat, alveolele sunt umplute cu exudat, datorită căruia aerarea țesutului pulmonar scade și acesta absoarbe razele X mai puternic decât în mod normal. În acest sens, examinarea cu raze X este metoda principală de recunoaștere a pneumoniei. Aceasta permite determinarea prevalenței procesului, a modificărilor reactive ale rădăcinilor plămânilor, pleurei, diafragmei, detectarea promptă a complicațiilor și monitorizarea eficacității tratamentului.

Radiografia toracică este deosebit de importantă în cazurile de pneumonie clinică atipică cauzată de Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, pneumonie la pacienții cu imunodeficiență și pneumonie nosocomială care apare după intervenții chirurgicale și ventilație artificială.

Toate pneumoniile acute pot fi recunoscute cu ajutorul unei radiografii efectuate corect. Infiltratul inflamator este definit ca o zonă întunecată pe fundalul plămânilor umpluți cu aer. În această zonă, bronhiile care conțin aer sunt adesea vizibile ca dungi înguste și luminoase. Limitele zonei infiltrate sunt neclare, cu excepția părții care se învecinează cu pleura interlobară.

Imaginea radiografică a pneumoniei lobare este determinată de lobul pulmonar afectat. Infiltrarea continuă a întregului lob este rară. De obicei, procesul este limitat la o parte a lobului sau la unul sau două segmente. Cunoscând localizarea segmentelor, este posibilă determinarea cu precizie a zonei afectate. În pneumonia lobulară, radiografiile prezintă întunecări rotunde sau neregulate de 1-2,5 cm, cu contururi neclare, situate pe fundalul unui model pulmonar accentuat, în grupuri într-un plămân sau în ambii plămâni. Acestea se pot contopi în focare mari de pneumonie confluentă. Există, de asemenea, cazuri de pneumonie cu focare mici, când sunt afectați în principal acinii. Dimensiunea focarelor în acest caz variază de la 0,1 la 0,3 cm. În pneumonia acută, se înregistrează adesea infiltrarea țesutului radicular pe partea afectată și o cantitate mică de lichid în sinusul costofrenic. Mobilitatea jumătății corespunzătoare a diafragmei scade. În timpul recuperării pacientului, umbra zonei infiltrate slăbește treptat sau se dezintegrează în zone mici separate, între care se află lobulii pulmonari care și-au recăpătat aerisirea. Modificările radiografice sunt de obicei observate mai mult timp decât semnele clinice de recuperare, astfel încât o concluzie despre recuperarea completă poate fi trasă pe baza rezultatelor unei evaluări comune a datelor clinice și radiografice. Una dintre complicațiile nefavorabile ale pneumoniei este topirea purulentă a țesutului pulmonar cu formarea unui abces. În aceste cazuri, în infiltrat se determină o cavitate care conține gaz și lichid.

Tromboembolism al ramurilor arterei pulmonare

Tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare apare ca urmare a unui embol transportat din venele extremităților inferioare și pelvisului (în special frecvent în tromboflebită sau flebotromboză a segmentului iliaco-femural al sistemului venos), tromboză a venei cave inferioare sau superioare sau a inimii (în tromboendocardită). Diagnosticul clinic este departe de a fi întotdeauna fiabil. Triada clasică de simptome - dispnee, hemoptizie, durere în flanc - este observată la doar 1/4 dintre pacienți, așa că examenul radiologic are o valoare excepțională.

Tactica examinării radiologice depinde de localizarea trombului și de starea pacientului. În cazul unui tablou clinic amenințător, cu o supraîncărcare accentuată a ventriculului drept al inimii, se indică o radiografie urgentă sau o tomografie computerizată a organelor toracice. Semnele blocării unei artere mari sunt mărirea camerelor drepte ale inimii, contracții crescute ale ventriculului drept, expansiunea venei cave superioare, slăbirea modelului pulmonar în zona de ramificare a vasului trombozat. Este posibilă extinderea acestui vas proximal față de secțiunea afectată și, uneori, chiar „amputarea” vasului la acest nivel. Dacă este posibilă efectuarea angiografiei pe un scaner spiralat de tomografie computerizată sau a angiografiei prin rezonanță magnetică a plămânilor, atunci dimensiunea și localizarea trombului sunt determinate cu precizie. Aceleași date pot fi obținute și prin angiopulmonografie urgentă. În acest caz, cateterizarea arterei pulmonare se efectuează nu numai pentru contrastarea vaselor, ci și pentru efectuarea ulterioară a anticoagulării și a altor intervenții endovasculare.

Într-o stare mai puțin severă a pacientului, se efectuează mai întâi și o radiografie toracică. Se iau în considerare simptomele radiografice ale emboliei pulmonare: dilatarea trunchiului arterei pulmonare, creșterea amplitudinii contracțiilor ventriculului drept al inimii, slăbirea modelului vascular în zona afectată, ridicarea diafragmei pe aceeași parte, atelectazia lamelară în zona perfuziei reduse, o cantitate mică de lichid în sinusul costofrenic.

Ulterior, în zona afectată se poate dezvolta un infarct hemoragic. Volumul său depinde de calibrul arterei trombozate și variază de la o mică leziune de 2-3 cm până la un segment întreg. Baza zonei compactate este de obicei situată subpleural și aruncă o umbră triunghiulară sau ovală pe film. Dacă evoluția este nefavorabilă, sunt posibile complicații: degradarea țesuturilor în zona infarctului, dezvoltarea unui abces și pneumonie, pleurezie.

Scintigrafia de perfuzie joacă un rol important în recunoașterea tromboembolismului ramurilor mari ale arterei pulmonare. În consecință, se detectează un defect în acumularea de radiofarmaceutice în zona fluxului sanguin redus sau absent. Cu cât acest defect este mai mare, cu atât este mai mare ramura arterei afectate. În cazul embolizării ramurilor mici, se observă heterogenitatea imaginii pulmonare și prezența unor zone mici de afectare.

Desigur, rezultatele scintigrafiei trebuie evaluate ținând cont de datele clinice și radiografice, deoarece defecte de acumulare similare pot fi observate și în alte boli pulmonare însoțite de o scădere a fluxului sanguin pulmonar: pneumonie, tumoră, emfizem pulmonar. Pentru a crește acuratețea interpretării scintigramelor de perfuzie, se efectuează scintigrafia de ventilație. Aceasta permite identificarea tulburărilor locale de ventilație în bolile pulmonare obstructive: bronșită obstructivă, emfizem pulmonar, astm bronșic, cancer pulmonar. Cu toate acestea, în tromboembolism scintigramele de ventilație nu prezintă defecte, deoarece bronhiile din zona afectată sunt tolerabile.

Astfel, un semn caracteristic al emboliei pulmonare este un defect în acumularea de radiofarmaceutice pe scintigramele de perfuzie cu o imagine normală pe scintigramele de ventilație. O astfel de combinație nu este practic înregistrată în alte boli pulmonare.

Bronșita cronică și emfizemul pulmonar

Bronșita cronică este un grup de boli comune în care există o leziune inflamatorie difuză a arborelui bronșic. Se face distincție între bronșita simplă (necomplicată) și cea complicată. Aceasta din urmă se manifestă sub trei forme: bronșită obstructivă, mucopurulentă și mixtă.

În diagnosticul bronșitei simple, metodele de radioterapie au o importanță redusă, iar rolul principal îl joacă fibrobronhoscopia. Sarcina radiologului este în primul rând de a exclude alte leziuni pulmonare care pot provoca semne clinice similare (tuberculoză pulmonară, cancer etc.). Radiografiile arată doar o creștere a aspectului pulmonar, în principal în secțiunile inferioare, din cauza îngroșării pereților bronșici și a sclerozei peribronșice. O chestiune complet diferită este recunoașterea formelor obstructive de bronșită, în care rezultatele studiilor cu raze X și radionuclizi servesc ca un plus important la datele clinice. Radiografiile, tomografiile și tomografiile computerizate cu bronșită obstructivă prezintă trei grupe de simptome:

1. creșterea volumului țesutului conjunctiv din plămâni;
2. emfizem pulmonar și hipertensiune pulmonară;
3. dimensiunea relativ mică a inimii.

Creșterea volumului țesutului conjunctiv se exprimă în principal prin îngroșarea pereților bronșici și scleroza peribronșică. Drept urmare, imaginile prezintă, în special în zonele radiculare, lumene bronșice mărginite de o bandă îngustă de umbră (simptomul „șinelor de tramvai”). Dacă aceste bronhii sunt reflectate în secțiunea axială, ele ies în evidență ca niște umbre mici, inelare, cu un contur extern neuniform. Datorită dezvoltării țesutului fibros, modelul pulmonar capătă un aspect reticular. De regulă, se detectează și deformarea fibroasă a rădăcinilor plămânilor. Îngustarea lumenului bronhiilor mici duce la dezvoltarea emfizemului pulmonar difuz și a hipertensiunii pulmonare. Imaginea radiografică a acestor afecțiuni a fost descrisă mai sus. Deplasarea coastelor și a diafragmei în timpul respirației scade, la fel ca și diferențele de transparență a câmpurilor pulmonare în timpul inspirării și expirării; aria câmpurilor pulmonare este crescută.

Imaginea radiografică a bronșitei obstructive este atât de caracteristică încât, de obicei, nu este nevoie de contrast special al bronhiilor - bronhografie. Simptomele bronhografice ale bronșitei sunt variate. Cele mai importante dintre acestea sunt considerate a fi pătrunderea agentului de contrast în gurile dilatate ale glandelor bronșice (adenoectazie), deformarea bronhiilor cu contururi neuniforme, spasmele bronhiilor în zona gurii lor sau de-a lungul lor, neumplerea ramurilor mici, prezența cavităților mici (cavernicule), acumularea de spută în lumenul bronhiilor, provocând diverse defecte în acumularea radiofarmaceuticului în umbra bronhiilor.

În scintigrafia pulmonară, pe lângă o creștere a câmpurilor pulmonare și o scădere generală a acumulării radiofarmaceuticului, se observă adesea defecte în distribuția acestuia. Acestea corespund zonelor cu flux sanguin și ventilație afectate - bule și bulele emfizematoase. Cavitățile emfizematoase sunt foarte clar conturate pe tomografiile computerizate.

Pneumonie cronică și pneumoscleroză nespecifică limitată

Examinarea cu raze X permite recunoașterea tuturor formelor și stadiilor pneumoniei cronice. Imaginile arată infiltrarea țesutului pulmonar. Aceasta provoacă o înnegrire neuniformă din cauza unei combinații de zone de infiltrare și scleroză, fire fibroase grosiere, lumene bronșice mărginite de o fâșie de scleroză peribronșică. Procesul poate surprinde o parte a unui segment, o parte a unui lob, un lob întreg sau chiar întregul plămân. În umbra infiltratului, se pot observa cavități individuale care conțin lichid și gaz. Imaginea este completată de deformarea fibroasă a rădăcinii plămânului și a straturilor pleurale din jurul părții afectate a plămânului.

Cu toate acestea, medicul riscă întotdeauna să confunde pneumoscleroza nespecifică limitată cu pneumonia cronică, care apare ca urmare a unei pneumonii anterioare, care nu s-a încheiat cu resorbția completă a infiltrației, ci cu dezvoltarea unui câmp fibros (cicatricial). Radiografiile arată, de asemenea, o întunecare neuniformă cauzată de o combinație de zone de scleroză și emfizem lobular. Secțiunea modificată a plămânului este redusă în dimensiuni, în ea sunt vizibile fire împletite de țesut fibros, între care există zone luminoase asemănătoare rozetelor - lobi umflați, dar spre deosebire de pneumonie, nu există focare de infiltrație și în special cavități purulente mici, contururile tuturor elementelor de umbră sunt clare, nu neclare. Pe imagini repetate, imaginea nu se schimbă. Nu există semne clinice și de laborator ale unui proces inflamator cronic, cu excepția semnelor de bronșită regională, care uneori se agravează în zonele de pneumoscleroză.

Pentru a-ți face o idee despre starea arborelui bronșic în pneumonia cronică și bronșiectazie, se efectuează tomografie computerizată și, numai dacă este imposibil de efectuat, se utilizează bronhografia. Bronhogramele permit distingerea modificărilor bronhiilor în bolile menționate mai sus. Pneumonia cronică se caracterizează printr-o imagine neobișnuită. Modificările bronhiilor din zona de infiltrare nu sunt uniforme, contururile lor sunt neuniforme, zonele de îngustare și lărgire au dimensiuni diferite. În bronșiectazia congenitală, dimpotrivă, radiografiile diferiților pacienți par să se copieze reciproc. Bronșiectazia chistică provoacă multiple cavități cu pereți subțiri care nu conțin lichid. Țesutul pulmonar de la periferia cavităților este subdezvoltat, fără focare de infiltrare, modelul pulmonar este epuizat („hipoplazie chistică a plămânului”). În bronșiectazia disontogenetică, o parte a plămânului este subdezvoltată și redusă (de exemplu, întregul lob inferior). Bronhiile din acesta sunt colectate într-un fascicul, dilatate în mod egal și terminându-se în umflături în formă de club.

Pneumoconioză

Odată cu dezvoltarea modernă a producției industriale și agricole, problema prevenirii și recunoașterii precoce a bolilor pulmonare induse de praf - pneumoconioza - a dobândit o importanță excepțională.

Rolul principal aici este, fără îndoială, jucat de examinarea cu raze X. Desigur, diagnosticul se bazează în primul rând pe date despre munca pe termen lung a pacientului în condiții de conținut crescut de praf anorganic și organic în aer, dar informațiile anamnestice nu sunt întotdeauna utile.

Experiența profesională poate fi scurtă, iar fiabilitatea măsurilor de control al prafului la locul de muncă poate fi insuficientă. Și mai insidioase sunt cazurile în care un lucrător dintr-o profesie cu mult praf dezvoltă nu pneumoconioză sau nu doar pneumoconioză, ci și o altă leziune pulmonară diseminată. Manifestările clinice ale pneumoconiozei în stadiile incipiente sunt rare.

Diagnosticul precoce, precum și toate diagnosticele ulterioare, al pneumoconiozei se bazează pe rezultatele imaginilor cu raze X de înaltă calitate. În funcție de natura prafului și de reactivitatea organismului pacientului, primele simptome vizibile se exprimă în principal prin modificări interstițiale sau focale, prin urmare, se disting trei tipuri ale bolii: interstițial, nodular și nodular.

Tipul interstițial se manifestă inițial ca o plasă delicată a modelului pulmonar în zonele radiculare. Treptat, compactarea țesutului interstițial și, în consecință, restructurarea modelului pulmonar se răspândesc pe câmpurile pulmonare, cu o oarecare tendință de a proteja partea superioară și baza plămânilor. Cu toate acestea, în cazul azbestozei și talcozei, plasa modelului se observă în principal în secțiunile inferioare. Formațiunile focale lipsesc în cazul azbestozei, dar apar straturi pleurale, uneori puternice, în care pot exista depozite de calcar. Modificările interstițiale predomină în pneumoconioza de șlefuitor, aluminoză, inhalarea prafului de tungsten și cobalt, antracoză.

Tabloul extins al silicozei și pneumoconiozei minerilor este caracterizat prin prezența focarelor multiple pe fondul fibrozei reticulare difuze, adică se observă un tip nodular al bolii. Nodulii pneumoconiotici sunt cauzați de proliferarea țesutului conjunctiv în jurul particulelor de praf. Dimensiunile focarelor variază - de la 1 la 10 mm, forma este neregulată, contururile sunt inegale, dar ascuțite. Aceștia sunt localizați mai dens în secțiunile mijlocii și inferioare. Rădăcinile plămânilor sunt mărite, compactate fibros, pot avea ganglioni limfatici măriți (calcificarea marginală, asemănătoare cochiliei, a acestor ganglioni este foarte indicativă). Părțile periferice ale plămânilor sunt umflate. Semnele creșterii presiunii în circulația pulmonară sunt expansiunea ramurilor mari ale arterei pulmonare, dimensiunile mici ale umbrei cardiace, hipertrofia mușchiului ventricular drept, adâncirea contracțiilor acestuia. Progresia ulterioară a bolii duce la formarea de câmpuri fibroase mari și zone de compactare (înnegrire mare). Acesta este un tip nodular de leziune. Recunoașterea sa nu este dificilă. Este necesar doar să excludem combinația frecvent observată de pneumoconioză conglomerată cu tuberculoză pulmonară.

Tuberculoză pulmonară

Toate măsurile de combatere a tuberculozei se bazează pe principiul prevenirii infecției și al detectării precoce a bolii. Obiectivele detectării precoce sunt examenele fluorografice de screening ale diferitelor contingente ale populației sănătoase, precum și diagnosticarea corectă și la timp a tuberculozei în ambulatorii, policlinici și spitale din rețeaua medicală generală. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele forme de tuberculoză a organelor respiratorii.

Complexul tuberculos primar. Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Tuberculoza pulmonară diseminată. Tuberculoza pulmonară miliară. Tuberculoza pulmonară focală. Tuberculoza pulmonară infiltrativă. Pneumonie cazeoasă. Tuberculom pulmonar. Tuberculoza pulmonară cavernoasă. Tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă. Pleurezia tuberculoasă (inclusiv empiem pulmonar). Tuberculoza tractului respirator superior, a traheei, a bronhiilor etc. Tuberculoza organelor respiratorii, combinată cu boli pulmonare cauzate de praf.

Există două faze în evoluția tuberculozei:

• infiltrare, descompunere, însămânțare;
• resorbție, compactare, cicatrizare, calcificare.

După cum se poate observa, clasificarea clinică a tuberculozei pulmonare se bazează pe datele morfologice evidențiate prin examinarea cu raze X.

Complex primar.

Obiectivele examenului radiologic în examinarea pacienților cu tuberculoză pulmonară:

• 1) a stabili prezența unui proces tuberculos în plămâni;
• 2) caracterizarea modificărilor morfologice ale plămânilor și ganglionilor limfatici intratoracici;
• 3) a determina forma și faza bolii;
• 4) monitorizarea dinamicii procesului și a eficacității terapiei.

Complexul tuberculos primar - pneumonie focală sau lobulară, de obicei localizată subpleural. De la aceasta până la rădăcina plămânului se extind dungi înguste de limfangită. În rădăcină se determină ganglioni limfatici măriți - un semn caracteristic al tuberculozei primare. Umbra vizibilă în imaginile din câmpul pulmonar constă dintr-o zonă centrală slăbită și o zonă perifocală, care este cauzată de impregnarea sero-limfocitară a țesuturilor. Sub influența terapiei specifice, zona perifocală scade până la sfârșitul săptămânii 3-4 și dispare în 3-4 luni. Ganglionii limfatici scad treptat și devin mai denși. În decurs de 2-3 ani, sărurile de calcar se depun în focarul pulmonar și în ganglionii limfatici. Focarul primar calcificat se numește focar Ghon. Este detectat în timpul studiilor radiografice de screening la 10-15% dintre persoanele sănătoase.

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici este principala formă de tuberculoză intratoracică observată în copilărie. Radiografiile arată mărirea uneia sau ambelor rădăcini pulmonare și pierderea diferențierii umbrei acestora. În unele cazuri, ganglionii limfatici măriți sunt vizibili în rădăcină, în altele, contururile lor se pierd în umbra infiltrării perifocale. Tomografia, în special tomografia computerizată, ajută la detectarea hiperplaziei ganglionilor limfatici. Pe măsură ce boala se vindecă, ganglionii scad în dimensiune, iar modificările fibroase rămân în rădăcină.

Tuberculoza pulmonară diseminată se manifestă sub diverse forme (miliară, acută și cronică diseminată), iar diseminarea focarelor poate avea loc pe căi hematogene sau bronhogene.

În tuberculoza diseminată hematogenă acută, în câmpurile pulmonare se determină multiple umbre focale uniform distribuite de același tip. Plămânii sunt moderat umflați, dar transparența lor este redusă, iar modelul pulmonar este parțial ascuns în spatele erupției focale.

Tuberculoza diseminată hematogenă cronică se caracterizează printr-o evoluție ondulatorie cu erupții cutanate repetate și resorbție parțială a focarelor. Se caracterizează prin leziuni bilaterale ale apexurilor și secțiunilor dorsale ale lobilor superiori. Focarele variază în dimensiuni, sunt multiple și sunt de obicei productive. Sunt situate pe fondul unui model pulmonar accentuat (datorită fibrozei). Fuziunea focarelor și dezintegrarea lor duc la apariția unor caverne cu pereți subțiri. Acestea servesc drept sursă de însămânțare bronhogenă - apariția focarelor acinoase sau lobulare de compactare a țesutului pulmonar în secțiunile mijlocii și inferioare ale plămânilor.

Tuberculoza focală este de fapt un grup compozit de leziuni tuberculoase ale plămânilor din perioada postprimară, care diferă în ceea ce privește geneza. Trăsătura lor distinctivă este prezența unor focare situate neuniform și asimetric, de diferite forme și dimensiuni, în principal în apexe și părțile subclaviculare ale câmpurilor pulmonare. Pe radiografia anterioară, extinderea totală a leziunii nu trebuie să depășească lățimea a două spații intercostale (fără a lua în considerare apexe), altfel nu vorbim despre un proces focal, ci despre un proces diseminat.

Tuberculoza pulmonară infiltrativă se manifestă pe radiografii ca o întunecare limitată tipică a câmpului pulmonar. Substratul întunecării este inflamația perifocală din jurul unei leziuni tuberculoase vechi, nou formate sau exacerbate. Extinderea și forma întunecării variază foarte mult: uneori este un focar rotund în zona subclaviculară, alteori o umbră mare, asemănătoare unui nor, corespunzătoare unui subsegment sau segment, alteori infiltrarea țesutului pulmonar în apropierea fisurii interlobare (așa-numita periscisurită: de la „scissura” - fisură interlobară). Dinamica infiltratului este diferită. În cazuri favorabile, inflamația perifocală este complet absorbită, iar centrul cazeos este compactat. Pe imagini rămâne un mic câmp fibros sau o leziune compactată, dar se observă topirea infiltratului cu formarea unei caverne. Uneori, întregul infiltrat suferă o degenerare cazeoasă, este încapsulat și se transformă într-un tuberculom.

Pneumonia cazeoasă este o formă severă de tuberculoză. Se caracterizează prin infiltrarea unui întreg lob pulmonar, cu dezvoltare rapidă a cariilor cazeoase și formarea de cavități sau apariția mai multor focare lobulare, predispuse la fuziune și carii.

Tuberculomul pulmonar este una dintre variantele de progresie a unui focar sau infiltrat pulmonar. Pe radiografii se evidențiază o umbră rotundă, ovală sau nu tocmai regulată, cu contururi ascuțite și ușor neuniforme. Umbra este intensă, uneori în ea se evidențiază zone mai deschise de degradare în formă de semilună sau incluziuni mai dense - depozite de calcar. În țesutul pulmonar din jurul tuberculomului sau la distanță de acesta, se pot observa umbre ale focarelor tuberculoase și cicatrici post-tuberculoase, ceea ce ajută la diagnosticul diferențial cu cancerul pulmonar primar.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă apare ca urmare a dezintegrării țesutului pulmonar în orice formă de tuberculoză. Semnul său radiografic caracteristic este prezența unei umbre inelare în câmpul pulmonar. Uneori, caverna este clar vizibilă pe radiografii topografice sau țintite. În alte cazuri, este greu de distins între umbra focarelor tuberculoase și scleroza țesutului pulmonar. În aceste cazuri, tomografia ajută. În tuberculoza cavernoasă recentă, fenomenele sclerotice sunt de obicei nesemnificative, dar ulterior apare încrețirea zonelor afectate, care sunt străpunse de cordoane rugoase și conțin numeroase focare tuberculoase: procesul trece în faza de ciroză.

Tuberculoza pulmonară cirotică este stadiul final al progresiei tuberculozei, însoțită de dezintegrarea țesutului pulmonar. Partea afectată a plămânului, cel mai adesea lobul superior, este redusă brusc și sclerotică. Umbra sa pe imagini este neuniformă din cauza unei combinații de zone sclerotice, cavități tuberculoase deformate, focare dense și umflături individuale ale țesutului pulmonar. Organele mediastinale sunt deplasate spre partea afectată, spațiile intercostale sunt îngustate, există straturi pleurale, iar părțile adiacente ale plămânilor sunt umflate.

Cancer pulmonar primar

Cancerul pulmonar primar în stadiile incipiente de dezvoltare nu produce simptome subiective distincte și o imagine clinică clară. Discrepanța dintre manifestările clinice ale bolii și modificările anatomice este motivul pentru care pacientul nu consultă un medic. Ar trebui să existe un obstacol în calea bolii - o examinare în masă a populației folosind fluorografie sau radiografie. Contingentele care dezvoltă cel mai des cancer pulmonar sunt supuse examinării anuale: bărbații fumători cu vârsta peste 45 de ani și persoanele care suferă de boli pulmonare cronice. La toți pacienții care prezintă modificări ale plămânilor pe fluorograme sau radiografii, este necesar să se excludă mai întâi cancerul.

Principalele metode de diagnosticare cu raze X a cancerului pulmonar primar sunt radiografia plămânilor în două proiecții cu tensiune înaltă pe tub și tomografia computerizată sau tomografia computerizată a plămânilor. Cu ajutorul lor, pot fi detectate ambele forme principale de cancer - central și periferic.

Cancerul central își are originea în epiteliul bronhiei segmentare, lobare sau principale. În faza incipientă, imaginea tumorii este dificil de observat din cauza dimensiunilor sale mici și a numărului mare de umbre la nivelul rădăcinii plămânului, prin urmare, în cazul unei hemoptizii minore de origine neclară sau al unei tuse inexplicabile care persistă mai mult de 3 săptămâni, este indicat un examen bronhologic. Apoi, cu creșterea tumorii predominant endobronșică, apar simptome de ventilație și flux sanguin afectate în segmentul sau lobul asociat bronhiei, al cărui lumen este îngustat de tumoră. Imaginea radiografică a acestor afecțiuni - hipoventilație, emfizem obstructiv și, în final, atelectazie - este descrisă mai sus. În aceste cazuri, se efectuează tomografie sau tomografie computerizată. Cea mai mică îngustare a bronhiei, neuniformitatea contururilor acesteia, o umbră suplimentară în lumen confirmă presupunerea unui proces tumoral.

În cazul creșterii tumorale predominant exobronșice și îngroșării locale a peretelui bronșic, umbra pe tomografii apare relativ devreme, iar apoi, când dimensiunea acesteia depășește 1-1,5 cm, devine vizibilă pe radiografii. Semne similare se observă în cancerul nodular peribronșic. Dimpotrivă, în cancerul peribronșic ramificat, imaginea nodulului tumoral este absentă. În zona radiculară, se determină o zonă cu un model accentuat, constând din dungi sinuoase care diverg radial în câmpul pulmonar și însoțesc ramurile vasculo-bronșice. Umbra radiculară este slab diferențiată. Îngustarea lumenului bronhiei lobare sau segmentare și a ramurilor care se extind din aceasta poate fi observată pe tomografii. Scintigrafia relevă o perturbare distinctă a fluxului sanguin în câmpul pulmonar. În cele din urmă, în toate variantele de creștere centrală a cancerului, apare atelectazia segmentului, lobului sau a întregului plămân.

Expresia radiografică a cancerului periferic mic este o singură leziune în plămân. Caracteristicile sale sunt următoarele:

1. dimensiuni mici (limita de vizibilitate pe o fluorogramă este de 4-5 mm, pe o radiografie de 3 mm);
2. intensitate scăzută a umbrei (chiar și cu un diametru de 10-15 mm, această umbră este mai slabă decât umbra unui tuberculom sau a unei tumori benigne);
3. formă rotundă; mai puțin frecvente sunt și umbrele triunghiulare, în formă de diamant și în formă de stea;
4. contururi relativ neclare (de asemenea, în comparație cu umbra unui chist sau a unei tumori benigne).

Incluziunile calcifice sunt rare, apărând doar în 1% din cazurile de cancer periferic.

Pe măsură ce tumora crește, umbra sa devine mai rotunjită, dar marginile sale sunt mai festonate sau pur și simplu neuniforme, ceea ce este clar vizibil pe tomografiile liniare și computerizate. De asemenea, sunt caracteristice neuniformitățile mai pronunțate în orice zonă și retracția conturului în locul în care bronhia intră în tumoră. Umbra tumorii este neuniformă, ceea ce se explică prin neuniformitatea suprafeței sale. În cazul cariilor, apar curățări în umbra tumorii. Acestea pot arăta ca două sau trei cavități mici sau ca o cavitate mare marginală sau situată central. Este cunoscută și așa-numita formă cavitară de cancer, când pe imagini apare o cavitate rotundă care seamănă cu o cavernă sau un chist. Natura sa canceroasă este relevată de neuniformitatea suprafeței interioare și de o îngroșare neuniformă pe o zonă limitată a unuia dintre pereții cavității (simptomul „inel cu inel”). În cazul tumorilor cu un diametru mai mare de 3 - 4 cm, se determină adesea „căi” către pleură și rădăcina plămânului.

Cu ajutorul radiografiilor efectuate în momente diferite, este posibil să se stabilească rata aproximativă de creștere a tumorii. În general, timpul necesar pentru ca tumora să își dubleze dimensiunea variază între 45 și 450 de zile. La persoanele în vârstă, tumora poate crește foarte lent, astfel încât umbra sa uneori se schimbă abia timp de 6-12 luni.

Tomografia computerizată (CT) oferă informații valoroase. Permite specificarea extinderii cancerului central, a creșterii sale în organele mediastinale, a stării ganglionilor limfatici intratoracici, a prezenței revărsatului în cavitățile pleurale și pericardice. În cazul unui ganglion periferic în plămân, CT permite excluderea tumorilor benigne care conțin zone de grăsime sau osificare (în special hamartoame). Densitatea unui ganglion canceros depășește 60 UH, dar dacă este mai mare de 140 UH, atunci este de obicei o tumoră benignă. Tomogramele arată foarte clar creșterea cancerului periferic în coastă. În plus, sunt detectați noduli canceroși care nu sunt ușor de observat pe imaginile convenționale (în zonele perimediastinale sau marginale subpleurale).

O metodă auxiliară în diagnosticarea cancerului pulmonar și a metastazelor acestuia în ganglionii limfatici mediastinali este scintigrafia cu citrat de galiu. Acest radiofarmaceutic are capacitatea de a se acumula atât în ganglionii canceroși, cât și în grupurile de țesut limfoid în limfogranulomatoză, limfosarcom și leucemie limfocitară. Proprietatea de a se concentra într-o tumoră pulmonară canceroasă este posedată și de preparatul de technețiu - 99mTc-sesamibi.

În aproape toate cazurile de cancer operabil, este necesară efectuarea unei bronhoscopii sau a unei puncții transtoracice pentru a obține o bucată de țesut pentru examinare microscopică. Sub controlul fluoroscopiei cu televiziune, este posibilă puncționarea majorității formațiunilor pulmonare și mediastinale, dar în unele cazuri, când este dificil să nimerești o „țintă” mică și să alegi traiectoria optimă a acului, puncția se efectuează sub control CT. Un ac subțire de biopsie este introdus de-a lungul unui cursor liniar. Se folosesc mai multe tăieturi pentru a stabili dacă vârful acului este în poziția corectă.

Multe tumori maligne (cancer pulmonar, cancer mamar, seminom, sarcom osteogenic etc.) tind să metastazeze la plămâni. Tabloul este destul de tipic atunci când se detectează mai mulți noduli tumorali rotunzi în plămâni. Limfangita canceroasă este mai dificil de diagnosticat atunci când dungi sinuoase par să pătrundă în părțile inferioare ale câmpurilor pulmonare. Această leziune este caracteristică în special metastazelor pulmonare cauzate de cancerul gastric.

Leziuni pulmonare difuze (diseminate)

Leziunile pulmonare difuze (diseminate) sunt înțelese ca modificări răspândite la nivelul ambilor plămâni sub formă de leziuni împrăștiate, o creștere a volumului țesutului interstițial sau o combinație a acestor afecțiuni.

Leziunile focale observate frecvent includ toate formele de tuberculoză diseminată, carcinomatoză pulmonară, bronșiolită acută și infecții infantile.

Radiografiile, tomografiile liniare și computerizate relevă focare multiple de același tip sau de calibre diferite în ambii plămâni. În funcție de dimensiunea focarelor, se face distincție între însămânțare miliară (focare de 0,5-2 mm), focare mici (2-4 mm), focare medii (4-8 mm) și focare mari (mai mult de 8 mm).

Creșterea volumului țesutului interstițial pulmonar se exprimă pe radiografii printr-o creștere a modelului pulmonar, care ia forma unei plase delicate sau mai grosiere. Această reorganizare a plasei structurii pulmonare este cel mai adesea detectată pe tomografiile computerizate. Acestea permit evaluarea stării septurilor interlobulare, a prezenței compactărilor peribronșice, a exudatului în țesutul alveolar, a emfizemului lobular și a nodulilor granulomatoși mici. Leziunile nodulare de tip plasă detectate frecvent includ pneumoconioza, sarcoidoza, alveolita alergică exogenă și endogenă, alveolita toxică, bolile medicamentoase, limfangita canceroasă și toate formele de alveolită fibrozantă idiopatică, inclusiv sindromul Hamman-Rich.

Natura leziunilor difuze nu poate fi determinată în toate cazurile pe baza datelor radiografice. Compararea rezultatelor examinării și examinării pacientului, studiilor de radiații (radiografie, CT, scintigrafie cu citrat de galiu), lavajului bronhoalveolar și testelor imunologice este de o importanță decisivă.

Pleurezie

Cavitatea pleurală a unei persoane sănătoase conține 3-5 ml de lichid „lubrifiant”. Această cantitate nu este detectată prin metode de radiații. Când volumul de lichid crește la 15-20 ml, acesta poate fi detectat cu ajutorul ultrasunetelor. În acest caz, pacientul trebuie să stea în poziție culcat pe partea dureroasă: atunci lichidul se va acumula în secțiunea cea mai joasă (exterioară) a cavității pleurale, unde este determinat.

O cantitate mică de lichid pleural liber este detectată în același mod în timpul radiografiei, făcând fotografii cu pacientul în decubit lateral (laterografie) în timpul expirației. Cu acumularea ulterioară de lichid, diagnosticul radiografic nu este dificil.

Orice revărsat pleural liber pe radiografiile efectuate în proiecție directă cu pacientul în poziție verticală provoacă o umbră intensă în partea inferioară externă a câmpului pulmonar, de formă aproximativ triunghiulară. Umbra este adiacentă coastelor și diafragmei pe două laturi și coboară din partea laterală a toracelui spre diafragma din partea superioară. Marginea superioară nu este ascuțită, deoarece stratul de lichid devine treptat mai subțire în sus. Pe măsură ce revărsatul se acumulează, dimensiunea și intensitatea umbrei cresc. Când marginea superioară a revărsatului se află la nivelul părții laterale a corpului celei de-a 5-a coaste, cantitatea sa este egală cu 1 litru în medie, la nivelul celei de-a 4-a coaste - 1,5 litri, iar la nivelul celei de-a 3-a coaste - 2 litri. Cu cât revărsatul este mai mare, cu atât organele mediastinale sunt deplasate mai mult în partea opusă.

În prezența aderențelor care împart cavitatea pleurală în camere separate, se formează revărsate limitate (încapsulate). Sigilate în foițele pleurale, acestea nu se mișcă atunci când poziția corpului se schimbă și sunt absorbite lent. Limitele umbrei cu revărsat încapsulat devin ascuțite și convexe. Forma și poziția umbrei sunt determinate de locul de încapsulare a fluidului - în apropierea coastelor (revărsat costal), între diafragmă și baza plămânului (diafragmatic), în apropierea mediastinului (mediastinal), în fisura interlobară (interlobar).

Leziuni ocupante de spațiu în mediastin

În mediastin, se detectează diverse formațiuni chistice, tumorale și tumorale, în principal în timpul examinării cu raze X a organelor toracice. Radiografia și tomografia computerizată permit de obicei specificarea localizării formațiunii patologice, ceea ce în sine este foarte important pentru diagnostic.

Mediastinul anterior este localizat predominant cu gușă retrosternală, timom, teratoame, anevrism aortic ascendent și pachete de ganglioni limfatici măriți. Ganglionii limfatici măriți pot fi localizați și în secțiunea medie a mediastinului. Acolo pot fi detectate și un anevrism al arcului aortic și un chist bronhogen. În mediastinul posterior se găsesc tumori și chisturi neurogene, chisturi enterogene și anevrisme ale aortei toracice descendente. În plus, o parte din stomac pătrunde în mediastinul posterior în cazul unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Diagnosticul diferențial al tuturor acestor numeroase leziuni se bazează pe datele anamnezice, rezultatele examenului clinic, testele de laborator și, bineînțeles, studiile radiologice și biopsiile. Să subliniem punctele principale. CT și RMN identifică cu ușurință anevrismele aortei și ale altor vase mari. Aceleași metode și examinarea cu ultrasunete ne permit să stabilim structura țesutului formațiunii și, prin urmare, să diagnosticăm chisturile umplute cu lichid și teratoamele, inclusiv elemente de grăsime sau os. Dacă se suspectează o gușă retrosternală sau intrasternală, este recomandabil să se înceapă examinarea cu scintigrafie cu ^99m Tc-pertehnetat sau iod radioactiv, care se acumulează în glanda tiroidă. În ceea ce privește limfadenopatia, natura acesteia este determinată pe baza datelor anamnezice și a rezultatelor cercetărilor clinice și de laborator. Limfadenopatia la adulți este cel mai adesea cauzată de boli precum limfoamele (inclusiv leucemia limfocitară), sarcoidoza și metastazele canceroase și, mai rar, de tuberculoză și mononucleoza infecțioasă.

În prezent, biopsiile prin puncție ghidate ecografic sau biopsiile prin puncție ghidate prin CT sau radiografie sunt utilizate pe scară largă pentru a stabili un diagnostic definitiv.

Terapie intensivă și proceduri intervenționale sub controlul metodelor radiologice

După cum s-a menționat mai sus, sonografia, televiziunea cu raze X, tomografia computerizată și RMN-ul sunt utilizate pe scară largă ca metode de ghidare și control în biopsia punctivă a formațiunilor pulmonare și mediastinale, precum și pentru drenajul abceselor și empiemelor pleurale. În caz de hemoptizie și sângerare, se efectuează embolizarea arterei bronșice corespunzătoare. Embolizarea vaselor pulmonare este utilizată pentru a trata malformațiile arteriovenoase din plămâni.

Controlul radiațiilor este necesar în timpul cateterismului vascular, în special pentru a stabili poziția cateterului venos central și pentru a exclude răspândirea extraluminală a soluției. Introducerea unui cateter în vena subclaviculară este uneori însoțită de dezvoltarea pneumotoraxului sau hematomului mediastinal. Aceste complicații sunt recunoscute prin radiografie. Pentru a detecta un pneumotorax de dimensiuni mici, se face o imagine pulmonară în timpul expirului profund. Poziția cateterului (sondei) este, de asemenea, înregistrată la măsurarea presiunii venoase centrale în artera pulmonară.

Complicațiile pulmonare se observă după diverse proceduri chirurgicale. În unitatea de terapie intensivă, radiologul trebuie de obicei să diferențieze patru afecțiuni patologice ale plămânilor: edem, atelectazie, pneumonie și aspirație. Manifestările edemului interstițial seamănă cu imaginea congestiei venoase din plămâni, edemul alveolar provoacă o „înnegrire” slab definită a câmpurilor pulmonare, în special în zonele hilare și în secțiunile inferioare. Colapsul unui lob sau segment poate rezulta din colapsul postoperator, retenția secrețiilor în arborele bronșic sau aspirație. Atelectaziile discoide sau lamelare au forma unor dungi înguste care traversează câmpurile pulmonare în principal în zonele supradiafragmatice. Aspirația conținutului gastric duce la apariția unor umbre focale de diferite dimensiuni în secțiunile inferioare ale plămânilor.

După traume și operații majore, apare uneori o tulburare a microcirculației pulmonare, cu o imagine a așa-numitului sindrom de detresă respiratorie („plămân de șoc”). Începând cu edem interstițial, provoacă apoi zone extinse de edem alveolar.

După îndepărtarea plămânului, pe radiografii este vizibil un tub de drenaj, situat într-o cavitate pleurală goală. Această cavitate se umple treptat cu lichid, iar hidropneumotoraxul este detectat în timpul examinării cu raze X. Pe măsură ce lichidul este absorbit, se formează aderențe pleurale și se formează fibrotorax.

În prima zi după transplantul pulmonar, apare edemul pulmonar. Acesta se rezolvă în următoarele 2-3 zile. Rezolvarea întârziată sau accentuată a edemului motivează suspiciunea de rejet pulmonar acut. În acest caz, se observă și revărsat pleural. O complicație severă este stenoza anastomozei vasculo-bronșice, care poate duce la necroza peretelui acesteia, în legătură cu care mulți pacienți necesită dilatarea și stentarea zonei îngustate. Aproape jumătate dintre pacienți după transplantul pulmonar prezintă complicații infecțioase - bronșită, pneumonie. Un simptom formidabil al unui posibil rejet pulmonar cronic este dezvoltarea bronșiolitei constrictive, care este însoțită de atelectazie, dezvoltarea bronșiectaziei și a zonelor de fibroză. Aceasta se determină prin tomografie computerizată la 3 luni după transplant.