Simptomele pleureziei tuberculoase

Se face distincție între pleurezia uscată (fibrinoasă) și cea exudativă.

Pleurezia uscată la copii și adolescenți poate fi o manifestare a tuberculozei pulmonare active, cel mai adesea primare sau diseminate, ca urmare a răspândirii limfohematogene a infecției. Tabloul clinic al pleureziei uscate se caracterizează prin apariția durerii în piept, a temperaturii corporale subfebrile sau febrile, a plângerilor de natură intoxicativă (slăbiciune generală, stare generală de rău, lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate). Dacă apar semne de afectare a plămânilor sau a ganglionilor limfatici intratoracici, atunci nu este întotdeauna posibil să se recunoască debutul pleureziei. Durerea este principalul simptom al pleureziei uscate, se intensifică odată cu respirația profundă, tusea, mișcările bruște, este adesea localizată în părțile laterale inferioare ale toracelui și poate iradia atât în sus (spre gât, umăr), cât și în jos (spre cavitatea abdominală), simulând un „abdomen acut”. Pentru a distinge durerea în pleurezia uscată de durerea în nevralgia intercostală, rețineți următorul semn: în pleurezia uscată, copilul încearcă să se întindă pe partea afectată, durerea se intensifică atunci când se apleacă spre partea sănătoasă, iar în nevralgia intercostală - spre partea afectată. Percuția relevă o oarecare limitare a mobilității marginii pulmonare inferioare pe partea afectată. Auscultația relevă un zgomot caracteristic de frecare pleurală într-o zonă limitată, detectat de obicei în ambele faze ale respirației. Pleurezia uscată nu este de obicei detectată prin radiografie, dar fluoroscopia poate evidenția o mobilitate limitată a cupolei diafragmatice. Ulterior, dacă depozitele fibrinoase au fost semnificative, pot apărea aderențe și creștere excesivă a sinusului costofrenic. De obicei nu se observă modificări ale sângelui, VSH-ul poate crește moderat. Testele de tuberculină sunt pozitive sau hiperergice. Dacă nu se determină modificări specifice la nivelul plămânilor, atunci anamneza, zgomotul caracteristic de frecare pleurală, sensibilitatea la tuberculină și durata bolii devin de o importanță decisivă.

Tabloul clinic al pleureziei exudative depinde în mare măsură de localizarea acesteia. Revărsatul poate fi liber sau încapsulat. Topografic, există panpleurite apicale, costale, interlobare, mediastinale și diafragmatice. Manifestările clinice ale pleureziei exudative pot fi cu debut acut, cu creștere rapidă a temperaturii corporale, dispnee, tuse seacă, durere în piept (cea mai frecventă variantă) sau asimptomatice, atunci când pleurezia este detectată accidental în timpul examinării pentru leziuni ale tractului respirator superior și alte afecțiuni (această variantă mai rară de pleurezie specifică este mai frecventă la adolescenți). Tabloul clinic al pleureziei exudative apicale, costale și diafragmatice se caracterizează prin durere pe partea corespunzătoare, temperatură corporală ridicată (38-39 °C), slăbiciune și tuse constantă. Odată cu acumularea de exudat, durerea poate dispărea complet, pacientul fiind deranjat doar de greutatea din lateral. Cantitatea de exudat poate fi de la 300 ml la 2 litri sau mai mult. Copilul este palid, letargic, are dificultăți de respirație, apare cianoză, respirația devine mai frecventă, pulsul se accelerează, poziția este forțată - pe partea dureroasă. În cazul pleureziei costofrenice, pot apărea dureri severe în hipocondru, uneori - vărsături, dificultăți la înghițire, simptom frenic. Acest lucru se datorează faptului că pleura diafragmatică este alimentată cu ramuri sensibile din două surse: nervul frenic și cei șase nervi intercostali inferiori.

Examinarea toracelui relevă o netezire a spațiilor intercostale pe partea afectată și o întârziere a respirației. Percuția relevă o matitate (uneori matitate femurală) deasupra lichidului, linia Ellis-Damoiseau-Sokolov, iar auscultația relevă slăbirea sau absența sunetelor respiratorii. Zgomotul de frecare pleurală poate fi auzit de-a lungul limitei superioare a lichidului. Respirația bronșică și ralurile umede silențioase se aud uneori deasupra nivelului lichidului din cauza colapsului pulmonar. Un semn important al acumulării de lichid în cavitatea pleurală este slăbirea sau absența fremitusului vocal. În cazul încapsulării lichidului, datele fizice depind de localizarea procesului. Astfel, în cazul revărsătelor mediastinale și diafragmatice interlobare, încapsulate, abaterile de la normă pot să nu fie detectate. În sângele periferic, cel mai constant semn este o creștere a VSH-ului, adesea semnificativă. Numărul de leucocite este moderat crescut, fiind posibilă o deplasare a benzii în formula leucocitară. Limfopenia absolută este tipică. La examinarea sputei (când copilul o secretă), se detectează natura sa mucoasă, numărul de leucocite din spută este mic. Testul Mantoux cu 2 TE este adesea hiperergic.

Exudatul în pleurezia tuberculoasă, macroscopic, în majoritatea cazurilor este un lichid seros transparent, de diferite nuanțe de galben, densitatea relativă a exudatului este de 1015 și mai mare, conținutul de proteine este de 30 g/l sau mai mult, reacția de Rivalta este pozitivă. Exudatul este limfocitar (90% limfocite sau mai mult). Uneori, exudatul este eozinofil (20% eozinofile sau mai mult).

Radiografia pleureziei costale libere se caracterizează prin faptul că revărsatul pleural are o margine superioară arcuată, proiecția sa pornind de la secțiunile laterale ale peretelui toracic de sus în jos și medial. Când pacientul este în poziție verticală, în partea inferioară externă a câmpului pulmonar se determină o umbră triunghiulară omogenă cu o margine medială oblică. Mediastinul este deplasat spre partea opusă, diafragma de pe partea revărsatului este situată sub nivelul obișnuit. Gradul de acumulare de lichid poate varia, până la umplerea totală a cavității pleurale și umbrirea completă a plămânului.

Pleurezia interlobară la copii complică adesea tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Dacă tabloul clinic al acestor pleurezii este de obicei asimptomatic și depinde de dimensiunea localizării revărsatului, atunci diagnosticul cu raze X poate fi decisiv și are propriile caracteristici. În proiecțiile anterioare și laterale de-a lungul fisurii interlobare, este vizibilă o umbră în formă de lentilă, fus sau panglică, iar în poziție lordotică își păstrează forma ovală. În acest fel, umbra pleureziei interlobare încapsulate, situată în secțiunea inferioară a fisurii interlobare, diferă de umbra atelectaziei lobului mijlociu, care în poziție lordotică capătă o formă triunghiulară tipică, cu baza la nivelul mediastinului. Când exudatul este absorbit, la locul fisurii interlobare se pot observa umbre liniare subțiri ale foilor pleurale compactate.

Pleurezia mediastinală apare de obicei ca o complicație a complexului tuberculos primar și a afectării ganglionilor limfatici traheobronșici și bronhopulmonari. În acest caz, exudatul se acumulează între pleura pulmonară și cea mediastinală. Cel mai adesea, apare ca o complicație a complexului tuberculos primar sau a bronhoadenitei la copiii mici. Cursul pleureziei este lung, însoțit de durere în spatele sternului, tuse paroxistică și simptome de intoxicație tuberculoasă. Cu toate acestea, diagnosticul la timp și tratamentul de înaltă calitate duc la resorbția exudatului în decurs de 2-8 săptămâni. Medicii trebuie să ia în considerare faptul că, în ciuda dinamicii rapide, este posibilă dezvoltarea sau un nou focar de tuberculoză pulmonară, ceea ce dictează necesitatea unui tratament pe termen lung și a monitorizării acestor copii.