Simptome de afectare a nervului median și a ramurilor sale

Nervul median (n. medianus) este format din fibrele nervilor spinali CV - CVIII și TI, cu două rădăcini care pornesc din fasciculele secundare medial și lateral ale plexului brahial. Aceste două rădăcini îmbrățișează artera axilară în față, se unesc într-un trunchi comun, care este situat inferior în sulcus bicipitalis medialis împreună cu artera brahială. În flexia cotului, nervul trece pe sub mușchii - pronatorul rotund și flexorul superficial al degetelor. Pe antebraț, nervul trece printre flexorii superficiali și profunzi ai degetelor, apoi în șanțul cu același nume (sulcus medianus). Proximal articulației încheieturii mâinii, nervul median se află superficial între tendoanele m. flexor carpi radialis și m. palmaris longus, apoi trece prin tunelul carpian pe suprafața palmară a mâinii și se ramifică în ramuri terminale. Pe umăr, nervul median nu dă ramuri, dar pe antebraț, ramurile se extind de la acesta la toți mușchii grupului flexor anterior al mâinii și degetelor, cu excepția flexorului ulnar al mâinii și a flexorului profund al degetelor.

Acest nerv furnizează următorii mușchi ai antebrațului: pronator teres, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor digitorum superficialis, flexor lung pollicis, flexor digitorum profundus și quadratus.

Mușchiul rotund pronator pronează antebrațul și facilitează flexia acestuia (inervat de segmentul CVI - CVII).

Flexorul radial al carpului (inervat de segmentul CVI - CVII) flectează și abduce încheietura mâinii.

Test pentru determinarea forței flexorului radial: încheietura mâinii este solicitată să se flecteze și să se abducă; examinatorul opune rezistă acestei mișcări și palpează tendonul încordat din zona încheieturii mâinii.

Mușchiul palmaris longus (inervat de segmentul CVII-CVIII) încordează aponevroza palmară și flectează încheietura mâinii.

Flexorul superficial al degetelor (inervat de segmentul CVIII - TI) flectează falanga mijlocie a degetelor II - V.

Test pentru determinarea forței flexorului superficial: subiectului i se cere să îndoaie falangele medii ale degetelor II - V cu cele principale fixe; examinatorul opune rezistență acestei mișcări.

În treimea superioară a antebrațului, o ramură pleacă din nervul median - n. interosseus antebrachii volaris (nervul interosos al antebrațului din partea palmară), care alimentează trei mușchi. Flexorul lung al policelui (inervat de segmentul CVI - CVIII) - flexează falanga distală a primului deget.

Teste pentru determinarea forței flexorului lung al degetelor:

1. subiectului i se cere să îndoaie falanga unghială a primului deget; examinatorul fixează falanga proximală a primului deget și previne această mișcare;
2. Subiectul este rugat să strângă mâna într-un pumn și să apese ferm falanga unghială a primului deget pe falanga mijlocie a celui de-al treilea deget; examinatorul încearcă să îndrepte falanga unghială a primului deget.

Flexorul profund al degetelor este inervat de segmentul CVII-TI; ramuri ale nervului median vascularizează flexorul degetelor II și III (vascularizația degetelor IV și V provine de la n. ulnaris).

Testele pentru a determina rezistența sa variază. Pareza ușoară poate fi detectată prin următorul test: subiectului i se cere să îndoaie falanga unghială a celui de-al doilea deget; examinatorul fixează falangele proximale și medii într-o stare extinsă și opune rezistență acestei mișcări.

Pentru a determina pareza flexorului profund al degetelor, se utilizează un alt test care implică mușchiul care adduce degetul mare: subiectului i se cere să apese ferm falanga unghială a degetului arătător pe falanga unghială a degetului mare; examinatorul încearcă să separe degetele.

Efectuarea testelor pentru a determina acțiunea mușchiului care aduce degetul mare al mâinii este posibilă fără participarea activă a examinatorului: în poziție orizontală a mâinii cu sprijin - mâna și antebrațul subiectului sunt plasate cu palma în jos și apăsate pe masă, i se cere să facă mișcări de scărpinat cu degetele II și III și fără sprijin - i se cere să îndoaie degetele într-un pumn. În cazul paraliziei acestui mușchi, îndoirea se efectuează fără participarea degetelor II - III.

Mușchiul quadratus teres (inervat de segmentul CVI - CVIII) asigură pronarea antebrațului. Test pentru a determina forța acestui mușchi și a pronatorului teres: subiectului i se cere să proneze antebrațul extins anterior dintr-o poziție supinată; examinatorul opune rezistență acestei mișcări.

Deasupra articulației pumnului mâinii, nervul median emite o ramură cutanată subțire (ramus palmaris), care vascularizează o mică porțiune de piele în zona eminenței degetului mare și a palmei. Nervul median iese pe suprafața palmară prin canalis carpi ulnaris și se împarte în trei ramuri (n. digitales palmares communis), care se întind de-a lungul primului, celui de-al doilea și celui de-al treilea spațiu intercarpian sub aponevroza palmară spre degete.

Primul nerv palmar comun trimite ramuri către următorii mușchi. Mușchiul scurt care abduce degetul mare (inervat de segmentul CVI-CVII) abduce primul deget.

Un test pentru a-i determina intensitatea: vi se cere să îndepărtați arătătorul degetului; examinatorul opune rezistență acestei mișcări în zona bazei arătătorului degetului.

Mușchiul degetelor opus este inervat de segmentele CVI-CVII.

Teste pentru a determina rezistența sa:

1. sugerează opunerea primului și a cincea degete; examinatorul se opune acestei mișcări;
2. Vi se cere să strângeți o fâșie groasă de hârtie între degetul arătător și cel de-al cincilea; examinatorul testează forța strângerii.

Flexorul pollicis brevis (inervat de segmentul CII-TI, capul superficial - n. medianus, capul profund - n. ulnaris) flectează falanga proximală a primului deget.

Un test pentru a-i determina rezistența: vi se cere să îndoiți falanga proximală a primului deget; examinatorul se opune acestei mișcări.

Funcțiile mușchilor lombricali (al treilea și al patrulea) sunt examinate împreună cu alți mușchi inervați de ramurile nervului ulnar.

Nervii palmari comuni (3), la rândul lor, sunt împărțiți în șapte nervi palmari proprii ai degetelor, care se întind pe ambele părți ale degetelor întâi până la al treilea și pe partea radială a degetului patru al mâinii. Acești nervi vascularizează pielea părții exterioare a palmei, suprafața palmară a degetelor (I-III și jumătatea degetului IV), precum și pielea falangelor degetelor doi până la al treilea de pe partea dorsală.

Trebuie menționat că formarea și structura nervului median variază considerabil. La unii indivizi, acest nerv se formează sus - la axilă, la alții se formează jos - la nivelul treimii inferioare a umărului. Zonele de ramificare a acestuia, în special a ramurilor musculare, sunt, de asemenea, inconstante. Uneori, acestea se ramifică din trunchiul principal în partea proximală sau mijlocie a tunelului carpian și perforează retinaculul flexor al degetelor. La locul perforării ligamentului, ramura musculară a nervului median se află într-o deschidere - așa-numitul tunel tenar. Ramura musculară se poate ramifica din trunchiul principal al nervului median în tunelul carpian pe partea sa ulnară, apoi se îndoaie în jurul trunchiului nervului din față pe sub retinaculul flexor și, perforându-l, merge la mușchii tenari. În tunelul carpian, nervul median este situat sub retinaculul flexor, între tecile sinoviale ale tendonului flexorului mare al degetelor și tecile flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor.

Repere topografice externe ale nervului median în zona mâinii pot fi pliurile cutanate ale palmei, tuberculul osului trapez și tendonul mușchiului palmar lung. La intrarea în tunelul carpian la nivelul pliului cutanat distal al palmei de la marginea interioară a osului pisiform până la marginea ulnară a nervului median - în medie 15 mm, iar între marginea interioară a trapezului și marginea radială a nervului - 5 mm. În zona mâinii, proiecția nervului median corespunde capătului proximal al liniei pliului cutanat care limitează eminența degetului mare. Marginea ulnară a nervului median corespunde întotdeauna punctului de curbură maximă a acestei linii.

Aceste detalii anatomice trebuie luate în considerare atât în diagnosticul, cât și în tratamentul pacienților cu sindrom de tunel carpian.

Să analizăm zonele în care nervul median poate fi comprimat. În umăr, nervul median poate fi comprimat în „inelul supracondilian” sau „canalul brahial”. Acest canal există doar atunci când humerusul are un proces suplimentar, așa-numita apofiză supracondiliană, care este situată la 6 cm deasupra epicondilului medial, la jumătatea distanței dintre acesta și marginea anterioară a humerusului. Un cordon fibros se extinde de la epicondilul medial al humerusului până la apofiza supracondiliană. Ca urmare, se formează un canal osteoligamentos prin care trec nervul median și artera brahială sau ulnară. Existența apofizei supracondiliene modifică traiectoria nervului median. Nervul este deplasat spre exterior, ajungând în șanțul intern al bicepsului și este întins.

Nervul median poate fi comprimat și în antebraț, unde trece prin două tuneluri fibromusculare (butoniera musculară a pronatorului rotund și arcada flexorului superficial al degetelor). Cele două fascicule superioare ale pronatorului rotund (supracondilianul - din interior și coronoidul - din exterior) formează un inel, prin care nervul median se separă de artera brahială situată lateral de acesta. Ceva mai jos, nervul, însoțit de artera ulnară și vene, trece prin arcada flexorului superficial al degetelor. Arcada este situată în partea cea mai convexă a liniei oblice a radiului, pe panta interioară a procesului coronoid. Baza anatomică a iritației nervului este hipertrofia pronatorului rotund sau, uneori, o margine aponevrotică neobișnuit de groasă a flexorului superficial al degetelor.

Următorul nivel de posibilă compresie a nervului median este încheietura mâinii. Aici se află tunelul carpian, ai cărui pereți inferiori și laterali sunt formați de oasele carpiene, iar plafonul este format de ligamentul transvers carpian. Tendoanele flexoare ale degetelor trec prin tunel, iar nervul median trece printre ele și ligamentul transvers carpian. Îngroșarea tendoanelor flexoare ale degetelor sau a ligamentului transvers carpian poate duce la compresia nervului median și a vaselor care îl hrănesc.

Lezarea nervului median se dezvoltă: în unele boli cu proliferarea țesutului conjunctiv (boli și tulburări endocrine - toxicoză în timpul sarcinii, insuficiență ovariană, diabet zaharat, acromegalie, mixedem etc.); boli difuze ale țesutului conjunctiv (poliartrita reumatoidă, sclerodermie sistemică, polimiozită); boli asociate cu tulburări metabolice - gută; cu leziuni locale ale pereților și conținutului canalului carpian (sarcini extreme pe termen scurt sau sarcini mai puțin intense pe termen lung la gimnaste, lăptărese, spălătorese, tricotoare, dactilografiste etc.). În plus, nervul median poate fi afectat de traume, răni, artroză a articulațiilor încheieturii mâinii și degetelor, procese inflamatorii ale conținutului canalului carpian (tendinită, mușcături de insecte). Posibile leziuni ale nervului median în hiperplazia pseudotumorală și tumorile tunelului carpian (hiperplazia lipomatoasă a nervului median în zona canalului, neurofibromatoză, angioame extraneurale, mielom) și în cazul anomaliilor în structura scheletului, mușchilor și vaselor de sânge din zona tunelului carpian.

Să prezentăm sindroamele de afectare a nervului median la diferite niveluri. Sindromul șanțului ulnar supracondilian este un sindrom de tunel caracterizat prin durere, parestezii și hipoestezie în zona de inervație a nervului median, slăbiciune a flexorilor încheieturii mâinii și ai degetelor, opoziție și abducție a degetului mare. Senzațiile dureroase provoacă extensia antebrațului și pronația în combinație cu flexia forțată a degetelor. Apofiza supracondiliană se găsește în populație la aproximativ 3% dintre persoane. Sindromul apofizei supracondiliene este rar.

Sindromul pronator teres este o compresie a nervului median la trecerea acestuia atât prin inelul pronator teres, cât și prin arcada flexorului superficial al degetelor. Tabloul clinic include parestezii și durere la nivelul degetelor și mâinii. Durerea radiază adesea la antebraț, mai rar la antebraț și umăr. Hipoestezia este detectată nu numai în zona digitală de inervație a nervului median, ci și în jumătatea internă a suprafeței palmare a mâinii. Se detectează adesea pareze ale flexorilor degetelor, precum și ale mușchiului antagonist și ale mușchiului scurt abductor al primului deget. Diagnosticul este ajutat de detectarea durerii locale la presiunea în zona pronator teres și de apariția paresteziilor la nivelul degetelor, precum și de testele de elevație și garou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]