Simptomele leziunilor lobului frontal

Paralizia centrală și pareza apar atunci când focarele sunt localizate în girusul precentral. Reprezentarea somatică a funcțiilor motorii corespunde aproximativ cu cea a sensibilității cutanate în girusul postcentral. Datorită extinderii mari a girusului precentral, procesele patologice focale (vasculare, tumorale, traumatice etc.) îl afectează de obicei parțial, mai degrabă decât în totalitate. Localizarea unui focar patologic pe suprafața externă provoacă în principal pareza membrului superior, a mușchilor faciali și a limbii (pareză linguofaciobrahială), iar pe suprafața medială a girusului - în principal pareza piciorului (monopareză centrală). Pareza privirii în direcția opusă este asociată cu deteriorarea părții posterioare a girusului frontal mijlociu („pacientul privește leziunea”). Mai rar, în cazul focarelor corticale, se observă pareza privirii în plan vertical.

Tulburările extrapiramidale în leziunile lobului frontal sunt foarte diverse. Hipokinezia ca element al parkinsonismului se caracterizează prin scăderea inițiativei motorii, aspontaneitate (motivație limitată pentru acțiuni voluntare). Mai rar, hiperkinezia apare în leziunile lobului frontal, de obicei în timpul mișcărilor voluntare. Rigiditatea musculară este, de asemenea, posibilă (mai des în focarele profunde).

Alte simptome extrapiramidale sunt fenomenele de prindere - prinderea automată involuntară a obiectelor plasate pe palmă (reflexul Janiszewski-Bechterew) sau (care se observă mai rar) dorința obsesivă de a apuca un obiect care apare în fața ochilor. Este clar că în primul caz motivul actului motor involuntar este impactul asupra pielii și receptorilor kinestezici, în al doilea - stimuli vizuali asociați cu funcțiile lobilor occipitali.

Când lobii frontali sunt afectați, se activează reflexele automatismului oral. Este posibilă evocarea proboscisului și a bărbiei palmare (Marinescu-Radović), mai rar a reflexelor nazolabiale (Astvatsaturova) și orale distale (Karchikyan). Uneori se întâlnește simptomul „buldogului” (simptomul lui Yaniszewski) - ca răspuns la atingerea buzelor sau a mucoasei cavității bucale cu un obiect, pacientul strânge convulsiv maxilarele.

În cazul afectării părților anterioare ale lobilor frontali cu absența parezei membrelor și a mușchilor faciali, se poate observa o asimetrie în inervația mușchilor faciali în timpul reacțiilor emoționale ale pacientului – așa-numita „pareză mimică a mușchilor faciali”, care se explică prin perturbarea conexiunilor dintre lobul frontal și talamus.

Un alt semn al patologiei frontale este simptomul contraintenției sau rezistenței, care apare atunci când procesul patologic este localizat în părțile extrapiramidale ale lobilor frontali. În timpul mișcărilor pasive, apare tensiunea involuntară a mușchilor antagoniști, ceea ce creează impresia unei rezistențe conștiente a pacientului la acțiunile examinatorului. Un exemplu particular al acestui fenomen este simptomul închiderii pleoapelor (simptomul lui Kokhanovsky) - tensiunea involuntară a mușchiului orbicular al ochilor cu închiderea pleoapelor atunci când examinatorul încearcă să ridice pasiv pleoapa superioară a pacientului. Se observă de obicei pe partea focarului patologic din lobul frontal. Aceeași contracție involuntară a mușchilor occipitali în timpul înclinării pasive a capului sau extensiei membrului inferior la nivelul articulației genunchiului poate crea o impresie falsă a prezenței unui complex de simptome meningeale la pacient.

Legătura lobilor frontali cu sistemele cerebeloase (tractul fronto-pontocerebelos) explică faptul că atunci când aceștia sunt lezați, apar tulburări de coordonare a mișcărilor (ataxie frontală), care se manifestă în principal prin ataxie truncală, incapacitatea de a sta în picioare și de a merge (astazie-abazie) cu o deviere a corpului spre partea opusă leziunii.

Cortexul frontal este un câmp vast al analizatorului kinestezic, prin urmare, deteriorarea lobilor frontali, în special a zonelor premotorii, poate provoca apraxie frontală, care se caracterizează prin incompletitudinea acțiunilor. Apraxia frontală apare din cauza încălcării programului de acțiuni complexe (pierderea scopului acestora). Deteriorarea secțiunii posterioare a girusului frontal inferior al emisferei dominante duce la dezvoltarea afaziei motorii, iar deteriorarea secțiunii posterioare a girusului frontal mijlociu duce la agrafie „izolată”.

Modificările în sferele comportamentale și psihice sunt foarte specifice. Acestea sunt denumite „psihic frontal”. În psihiatrie, acest sindrom se numește apatic-abulic: pacienții sunt aparent indiferenți față de mediul înconjurător, dorința lor de a efectua acțiuni voluntare (motivația) este redusă. În același timp, acțiunile lor sunt aproape inexistente: pacienții sunt predispuși la glume plate (moria), sunt adesea buni la suflet chiar și în stare gravă (euforie). Aceste tulburări mintale pot fi combinate cu dezordine (o manifestare a apraxiei frontale).

Simptomele iritației lobului frontal se manifestă prin crize epileptice. Acestea sunt variate și depind de localizarea focarelor de iritație.

Crizele focale jacksoniene apar ca urmare a iritării unor zone individuale ale girusului precentral. Acestea se limitează la crize clonice unilaterale și tonico-clonice pe partea opusă la nivelul mușchilor faciali, membrului superior sau inferior, dar ulterior se pot generaliza și se pot dezvolta într-o criză generală cu pierderea conștienței. Când partea tegmentală a girusului frontal inferior este iritată, apar atacuri de mișcări ritmice de mestecare, lovire, lins, înghițire etc. (epilepsie operculară).

Crizele adverse sunt întoarceri bruște și convulsive ale capului, ochilor și întregului corp în direcția opusă focarului patologic. Atacul se poate termina cu o criză epileptică generalizată. Crizele adverse indică localizarea focarelor epileptice în părțile extrapiramidale ale lobului frontal (părțile posterioare ale girusului frontal mijlociu - câmpurile 6, 8). Trebuie menționat că întoarcerea capului și a ochilor în lateral este un simptom foarte frecvent al crizelor și indică prezența focarelor în emisfera opusă. Când cortexul este distrus în această zonă, capul se întoarce în direcția locației focarului.

Atacurile convulsive generalizate (epileptice) fără simptome focale vizibile apar atunci când sunt afectați polii lobilor frontali; acestea se manifestă prin pierderea bruscă a conștienței, spasme musculare pe ambele părți ale corpului; se observă adesea mușcătura limbii, spumă la gură și urinare involuntară. În unele cazuri, este posibil să se determine componenta focală a leziunii în perioada post-atac, în special pareza temporară a membrelor de pe partea opusă (paralizia Todd). Examinarea electroencefalografică poate releva asimetrie interemisferică.

Atacurile de automatism frontal sunt tulburări mentale paroxistice complexe, tulburări de comportament, în care pacienții efectuează inconștient, nemotivat, automat acțiuni coordonate care pot fi periculoase pentru ceilalți (incendiu, crimă).

Un alt tip de tulburări paroxistice cu leziuni ale lobului frontal sunt crizele epileptice minore cu pierderea bruscă a conștienței pentru o perioadă foarte scurtă de timp. Vorbirea pacientului este întreruptă, obiectele îi cad din mâini și, mai rar, se observă o continuare a mișcării începute (de exemplu, mersul) sau hiperkinezie (mai des mioclonie). Aceste pierderi de conștiență pe termen scurt se explică prin legăturile strânse ale lobilor frontali cu structurile mediane ale creierului (subcorticale și trunchiul cerebral).

Când baza lobului frontal este afectată, se dezvoltă anosmie (hiposmie) homolaterală, ambliopie, amauroză și sindromul Kennedy (atrofia papilei nervului optic pe partea leziunii și congestie în fundul de ochi pe partea opusă).

Simptomele descrise arată că atunci când lobii frontali sunt afectați se observă în principal tulburări de mișcare și comportament. Se întâlnesc și tulburări vegetativo-viscerale (vasomotorii, respiratorii, urinare), în special cu leziuni în părțile mediale ale lobilor frontali.

Sindroame de afectare locală a lobilor frontali

I. Girusul precentral (aria motorie 4)

1. Zona facială (leziuni unilaterale - tulburare tranzitorie, bilaterale - permanente)
   • Disartrie
   • Disfagie
2. Zona brațului
   • Slăbiciune contralaterală, stângăcie, spasticitate
3. Regiunea piciorului (lobulul paracentral)
   • Slăbiciune contralaterală
   • Apraxia mersului
   • Incontinență urinară (pe termen lung cu leziuni bilaterale)

II. Secțiuni mediale (F1, girusul cingular)

1. Akinezie (mutism akinetic bilateral)
2. Perseverări
3. Reflexul de prindere în mână și picior
4. Sindromul mâinii străine
5. Afazia motorie transcorticală
6. Dificultate în inițierea mișcărilor brațului contralateral (poate necesita asistență medicală)
7. Apraxia ideomotorie bilaterală

III. Diviziuni laterale, zona premotorie

1. Girusul frontal mijlociu (F2)
   • Afectarea sacadelor contralaterale
   • Agrafia pură (emisferă dominantă)
   • Slăbiciune contralaterală a umărului (în principal abducția și ridicarea brațului) și a mușchilor coapsei, plus apraxie a membrelor.
2. Emisfera dominantă F2. Afazie motorie

IV. Polul frontal, regiunea orbitofrontală (prefrontală)

1. Apatie, indiferență
2. Reducerea criticilor
3. Deteriorarea comportamentului orientat spre scopuri
4. Impotenţă
5. Prostia (moriah), dezinhibarea
6. Sindromul dependenței de mediu
7. Apraxia vorbirii

V. Fenomene epileptice caracteristice localizării frontale a focarului epileptic.

VI. Leziuni ale corpului calos (sindroame caloase)

1. Insuficiența transferului kinestezic interemisferic
   • Incapacitatea de a imita poziția brațului contralateral
   • Apraxia mâinii stângi
   • Agrafia mâinii stângi
   • Apraxia constructivă a mâinii drepte
   • Conflict intermanual (sindromul mâinii străine)
2. Tendința de a inventa și de a oferi explicații neobișnuite pentru comportamentul mâinii stângi
3. Hemianopsie dublă.

Cea mai frecventă manifestare a disfuncției frontale este un defect în capacitatea de a organiza acte cognitive și comportamentale în desfășurare. Funcțiile motorii pot fi afectate atât în direcția hiperkineziei (hiperactivitate motorie) cu distractibilitate crescută de stimuli externi, cât și sub formă de hipokinezie. Hipokinezia frontală se manifestă prin spontaneitate scăzută, pierderea inițiativei, reacții lente, apatie și diminuarea expresiei faciale. În cazuri extreme, se dezvoltă mutismul akinetic. Este cauzat de leziuni bilaterale ale părților frontale mediale inferioare și anterioare ale girusului cingular (întreruperea conexiunilor cortexului frontal cu diencefalonul și formațiunea reticulară activatoare ascendentă).

Trăsăturile caracteristice includ probleme de menținere a atenției, apariția perseverenței și stereotipiilor, comportamentul compulsiv-imitativ, lentă mentală și slăbirea memoriei și a atenției. Inatenția unilaterală, care afectează funcțiile motorii și senzoriale, observată cel mai adesea în cazul leziunilor parietale, poate fi observată și după deteriorarea zonelor suplimentare (motorice suplimentare) și cingulare (centură). Amnezia globală a fost descrisă cu leziuni masive ale părților mediale ale lobului frontal.

De asemenea, este caracteristică accentuarea trăsăturilor de personalitate premorbide, adesea apariția tulburărilor depresive, în special după leziuni ale secțiunilor anterioare din partea stângă. De obicei, există o scădere a criticii, hiposexualității sau, dimpotrivă, hipersexualității, exhibiționismului, prostiei, comportamentului pueril, dezinhibării, moriei. O creștere a dispoziției sub formă de euforie este mai frecventă în cazul leziunilor pe partea dreaptă decât în cazul leziunilor pe partea stângă. Aici, simptomele asemănătoare moriei sunt însoțite de o dispoziție ridicată în combinație cu excitație motorie, nepăsare, tendință la glume plate, grosolane și acte imorale. Tipice sunt neglijența și dezordinea pacientului (urinare în salon pe podea, în pat).

Alte manifestări includ modificări ale apetitului (în special bulimie) și polidipsie, tulburări de mers sub formă de apraxie la mers sau mers „marche a petite pas” (mers cu pași mici și scurți și târșâind picioarele).

Girusul precentral (aria motorie 4)

Diverse grade de pareze motorii la nivelul brațului pot fi observate în cazul leziunilor frontale posterioare, precum și în cazul tulburărilor de vorbire cu afectarea acestor zone din emisfera stângă. Disartria și disfagia cu afectare unilaterală sunt adesea tranzitorii, în timp ce cu afectare bilaterală sunt permanente. Afectarea funcției motorii la nivelul piciorului este tipică pentru afectarea lobului paracentral (slăbiciune contralaterală sau apraxie la mers). Pentru aceeași localizare, incontinența urinară este tipică (pe termen lung cu afectare bilaterală).

Regiunile mediale (F1, girusul cingular)

Așa-numitul „sindrom de mutism akinetic anterior” este caracteristic afectării părților mediale ale lobului frontal, spre deosebire de sindromul similar „posterior” (sau mezencefalic). În cazul unui sindrom incomplet, apare „akinezia frontală”. Lezarea părților mediale este uneori însoțită de afectarea stării de conștiență, stări oniroide și tulburări de memorie. Pot apărea perseveranțe motorii, precum și un reflex de prindere în mână și analogul său în picior. Au fost descrise crize de „înclinare”, precum și un fenomen atât de neobișnuit precum sindromul mâinii străine (o senzație de străinitate a membrului superior și activitate motorie involuntară în acesta). Ultimul sindrom a fost descris și în cazul afectării corpului calos (mai rar - în alte localizări). Se poate dezvolta afazie motorie transcorticală (descrisă doar în leziunile frontale) și apraxie ideomotorie bilaterală.

Diviziuni laterale, zona premotorie

O leziune a secțiunilor posterioare ale celui de-al doilea girus frontal provoacă paralizia privirii în direcția opusă leziunii (pacientul „se uită la leziune”). Leziunile mai puțin severe duc la agravarea sacadelor contralaterale. În emisfera stângă, aproape de această zonă, există o zonă (premotorie superioară), a cărei leziune provoacă agrafie izolată („agrafie pură” neasociată cu afazia motorie). Un pacient cu agrafie nu este capabil să scrie nici măcar litere individuale; o leziune ușoară a acestei zone se poate manifesta doar printr-o frecvență crescută a greșelilor de ortografie. În general, agrafia se poate dezvolta și cu leziuni locale ale lobilor temporal stâng și parietal stâng, în special în apropierea fisurii Silviene, precum și cu afectarea ganglionilor bazali din stânga.

Lezarea părții posterioare a celui de-al treilea girus frontal din aria lui Broca provoacă afazie motorie. Afazia motorie incompletă se caracterizează prin scăderea inițiativei de vorbire, parafazie și agramatism.

Polul frontal, cortexul orbitofrontal

Lezarea acestor zone este caracterizată prin apatie, indiferență, aspontaneitate, precum și dezinhibiție mentală, scăderea gândirii critice, prostie (moria), tulburări de comportament cu scop și dependență de mediul imediat. Se poate dezvolta impotență. Apraxia orală și manuală sunt foarte tipice pentru lezarea zonelor anterioare stângi. Când este implicată suprafața orbitală a creierului (de exemplu, meningiom), se poate observa anosmie unilaterală sau atrofie unilaterală a nervului optic. Uneori se observă sindromul Foster-Kennedy (scăderea simțului mirosului și a vederii pe o parte și papila stagnantă pe partea opusă).

Lezarea corpului calos, în special a părților sale anterioare, care separă lobii frontali, este însoțită de sindroame specifice de apraxie, agrafie (în principal la mâna stângă non-dominanta) și alte sindroame mai rare (vezi mai jos secțiunea „Lezarea corpului calos”).

Sindroamele neurologice menționate mai sus pot fi rezumate după cum urmează:

Orice lob frontal (drept sau stâng).

1. Pareză sau necoordonare contralaterală a brațului sau piciorului.
2. Apraxia kinetică în părțile proximale ale mâinii contralaterale (leziune a zonei premotorii).
3. Reflex de prensiune (aria motorie suplimentară contralaterală).
4. Scăderea activității mușchilor faciali în mișcările voluntare și emoționale.
5. Neglijență oculomotorie contralaterală în timpul mișcărilor voluntare ale privirii.
6. Hemi-neatenție.
7. Perseverări și torpiditate mentală.
8. Deficiență cognitivă.
9. Tulburări emoționale (aspontaneitate, scăderea inițiativei, aplatizare afectivă, labilitate).
10. Discriminare olfactivă afectată a mirosurilor.

Lobul frontal nedominant (drept).

1. Instabilitatea sferei motorii (programul motor): ceea ce este desemnat în literatura străină prin termenul „impersistență motorie”, care nu are o traducere general acceptată în limba rusă.
2. Percepție (înțelegere) inadecvată a umorului.
3. Tulburări în fluxul gândirii și al vorbirii.

Lobul frontal dominant (stâng).

1. Afazie motorie, afazie motorie transcorticală.
2. Apraxia orală, apraxia membrelor cu înțelegere prezervată a gesturilor.
3. Fluență alterată a vorbirii și gesturilor.

Ambii lobi frontali (leziuni simultane ale ambilor lobi frontali).

1. Mutism akinetic.
2. Probleme cu coordonarea bimanuală.
3. Spontaneitate.
4. Apraxia mersului.
5. Incontinență urinară.
6. Perseverări.
7. Deficiență cognitivă.
8. Tulburări de memorie.
9. Tulburări emoționale.

Fenomene epileptice caracteristice localizării frontale a focarului epileptic

Sindroamele de iritație a lobului frontal depind de localizarea sa. De exemplu, stimularea câmpului Brodmann 8 provoacă devierea ochilor și a capului în lateral.

Descărcările epileptice din cortexul prefrontal tind să se generalizeze rapid într-o criză de tip grand mal. Dacă descărcarea epileptică se extinde până la zona 8, se poate observa o componentă versivă a crizei înainte de generalizarea secundară.

Mulți pacienți cu crize parțiale complexe au origine frontală mai degrabă decât temporală. Acestea din urmă sunt de obicei mai scurte (adesea 3-4 secunde) și mai frecvente (până la 40 pe zi); există o păstrare parțială a conștienței; pacienții ies din criză fără o stare de confuzie; automatismele caracteristice sunt tipice: frecarea mâinilor și lovituri, pocnitul degetelor, mișcări bruște ale picioarelor sau împingerea acestora; înclinarea capului; ridicarea umerilor; automatismele sexuale (manipularea organelor genitale, împingerea regiunii pelvine etc.); vocalizarea. Fenomenele vocale includ înjurături, țipete, râsete, precum și sunete inarticulate mai simple. Respirația poate fi neregulată sau neobișnuit de profundă. În crizele care provin din regiunea prefrontală medială, se observă o tendință de dezvoltare ușoară a stării epileptice.

Manifestările ictale neobișnuite pot cauza o supradiagnosticare eronată a pseudoconvulsiilor (așa-numitele „pseudo-pseudoconvulsii” epileptice, convulsii de tip „de salut” etc.). Deoarece majoritatea acestor convulsii își au originea în cortexul medial (zona suplimentară) sau orbital, electroencefalograma de rutină a scalpului adesea nu detectează nicio activitate epileptică. Convulsiile frontale se dezvoltă mai ușor în timpul somnului decât alte tipuri de convulsii epileptice.

Au fost descrise următoarele fenomene epileptice specifice de origine frontală:

Aria motorie primară.

1. Spasme clonice focale (smucituri), observate mai des la nivelul brațului contralateral decât la nivelul feței sau piciorului.
2. Oprirea vorbirii sau vocalizarea simplă (cu sau fără salivație).
3. Jackson Motor Martie.
4. Simptome somatosenzoriale.
5. Generalizare secundară (trecerea la o criză tonico-clonică generalizată).

Zona premotorie.

1. Mișcări tonice simple ale mușchilor axiali și adiacenți cu mișcări de reversie ale capului și ochilor într-o parte
2. Generalizarea secundară este tipică.

Aria motorie suplimentară.

1. Ridicarea tonică a brațului și umărului contralateral cu flexie la nivelul articulației cotului.
2. Întoarcerea capului și a ochilor spre mâna ridicată.
3. Oprirea vorbirii sau simpla vocalizare.
4. Oprirea activității motorii curente.

Girusul cingular.

1. Tulburări afective.
2. Automatisme sau comportament sexual.
3. Tulburări vegetative.
4. Incontinență urinară.

Regiunea fronto-orbitală.

1. Automatisme.
2. Halucinații sau iluzii olfactive.
3. Tulburări vegetative.
4. Generalizare secundară.

Regiunea prefrontală.

1. Crize parțiale complexe: crize frecvente, scurte, cu vocalizări, activitate bimanuală, automatisme sexuale și confuzie postictală minimă.
2. Generalizări secundare frecvente.
3. Gândire forțată.
4. Mișcări aversive ale capului și ochilor sau mișcări contraversive ale corpului.
5. Smucituri clonice axiale și căderi ale pacientului.
6. Semne vegetative.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leziuni ale corpului calos (sindroame caloase)

Deteriorarea corpului calos duce la perturbarea proceselor de interacțiune dintre emisfere, la dezintegrarea (deconectarea) activității lor articulare. Boli precum traumatisme, infarct cerebral sau tumori (mai rar - scleroză multiplă, leucodistrofie, leziuni prin radiații, șunt ventricular, agenezie a corpului calos), care afectează corpul calos, implică de obicei conexiuni interemisferice ale secțiunilor medii ale lobilor frontali, parietali sau occipitali. Întreruperea conexiunilor interemisferice în sine nu are aproape niciun efect asupra vieții de zi cu zi, dar este detectată la efectuarea anumitor teste. În acest caz, se relevă o incapacitate de a imita poziția unei mâini cu cealaltă (contralaterală) datorită faptului că informațiile kinestezice nu sunt transferate de la o emisferă la cealaltă. Din același motiv, pacienții nu sunt capabili să numească un obiect pe care îl simt cu mâna stângă (anomie tactilă); au agrafie în mâna stângă; nu pot copia cu mâna dreaptă mișcările efectuate de mâna stângă (apraxie constructivă în mâna dreaptă). Uneori se dezvoltă un „conflict intermanual” (sindromul „mânii străine”), atunci când mișcările necontrolate ale mâinii stângi sunt inițiate de mișcări voluntare ale mâinii drepte; au fost descrise și fenomenul „hemianopsiei duble” și alte tulburări.

Poate cea mai mare semnificație clinică este fenomenul „mâinii străine”, care poate rezulta din leziuni combinate ale calosului și ale frontului medial. Mai rar, acest sindrom apare în cazul leziunilor parietale (de obicei, în tabloul manifestărilor paroxistice ale unei crize epileptice). Acest sindrom se caracterizează printr-un sentiment de străinătate sau chiar ostilitate a unei mâini, activitate motorie involuntară la nivelul acesteia, care este diferită de orice alte forme cunoscute de tulburări de mișcare. Mâna afectată pare să „trăiască propria viață independentă”, observându-se la ea activitate motorie involuntară, similară mișcărilor voluntare cu scop (palpare, prindere și chiar acțiuni autoagresive), care stresează constant acești pacienți. O situație tipică este, de asemenea, atunci când în timpul mișcărilor involuntare, mâna sănătoasă „ține” mâna bolnavă. Mâna este uneori personificată de o forță străină ostilă, incontrolabilă, „malefică și neascultătoare”.

Sindromul mâinii străine a fost descris în infarctele vasculare, degenerarea corticobazală, boala Creutzfeldt-Jakob și unele procese atrofice (boala Alzheimer).

Un sindrom rar de afectare a părții centrale a secțiunilor anterioare ale corpului calos este sindromul Marchiafava-Beñami, care este legat de afectarea sistemului nervos indusă de alcool. Pacienții care suferă de alcoolism sever menționează în anamneză un sindrom periodic de sevraj alcoolic cu tremor, crize epileptice și delirium tremens. Unii dintre ei dezvoltă demență severă. Disartria, simptomele piramidale și extrapiramidale, apraxia, afazia sunt caracteristice. În ultima etapă, pacienții se află într-o comă profundă. Diagnosticul se pune foarte rar în timpul vieții.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]