Simptomele febrei tifoide la adulți

Febra tifoidă are o perioadă de incubație de 3 până la 21 de zile, de obicei 9-14 zile, în funcție de doza agentului infecțios, virulența acestuia, calea de infecție (mai scurtă în cazul infecțiilor alimentare și mai lungă în cazul infecției prin apă și contact direct) și starea macroorganismului, după care apar simptomele febrei tifoide.

Perioada inițială a febrei tifoide este caracterizată de dezvoltarea treptată sau acută a sindromului de intoxicație. În evoluția modernă, ambele variante sunt întâlnite aproape la fel de des.

În primele zile, simptomele febrei tifoide cresc treptat, iar pacienții observă oboseală crescută, slăbiciune crescândă, frisoane, dureri de cap tot mai mari, deteriorare a stării de spirit sau lipsă de poftă de mâncare.

Temperatura corpului crește treptat și până în ziua 5-7 a bolii ajunge la 39-40 °C. În cazul unui debut acut, toate simptomele febrei tifoide și ale intoxicației ating o dezvoltare completă în primele 2-3 zile, adică durata perioadei inițiale este redusă, ceea ce duce la erori de diagnostic și spitalizare tardivă.

La examinarea pacienților aflați în perioada inițială a bolii, se observă o oarecare inhibiție și adinamie. Pacienții sunt indiferenți față de mediul înconjurător, răspund la întrebări monosilabe, nu imediat. Fața este palidă sau ușor hiperemică, uneori ușor păstată. Cu o incubație mai scurtă, se observă adesea un debut mai violent al bolii.

Modificările sistemului cardiovascular în perioada inițială sunt caracterizate prin bradicardie relativă, hipotensiune arterială. Unii pacienți prezintă tuse sau congestie nazală. Auscultația evidențiază adesea respirație greoaie și respirație șuierătoare uscată dispersată în plămâni, ceea ce indică dezvoltarea bronșitei difuze.

Limba este de obicei îngroșată, cu urme de dinți pe suprafețele laterale. Partea din spate a limbii este acoperită cu un strat masiv alb-cenușiu, marginile și vârful sunt lipsite de strat, având o culoare roz intens sau roșie. Faringele este ușor hiperemic. Uneori se observă amigdale mărite și hiperemice. Abdomenul este moderat destins. Palparea în regiunea iliacă dreaptă relevă un mormăit grosier, de calibru mare, în cecum și un mormăit de calibru mic și durere de-a lungul ileonului terminal, indicând prezența ileitei. Se determină o scurtare a sunetului de percuție în regiunea ileocecală (simptom Padalka), care este cauzată de hiperplazie, prezența mesadenitei. Acest lucru este evidențiat și de simptomul Sternberg pozitiv „încrucișat”. Scaun cu tendință la constipație. Până la sfârșitul primei săptămâni de boală, ficatul și splina se măresc și devin accesibile palpării.

Hemograma în primele 2-3 zile se caracterizează prin leucocitoză moderată, iar din ziua a 4-a-5-a a bolii se determină leucopenie cu deplasare spre stânga; gradul acestora depinde de severitatea bolii. În plus, se observă aneozinofilie, limfocitoză relativă și trombocitopenie. VSH-ul este moderat crescut. Aceste modificări ale hemogramei sunt o consecință naturală a efectului specific al toxinelor salmonelozei tifoide asupra măduvei osoase și a acumulării de leucocite în formațiunile limfatice ale cavității abdominale. Se observă oligurie. Se determină modificări ale urogramei: proteinurie, microhematurie, cilindrurie, care se încadrează în sindromul de „rinichi infectios-goxic”.

Toate simptomele febrei tifoide ating dezvoltarea lor maximă până la sfârșitul primei - începutul celei de-a doua săptămâni, când începe vârful bolii. Această perioadă durează de la câteva zile până la 2-3 săptămâni și este cea mai dificilă pentru pacient. În evoluția modernă a bolii, această perioadă a bolii este mult mai scurtă și mai ușoară, fiind caracterizată prin creșterea intoxicației și febră mare, modificări ale sistemului nervos central. Pacienții se află într-o stare de stupoare. În cazurile severe, nu sunt orientați în loc și timp, nu recunosc bine ceilalți, sunt somnoroși ziua și nu dorm noaptea, nu se plâng de nimic, uneori deliră. Aceste modificări ale stării neuropsihiatrice caracterizează statusul tifoid, care este rar întâlnit în evoluția modernă.

La unii pacienți, în a doua săptămână de boală apar ulcere mici pe arcurile palatine anterioare - angina Duguet. Temperatura corpului în această perioadă este crescută la 39-40 °C și ulterior poate fi constantă sau fluctuantă.

La 55-70% dintre pacienții cu febră tifoidă, în ziua 8-10 a bolii, apare pe piele un exantem caracteristic - rozeolă roz-roșiatică cu diametrul de 2-3 mm, localizată în principal pe pielea abdomenului și a părții inferioare a toracelui, iar în cazurile de erupție cutanată abundentă, acoperind și membrele. Erupția cutanată este monomorfă; de regulă, rară: numărul de elemente rareori depășește 6-8. Rozeola se ridică adesea ușor deasupra nivelului pielii (roseola elevata) și este clar vizibilă pe fondul său palid. La apăsarea sau întinderea pielii de-a lungul marginilor rozeolei, aceasta dispare, după care reapare, ceea ce indică natura lor inflamatorie. În formele severe, erupția cutanată poate căpăta un caracter peteșial. Durata rozeolei este de la 1 la 5 zile, mai des 3-4 zile. După dispariția erupției cutanate, rămâne o pigmentare a pielii abia sesizabilă. Fenomenul de erupție cutanată este caracteristic, fiind asociat cu evoluția ondulatorie a bacteriemiei. Rozeola poate apărea și în primele zile ale perioadei de recuperare la temperatură normală.

Unii pacienți prezintă simptomul lui Filippovich - îngălbenirea pielii palmelor și tălpilor - hipercromie endogenă a carotenului a pielii, care apare din cauza faptului că transformarea carotenului în vitamina A este perturbată ca urmare a afectării hepatice.

În punctul culminant al febrei tifoide, persistă bradicardia relativă, apare dicrotia pulsului, presiunea arterială și venoasă scade și mai mult, auscultația relevă sunete cardiace înăbușite, iar la vârful și baza inimii se aude un suflu sistolic ușor.

La pacienții cu febră tifoidă se observă o scădere a tonusului vascular, iar la 1,4% dintre pacienți - insuficiență vasculară acută. Tahicardia bruscă poate indica complicații: sângerări intestinale, perforație intestinală, colaps - și are o valoare prognostică slabă.

Modificările sistemului respirator în această perioadă se manifestă prin bronșită. Pneumonia este, de asemenea, posibilă, cauzată atât de agentul patogen al febrei tifoide în sine, cât și de microflora însoțitoare.

Modificările sistemului digestiv ating severitatea maximă în punctul culminant al bolii. Buzele sunt uscate, adesea acoperite cu cruste și crăpături. Limba este îngroșată, dens acoperită cu un strat gri-brun, marginile și vârful acesteia sunt roșu aprins, cu urme de dinți („febră tifoidă”, limbă „prăjită”). În cazurile severe, limba devine uscată și capătă un aspect fuliginos din cauza apariției fisurilor transversale sângerânde. Limba uscată este un semn de afectare a sistemului nervos autonom. Abdomenul este umflat. Se observă retenție de scaun, în unele cazuri lichid, de culoare verzuie, uneori sub formă de „supă de mazăre”. Mormăitul și durerea la palparea secțiunii ileocecale a intestinului devin distincte, un simptom pozitiv al sindromului Padalka. Ficatul și splina sunt mărite. Colecistita apare uneori, și apare mai des la femei.

În punctul culminant al bolii, se observă următoarele simptome ale febrei tifoide: scade cantitatea de urină, se determină proteinurie, microhematurie și cilindrurie. Apare bacteriurie, care uneori duce la pielită și cistită. În unele cazuri, se pot dezvolta mastită, orhită, epididimită, dismenoree, iar la femeile însărcinate se poate dezvolta naștere prematură sau avort.

În perioada de apogeu a bolii, pot apărea complicații periculoase, cum ar fi perforarea ulcerelor tifoide și sângerările intestinale, care apar la 1-8%, respectiv 0,5-8% dintre pacienții cu febră tifoidă.

Perioada de rezoluție a bolii nu depășește o săptămână și se caracterizează printr-o scădere a temperaturii, care adesea devine amfibolică înainte de normalizare, adică fluctuațiile zilnice ajung la 2,0-3,0 °C. Cefaleele dispar, somnul se normalizează, pofta de mâncare se îmbunătățește, limba se curăță și se umezește, iar diureza crește.

În evoluția modernă a febrei tifoide, temperatura scade adesea cu o liză scurtă, fără un stadiu amfibolic. Cu toate acestea, temperatura normală nu trebuie percepută ca un semn de recuperare. Slăbiciunea, iritabilitatea crescută, instabilitatea mentală și pierderea în greutate persistă mult timp. Temperatura subfebrilă este posibilă ca urmare a tulburărilor vegetative-endocrine. În această perioadă, pot apărea complicații tardive: tromboflebită, colecistită.

Ulterior, funcțiile afectate sunt restabilite, organismul este eliberat de agenți patogeni. Aceasta este perioada de recuperare, care se caracterizează prin sindromul astenovegetativ timp de 2-4 săptămâni. În perioada de recuperare, 3-5% dintre cei care au avut febră tifoidă devin purtători cronici ai bacteriei.

Exacerbări și recidive ale febrei tifoide

În timpul declinului bolii, dar înainte ca temperatura să se normalizeze, sunt posibile exacerbări, caracterizate printr-o întârziere a procesului infecțios: febra și intoxicația cresc, apare rozeola proaspătă, splina se mărește. Exacerbările sunt adesea rare, iar cu tratament necorespunzător, repetate. În condițiile terapiei cu antibiotice și cu evoluția modernă a bolii, exacerbările sunt rareori observate.

Recidivele, sau revenirea bolii, apar la temperatură normală și în caz de intoxicație. În condiții moderne, frecvența recăderilor a crescut, ceea ce poate fi asociat, aparent, cu utilizarea cloramfenicolului, care are efect bacteriostatic, și în special a glucocorticoizilor. Predecesorii recăderii sunt temperatura subfebrilă, persistența hepatosplenomegaliei, aneozinofilia, nivelurile scăzute de anticorpi. Tabloul clinic al recăderii, care repetă tabloul febrei tifoide, se distinge în continuare printr-o evoluție mai ușoară, o creștere mai rapidă a temperaturii, apariția precoce a unei erupții cutanate, simptome mai puțin pronunțate ale febrei tifoide și intoxicație generală. Durata lor este de la o zi la câteva săptămâni; sunt posibile două, trei sau mai multe recăderi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Clasificarea febrei tifoide

• După natura fluxului:
  • tipic;
  • atipică (ștearsă, abortivă, ambulatorie; forme rare: pneumotif, meningotif, nefrotif, colotif, gastroenterită tifoidă).
• După durată:
  • picant;
  • cu exacerbări și recidive.
• După severitatea cursului:
  • uşor;
  • severitate moderată;
  • grele.
• Prin prezența complicațiilor:
  • necomplicat;
  • complicat:
    • complicații specifice (sângerare intestinală, perforație intestinală, ISS),
    • nespecifice (pneumonie, oreion, colecistită, tromboflebită, otită etc.).

[ 6 ], [ 7 ]

Complicațiile febrei tifoide

Sângerarea intestinală apare cel mai adesea la sfârșitul celei de-a doua și a treia săptămâni de boală. Poate fi abundentă și nesemnificativă, în funcție de dimensiunea vasului de sânge ulcerat, starea de coagulare a sângelui, formarea trombilor, tensiunea arterială etc. În unele cazuri, are caracterul unei sângerări capilare din ulcerele intestinale.

Unii autori subliniază că o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale, dispariția dicrotismului pulsului, creșterea frecvenței cardiace, scăderea critică a temperaturii, diareea fac să se teamă de sângerări intestinale. Sângerarea este favorizată de flatulență și creșterea peristaltismului intestinal.

Un semn direct al sângerării este melena (scaunul smocat). Uneori, în fecale se observă sânge stacojiu. Simptomele generale ale hemoragiei interne sunt pielea palidă, scăderea tensiunii arteriale, creșterea ritmului cardiac, o scădere critică a temperaturii corpului, care este însoțită de o limpezire a conștienței, activarea pacientului și creează iluzia că starea sa s-a îmbunătățit. În cazul sângerărilor masive, se poate dezvolta șoc hemoragic, care are un prognostic grav. Din cauza scăderii volumului de sânge circulant din cauza depunerii de sânge în vasele celiace, pacienții sunt foarte sensibili la pierderea de sânge, iar simptomele generale ale sângerării pot apărea cu pierderi de sânge semnificativ mai mici decât la persoanele sănătoase. Sângerarea din colon este cea mai periculoasă. Sângerarea poate fi unică și repetată - de până la șase ori sau mai mult, din cauza tulburărilor de coagulare a sângelui poate dura câteva ore.

O complicație mai gravă este perforația intestinală, care apare la 0,5-8% dintre pacienți. Observațiile arată că nu există nicio relație între modificările anatomice și severitatea intoxicației, astfel încât este dificil de prezis dezvoltarea perforării. Cel mai adesea, aceasta apare în secțiunea terminală a ileonului, la o distanță de aproximativ 20-40 cm de valva ileocecală. De obicei, apare una (rareori două sau trei sau mai multe) deschideri de perforație, de dimensiunea unei monede de două ruble. Ocazional, perforația apare în intestinul gros, vezica biliară, apendicele vermiform, al căror aparat limfatic este implicat activ în procesul inflamator. Perforațiile sunt de obicei simple, dar se întâlnesc și perforații triple și cvintuple, acestea apar mai des la bărbați.

Manifestările clinice ale perforației sunt durerea abdominală acută localizată în regiunea epigastrică ușor la dreapta liniei mediane, tensiune musculară abdominală, simptom pozitiv Șcetkin-Blumberg. Pulsul este rapid, slab, fața devine palidă, pielea este acoperită de transpirații reci, respirația este rapidă, în unele cazuri se observă colaps sever. Cele mai importante semne clinice ale perforației intestinale sunt durerea, protecția musculară, flatulența, dispariția peristaltismului. Durerea, în special cea de tip „de pumnal”, nu este întotdeauna exprimată, mai ales în prezența stării tifoide, motiv pentru care medicii greșesc adesea în stabilirea diagnosticului.

Simptome importante ale febrei tifoide sunt flatulența combinată cu sughiț, vărsături, disurie și absența matității hepatice. Indiferent de intensitatea durerii, pacienții prezintă rigiditate musculară locală în regiunea iliacă dreaptă, dar pe măsură ce procesul progresează, tensiunea musculară abdominală devine mai răspândită și mai pronunțată.

Perforarea intestinului este facilitată de flatulență, creșterea peristaltismului, traumatisme abdominale. Dezvoltarea peritonitei este posibilă și cu penetrarea profundă a ulcerelor tifoide, cu necroza ganglionilor limfatici mezenterici, supurația infarctului splenic, salpingita tifoidă. Spitalizarea tardivă și inițierea tardivă a terapiei specifice contribuie la dezvoltarea sângerărilor intestinale și a perforației.

Tabloul perforației și peritonitei pe fondul terapiei cu antibiotice este adesea ștears, prin urmare, chiar și durerile abdominale ușoare ar trebui să atragă atenția unui medic, iar o creștere a febrei, intoxicație, flatulență, tahicardie, leucocitoză sanguină, chiar și în absența simptomelor locale, indică dezvoltarea peritonitei.

La 0,5-0,7% dintre pacienți, de regulă, ISS se dezvoltă în perioada de vârf a bolii. Tabloul clinic al ISS se caracterizează printr-o deteriorare bruscă și accentuată a stării, frisoane, hipertermie, confuzie, hipotensiune arterială, leuco- și neutropenie. Pielea devine palidă, umedă, rece, se intensifică cianoza și tahicardia, se dezvoltă insuficiență respiratorie („plămân de șoc”), oligurie. În sânge se observă azotemie (crește concentrația de uree și creatinină).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mortalitatea și cauzele decesului

Dacă febra tifoidă este tratată cu antibiotice, rata mortalității este mai mică de 1%, principalele cauze ale decesului fiind peritonita și TSH-ul.