Simptomele acromegaliei și gigantismului

Printre plângerile tipice ale acromegaliei se numără durerile de cap, modificările aspectului și mărirea mâinilor și picioarelor. Pacienții sunt deranjați de amorțeală la nivelul mâinilor, slăbiciune, uscăciunea gurii, sete, dureri articulare și mișcări limitate și dureroase. Din cauza creșterii progresive a dimensiunii corporale, pacienții sunt nevoiți să își schimbe frecvent încălțămintea, mănușile, căciulile, lenjeria intimă și hainele. Aproape toate femeile prezintă nereguli menstruale, iar 30% dintre bărbați dezvoltă slăbiciune sexuală. Galactoreea este observată la 25% dintre femeile cu acromegalie. Aceste anomalii sunt cauzate de hipersecreția de prolactină și/sau pierderea funcției gonadotrope a glandei pituitare. Plângerile de iritabilitate, tulburări de somn și scăderea performanței sunt frecvente.

Durerile de cap pot varia ca natură, localizare și intensitate. Ocazional, se observă dureri de cap persistente, combinate cu lăcrimare, care duc pacientul la frenezie. Geneza durerilor de cap este asociată cu creșterea presiunii intracraniene și/sau compresia diafragmei sella turcica de către o tumoră în creștere.

Slăbiciunea (în absența insuficienței suprarenale) se explică prin dezvoltarea miopatiei, precum și a neuropatiei periferice rezultate din edemul țesuturilor moi și proliferarea fibroasă peri- sau endoneurală.

Schimbarea aspectului este asociată cu îngroșarea trăsăturilor faciale, mărirea crestelor sprâncenelor, a pomeților, a maxilarului inferior cu malocluzie (prognatism) și lărgirea spațiilor interdentare (diastemă). Se observă mărirea picioarelor și a mâinilor, hipertrofia țesuturilor moi ale feței - nas, buze, urechi. Limba este mărită (macroglosie), cu amprente de dinți.

Acromegalia este adesea caracterizată prin hiperpigmentarea pielii, cea mai pronunțată în zona pliurilor cutanate și în zonele cu frecare crescută. Pielea este umedă și uleioasă (datorită funcției crescute a glandelor sudoripare și sebacee, care sunt mărite atât în dimensiune, cât și în cantitate), densă, îngroșată, cu pliuri adânci, mai pronunțate pe scalp. Se observă hipertricoză. Modificările cutanate în acromegalie sunt rezultatul proliferării țesutului conjunctiv și al acumulării de matrice intracelulară. Niveluri crescute de mucopolisaharide acide duc la edem interstițial.

Creșterea volumului țesutului muscular apare nu atât din cauza hipertrofiei fibrelor musculare, cât datorită proliferării formațiunilor de țesut conjunctiv. La debutul bolii, forța fizică și performanța cresc semnificativ, dar pe măsură ce aceasta progresează, fibrele musculare devin sclerotice și degenerează, iar datele electromiografiei și biopsiei indică progresia miopatiei proximale. Dezvoltarea artropatiei acromegalice este rezultatul hipertrofiei țesutului cartilaginos. Proliferarea cartilajului laringian contribuie la formarea unei voci joase și răgușite la pacienți.

Starea funcțională a organelor interne mărite nu este practic afectată în stadiile inițiale ale bolii. Cu toate acestea, pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă semne de insuficiență cardiacă, pulmonară și hepatică. Pacienții dezvoltă modificări aterosclerotice ale vaselor destul de devreme, iar tensiunea arterială crește. Inima în acromegalie este mărită din cauza proliferării țesutului conjunctiv și a hipertrofiei fibrelor musculare, dar aparatul valvular nu crește, ceea ce contribuie la dezvoltarea insuficienței circulatorii. Se dezvoltă distrofia miocardică și sunt posibile tulburări de conducere cardiacă. Se observă modificări morfologice pronunțate ale organelor respiratorii, ceea ce duce la tulburări respiratorii. Pacienții aflați în faza activă a bolii prezintă adesea sindromul de apnee în somn, care este cauzat de obstrucția căilor respiratorii.

La 30% dintre pacienți s-a observat acroparestezie de grade diferite, rezultată din compresia nervilor de către structurile osoase sau țesuturile moi hipertrofiate. Cea mai frecventă este sindromul de tunel carpian, care este rezultatul compresiei nervului median în tunelul carpian și se manifestă prin amorțeală și pierderea sensibilității tactile a degetelor.

Tulburările metabolice sunt direct legate de efectul patologic al hipersecreției de hormon somatotrop. S-a stabilit că hormonul somatotrop are o serie de proprietăți biologice de bază: anabolice, lipolitice și anti-insulare (diabetogene) și, de asemenea, reglează procesele de creștere, anabolice și adaptative din organism. Efectul hormonului somatotrop asupra metabolismului proteinelor se manifestă în principal prin creșterea sintezei proteinelor, creșterea retenției de azot prin creșterea încorporării aminoacizilor în proteine, accelerarea sintezei tuturor tipurilor de ARN și activarea mecanismelor de translație. Acromegalia se caracterizează prin activarea proceselor de lipoliză, scăderea conținutului de grăsimi depuse în ficat și creșterea oxidării acestora în țesuturile periferice. Aceste modificări se manifestă printr-o creștere a conținutului de acizi grași neesterificați (NEFA), corpi cetonici, colesterol, lecitină, beta-lipoproteine în serul sanguin, iar cu cât boala este mai activă, cu atât nivelul de NEFA în sânge este mai mare.

În medie, 50-60% dintre pacienți au toleranță alterată la glucoză. Diabetul zaharat manifest apare în aproximativ 20% din cazuri. Efectul diabetogenic al hormonului somatotrop se datorează acțiunii sale contrainsulare, care constă în stimularea glicogenolizei, inhibarea activității hexokinazei și a utilizării glucozei de către țesutul muscular și creșterea activității insulinazei hepatice. O creștere a nivelului de acizi grași liberi datorită efectului lipolitic al hormonului are un efect inhibitor asupra activității enzimelor glicolitice din țesuturile periferice, împiedicând utilizarea normală a glucozei. Insulele Langerhans sunt mărite și chiar și în diabetul zaharat sever, celulele beta conțin granule de insulină. Tulburările aparatului insular sunt caracterizate prin două efecte dominante ale hormonului de creștere: rezistența la efectul hipoglicemiant al insulinei și accelerarea secreției de insulină, al cărei nivel se corelează cu activitatea bolii. Fenomenele de angioretinopatie diabetică în acromegalie și diabet zaharat sunt observate rar.

Există, de asemenea, tulburări ale metabolismului mineral. Hormonul somatotrop afectează direct funcția renală, promovând o excreție crescută de fosfor anorganic, sodiu, potasiu și cloruri prin urină. Tulburările metabolismului fosfor-calciu sunt caracteristice acromegaliei. O creștere a nivelului de fosfor anorganic în sânge și excreția accelerată de calciu prin urină sunt indicatori ai activității bolii. Pierderea de calciu prin urină este compensată de absorbția accelerată prin tractul gastrointestinal datorită creșterii activității hormonului paratiroidian. A fost descrisă o combinație de acromegalie cu hiperparatiroidism terțiar și adenom paratiroidian.

În ceea ce privește activitatea funcțională a glandelor endocrine periferice, acromegalia se caracterizează printr-o reacție bifazică, manifestată printr-o creștere și o scădere ulterioară a activității funcționale. Prima fază este direct legată de efectul anabolic al hormonului de creștere, care promovează activarea proceselor hipertrofice și hiperplazice din organele endocrine. În aproximativ jumătate din cazuri, boala este însoțită de gușă eutiroidiană difuză sau nodulară, una dintre cauzele acesteia fiind creșterea clearance-ului renal pentru iod. În unele cazuri, apariția gușei se datorează hipersecreției combinate de hormoni somatotropi și stimulatori tiroidieni de către celulele tumorale. În ciuda creșterii metabolismului bazal, nivelurile bazale de tiroxină și triiodotironină din serul sanguin sunt de obicei în limite normale.

În geneza tumorii, pe măsură ce tumora crește dincolo de sella turcica, la tabloul clinic al bolii se adaugă simptome de disfuncție a nervilor cranieni și a diencefalului. Compresia progresivă a chiasmei optice de către tumoră se manifestă prin hemianopsie bitemporală, scăderea acuității vizuale și îngustarea câmpurilor vizuale. Hemianopsia poate fi predominant unilaterală, cel mai timpuriu semn fiind afectarea percepției culorii roșii. Edemul, staza și atrofia nervilor optici se observă constant în fundus. Fără un tratament adecvat, aceste tulburări duc inevitabil la orbire completă. Pe măsură ce tumora crește spre hipotalamus, pacienții prezintă somnolență, sete, poliurie și creșteri bruște ale temperaturii; cu creștere frontală - epilepsie, iar în caz de afectare a tractului olfactiv - anosmie; cu creștere temporală - crize epileptice, hemianopsie omonimă, hemipareză; Când tumora se dezvoltă spre sinusurile cavernoase, sunt afectate perechile III, IV, V, VI de nervi cranieni. Aceasta se manifestă prin ptoză, diplopie, oftalmoplegie, analgezie facială și pierderea auzului.

Dezvoltarea acromegaliei include o serie de etape: preacromegalică, hipertrofică, tumorală și cașectică. Prima etapă este caracterizată de cele mai timpurii semne ale bolii, care sunt de obicei dificil de diagnosticat. Stadiul hipertrofic se înregistrează atunci când pacienții prezintă fenomene caracteristice de hipertrofie și hiperplazie a țesuturilor și organelor. În stadiul tumoral, tabloul clinic este dominat de semne mediate de efectul patologic al tumorii hipofizare asupra țesuturilor înconjurătoare (presiune intracraniană crescută, tulburări oculare și neurologice). Stadiul cașectic, cauzat de obicei de hemoragie în tumora hipofizară, este un rezultat logic al bolii odată cu dezvoltarea panipopituitarismului.

În funcție de activitatea procesului patologic, se disting o fază activă a bolii și o fază de remisie. Faza activă se caracterizează prin mărirea progresivă a membrelor, deteriorarea fundului de ochi și îngustarea câmpurilor vizuale, prezența sindromului cefalgic pronunțat, metabolismul glucidic afectat, niveluri sanguine crescute de hormon somatotrop, fosfor anorganic, NEFA, niveluri scăzute de somatostatină, excreție urinară crescută de calciu, sensibilitate paradoxală la hiper- și hipoglicemie acută și acțiunea medicamentelor dopaminergice centrale (L-dopa, parlodel).

Conform caracteristicilor anatomice și fiziologice, formele centrale de acromegalie sunt împărțite convențional în hipofizară și hipotalamică. S-a stabilit că patogeneza ambelor forme este asociată cu leziunea primară a hipotalamusului și/sau a părților supraiacente ale sistemului nervos central. Forma hipofizară se distinge printr-o încălcare a interacțiunii hipotalamo-hipofizară, ceea ce duce la eliberarea somatotrofelor de sub influența inhibitorie a hipotalamusului și contribuie la hiperplazia lor necontrolată. Forma hipofizară se caracterizează prin autonomia dezvoltării tumorale, semnele acesteia fiind rezistența secreției de hormon somatotrop la fluctuațiile artificiale ale glicemiei (hiper-, hipoglicemie) și la influența medicamentelor care afectează sistemul nervos central (tiroliberină, parlodel), precum și absența unei creșteri a hormonului somatotrop în faza inițială a somnului. În această formă a bolii, se observă o creștere semnificativă a nivelului de hormon somatotrop în sânge. Forma hipotalamică de acromegalie se caracterizează prin păstrarea reglării centrale a funcției somatotrope. Principalele criterii sunt sensibilitatea hormonului somatotrop la introducerea glucozei, inclusiv o reacție paradoxală, prezența unei reacții la un test stimulator cu hipoglicemie de insulină, apariția sensibilității paradoxale la medicamentele și neuropeptidele cu acțiune centrală (tiroliberină, luliberină, parlodel) și menținerea secreției ritmice a hormonului somatotrop.

Majoritatea autorilor disting două variante de acromegalie: benignă și malignă. Prima este observată mai des la pacienții cu vârsta peste 45 de ani. Boala se dezvoltă lent, fără semne clinice și de laborator pronunțate ale activității procesului (inclusiv nivelul hormonului somatotrop) și cu o creștere relativ mică a dimensiunii șeii turcice. Fără tratament, această formă de acromegalie poate dura de la 10 la 30 de ani sau mai mult. În cursul malign al acromegaliei, boala apare la o vârstă mai tânără, se caracterizează prin dezvoltarea rapidă progresivă a simptomelor clinice, rigiditate semnificativă a procesului, o creștere mai pronunțată a dimensiunii tumorii hipofize cu ieșirea acesteia dincolo de șeia turcică și deficiențe de vedere. În absența unui tratament la timp și adecvat, speranța de viață a pacienților este de 3-4 ani. Revenind la clasificarea de mai sus a formelor de acromegalie, trebuie subliniat faptul că prima variantă, benignă, a cursului este mai caracteristică formei hipotalamice de acromegalie, în timp ce a doua este pentru forma hipofizară cu creștere autonomă rapidă a tumorii hipofizare și o imagine clinică mai pronunțată a bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]