Sifilis congenital

Sifilisul congenital se dezvoltă ca urmare a pătrunderii Trepopema pallidum în făt de la o mamă bolnavă printr-o placentă afectată de sifilis.

O placentă sănătoasă este un filtru pentru treponeamele palide. Pentru ca spirocheta să pătrundă în făt, placenta trebuie mai întâi afectată de sifilis, urmat de o ruptură a barierei placentare. Infecția fetală prin placentă poate apărea fie atunci când treponeamele palide sunt transportate în corpul copilului sub formă de emboli prin vena ombilicală, fie atunci când treponeamele palide pătrund în sistemul limfatic al fătului prin fantele limfatice ale cordonului ombilical.

Impactul sifilisului asupra sarcinii se exprimă prin perturbarea acesteia sub formă de avorturi spontane tardive și nașteri premature, cu nașteri de copii morți (prematuri sau la timp) și nașterea de copii bolnavi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele sifilisului congenital

Luând în considerare manifestările clinice din punct de vedere epidemiologic, se disting următoarele perioade de sifilis congenital: sifilis fetal, sifilis congenital precoce (în care se disting sifilisul de sugar și sifilisul copilăriei timpurii) și sifilis congenital tardiv (după 4 ani).

În sifilisul fetal, se observă leziuni specifice organelor și sistemelor interne, ceea ce duce la avorturi spontane tardive și nașteri de copii morți.

Fătul mort are un aspect caracteristic: pielea este flască, macerată din cauza subdezvoltării țesutului subcutanat, se adună ușor în mici pliuri, fața este ridată și capătă un aspect de bătrânețe (fața unui bătrân). Se observă mărirea ficatului, a splinei și semne de pneumonie albă.

Manifestările clinice ale sifilisului congenital la sugari apar în primele 2 luni de viață. Pielea, mucoasele și organele interne sunt afectate simultan.

Cea mai timpurie erupție cutanată din această perioadă este pemfigusul sifilitic. Erupția este localizată pe palme, tălpi, antebrațe și tibie. Pe baza infiltrată apar vezicule de mărimea unui bob de mazăre și a unei cireșe, la început conținutul lor fiind seros, apoi devenind purulent, uneori hemoragic. Veziculele sunt înconjurate de o zonă de infiltrat papular specific de culoare roșu-albăstrui.

La 8-10 săptămâni după naștere, apare infiltrarea difuză Hochsinger, care este localizată de obicei pe tălpi, palme, față și scalp. Apoi se dezvoltă trăsăturile caracteristice ale bolii: leziunea este delimitată brusc, are o suprafață netedă, lucioasă, roșu-albăstrui, apoi crăpată roșu-maroniu, este caracterizată printr-o consistență dens-elastică, ceea ce duce la formarea de fisuri, care au direcții radiale în jurul gurii și lasă pe viață așa-numitele cicatrici radiante Robinson-Fournier. În plus, se observă erupții cutanate rozeole, papulare și pustulare răspândite sau limitate în toate varietățile lor, similare cu cele din perioada secundară a sifilisului. Aceste rozeole au tendința de a se contopi și descuamarea. Starea generală a copilului este afectată (febră), există o cădere focală sau difuză a părului, precum și dezvoltarea rinitei sifilitice (îngustarea căilor nazale, secreții mucopurulente care se usucă în cruste). Respirația pe nas este puternic îngreunată, ceea ce face imposibilă suptul. Infiltrarea papulară a septului nazal duce la distrugerea acestuia și la deformarea nasului (sub formă de șa sau bont, „asemănător caprei”). Există leziuni ale sistemului osos sub formă de osteochondrită, care duc la fracturi patologice ale oaselor extremităților (pseudoparalizie a papagalului).

În sifilisul congenital din copilăria timpurie, pe piele se observă cel mai adesea erupții cutanate limitate, papulare mari (de obicei supurante), de tip condiloame largi, și papule erozive pe membranele mucoase; oasele sunt adesea afectate (periostita sifilitică a oaselor tubulare lungi) și, mai rar, organele interne și sistemul nervos.

Manifestările sifilisului congenital tardiv apar între vârstele de 5 și 17 ani, dar pot apărea și mai târziu. Simptomele sifilisului congenital tardiv pot fi împărțite în semne „definite”, „probabile” și „distrofice” și corespund adesea afectării diferitelor organe și sisteme în sifilisul terțiar dobândit.

Semnele necondiționate includ triada lui Hutchinson: dinții lui Hutchinson (incisivi în formă de butoi sau daltă, hipoplazie a suprafeței de mestecat cu o crestătură în formă de semilună de-a lungul marginii libere); keratită parenchimatoasă (opacitate uniformă alb-lăptoasă a corneei cu fotofobie, lăcrimare și blefarospasm); surditate labirintică (fenomene inflamatorii și hemoragii în urechea internă în combinație cu procese degenerative în nervul auditiv).

Semnele posibile includ: corioretinită sifilitică (model caracteristic „sare și piper” pe fundul de ochi); tibie în formă de sabie - rezultatul osteoperiostitei difuze cu osteoscleroză reactivă și curbură anterioară a oaselor piciorului; nas în formă de șa sau „de capră” (rezultatul rinitei sifilitice sau al gumelor septului nazal); craniu pelvian (tuberculi frontali proeminenți cu un șanț situat între ei); „dinte în formă de rinichi (în formă de șnur de pungă)”, dintele Myna (subdezvoltarea tuberculilor masticatori ai primilor molarilor); „dinte de știucă” al lui Fournier (modificare similară a caninului cu subțierea capătului său liber); cicatrici radiale Robinson-Fournier (în jurul gurii după infiltrațiile Hochsinger); gonită sifilitică (simovită Cleston), care apare de-a lungul; tip de sinovită alergică cronică (caracterizată prin absența durerii ascuțite, a febrei și a disfuncției articulare); afectarea sistemului nervos (tulburări de vorbire, demență etc.).

Semnele distrofice includ: semnul ausitidei (îngroșarea capătului sternal al claviculei din cauza hiperostozei difuze); „fruntea olimpică” (mărirea tuberculilor frontali și parietali); palatul înalt („gotic”); degetul mic infantil (scurtat) al lui Dubois-Gissart (hipoplazia celui de-al cincilea os metacarpian); axifoidia lui Queyrat (absența procesului xifoid); diastema lui Gachet (incisivi superiori distanțați); tuberculul lui Carabelli (tubercul suplimentar pe suprafața de mestecare a primului molar al maxilarului superior); hipertricoza lui Tarpovsky (creșterea excesivă a părului pe frunte aproape până la sprâncene). Toate distrofiile enumerate nu au valoare diagnostică individual. Doar prezența mai multor distrofii în combinație cu alte semne de sifilis și date de anamneză poate ajuta la diagnosticarea sifilisului congenital în cazuri neclare.

Diagnosticul sifilisului congenital

Diagnosticul sifilisului congenital este complicat de posibilitatea transferului transplacentar al IgG matern la făt. Acest lucru complică interpretarea unui test serologic pozitiv pentru sifilis la sugar. Decizia de a trata trebuie adesea să se bazeze pe identificarea sifilisului la mamă, adecvarea tratamentului mamei, prezența dovezilor clinice, de laborator sau radiografice ale sifilisului la sugar și o comparație a rezultatului testului serologic nontreponemal al sugarului cu cel al mamei.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cine trebuie examinat?

Toți sugarii născuți din mame seropozitive ar trebui să fie supuși unor teste serologice cantitative nontreponemale (RPR sau VDRL) efectuate pe ser (sângele din cordonul ombilical poate fi contaminat cu sânge matern și poate da un rezultat fals pozitiv). Testele treponemale TRHA și FTA-abs nu trebuie efectuate pe serul pentru sugari.

Studiu

Toți sugarii născuți din mame cu teste serologice pozitive pentru sifilis trebuie supuși unui examen fizic amănunțit pentru a detecta semne de sifilis congenital (de exemplu, edem lipsit de proteine, icter, gelatosplenomegalie, rinită, erupție cutanată și/sau pseudoparalizie a extremităților). Se recomandă imunofluorescența pentru detectarea patologiei placentare sau a cordonului ombilical. Microscopia în câmp întunecat sau DIF este, de asemenea, recomandată pentru examinarea leziunilor sau secrețiilor suspecte (de exemplu, secreții nazale).

Evaluarea ulterioară a sugarului depinde de constatările oricăror anomalii la examenul fizic, istoricul tratamentului matern, stadiul infecției la momentul tratamentului și o comparație a titrurilor testelor nontreponemice ale mamei (la momentul nașterii) și ale sugarului, efectuate folosind aceleași metode și în același laborator.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul sifilisului congenital

Toți sugarii trebuie tratați profilactic pentru sifilis congenital dacă sunt născuți din mame care:

• aveau sifilis netratat la momentul nașterii (femeile tratate cu un alt regim decât cel recomandat în aceste instrucțiuni trebuie considerate netratate); sau
• după tratament, s-a observat o recidivă sau o reinfecție, confirmată prin teste serologice (o creștere a titrurilor testelor non-treponemice de peste 4 ori); sau
• tratamentul sifilisului în timpul sarcinii a fost efectuat cu eritromicină sau alte medicamente non-penicilinice (absența unei creșteri de 4 ori a titrurilor la copil nu exclude prezența sifilisului congenital) sau
• tratamentul pentru sifilis a fost efectuat cu mai puțin de o lună înainte de naștere sau
• istoricul medical nu reflectă faptul tratamentului pentru sifilis sau
• în ciuda tratamentului sifilisului incipient în timpul sarcinii cu penicilină conform schemei adecvate, titrurile testelor non-treponemice nu au scăzut cu mai mult de 4 ori sau
• Tratamentul adecvat a fost administrat înainte de sarcină, dar monitorizarea serologică a fost insuficientă pentru a asigura un răspuns adecvat la tratament și absența infecției curente (un răspuns satisfăcător include a) o scădere de peste 4 ori a titrurilor testelor non-treponemale la pacienții tratați pentru sifilis incipient, b) stabilizare sau o scădere a titrurilor non-treponemale la un nivel mai mic sau egal cu 1:4 pentru ceilalți pacienți).

Evaluarea sugarilor care, în ciuda tratamentului mamei pentru sifilis, prezintă anomalii la examenul fizic, și anume caracteristici compatibile cu sifilisul congenital sau o creștere de 4 ori a titrurilor testelor calitative non-treponemice comparativ cu cele ale mamei (absența unei creșteri de 4 ori a titrurilor la sugar nu indică absența sifilisului congenital) sau o microscopie cu câmp întunecat pozitivă sau o DFT pozitivă cu fluide corporale, trebuie să includă:

• Examen LCR: VDRL, citoză, proteine;
• analiză clinică de sânge și numărătoarea trombocitelor;
• alte studii atunci când sunt indicate clinic: (de exemplu, radiografie a oaselor lungi, radiografie toracică, teste funcționale hepatice, ecografie craniană, examen oftalmologic, examinarea centrului auditiv al trunchiului cerebral).

Scheme de tratament recomandate pentru sifilis

Penicilină G cristalină solubilă în apă,

100.000-150.000 UI/kg/zi (se administrează 50.000 UI/kg intravenos la fiecare 12 ore)

În primele 7 zile de viață și apoi la fiecare 8 ore) timp de 10-14 zile

Sau penicilină G cu procaină, 50.000 U/kg intramuscular o dată pe zi, timp de 10-14 zile.

Dacă tratamentul este întrerupt mai mult de o zi, se repetă întreaga cură. Experiența clinică cu utilizarea altor medicamente antibacteriene, cum ar fi ampicilina, este insuficientă. Atunci când este posibil, este preferabilă o cură de penicilină de 10 zile. Când se utilizează alte medicamente decât penicilina, este necesară o monitorizare serologică atentă pentru a evalua adecvarea tratamentului.

În toate celelalte situații, antecedentele de sifilis și tratamentul acestuia la mamă reprezintă o indicație pentru examinarea și tratamentul copilului. Dacă sugarii cu rezultate normale ale examenului fizic au titruri ale testelor serologice nontreponemale calitative identice sau de 4 ori mai mici decât cele ale mamei, atunci decizia de a trata copilul depinde de stadiul bolii mamei și de cursul tratamentului acesteia.

Sugarul trebuie tratat în următoarele cazuri: a) dacă mama nu a fost tratată sau nu există o înregistrare corespunzătoare în istoricul medical sau a primit tratament cu medicamente non-treponemice cu mai puțin de 4 săptămâni înainte de naștere, b) adecvarea tratamentului la mamă nu poate fi evaluată deoarece nu a existat o scădere de 4 ori a titrurilor testelor non-treponemice, c) există suspiciunea de recidivă/reinfectare din cauza unei creșteri de 4 ori a titrurilor testelor non-treponemice la mamă.

Interpretarea rezultatelor LCR la nou-născuți poate fi dificilă: valorile normale variază în funcție de vârsta gestațională și sunt mai mari la sugarii prematuri. Nou-născuții sănătoși pot avea valori de până la 25 leucocite/mm³ și 150 mg proteine/dl; cu toate acestea, unii experți recomandă valori mai mici (5 leucocite/mm³ și 40 mg proteine/dl) ca limită superioară a valorilor normale. De asemenea, trebuie luate în considerare și alte cauze care pot determina valori ridicate.

Scheme de tratament:

• penicilină G solubilă în apă sau penicilină procainică, conform celor de mai sus, timp de 10 zile. Unii experți preferă acest tratament în cazurile în care mama nu a fost tratată pentru sifilis incipient la momentul nașterii. Testarea pentru vindecare nu este necesară dacă tratamentul parenteral a fost administrat timp de 10 zile indicate. Cu toate acestea, o astfel de evaluare poate fi utilă; puncția lombară poate releva anomalii ale LCR, care pot necesita o monitorizare atentă. Alte teste, cum ar fi hemograma, numărul de trombocite și radiografia osoasă, pot fi efectuate pentru a confirma în continuare diagnosticul de sifilis congenital;

Sau

• benzatin penicilină G, 50.000 U/kg intramuscular o dată - la copii fără anomalii după un examen complet (examen LCR, radiografie osoasă, hemogramă cu numărătoare trombocitară), după care se recomandă controlul. Dacă se detectează patologie în timpul examinării sugarului sau aceasta nu a fost efectuată, sau analiza LCR nu poate fi interpretată ca contaminare cu sânge, atunci în astfel de cazuri este necesară o cură de penicilină de 10 zile, în conformitate cu schema de tratament de mai sus.
• Sugarul trebuie să primească benzatin penicilină G, 50.000 U/kg intramuscular, o singură dată, dacă mama a fost tratată: a) în timpul sarcinii, în funcție de stadiul bolii și cu mai mult de 4 săptămâni înainte de naștere, b) pentru sifilisul incipient și titrurile testelor serologice non-treponemale au scăzut de 4 ori sau c) pentru sifilisul latent tardiv și titrurile testelor non-treponemale au rămas stabile sau au scăzut și nu există dovezi de recidivă sau reinfectare la mamă. (Notă: Unii medici nu tratează astfel de sugari, dar efectuează o monitorizare serologică atentă.) În astfel de situații, dacă rezultatele testelor non-treponemale ale sugarului sunt negative, nu este necesar tratament.
• Tratamentul sugarilor nu se efectuează dacă mama a fost tratată înainte de sarcină și, în urma monitorizării clinice și serologice repetate, titrurile testelor serologice non-treponemice au rămas scăzute sau stabile înainte și în timpul sarcinii și la momentul nașterii (VDRL mai mic sau egal cu 1:2; RPR mai mic sau egal cu 1:4). Unii experți prescriu benzatin penicilină G, 50.000 U/kg intramuscular o singură dată în astfel de cazuri, mai ales dacă nu există garanția că va fi efectuată o monitorizare ulterioară.

Diagnosticul și tratamentul sifilisului congenital la sugari și copii mai mari

Dacă testele serologice pentru sifilis ale copiilor sunt pozitive după perioada neonatală (după 1 lună de viață), trebuie determinată starea serologică a mamei și rezultatele testelor anterioare pentru a evalua dacă copilul are sifilis congenital sau dobândit (dacă este dobândit, vezi Sifilis primar și secundar și Sifilis latent). Dacă se suspectează sifilis congenital, copilul trebuie supus unei evaluări complete: examinare a LCR pentru numărătoarea celulelor, proteinelor și VDRL (rezultatele LCR sunt considerate anormale dacă VDRL este pozitiv, citoza este mai mare de 5 leucocite/mm3 și/sau proteinele sunt > 40 mg/dl); examen oftalmologic, alte teste, cum ar fi radiografia oaselor lungi, hemograma, numărătoarea trombocitelor, examenul auditiv*, dacă este indicat clinic. Orice copil suspectat de sifilis congenital sau care prezintă simptome neurologice trebuie tratat cu penicilină G cristalină apoasă, 200.000-300.000 unități/kg/zi IV (50.000 unități/kg la fiecare 4-6 ore) timp de 10 zile.

Dacă sugarul are titruri nontreponemice negative și probabilitatea de infecție este scăzută, unii experți recomandă administrarea de penicilină benzatinică G, 50.000 unități/kg intramuscular, în doză unică în cazul în care sugarul este în perioada de incubație, urmată de o monitorizare serologică atentă.

[ 16 ], [ 17 ]

Observație ulterioară

Toți sugarii cu teste serologice pozitive pentru sifilis (sau un sugar a cărui mamă a avut un test serologic pozitiv pentru sifilis înainte de naștere) trebuie monitorizați îndeaproape și supuși unor teste serologice (testare non-treponemică) la fiecare 2 până la 3 luni, până când rezultatele testelor devin negative sau scad cu un factor de 4. Titrurile non-treponemice ar trebui să scadă până la vârsta de 3 luni și să devină negative până la vârsta de 6 luni, cu excepția cazului în care sugarul a fost infectat (titrurile pozitive au rezultat din transferul pasiv de anticorpi IgG de la mamă) sau a fost infectat, dar a primit un tratament adecvat (răspunsul la tratament poate fi întârziat dacă sugarul a fost tratat după perioada neonatală). Dacă se constată că titrurile rămân stabile sau cresc de la 6 la 12 luni, sugarul trebuie retestat cu testare în LCR și trebuie administrat un tratament complet de penicilină G parenterală timp de 10 zile.

Testele treponemale nu sunt recomandate pentru evaluarea răspunsului la tratament deoarece, dacă copilul a fost infectat, rezultatele pot rămâne pozitive în ciuda terapiei reușite. Anticorpii la treponemele transferate pasiv de la mamă pot fi detectabili până la vârsta de 15 luni. Dacă testele treponemale pozitive sunt detectate la un copil cu vârsta peste 18 luni, sifilisul este clasificat ca fiind congenital. Dacă testele non-treponemale sunt negative până la această vârstă, nu sunt necesare teste sau tratamente suplimentare. Dacă testele non-treponemale sunt pozitive până la vârsta de 18 luni, copilul trebuie reexaminat și tratat pentru sifilis congenital.

Copiii cu anomalii inițiale ale LCR ar trebui să își reexamineze LCR-ul la fiecare 6 luni, până când rezultatele revin la normal. Descoperirea unui test VDRL pozitiv în LCR sau a unor anomalii ale LCR care nu pot fi cauzate de alte boli sunt indicii pentru retragerea tratamentului copilului din cauza unui posibil neurosifilis.

Urmărirea copiilor tratați pentru sifilis congenital după perioada neonatală trebuie să fie aceeași ca și în cazul nou-născuților.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Note speciale

Alergia la penicilină în tratamentul sifilisului

Sugarii și copiii care necesită tratament antisifilitic și care sunt alergici la penicilină sau care dezvoltă o reacție alergică, probabil la derivații de penicilină, trebuie tratați cu penicilină după desensibilizare, dacă este necesar. Testarea cutanată poate fi utilă la unii pacienți în anumite circumstanțe (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină). Nu există date suficiente privind utilizarea altor agenți antimicrobieni, cum ar fi ceftriaxona; monitorizarea serologică atentă și examinarea LCR sunt necesare atunci când se utilizează agenți non-penicilini.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Infecția cu HIV și sifilisul

Nu există dovezi că sugarii cu sifilis congenital ale căror mame sunt coinfectate cu HIV necesită teste, tratament sau monitorizare specială pentru sifilis în comparație cu toți ceilalți sugari.

Prevenirea și detectarea eficientă a sifilisului congenital depind de detectarea sifilisului la femeile însărcinate și, prin urmare, de screeningul serologic de rutină la prima vizită în timpul sarcinii. În grupurile și populațiile considerate a avea un risc crescut de sifilis congenital, testarea serologică și istoricul sexual trebuie obținute la 28 de săptămâni de sarcină și la naștere. În plus, trebuie obținute informații privind tratamentul partenerului sexual pentru a evalua probabilitatea reinfectării la femeia însărcinată. Toate femeile însărcinate cu sifilis trebuie testate pentru infecția cu HIV.

Se recomandă testarea serologică a serului matern, dar nu și screening-ul de rutină al serului sau sângelui din cordonul ombilical la nou-născuți, deoarece testul serologic al sugarului poate fi negativ dacă mama are titru scăzut sau a fost infectată spre sfârșitul sarcinii. Niciun sugar nu trebuie externat din spital fără testarea serologică maternă documentată cel puțin o dată în timpul sarcinii.

Examinarea și tratamentul unui copil în prima lună de viață.