Semne ecografice de patologie hepatică

Mărirea ficatului/hepatomegalie: cu ecotextură omogenă

Dacă ficatul este mărit, dar are o ecostructură omogenă normală, acest lucru se poate datora următoarelor motive:

1. Insuficiență cardiacă. Venele hepatice vor fi dilatate. Nu există nicio modificare a diametrului venei cave inferioare în funcție de faza ciclului respirator. Căutați revărsat pleural deasupra diafragmei.
2. Hepatită acută. Nu există semne ecografice specifice hepatitei acute, dar ficatul poate fi mărit și dureros. Examinarea cu ultrasunete poate fi utilă pentru a exclude alte boli hepatice și, dacă pacientul are icter, pentru a diferenția între formele obstructive și cele non-obstructive. De regulă, ecografia nu poate oferi mai multe informații dacă se suspectează hepatită.
3. Hepatomegalie tropicală. Singura constatare semnificativă este un ficat mărit, de obicei în combinație cu o splină mărită.
4. Schistosomiază. Ficatul poate fi normal sau mărit ecografic, cu îngroșarea venei porte și a ramurilor sale majore, ai căror pereți și țesutul din jurul căruia devin mai ecogeni, în special în jurul venei porte. Vena splenică poate fi, de asemenea, mărită, iar dacă este prezentă hipertensiune portală, va fi prezentă splenomegalie. Tegumentele colaterale se dezvoltă la nivelul hilului splenic și de-a lungul marginii mediale a ficatului. Acestea apar ca structuri vasculare sinuoase, anecogene, care trebuie distinse de intestinul umplut cu lichid. (Observarea pe o perioadă de timp va releva peristaltismul intestinal.) Fibroza periportală se dezvoltă cu Schistosoma mansoni și S. japonicum.

Ficat mărit: cu ecotextură eterogenă

1. Fără leziuni focale. Dacă există o creștere a ecogenității parenchimului hepatic cu epuizarea modelului vascular al ramurilor periferice ale venei porte, pot apărea ciroză hepatică, hepatită cronică, hepatoză grasă. Poate fi necesară o biopsie hepatică pentru a stabili un diagnostic precis. În unele cazuri, părțile profunde ale ficatului practic nu sunt vizualizate, astfel încât venele hepatice nu pot fi identificate. Cu o imagine ecografică normală a ficatului, prezența cirozei nu poate fi exclusă.
2. Cu leziuni focale multiple. Se observă leziuni focale multiple de dimensiuni, forme și ecostructură variabile, care creează heterogenitate a întregului ficat, în:
   • Ciroză macronodulară. Ficatul este mărit, cu leziuni ecogene de dimensiuni variabile, dar cu stromă normală. Modelul vascular este modificat. Există un risc ridicat de malignitate, dar acesta poate fi detectat doar prin biopsie.
   • Abcese multiple. Abcesele au de obicei margini mal definite, amplificare a peretelui posterior și ecotextură internă.
   • Metastaze multiple. Pot avea ecogenitate crescută, pot fi hipoecogene cu contururi clare sau neclare, pot avea simultan metastaze cu ecostructuri diferite. Metastazele sunt de obicei mai numeroase și mai variate decât abcesele; hepatocarcinomul multinodular poate, de asemenea, metastaza.
   • Limfom. Poate fi suspectat în prezența multiplelor focare hipoecogene în ficat, de obicei cu contururi neclare, fără contrast acustic distal. Examinarea ecografică nu poate distinge limfomul de metastaze.
   • Hematoame. De obicei, au margini neclare și o creștere acustică distală, dar atunci când cheagurile de sânge sunt organizate, hematoamele pot deveni hiperecogene. Este important să se clarifice prezența unui istoric de traumatism sau terapie anticoagulantă.

Nu este ușor să diferențiezi abcesele hepatice, metastazele, limfomul și hematomul doar pe baza datelor ecografice.

Ficat mic / ficat zbârcit

Ciroza hepatică micronodulară este caracterizată prin creșterea difuză a ecogenității și distorsiuni datorate cicatrizării venelor porte și hepatice. Aceasta este adesea asociată cu hipertensiune portală, splenomegalie, ascită și dilatarea și transformarea varicoasă a venei splenice. Vena portă poate avea un diametru normal sau redus intrahepatic, dar poate fi mărită în regiunea extrahepatică. Dacă sunt prezente ecostructuri interne în lumen, poate apărea tromboză, care se extinde la venele splenice și mezenterice. La unii pacienți cu acest tip de ciroză, ficatul apare normal în stadiile incipiente ale bolii.

Formațiuni chistice într-un ficat normal sau mărit

1. Chist hepatic solitar cu contururi clare. O formațiune anecogenă cu contururi clare, rotunjită, cu accentuare acustică, de obicei mai mică de 3 cm în diametru, de obicei asimptomatică. Cel mai adesea se dovedește a fi un chist hepatic congenital solitar simplu. Cu toate acestea, este imposibil de exclus prezența unui chist parazitar de mici dimensiuni, care nu poate fi diferențiat ecografic.
2. Chist solitar cu contur „subminat” și neuniform.
3. Leziuni chistice multiple. În boala polichistică congenitală pot apărea leziuni rotunde multiple cu diametru variabil, aproape anecogene, cu contururi clare și contrastare acustică dorsală. Este necesar să se caute chisturi la nivelul rinichilor, pancreasului și splinei; boala polichistică congenitală este foarte dificil de diferențiat de chisturile parazitare.
4. Chist complicat. Hemoragiile și supurațiile chistului pot duce la apariția unei ecostructuri interne și pot simula un abces și o tumoră modificată necrotic.
5. Chist echinococic. Boala parazitară poate provoca o gamă largă de modificări ecografice.

Înainte de a efectua aspirația cu ac fin a unui chist solitar, examinați întreaga cavitate abdominală și faceți o radiografie toracică. Chisturile parazitare sunt de obicei multiple și pot fi periculoase dacă sunt aspirate.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnosticul diferențial al leziunilor hepatice

Diferențierea carcinomului hepatocelular de metastaze hepatice multiple sau abcese este dificilă. Cancerul primar se dezvoltă de obicei ca o singură masă mare, dar pot fi prezente și mase multiple de dimensiuni variabile, iar ecostructurile au de obicei o margine hipoecogenă. Centrul masei poate fi necrotic și poate apărea aproape chistic, cu cavități care conțin lichid și un perete gros, neregulat. Uneori este foarte dificil să se diferențieze astfel de tumori de abcese.

[ 3 ], [ 4 ]

Formarea unui singur solid în ficat

O varietate de boli pot provoca apariția unor formațiuni solide singulare în ficat. Diagnosticul diferențial este uneori foarte dificil și în unele cazuri necesită biopsie. O singură formațiune hiperecogenă bine delimitată, situată sub capsula hepatică, poate fi un hemangiom: 75% dintre hemangioame prezintă contrast dorsal fără umbrire acustică, dar la dimensiuni mari își pot pierde hiperecogenitatea, caz în care sunt dificil de diferențiat de tumorile hepatice maligne primare. Uneori există hemangioame multiple, dar acestea de obicei nu prezintă simptome clinice.

Poate fi extrem de dificil să se diferențieze un hemangiom de o metastază solitară, un abces sau un chist parazitar. Absența simptomelor clinice indică în mare măsură prezența unui hemangiom. Tomografia computerizată, angiografia, imagistica prin rezonanță magnetică sau scanarea cu radioizotopi cu globule roșii marcate pot fi necesare pentru confirmarea diagnosticului. Absența altor chisturi ne permite să excludem o boală parazitară. În prezența unei hemoragii interne, imaginea ecografică poate simula un abces.

O singură leziune cu o ecotextură omogenă și o margine hipoecogenă la periferie este cel mai probabil un hepatom; cu toate acestea, un hepatom poate avea și necroză centrală, se poate prezenta ca o eterogenitate difuză sau poate fi multiplu și poate infiltra venele porte și hepatice.

Abcese hepatice

Diferențierea între abcesul bacterian, abcesul amibian și chistul infectat este dificilă. Fiecare se poate prezenta ca leziuni multiple sau solitare și apare de obicei ca o structură hipoecogenă cu creștere a pereților posteriori, margine neregulată și sediment intern. Gazul poate fi prezent în cavitate. Infecția bacteriană poate fi suprapusă peste un abces amibian rece sau poate apărea în cavitatea unui abces amibian vindecat. O tumoră necrotică sau un hematom pot, de asemenea, simula un abces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abcesul amibian

În stadiile incipiente de dezvoltare, abcesele amoebiene pot fi ecogene cu un contur neclar sau chiar izoecogene, nevizualizate. Ulterior, acestea arată ca niște formațiuni cu pereți neuniformi și amplificare acustică. Sedimentul este adesea determinat în interior. Pe măsură ce infecția progresează, abcesul capătă contururi mai clare: sedimentul devine mai ecogen. Modificări similare apar în cazul unui tratament reușit, dar cavitatea abcesului poate persista timp de mai mulți ani și poate simula un chist. Cicatricea după vindecarea unui abces amoebian există pe termen nelimitat și se poate calcifica.

Abcese amibiene în ficat

• De obicei unic, dar pot fi mai multe și de dimensiuni variabile.
• Cel mai adesea se găsește în lobul drept al ficatului.
• Cel mai adesea se găsesc sub diafragmă, dar pot apărea și în alte părți.
• Acestea răspund clar la introducerea metronidazolului sau a altei terapii adecvate.
• Poate fi izoecogen și nu se poate vizualiza la examinarea inițială. Dacă se suspectează clinic existența unui abces, se repetă examinarea ecografică după 24 și 48 de ore.
• Nu poate fi diferențiat clar de abcesele piogene

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Abces subdiafragmatic și subhepatic

O formațiune triunghiulară aproape complet anecogenă, clar definită, între ficat și cupola dreaptă a diafragmei poate fi un abces subfrenic pe partea dreaptă. Abcesele subfrenice pot avea diferite dimensiuni și sunt adesea bilaterale, așa că trebuie examinat și spațiul subfrenic stâng. Când se formează un abces cronic, contururile abcesului devin neclare: se pot vizualiza septurile și sedimentul intern.

Când se efectuează o examinare ecografică pentru febră de origine necunoscută sau febră după o intervenție chirurgicală, este necesar să se examineze atât spațiile subdiafragmatice drepte, cât și cele stângi.

Sinusurile pleurale posterioare trebuie, de asemenea, examinate pentru a exclude prezența unui revărsat pleural însoțitor (care poate fi cauzat și de un abces hepatic purulent sau amoebian). O radiografie toracică poate fi utilă. Dacă se identifică un abces subfrenic, ficatul trebuie examinat pentru a exclude un abces amoebian sau subfrenic însoțitor.

Uneori, un abces subdiafragmatic poate ajunge în spațiul subhepatic, cel mai adesea între ficat și rinichi, unde se vizualizează ca aceeași structură anecogenă sau mixtă cu sediment intern.

Hematoame hepatice

Ecografia este eficientă în detectarea hematoamelor intrahepatice, a căror ecogenitate poate varia de la hiperecogenă la hipoecogenă. Cu toate acestea, pot fi necesare un istoric medical relevant și simptome clinice pentru a diferenția hematoamele de abcese.

Hematoamele subcapsulare pot fi reprezentate de zone anecogene sau ecogene mixte (datorate prezenței cheagurilor de sânge) situate între capsula hepatică și parenchimul hepatic subiacent. Conturul ficatului, de obicei, nu se modifică.

Hematoamele extracapsulare sunt reprezentate de zone anecogene sau cu ecogenitate mixtă (datorată prezenței cheagurilor de sânge) situate aproape de ficat, dar în afara capsulei hepatice. Imaginea ecografică poate semăna cu un abces extrahepatic.

Orice pacient cu traumatism hepatic poate avea multiple hematoame intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare sau hematoame extrahepatice. Alte organe, în special splina și rinichii, trebuie evaluate.

Bilomas

Lichidul din sau din jurul ficatului poate fi bilă rezultată în urma unui traumatism al tractului biliar. Este imposibil să se facă diferența între biloame și hematoame folosind ecografia.