Sângerări la ulcere gastrice și duodenale

Un ulcer peptic este complicat prin sângerare la aproximativ unul din zece pacienți. Potrivit cercetării, sângerarea evidentă apare la 10-15% dintre pacienții cu ulcer peptic și sângerările ascunse, detectate numai cu ajutorul reacției lui Gregersen și care nu se manifestă clinic, însoțesc exacerbarea bolii. Ulcerele ulcerului duodenal sângerau de 4-5 ori mai des decât ulcerul stomacului. Deseori, sângerarea este primul semn al bolii.

Mecanismul de dezvoltare a sângerării constă în faptul că în zona ulcerului există daune vasului și începe să sângereze. Dacă un vas mic este deteriorat, hemoragia este foarte nesemnificativă, fără manifestări clinice și este detectată doar cu ajutorul reacției lui Gregersen.

Sângerarea explicită de la un ulcer este caracterizată prin trei sindroame principale:

• vărsături sângeroase;
• tarabe;
• simptome de hemoragie acută.

Vărsăturile de sânge sunt cele mai tipice pentru sângerarea datorată ulcerului gastric și sunt mult mai puțin frecvente la ulcerul duodenului. În ultimul caz, se observă vărsături sângeroase, deoarece conținutul duodenului cu sânge este aruncat în stomac. Conținutul gastric cu voma sângeros are , de obicei sub formă de zaț de cafea (culoare maro închis), care este cauzata de transformarea hemoglobinei din sânge extravazată sub influența acidului clorhidric în hematină acid clorhidric având o culoare închisă. Vărsăturile sângeroase au loc imediat după sângerare și, uneori, după un timp după aceea. Dacă sângerarea se dezvoltă foarte rapid și cantitatea de sânge turnată este mare, vărsăturile sunt posibile cu sânge stacojiu

Tarra scaun, melena (melena) - cel mai important semn de hemoragie de la ulcer duodenal, este de obicei observat după pierderea a mai mult de 80-200 ml de sânge.

Melena se caracterizează printr-o consistență lichidă sau musculară a scaunului și culoarea sa neagră. Sub influența florei intestinale, hemioglobina se formează din sângele sulfurat feros, care are o culoare neagră. Un scaun tipic cu melena - negru, ca gudronul, neformat (lichid, muschi), strălucitor, lipicios. Este necesar să se distingă melena de pseudomelenia, adică scaun decorat negru, asociat cu recepția de afine, bismut, cireș de pasăre, mure, preparate din fier. Spre deosebire de meena adevărată, atunci când este pseudo-delicată, scaunul are o consistență și o formă normală.

Melena poate fi, de asemenea, observată cu sângerare masivă datorată ulcerului gastric. În acest caz, sângele nu numai că erupă din stomac în formă de "pământ de cafea", dar poate intra și în colonul 12.

Trebuie remarcat faptul că, cu sângerare intensă, scaunul nu poate fi întârziat și să obțină o culoare roșiatică.

Trebuie subliniat faptul că, în cazul sângerării ulcerului duodenului, scaunul negru, asemănător cu gudronul, nu apare în momentul sângerării, ci după câteva ore sau chiar o zi după el. Melena se observă după o singură pierdere de sânge, de obicei 3-5 zile.

Un semn caracteristic al sângerării ulcerului este dispariția bruscă a sindromului durerii - un simptom al lui Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Simptome comune de hemoragie acută

Severitatea simptomelor generale ale pierderii acute de sânge depinde de mărimea și viteza acesteia. Cu cât are loc mai rapid sângerarea și cu atât mai mare este pierderea sângelui, cu atât sunt mai frecvente încălcările.

Volumul sanguin (CBV) este de 2,4 l / m ² suprafață corporală de suprafață la femei și 2,8 l / m ² suprafață corporală la bărbați sau 70 ml / kg greutate corporală pentru bărbați și 65 ml / kg - la femei. Media BCC a unui adult cu o greutate corporală de 70 kg este de 5 litri, din care 2 litri sunt elemente celulare (eritrocite, leucocite, trombocite), 3 litri - pentru plasmă.

Pierderea de sânge de aproximativ 10% din bcc (400-500 ml) sau nu cauzează simptome comune (adică, fenomene de șoc, scăderea tensiunii arteriale, tulburări ale conștienței și alte simptome) sau tulburări comune sunt ușoare (greață ușoară, frisoane, uscat și sărat gust în gură, slăbiciune generală, tendință ușoară de scădere a tensiunii arteriale).

Pierderea de sânge de aproximativ 10-15% BCC este bine și rapid compensată de organism prin eliberarea în sânge a sângelui depus.

Pierderea de sânge de aproximativ 15-25% BCC (700-1300 ml) determină dezvoltarea șocului hemoragic în stadiul I (șoc compensat, reversibil). Acest stadiu al șocului este bine compensat prin activarea sistemului simpaticadrenal, eliberarea înaltă a catecolaminelor, vasoconstricția periferică. În această fază apar următoarele simptome:

• pacientul în conștiență este calm sau, uneori, oarecum a trezit (agitat);
• pielea este palidă, mâinile și picioarele sunt reci;
• vene subcutanate pe mâini într-o stare de colaps;
• pulsul este mărit la 90-100 în 1 min, umplerea slabă;
• BP rămâne normală sau tinde să scadă;
• se observă o oligurie, cantitatea de urină eliberată scade cu jumătate (la o rată de 1-1,2 ml / min sau 60-70 ml / oră).

Pierderea de sânge este de aproximativ 25-45% BCC (1300-1800 ml). Cu această magnitudine de hemoragie, se produce un șoc hemoragic reversibil decompensat. Astfel, activarea sistemului simpatoadrenal și o rezistență periferică ridicată nu poate compensa pierderea de sange din cauza reduce drastic debitul cardiac, care conduce la reducerea tensiunii arteriale sistemice și dezvoltarea următoarelor simptome:

• paloarea pielii este exprimată semnificativ;
• cianoza membranelor vizibile ale mucoasei (buze, nas);
• dificultăți de respirație;
• tahicardie, tonuri de inima plictisitoare;
• puls de umplere foarte slabă, rata de impuls până la 120-140 pe minut;
• SISTUL BP este sub 100 mm Hg. Scăderea tensiunii arteriale;
• oligurie (diureză mai mică de 20 ml / oră);
• Conștiința este păstrată, dar bolnavii sunt neliniștiți, excitați.

Scurtarea respirației este cauzată de deteriorarea fluxului sanguin cerebral, precum și dezvoltarea diferitelor grade de „plămân de șoc“, din cauza încălcării permeabilității vasculare și un mic cerc de preaplin de lumină cu sânge datorită șuntarea sângelui. Plămân Simptomatologia șoc dezvoltă treptat peste 24-48 de ore in afara si dispnee tuse manifesta raluri uscate imprastiate in plamani, si in cazuri severe (în fază terminală) a imaginii de edem pulmonar. 

Pierderea de sânge de 50% bcc și mai mult (2000-2500 ml) cauzează apariția șocului hemoragic sever (unii autori îl numesc decompensat, ireversibil). Ultimul termen este într-o oarecare măsură condiționat, deoarece tratamentul efectuat în timp util și în mod corect, chiar și în acest stadiu, poate duce la îmbunătățirea stării pacientului.

Principalele simptome clinice:

• pacientul este inconștient;
• pielea este foarte palidă, acoperită cu sudoare rece lipicioasă;
• dificultăți de respirație;
• pulsul este similar cu firul, frecvența acestuia fiind mai mare de 140 pe minut;
• tensiunea arterială sistolică uneori nu este determinată;
• caracteristică oligoanurii.

Date de laborator și instrumentale pentru sângerarea acută de la ulcer gastric sau ulcer duodenal

1. Test de sânge general. Anemia posthemoragică se dezvoltă. Cu toate acestea, gradul de anemie nu este o indicație a cantității de sânge pierdute, deoarece volumul patului vascular scade cu pierderi acute de sânge. În primele câteva ore, cu o pierdere mare de sânge, se poate observa o scădere moderată a hemoglobinei și numărul de celule roșii din sânge. După 1-2 zile de la oprirea sângerării prezintă anemie normocroma sau hipocrome (datorită hemodilution - fluid de transfer din spațiul interstițial în fluxul sanguin pentru a crește volumul CBV). De asemenea, este posibil să se reducă numărul de leucocite și plachete.
2. ECG. Există o tahicardie sinusală, uneori diferite tipuri de extrasistole. Schimbări difuze caracteristice ale miocardului ca o scădere a intervalului ST în jos al izolinei și o scădere semnificativă a amplitudinii valului T în tuburile toracice și standard. La vârstnici, poate apărea un val T negativ simetric, ca o manifestare a modificărilor ischemice ale miocardului.
3. Radiografia plămânilor în stare de șoc hemoragic sever, edem pulmonar identifică imaginea (reducerea transparenței țesutului pulmonar, apariția de focare de infiltrare, bazale întunecare un „fluture“).
4. Fibrogastroduodenoscopy. Dacă există o suspiciune de sângerare ulcerativă, și cu atât mai mult cu sângerarea ulceroasă, trebuie efectuată o FGD de urgență cu scop diagnostic și terapeutic. Dacă se găsește un vas de sângerare în EHF, ar trebui, dacă este posibil, să fie coagulat prin coagulare diathermo și laser pentru a opri sângerarea. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Determinarea gradului de pierdere a sângelui

Pentru a determina gradul de pierdere a sângelui, au fost propuse diferite metode. Majoritatea acestora estimează gradul de pierdere a sângelui în raport cu BCC.

Calculul indicelui de șoc al lui Algovera

Indicele șocului Algovera este raportul dintre rata pulsului și nivelul tensiunii arteriale sistolice.

Determinarea gradului de hemoragie în indicele de șoc al Algovera

Indicatori ai indicelui de șoc	Volumul pierderilor de sânge
0,8 și mai puțin	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1.5 și mai mult	40% din OCK
Aproximativ 0,6-0,5	Normal BCC

Determinarea gradului de pierdere a sângelui de către Bryusov PG (1986)

Metoda se bazează pe următorii indicatori:

• starea generală a pacientului;
• valoarea tensiunii arteriale;
• frecvența cardiacă;
• cantitatea de hemoglobină și hematocrit.

Există patru grade de severitate a sângerării.

Sângerări ușoare:

• deficitul CCA nu depășește 20%;
• starea pacientului este satisfăcătoare;
• poate avea slăbiciune, amețeli;
• rata pulsului de până la 90 în 1 minut;
• Tensiunea arterială este normală sau există o tendință de scădere ușoară;
• conținutul de hemoglobină este mai mare de 100 g / l;
• hematocrit mai mare de 0,30.

Media severității hemoragiei:

• deficit de BCC în intervalul 20-30%;
• un pacient cu o severitate moderată;
• slăbiciune generală pronunțată, amețeli, întunecare înaintea ochilor;
• rata de impulsuri de până la 100 pentru 1 minut;
• hipotensiunea arterială moderată;
• conținutul de hemoglobină este de 100-70 g / l;
• hematocrit 0,30-0,35.

Grad sever de hemoragie:

• Deficitul OCK 30-40%;
• starea pacientului este severă;
• slăbiciune severă, amețeli severe, dificultăți de respirație, durere în zona inimii (în special la vârstnici și pacienți cu boală cardiacă ischemică);
• rata de impuls de 100-150 pe minut;
• BP sistolic scade la 60 mm Hg;
• conținutul de hemoglobină este de 70-50 g / l;
• hematocrit mai mic de 0,25.

Nivel extrem de sever de hemoragie:

• un deficit CCA de peste 40%;
• starea pacientului este extrem de dificilă;
• pacient inconștient, acoperit cu transpirație rece, piele palidă, cianoză a membranelor mucoase, dispnee;
• pulsul și tensiunea arterială nu sunt determinate;
• hemoglobină sub 50 g / l;
• hematocrit mai mic de 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Determinarea gradului de hemoragie de către GA Barashkov (1956)

Metoda GA Barashkov se bazează pe determinarea densității relative a sângelui utilizând o serie de soluții de sulfat de cupru cu o densitate relativă de 1,034 kg / l până la 1,075 kg / l.

O picătură de sânge heparinizat venoasă este aruncată în flacoane cu soluții de sulfat de cupru. Dacă densitatea sângelui este mai mică decât densitatea soluției date, picatura imediat plutește, dacă este mai mare - se scufunda. Dacă o picătură de sânge rămâne suspendată timp de 3-4 secunde, aceasta indică o densitate consistentă.

Sângerările la ulcerele gastrice și duodenale trebuie să fie diferențiate de sângerarea de la esofag, stomac și intestine dintr-o altă etiologie.