Polipoză rinită alergică

Rinita alergică polipoasă este o manifestare a alergiei generale a organismului și, de regulă, este inclusă în conceptul de rinosinuzită polipoasă. Rinita alergică polipoasă este împărțită în următoarele forme clinice:

• multiplu;
• solitar (un singur polip nazal);
• deformare;
• față-verso sau față-verso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele rinitei alergice polipoase

Cauzele și patogeneza rinitei alergice polipoase se reflectă în conceptul lui S. V. Riazanțev (1990), conform căruia formarea polipilor în cavitatea nazală necesită o combinație a două condiții: prezența perturbărilor proceselor biologice din organism și impactul factorilor de mediu. Prima condiție începe cu apariția la persoane practic sănătoase, sub influența modificărilor biologice congenitale sau dobândite în sistemul nervos imunitar, endocrin și autonom, a anumitor procese patomorfologice și fiziopatologice care se dezvoltă în întregul organism, manifestate în sistemul sinusal-nazal prin modificări patomorfologice caracteristice rinosinuzitei alergice. Cauzele dezvoltării acestei afecțiuni patologice pot fi atât exoalergeni, cât și autoalergii, caracterizate printr-o încălcare a toleranței imunologice a organismului la propriile țesuturi ale mucoasei nazale.

Atunci când se analizează procesul patomorfologic de formare a polipilor, trebuie luați în considerare doi factori importanți:

• mecanismul de apariție și dezvoltare a polipilor;
• localizarea sa specifică.

R. Virchow a considerat polipul o tumoră mixomatoasă, dar cercetări ulterioare au arătat că această opinie a remarcabilului patolog era eronată și că polipul nazal nu este altceva decât un produs al edemului interstițial al țesutului conjunctiv al stratului submucosal al mucoasei nazale, ceea ce duce la degenerarea benignă a acestui strat. Studiile histologice efectuate de Leroux și Delarue au arătat că polipii sunt un produs al degenerării țesutului conjunctiv și a aparatului glandular al mucoasei nazale, iar cele mai recente studii (SV Ryazantsev, T.I. Shustova, MB. Samotkin, N.M. Khmelnitskaya, N.P. Naumenko, E.V. Shkabarova, E.V. Bezrukova, 2002-2003) au arătat că stroma țesutului polinos conține elemente ale sistemului nervos autonom, a cărui stare funcțională determină permeabilitatea membranelor celulare și homeostazia structurilor morfologice ale mucoasei nazale.

Membrana polipului nazal are aspectul învelișului epitelial al mucoasei nazale, care în unele cazuri poate păstra o structură normală. În alte cazuri, aceasta este subțiată, iar epiteliul ciliat cilindric este metaplazic într-un epiteliu scuamos multistratificat. Acest ultim fenomen este deosebit de frecvent în zonele supuse leziunilor sau inflamațiilor. În același timp, se dezvoltă scleroza țesutului conjunctiv al stratului submucosal al membranei polipului și degenerarea fibroasă a acestuia. În funcție de prevalența oricăruia dintre procesele de mai sus, polipul poate dobândi diverse aspecte (peudoangiomatos, pseudoedematos), care uneori seamănă ca aspect cu fibroamele, angioamele, papiloamele și adenoamele.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele rinitei alergice polipoase

Formele clinice menționate mai sus de rinită alergică polipoasă sunt rareori întâlnite izolat, cel mai adesea se transformă una în cealaltă și în direcția agravării cursului clinic. Acestea sunt de obicei observate la adulți și foarte rar la copii. Polipoza nazală netratată care apare în copilărie duce la o formă deformantă a acestei boli. Polipoza nazală bilaterală indică cel mai adesea așa-numitul proces alergic primar de natură atopică, în timp ce modificările inflamatorii ale sinusurilor paranazale pot apărea secundar. Dezvoltarea unilaterală a polipilor indică cel mai adesea prezența unui proces inflamator primar în celulele osului etmoid sau ale sinusului maxilar. În acest caz, formațiunile polipoase apar, respectiv, fie în fisura olfactivă, fie în secțiunile anterioare ale pasajului nazal mediu. În prezența sinuzitei frontale polipoase, polipii pot prolapsa în secțiunile anterioare ale pasajului nazal mediu. Modificările polipoase ale sinusului maxilar determină apariția polipilor în partea posterioară a pasajului nazal mediu și prolapsul în nazofaringe. O localizare similară a polipului poate fi observată în bolile celulelor posterioare ale osului etmoid și ale sinusului sfenoid.

Polipii cresc treptat, cu viteze diferite. Uneori, numărul lor este impresionant, iar dimensiunea lor poate ajunge la dimensiunea unui ou de găină. În acest caz, pot cădea în vestibulul naral sau pot apărea în nazofaringe la nivelul palatului moale.

Polipii mari prinși în fosa nazală comună se pot ulcera și pot provoca sângerări nazale. În unele cazuri, în cazul strănutului intens sau al suflării nasului, acești polipi se pot rupe și pot cădea.

Un polip singular (solitar) sau coanal a fost descris pentru prima dată de otorinolaringologul german Killian în 1906. Această formă de rinită polipoasă se distinge prin unilateralitatea procesului și prin faptul că polipul apare doar la adulți și într-un singur exemplar, punctul de plecare al creșterii sale fiind sinusul maxilar, în care se dezvoltă în principal degenerarea polipoasă a mucoasei nazale. De regulă, în cazul unui polip coanal, există întotdeauna excrescențe polipoase în sinusul maxilar corespunzător.

Manifestările clinice ale polipului coanal au propriile particularități. O manifestare tipică a acestei forme de polip nazal este un mecanism valvular, care îngreunează expirarea prin jumătatea corespunzătoare a nasului. În cazul dimensiunilor mari ale polipului coanal, atunci când acesta intră în nazofaringe și chiar în părțile superioare ale faringelui, începe să interfereze cu funcția palatului moale, ceea ce afectează funcția vocală (nazalitate închisă) și provoacă, de asemenea, apariția unui reflex de vomă din cauza iritației peretelui posterior al faringelui. În același timp, poate fi afectată funcția de blocare a palatului moale (la înghițirea lichidului, acesta din urmă ajunge în cavitatea nazală), precum și funcția tubului auditiv corespunzător. Prin urmare - retracția timpanului pe partea coanei obstruate, pierderea auzului pe această parte, complicații sub formă de tuboitită. Uneori se găsesc polipi solitari, proveniți din sinusul sfenoidal sau de la marginea coanei. În acest ultim caz, creșterea lor poate fi direcționată atât în cavitatea nazală, cât și pe partea laterală a nazofaringelui. În acest ultim caz, polipul menționat este caracterizat printr-o densitate semnificativă și este clasificat de unii autori ca o tumoră fibroasă benignă a nazofaringelui cu un punct de creștere din țesutul fibros al choanei, a cărei structură morfologică a membranei mucoase diferă de structura mucoasei nazale.

Polipoza nazală severă apare la tinerii care nu au primit un tratament la timp și eficient.

Evoluția rinitei alergice polipoase este caracterizată printr-o evoluție lentă și lungă (ani și decenii), cu recidive constante caracteristice care apar chiar și după o operație aparent radicală. Cu toate acestea, evoluția lungă a procesului polipos, uneori durând o viață întreagă, nu duce niciodată la malignizarea polipilor.

Complicațiile sunt împărțite în locale și generale. Complicațiile locale includ sinuzita infecțio-alergică, de la mono-, hemi- până la pansinuzită, precum și boli similare ale tubului auditiv și ale urechii medii.

Cele mai frecvente complicații sunt cele care apar la distanță și în principal în sistemul bronhopulmonar, manifestate prin crize astmatice sau exacerbări ale astmului bronșic, dacă acestea au precedat apariția polipozei nazale. În plus, în cazul polipozei nazale, pot exista perturbări ale funcțiilor organelor digestive, manifestate prin balonare, aerofagie și fenomene dispeptice. Trebuie presupus că atât „complicațiile” bronhopulmonare, cât și cele gastrointestinale ale polipozei nazale, precum și polipoza în sine, sunt sindroame corespunzătoare ale alergiei generale a organismului, iar manifestarea lor locală se datorează toleranței reduse a acestui organ la alergeni.

Diagnosticul rinitei alergice polipoase

Diagnosticul polipozei nazale în cazurile tipice nu cauzează dificultăți și se bazează pe manifestările clinice ale acestei boli descrise mai sus. Cu toate acestea, pentru a clarifica etiologia acesteia (natura alergenului), trebuie efectuată o anamneză amănunțită și un examen alergologic adecvat. În plus, toți pacienții, chiar și cu polipi mici, trebuie supuși unei examinări radiologice a sinusurilor paranazale pentru a exclude sinuzita polipoasă.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat mai atent, deoarece apariția polipilor poate fi cauzată de un anumit proces infecțios și inflamator localizat în sinusurile paranazale. Rinita alergică polinoasă trebuie, de asemenea, diferențiată de tumori benigne precum adenomul pedunculat, mixomul, polipul pericoanal, angiomul, angiofibromul nazofaringelui etc. Diagnosticul diferențial al polipozei nazale cu tumori maligne este important, deoarece acestea din urmă sunt adesea însoțite de formarea de polipi care pot masca tumora, prin urmare, în toate cazurile, materialul obținut prin intervenție chirurgicală sau biopsie este trimis pentru examen histologic.

Prognosticul pentru evoluția normală a rinitei alergice polipoase și tratamentul local și general la timp și adecvat este favorabil. Cu toate acestea, în prezența rinosinuzitei polipoase, devine prudentă din cauza posibilelor complicații ale acesteia din urmă.

[ 8 ]

Tratamentul rinitei alergice polipoase

Polipii nazali sunt doar o manifestare a unei boli generale, a cărei etiologie și patogeneză sunt atât de complexe încât tratamentul rinitei alergice polipoase ca atare se reduce la îndepărtarea paliativă a polipilor și numai pentru anumite indicații. Tratamentul de bază este combaterea alergiilor în direcțiile descrise mai sus, identificând în principal cauza alergiei, eliminând-o, eliminând focarele de infecție și alți factori de risc, utilizând antihistaminice, steroizi și alte medicamente atât pentru uz local, cât și general.

Tratamentul chirurgical al rinitei alergice polipoase include diverse metode de îndepărtare a polipilor, care sunt determinate în principal de dimensiunea polipilor și de gradul de afectare a respirației și olfacției nazale. În cazul polipilor mici rezultați din degenerarea mucoasei nazale în zona pasajului nazal mijlociu, care nu provoacă nicio afectare funcțională, îndepărtarea lor nu este indicată. În acest caz, trebuie utilizat tratamentul antialergic local și general. În prezența semnelor de rinită neurovegetativă, este acceptabilă utilizarea pe termen scurt a decongestionantelor. Dacă se detectează polipi în zona fantei respiratorii, trebuie presupusă prezența etmoiditei polipoase și efectuată o examinare mai aprofundată a pacientului. În prezența etmoiditei polipoase, intervenția chirurgicală poate include deschiderea labirintului etmoid și îndepărtarea maselor polipoase din celulele sale, dar acest lucru nu garantează excluderea unei recidive.

O indicație pentru intervenția chirurgicală este prezența polipilor mari care umplu pasajul nazal comun și provoacă dificultăți de respirație și olfacție nazală (anosmie mecanică). Și în acest caz, nu trebuie să se urmărească îndepărtarea radicală a maselor polipoase, limitându-se doar la cele mai mari și mai accesibile pentru o captare eficientă cu instrumentul adecvat. Scopul principal și unicul al unei astfel de metode blânde de îndepărtare a polipilor este restabilirea respirației și olfacției nazale.

Dacă rinita alergică polipoasă este o consecință a inflamației purulente a sinusurilor paranazale sau este ea însăși cauza acesteia din urmă, atunci, pe lângă polipotomia nazală, este indicată și sanitizarea chirurgicală a sinusurilor paranazale corespunzătoare. Cu toate acestea, în prezența unei alergii generale, chiar și un astfel de tratament radical fără utilizarea terapiei antialergice sistemice nu exclude recidivele atât ale rinitei alergice polipoase, cât și ale sinuzitei purulente.

Tehnica polipotomiei implică utilizarea unor instrumente speciale care permit îndepărtarea atât a polipilor solitari, cât și a vegetațiilor mici, asemănătoare strugurilor de strugure. Înainte de procedura de îndepărtare a polipilor, se poate utiliza premedicație, cum ar fi sedative și anestezice generale, precum și administrarea parenterală de difenhidramină (intramuscular 3-5 ml soluție 1%) și sulfat de atropină (subcutanat 1 ml soluție 0,1%). În ajunul operației, este recomandabil să se prescrie un somnifer și o clismă de curățare; în ziua operației, se exclude consumul de alimente. Operația se efectuează sub anestezie locală (superficială), al cărei scop este anestezia totală a mucoasei nazale, care inevitabil intră în contact cu instrumentul chirurgical în timpul intervenției chirurgicale. Anestezicele utilizate de obicei sunt soluția de clorhidrat de cocaină 5% (10%), soluția de dicaină 1% (3%) sau soluția de lidocaină 10%, eliberate într-un dozator de aerosoli. O doză de aerosol conține 4,8 mg de substanță activă. Pentru anestezia mucoasei nazale, 2-3 doze sunt suficiente, însă trebuie avut în vedere faptul că polipii nazali, de regulă, reprezintă un obstacol în calea pătrunderii aerosolilor în mucoasa nazală, prin urmare, este recomandabil să se lubrifieze mucoasa nazală cu o substanță anestezică folosind un lubrifiant nazal (vată demachiantă) în stadiul inițial al operației și numai după îndepărtarea majorității polipilor să se utilizeze spray cu lidocaină (1-2 doze). Pentru a reduce absorbția substanței anestezice, a prelungi efectul anestezic și a reduce sângerarea, la soluțiile sale se adaugă de obicei o soluție de adrenalină (de exemplu, 3-5 picături de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% la 5 ml de soluție de cocaină).

Pentru a îndepărta polipii solitari, se folosește de obicei o așa-numită ansă nazală presantă sau de rupere.

Pentru aceasta, ansele se introduc în pasajul nazal comun cu un plan paralel cu septul nazal, apoi la polul inferior al polipului se rotește la 90° și cu ajutorul unor mici mișcări de vibrație se pune pe polip, astfel încât să ajungă la baza polipului, adică la tulpina acestuia. Aici ansele se strâng, iar cu o ușoară mișcare de ruptură polipul este scos din cavitatea nazală. Unii autori preferă să utilizeze o ansă tăietoare pentru a tăia tulpina polipului, ceea ce reduce semnificativ sângerarea atât în timpul operației, cât și în perioada postoperatorie. În cazurile în care polipul este dificil de accesat din cauza amplasării sale „incomode”, forma anselor se modifică corespunzător prin îndoirea acesteia sau se utilizează alte instrumente chirurgicale adecvate cazului dat.

De regulă, indiferent de prevalența polipozei nazale, se încearcă finalizarea operației într-o singură intervenție. Cu toate acestea, adesea, la îndepărtarea polipilor vizibili, se creează condiții pentru prolapsul polipilor mai profunzi fie în secțiunile profunde ale nasului intern, fie în sinusul maxilar sau labirintul etmoid. În acest caz, în a doua zi sau după câteva zile, pot fi observați polipi nou-apăruți în cavitatea nazală. După îndepărtarea lor, aceasta poate fi repetată de mai multe ori, ceea ce indică prezența unui „rezervor” de polipi, de obicei în sinusul maxilar sau în celulele labirintului etmoid. Semnul patognomonic al acestuia din urmă este prezența așa-numitei cornet bulos - o bază osoasă puternic mărită a cornetului nazal mediu, care face parte din labirintul etmoid.

Intervenția chirurgicală se finalizează prin tamponare cu ansă anterioară conform VI Voyachek cu tampoane de tifon îmbibate în ulei de vaselină și o soluție antibiotică cu spectru larg. Tampoanele se îndepărtează după 24-48 de ore.